Лечение стабильной стенокардии

Основными принципами лечения больных ХИБС являются:

1. Начать лечение строго по показаниям.

2. Осуществлять дифференцированный подход к лечению с учетом особенностей течения, стадии заболевания, состояния гемодинамики.

3. Проводить комплекс лечебных мероприятий, состоящих из нормализации труда и отдыха, диетотерапии, допустимой физической нагрузки.

4. Избегать недостаточно обоснованной амбулаторной терапии непрямыми антикоагулянтами.

5. Учитывать сопутствующие и отягощающие течение ХИБС факторы (заболевания).

6. Обучить больного своевременно купировать приступы стенокардии нитроглицерином.

7. Адекватно оценить психологическое и эмоциональное состояние больного.

При длительной терапии антиангинальными средствами:

1. Не торопиться со сменой препарата, можно увеличить дозу, либо частоту приема. Помнить о возможной толерантности. В этом случае можно сделать перерыв на 3-5 дней (на это время дать другой препарат).

2. Возможна кумуляция препарата, особенно это нежелательно при неоправданно быстром увеличении дозы.

3. Отменять препараты следует постепенно.

4. Комбинировать препараты необходимо ступенеобразно.

При I-II ФК стенокардии нет смысла в длительной непрерывной антиангинальной терапии с использованием нитратов длительного действия. При III-IV ФК используется комбинированная терапия.

При стенокардии Принцметала использовать предпочтительно антагонисты кальция и нитраты.

После перенесения инфаркта в течение 1-2 лет используют -адреноблокаторы.

Лицам пожилого возраста назначать меньшие дозы препаратов, осторожно назначать сердечные гликозиды, при присоединении сердечной недостаточности использовать диуретики.

При решении вопросов фармакотерапии, нитраты, -блокаторы и антагонисты кальция одинаково применяются как у молодых, так и у пожилых. Однако, лечение нитратами у пожилых пациентов надо начинать с минимальной дозы, при необходимости увеличивать медленно. При непереносимости нитратов препаратом выбора может быть периферический вазодилататор молсидомин (1-2 мг в 2-4 приема, форте 4 мг и ретард 8 мг – 2 раза в день после еды).

Использование -блокаторов у больных старше 60 лет менее эффективно, с учетом сопутствующей патологии. Из антагонистов кальция используется дильрен (дилтиазем).

Применение в комплексной антиангинальной терапии больных ИБС пожилого и старческого возраста пирацетама и токоферола дает выраженный эффект (снижает число приступов стенокардии, снижается АД, уменьшается число экстрасистол и проявлений дисциркуляторной энцефалопатии).

Помимо антиангинальных средств, в условиях поликлиники при лечении ХИБС, большое значение имеет лечение, направленное на уменьшение прогрессирования атеросклероза. Действие гиполипидемических веществ, проявляется лишь в период их приема, что делает необходимым их длительное применение – несколько лет.

ТАКТИКА ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СТАБИЛЬНОЙ

СТЕНОКАРДИИ

Она зависит от ФК стенокардии, хотя обязательно следует придерживаться основных принципов:

- борьба с факторами риска;

- использование гиполипидемических средств;

- по возможности монотерапия;

- препаратами первой линии являются бета-блокаторы или антагонисты кальция при наличии противопоказаний к бета-блокаторам;

- не торопиться со сменой препарата, необходимо титрование дозы, изменение частоты приема, прежде чем решить вопрос о неэффективности -блокатора;

- предпочтение отдавать кардиоселективным -блокаторам;

- комбинация антиангинальными препаратами целесообразна при неэффективности монотерапии, чаще всего это касается больных со стенокардией III-IV ФК. В этой ситуации комбинируют -блокаторы с антагонистами кальция или мононитратами (пектрол, оликард). При непереносимости нитратов используют дигидропиридины - амлодипин. Тройная комбинация не является оптимальной;

- нитраты применяются как дополнение к терапии, а не препараты первой линии;

- отменять препараты следует постепенно.

Терапия для улучшения прогноза стенокардии:

- статины по факту диагноза ИБС длительное время, а не курсовое лечение;

- аспирин в дозе 0,075;

- клопидогрель 0,075 (плавикс, зилт) как альтернатива аспирина при резистентности к нему;

- ингибиторы АПФ, которые снижают число коронарных и сосудистых событий, с целью профилактики и лечения СН, особенно при сопутствующих заболеваниях: СД, АГ;

- для фармакологической коррекции метаболизма ишемизированного миокарда цитопротектор предуктал-35В, который повышает толерантность клеток к гипоксии, переключая метаболизм с жирнокислотного на углеводный.

При отсутствии эффекта от лекарственной терапии показана инвазивная реваскуляризация у больных III-IV ФК стенокардии. Возраст больного сам по себе не лимитирует хирургическое вмешательство. При проведении стентирования обязательно назначают тиенопиридины (клопидогрель, плавикс, зилт) от 6 до 12 месяцев в сочетании с аспирином.