Оптимальные (целевые) значения липидных параметров

плазмы крови для больных ИБС.

Липидные параметры	ммоль/л	мг/дл
Общий холестерин	< 4,5	< 175
Холестерин ЛПНП	< 2,5	< 100
Холестерин ЛПВП у мужчин у женщин	> 1,0 > 1,2	> 40 > 46
Триглицериды	< 1,7	< 150

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС (ВНОК, 2003)

I. Внезапная коронарная смерть.

II. Стенокардия.

- Стабильная стенокардия напряжения I-IV ф. к.

- Нестабильная стенокардия:

1) впервые возникшая стенокардия;

2) прогрессирующая стенокардия;

3) ранняя постинфарктная стенокардия;

4) вариантная (спонтанная) стенокардия;

5) острая коронарная недостаточность.

III. Инфаркт миокарда:

1. мелкоочаговый инфаркт миокарда (не Q-ИМ, Q-негативный);

2. крупноочаговый инфаркт миокарда (Q-ИМ, Q-позитивный);

3. QS (трансмуральный) инфаркт миокарда.

IV. Постинфарктный кардиосклероз.

V. Нарушениe ритма (с указанием формы).

VI. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы).

Внезапная коронарная смерть (или первичная остановка кровообращения) наиболее вероятно обусловлена электрической нестабильностью миокарда, фибрилляцией желудочков. Она не связана с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Нередко (до 28%) внезапная смерть может быть первым проявлением ИБС. Термином внезапная смерть принято обозначать случаи смерти лиц, находившихся в удовлетворительном состоянии в пределах 1 часа от начала острых симптомов заболевания.

Стенокардия – клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. К такому несоответствию ведет фиксированная коронарная обструкция (атеросклеротическое поражение субэпикардиальных коронарных артерий) и/или преходящее абсолютное уменьшение коронарного кровотока, связанное с вазоспастическими реакциями или преходящим внутрисосудистым тромбообразованием (динамический коронарный стеноз). В 99% причиной такого клинического проявления является атеросклероз коронарных артерий, и только около 1% коронарииты при других заболеваниях: СКВ, неспецифический аорто-артериит, бактериальный эндокардит, ОРЛ, врождённые и приобретённые пороки сердца.

Стенокардия напряжения является клиническим признаком ишемии миокарда. Само по себе наличие стенокардии, как синдрома, может свидетельствовать о повышенном риске смерти. При типичной стенокардии присутствуют три обязательных ее признака:

• загрудинные боли или чувство дискомфорта характерного качества и продолжительности;

• возникновение при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;

• исчезновение в покое или после приема нитроглицерина.

Нередко приступы стенокардии, особенно в амбулаторной практике, носят атипичный, скрытый характер, у пациента возникают эквиваленты стенокардии в виде дискомфорта за грудиной, в левой половине грудной клетки, сердцебиение при стрессах, изменении метеоусловий, повышении АД.

Выраженность этих признаков зависит от функционального класса стенокардии. Понятие «функциональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно динамично, может наблюдаться переход из одного ФК в другой. Этот переход осуществляется под влиянием грамотно проводимой терапии, реже спонтанно. Возможны волнообразные обострения, которые могут чередоваться с ремиссиями до 10-15 лет.

I ФК – приступы стенокардии редкие, возникают при нагрузках высокой интенсивности или продолжительной физической нагрузке. При ВЭМ мощность нагрузки больше 100 Вт.

II ФК – небольшое снижение физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, по лестнице, после еды, в холодную, ветреную погоду, после эмоционального стресса. Больной может пройти в обычном темпе более 2 кварталов, может подняться более чем на 1 этаж обычной лестницы. Мощность нагрузки при ВЭМ – 75-100 Вт.

III ФК – выраженное снижение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в обычном темпе менее чем через 2 квартала, на расстоянии 200-500 м и при подъеме на 1 этаж. Мощность нагрузки при ВЭМ - 25-75 Вт.

IV ФК – невозможность выполнять любую физическую нагрузку без возникновения боли или дискомфорта. Стенокардия может возникать в покое. Мощность нагрузки при ВЭМ менее 25 Вт.

Клиника стабильной стенокардии имеет особенности в отдельных группах больных и при сопутствующих заболеваниях:

- У молодых стабильная стенокардия встречается в 0,4- 1,6% случаев. Основными ФР у молодых являются: дислипопротеинемия, АГ, табакокурение, СД, отягощенная наследственность. Часто у молодых выявляют причины симптоматической стенокардии (без стенозирующего атеросклероза): аортальные пороки сердца, кардиомиопатии, синдром чрезмерного физического напряжения у спортсменов и у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом в статическом режиме.

- У женщин с преждевременной менопаузой, использующих гормональные контрацептивы. Интерпретация болей в груди у женщин молодого и среднего возраста трудная задача. Часто врачи ошибочно связывают с некардиальными причинами. Трудностям диагностики способствует повышенная распространённость коронароспазма и синдрома Х у женщин в предменопаузе и высокая частота ложноположительных результатов проб с физической нагрузкой. Корреляции между симптомами и наличием «выраженного» стеноза коронарных артерий при ангиографии у женщин слабее, чем у мужчин. Стабильная стенокардия распространенный симптом ИБС у женщин, в то время как у мужчин чаще регистрируют ИМ и внезапную смерть.

- У пожилых нередко эквивалентом стенокардии может быть одышка. Коморбидные заболевания ухудшают течение ИБС. Но возраст не должен служить препятствием для проведения коронарографии.

- При сахарном диабете ИБС распространена больше в молодом возрасте и у мужчин и у женщин. Осложнения ИБС на фоне СД развиваются раньше и чаще с возникновением ИМ, нестабильной стенокардии.

Безболевая (немая) ишемия миокарда

В амбулаторной практике довольно часто эпизоды ишемии миокарда проходят без симптомов стенокардии или её эквивалентов, вплоть до возможного развития безболевого инфаркта миокарда. ББИМ — неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард

определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Наличие безболевой ишемии можно предполагать у лиц с несколькими факторами риска ССЗ, что требует дополнительных методов обследования, вплоть до проведения коронарографии.

В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ:

• I тип — только ББИМ;

• II тип — сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при суточном мониторировании ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.

Синдром болей в грудной клетке с имитацией стенокардии может быть при других заболеваниях, что требует проведения дифференциальной диагностики.

1) При сердечно-сосудистых неишемических заболеваниях: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопаия, аортальный стеноз, ТЭЛА.

2) Лёгочные причины: плеврит, пневмоторакс, пневмонии, рак лёгкого.

3) Желудочно-кишечные заболевания: ГЭРБ, язвенная болезнь желудка, холецистит, панкреатит.

4) Другие: остеохондроз грудного отдела позвоночника, травмы рёбер и грудины, грудинно-ключичный артрит, опоясывающий лишай.

Кардиальный синдром X

У значительной части больных, особенно женщин, которым проводится КАГ для уточнения причины боли в груди, отсутствуют значимые атеросклеротические изменения в КА. Обычно это больные в возрасте 30-45 лет, чаще женщины, как правило, без ФР атеросклероза и с нормальной функцией ЛЖ.

Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом X наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части — болевой синдром в груди атипичен. Несмотря на атипичность, боли при этом синдроме бывают весьма

интенсивными и могут существенно нарушать не только качество жизни (КЖ), но и трудоспособность. У многих больных с кардиальным синдромом X имеют место снижение внутреннего болевого порога, возникновение боли в груди во время внутривенного введения аденозина, склонность к спастическим реакциям гладких мышц внутренних органов, нарушение функции эндотелия. Сопутствующие кардиальному синдрому X симптомы напоминают нейро-пиркуляторную дистонию. Нередко кардиальный синдром X обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требу-

ет консультации у психиатра. Диагностика. Хотя отсутствует общепринятое

определение синдрома X, его клиническая картина предполагает наличие 3 признаков:

• типичная стенокардия, возникающая при ФН (реже — стенокардия или одышка в покое);

• положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах);

• нормальные КА на КАГ.

По своим последствиям синдром X опасен в той же мере, что и стабильная стенокардия. Однако клинические проявления у больных с синдромом X очень вариабельные, а кроме стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя. У части больных с синдромом X удается продемонстрировать наличие микрососудистой дисфункции. Это состояние называют ≪микрососудистой стенокардией≫.

Нестабильная стенокардия – период выраженного обострения ИБС, характеризующийся прогрессированием и качественным изменением приступов стенокардии и значительно возросшей (по сравнению со стабильной стенокардией) вероятностью развития крупноочагового ИМ. В МКБ-10 пересмотра нестабильная стенокардия представлена в классе IX под рубрикой I 20.0.

К нестабильной стенокардии относят следующие клинические формы стенокардии:

- впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (stenocardia de novo) с анамнезом заболевания не более 1 месяца, имеющая тенденцию к прогрессированию; с нарастающими проявлениями;

- прогрессирующая, нарастающая стенокардия (crescendo-stenocardia) напряжения, характеризующаяся увеличением частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной или другой эквивалентной для стенокардии боли, снижением толерантности к привычной, обычной физической или эмоциональной нагрузке, увеличением количества потребляемых для купирования боли таблеток нитроглицерина;

- ранняя постинфарктная стенокардия, выявляемая в период от 24 часов до одного месяца после инфаркта миокарда; некоторые кардиологи к ранней постинфарктной стенокардии относят стенокардию, возникающую в сроки 10-14 дней после перенесенного инфаркта миокарда, особенно, если она является стенокардией покоя;

- стенокардия после ангиопластики, развивающаяся в течение 2-х недель – 6 месяцев после процедуры;

- стенокардия, развивающаяся в позднем периоде после операции аорто-коронарного шунтирования (часто обусловлена поражением самого шунта);

- стенокардия Принцметал (вариантная стенокардия), характеризующаяся тяжелыми приступами спонтанных болей в области сердца, которые отличаются цикличностью, периодичностью (в определенное время суток 2-6 болевых приступа с промежутками между ними от 3 до 10 мин) и выраженной элевацией интервала ST на ЭКГ, а также, часто нарушениями сердечного ритма. Эта стенокардия вазоспастическая, чаще возникает ночью или в ранние утренние часы.

- острая коронарная недостаточность или ОКС ранее признавался не всеми кардиологами, характеризуется сложностью дифференциальной диагностики с ИМ, т.к. проявляется длительным приступом стенокардии, до 30 минут, которые не купируются или плохо купируются нитроглицерином, на ЭКГ (-) зубец Т с нормализацией в течение 4-х дней, отсутствие резорбционно-некротического синдрома. Термин ОКС используют для обозначения обострения ИБС (сюда включают ИМ без зубца Q и с зубцом, а также нестабильную стенокардию). ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Термин ОКС был введен в клиническую практику для решения вопроса о необходимости применении тромболитической терапии, который нужно решать быстро.

Выделяют ОКС с подъёмом сегмента ST и без подъёма. В первом случае ангинозный приступ и стойкий подъём сегмента ST (не менее 20 мин.) отражает наличие острой полной тромботической окклюзии коронарной артерии. ОКС без подъёма сегмента ST характеризуется той же клиникой, на ЭКГ стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т, ЭКГ может быть и нормальной. Во многих случаях возникает неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз КА. У части больных появляются признаки некроза миокарда за счёт окклюзии эмболиями мелких сосудов миокарда частицами коронарного тромба. Зубец Q появляется редко, т.е. ИМ без зубца Q. ОКС с подъёмом ST чаще заканчивается появлением зубца Q. ОКС – это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятие ИМ и нестабильная стенокардия (ОКС не закончившийся некрозом) сохраняются для использования при формулировке окончательного диагноза. Изменения ЭКГ на начальных этапах не предопределяет окончательный диагноз, однако они позволяют принципиально ответить на вопрос: показана ли в данном случае тромболитическая терапия.

Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) – спустя 2 месяца и более после возникновения ИМ. При формулировке диагноза указывается дата, форма, локализация перенесенного ИМ.