Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С УРОЛОГИЕЙ

ЛЕКЦИЯ : ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Осложнения острого аппендицита.

К осложнениями острого аппендицита являются: инфильтраты и гнойники брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат. это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому приживаются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают 2 фазы: раннюю( прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 С, иногда нормальная, пульс не учащен.

При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

Лечение аппендикулярного инфильтрата:

1. Постельный режим. Стол №1, холод.

2. Антибиотики широкого спектра действия.

3. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, диатермия).

4. При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции:

а) при рыхлом инфильтрате- возможна аппендэктомия,

б) при плотном инфильтрате операция- экстраперитонизация с подведением дренажей к инфильтрату.

5. В случае рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия спустя 3-4 мес.

Аппендикулярный абсцесс. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуются абсцессы. Абсцессы формируются на 6-7 день не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости –межкишечный, тазовый, подпеченочный и т.д.

При периаппендикулярном абсцессе состояние больного ухудшается, температура тела становится высокой, гектической и сопровождается ознобами. Появляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Прощупывается патологическое образование, которое постепенно увеличивается, размягчается, контуры становятся нечеткими.

В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

Лечение периаппедикулярного абсцесса. Гнойник вскрывается и дренируется без удаления червеобразного отростка.

Межкишечный абсцесс. Это абсцессы, которые располагаются между петлями тонкой, толстой кишки и сальником. Межкишечные абсцессы делятся на 2 группы:

а) первичные, б) резидуальные.

Первичные чаще всего локализуются в области первоначального источника инфекции (червеобразного отростка).

Резидуальные или остаточные межкишечные абсцессы формируются после диффузного перитонита. Межкишечные абсцессы бывают одиночные и множественные, осложненные и не осложненные.

Осложнения.

1. Вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость.

2. Вскрытие абсцесса в полый орган.

3. Кишечные свищи.

4. Непроходимость кишечника и т. д.

Причины развития межкишечных абсцессов:

1. Нагноение аппендикулярного инфильтрата.

2. Поздняя операция с развитием распространенного перитонита.

3. Погрешности в оперативной технике (прокол кишки, неадекватная санация брюшной полости и т. д.)

Клиническая картина зависит от локализации и размеров гнойника,

сроков возникновения и т. д. У больного высокая температура, ознобы, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

При пальпации определяется малоболезненный инфильтрат. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило не выражен, т.к. абсцесс осумкован. С увеличением размеров абсцесса может появиться ассиметрия живота.

Диагностика.

1. Обзорная рентгенография брюшной полости. Выявляется интенсивное затемнение иногда с наличием газа- жидкости и смещение окружающих органов.

2. УЗИ. Определяется жидкостное образование с четкими контурами , плотной пиогенной капсулой с наличием эхогенной взвесью, говорящей о наличии гноя.

Лечение. При подозрении на наличие межкишечного воспалительного инфильтрата проводится консервативная терапия:

1. Антибиотики широкого спектра действия.

2. физиотерапевтическое

3. дезинтоксикационное

4. общеукрепляющее лечение.

Продолжительность консервативного лечения определяют по общему состоянию и больного и местным признакам заболевания. Лечение может продлиться 5-6 недель. При ухудшении общего состояния и нарастании локальных признаков абсцедирования, о чем следует судить по клинико-лабораторным данным показано оперативное лечение. Разрез проводят над абсцессом . Полость опорожняют и дренируют.

Тазовый абсцесс (абсцесс дугласова пространства).

Смещение эксудата, гноя и т.д., в первую очередь, подчиняется силе тяжести и происходит в сторону наименьшего сопротивления. Поэтому вторичные абсцессы таза и образуются у подавляющего большинства больных в следствии затека гноя.

Емкость дугласова пространства колеблется от 20-30 мл до 1,5 литров.

В клинической картине выделяют 2 группы симптомов:

• признаки общего характера

• симптомы нарушения функции тазовых органов.

Болевой синдром мало характерен. Только у некоторых больных отмечаются тупые боли внизу живота общее состояние остается удовлетворительным. При развитии гнойника температура всегда повышена. Большое диагностическое значение имеет температура в подмышечной впадине и прямой кишке. Вместо обычной разницы 0,2-0,5*, при гнойнике дугласова пространства она доходит до 1,1-1,4*.

Одним из ранних симптомов абсцесса малого таза является болезненное и частое мочеиспускание. Затем присоединяются явления реактивного проктита – частый, жидкий стул со слизью, тенезмы.

При пальпации передней брюшной стенки отмечается болезненность над лоном. Живот обычно не вздут, мягкий, без болезнен. при хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не бывает. В более запущенных случаях отмечается вздутие живота, вызванное парезом кишечника.

Основной диагностический прием- исследование прямой кишки. При этом следует обратить на тонус сфинктера. По данным В. Р. Брайцева в связи с токсическим поражением тазовых нервов тонус сфинктера снижается вплоть до его зияния и плохого удержания кала и газов. При ежедневном исследовании прямой кишки можно установить определенную эволюцию. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки, затем удается установить нависание ее. Через 2-3 суток место набухания прямой кишки уплотняется, превращается в болезненный инфильтрат. Слизистая кишки при этом перестает смещаться. В последующем появляется участок размягчения.

Лечение.

Абсцессы малого таза имеют относительно доброкачественное течение, лучше ограничиваются, чем другие абсцессы брюшной полости. Редко вскрываются в брюшную полость, мочевой пузырь прямую кишку и т. д. По этому лечение начинают с консервативной терапии:

• постельный режим,

• антибиотики,

• микроклизмы из ромашки (50-70мл) + вода 38-40* 2 раза.

• горячие спринцевания у женщин.

Оперативное лечение.

Перед операцией освобождают катетером мочевой пузырь.

В настоящее время принято вскрывать гнойники дугласова пространства через прямую кишку у мужчин и задний свод влагалища у женщин. Сфинктер растягивают. под контролем пальца делают прокол в гнойнике шприцем с аспирацией гноя. Не вынимая иглы осторожно рассекают по ней стенку кишки, затем рану расширяют. В полость абсцесса вводят дренажи.