Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху диафрагмой, снизу поперчно-ободочной кишкой и ее брыжейкой. Печенью указанное пространство разделено на над и подпеченочные отделы.

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникнуть при любой локализации червеобразного отростка, а не только при расположении его под диафрагмой или печенью. Значительно чаще абсцессы возникают после деструктивных форм острого аппендицита, однако .возможны такие осложнения и при простом аппендиците.

Основными причинами возникновения поддиафрагмального абсцесса являются :

-При движении диафрагмы создается градиент давления между верхними и нижними этажами брюшной полости, что способствует перемещению жидкости.

• Большую роль в передвижении перитонеальной жидкости играет перистальтика кишечника.

• Проникновении инфекции под диафрагму содействует горизонтальное положение, в котором обычно находятся тяжелобольные.

Локализация: чаще справа- 58%, реже слева-37%.

Клиника. Ранним симптомом поддиафрагмального абсцесса является боль. Она имеет локальный характер, чаще справа. В зависимости от расположения гнойника боль может иррадиировать в поясничную область, в реберную дугу. Боли носят острый, резкий характер. В некоторых случаях отмечается сглаженность межреберий- симптом Леидена.

Из общих симптомов отмечается гектическая температура, озноб, потливость, тахикардия. Кожные покровы бледные. В начале заболевания при осмотре живота не удается обнаружить симптомов абсцесса. Позже появляются характерные симптомы: вздутие подреберной области при правостороннем поддиафрагмальном абсцессе и «пародоксальное дыхание» при котором подложечная область втягивается при вдохе и вытягивается при выдохе (симптом Дюшена). Отмечается болезненность при надавливании межреберий в проекции абсцесса (симптом Крюкова).

Диагностика. До эры УЗИ у 10-15% больных диагноз выставлялся только посмертно на аутопсии. Одним из главных методов верификации гнойника является рентгенологический метод, но его возможности ограничены, т. к отличить тень печени от гноя поддиафрагмального пространства не возможно. Одним из важных признаков является- высокое стояние купола диафрагмы, ограничение в подвижности при дыхании. Иногда определяется газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости над диафрагмой. Однако по данным литературы, только 15% поддиафрагмальных абсцессов содержат в себе газ.

Следует запомнить, что поддиафрагмальный абсцесс является торако –абдоминальным клиническим комплексом, при котором всегда необходимо обследовать грудную клетку. На рентгенограмме грудной клетки можно выявить наличие плеврального выпота, ателектаза легкого или пневмонии. Выпот в плевральной полости может служить ранним признаком поддиафрагмального абсцесса, а эмпиема плевры частым его осложнением.

Торакальные симптомы .- боль в плече, икота, базальный ателектаз, плеврит и т.д. Поддиафрагмальный абсцесс может ограничиваться капсулой, тогда многие признаки и симптомы могут исчезнуть.

В.Ф.Войно-Ясенецкий (1946) отмечал, что «поддиафрагмальный абсцесс распознается лишь теми врачами, которые твердо помнят о возможности его развития». Большое значение в диагностике гнойника имеет пробная пункция . Последняя выполняется в 7-8-10 межреберье по аксилярной линии. Однако не всегда даже при наличии абсцесса можно получить гной. Это бывает в тех случаях, когда игла проникает только в газовый пузырь абсцесса и не погружается в гной.

В настоящее время основной акцент в диагностике поддиафрагмального абсцесса делают на ультразвуковое исследование.

В нашей клинике данные абсцессы (или большинство их) лечат пункционным рентгенохирургическим методом. Гнойник верифицируют на УЗИ, маркируют, пунктируют его (по возможности забрюшинным методом) дренируют хлорвиниловой трубкой с последующим наложением проточной системы. С помощью этой дренажной трубки в последующем (при его ограничении, капсулировании) возможно абсцессоскопия для верификации размеров абсцесса и его архитектоники.

Осложнения поддиафрагмального абсцесса .

Внутригрудные –64% - плеврит, бронхо- пульмональный свищ, перикардит и т.д.

Внутрибрюшные –перфорация в брюшную полость, в кишку и т. д.

Лечение.

Основным методом лечения является вскрытие и адекватное дренирование. По данным литературы в группе не оперированных больных летальность доходит до 90%, в группе оперированных 33,6%. Операции по поводу поддиафрагмального абсцесса подразделяют на 2 группы :

5. Трансторакальные.

6. Трансабдоминальные.

1.Трансторакальный внеплевральный доступ по Мельникову А.В. Больной лежит на здоровом боку с валиком под поясничной областью. разрез производят под 7 ребром и параллельно ему. 7 ребро поднадкостнично резецируют.

2.Абсцессы, расположенные в передне- верхнем, правом нижнем и т.д. дренируют внебрюшинно через переднюю брюшную стенку по Клерману. Разрез проводят параллельно реберной дуги, через брюшные мышцы и поперечную фасцию до передней париетальной брюшины, которую пальцем отделяют от нижней поверхности диафрагмы до тех пор, пока не будет достигнута полость гнойника.

Разлитой гнойный перитонит. Он может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Состояние больного резко ухудшается. Боли в животе приобретают разлитой характер, появляется многократная рвота. Значительная тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой обложен белым налетом. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, болезнен во всех отделах, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При аускультации кишечные шумы не прослушиваются. В крови высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Резко увеличена СОЭ.