Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С УРОЛОГИЕЙ

ЛЕКЦИЯ : ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Желудочно-кишечные кровотечения

Острые желудочно-кишечные кровотечения представляют одну из сложных и нерешенных проблем в хирургии. Являясь тяжелым и опасным осложнением многих заболеваний, желудочно-кишечные кровотечения требуют оказания экстренной и высококвалифицированной помощи, а в ряде случаев срочного и сложного оперативного вмешательства. Ежегодно в связи с желудочно-кишечным кровотечением госпитализируется 100 человек на 100 000 населения. Несмотря на актуальность проблемы, до настоящего времени нет единого мнения о методах экстренной помощи при этом грозном осложнении.

Классификация

1. По этиологии: язвенные и неязвенные.

2. По локализации: из пищевода, желудка, 12 п.к. из тонкого или толстого кишечника и сочетанные (одновременно из разных отделов ЖКТ).

3. По тяжести кровотечения.

1. Легкая кровопотеря. Общее состояние удовлетворительное, Умеренная тахикардия 100уд.в мин, АД в норме, ЦВД-5-15 см. водн. ст., диурез не снижен, Нв не ниже 100г/л, дефицит ОЦК до 20% (до 1000 мл на 70 кг веса).

2. Средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, пульс до 110 уд в мин, АД 90мм.рт.ст., умеренная олигурия, Нв меньше 80 г/л, ОЦК от 20 до 30% (1000-1500мл).

3. Тяжелая кровопотеря. Состояние больного тяжелое, пульс больше 110 уд в мин., АД меньше 90 мм. рт. ст. ЦВД-0, олигурия, метаболический ацидоз, Нв меньше 80г/л, ОЦК 30% (от 1500 и выше).

Из 100 наиболее вероятных причин гастродуоденальных кровотечений наиболее частой является язва желудка и 12 п.к., составляющая 60,4 % . При этом летальность на высоте кровотечения составляет 10-12%. Развившееся кровотечение у больных с гастродуоденальными язвами повышает риск повторения этого осложнения. После первого осложнения у 30% больных наступает рецидив в течении ближайших 5 лет, после второго повышается до 60%.

Язвенным кровотечения относят кровотечения, возникшие в результате язвы 12 п.к. (30-35%), язвы желудка (20-22%), пептической язвы анастомоза (1,5-35%).

Патофизиология.

Реакция больного на кровопотерю зависит от этиологии заболевания или источника кровотечения. Она определяется объемом и скоростью кровопотери, потерей жидкости и электролитов, возрастом больных, сопутствующей патологией и т.д. Кровопотеря объемом 500 мл в просвет пищеварительного тракта может вообще не сопровождаться клинически заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Она быстро компенсируется за счет перераспределения крови и тканевой жидкости. Как компенсаторная реакция, включается рефлекторная вазоконстрикция, приводящая к мобилизации крови из кровяных депо – селезенки, печени, кожи. Спазм артерий вызывает бледность кожных покровов. Уменьшается приток крови к внутренним органам, за счет чего поддерживается достаточный кровоток в сосуды мозга и сердца. При неадекватности компенсаторных механизмов, несоответствии объема циркулирующей крови объему сосудистого русла развивается геморрагический шок.

По частоте проявления различают однократные, рецидивные и часто рецидивирующие кровотечения.

Различают острое и хроническое кровотечение.

Острая кровопотеря сопровождается развитием характерного синдрома – черный или дегтеобразный стул, рвота кровью или «кофейной гущей» (Под влиянием соляной кислоты образуется солянокислый гемотин).

Кровотечение в объеме 25-30мл выявляют только бензидиновой пробой, в объеме 60 мл- может привести к появлению черного кала. Истинная мелена (дегтеобразный кал) бывает при кровотечении примерно 500мл.

Для оценки состояния больного важное значение имеет определение шокового индекса.

Величина шокового индекса прямо пропорционально пульсу и обратно пропорционально систолическому артериальному давлению- пульс деленный на АД(систол). Если шоковый индекс равен 1 и больше 1, то это соответствует кровопотери примерно 30%.

1. Следует при этом исключить заглатывание крови в следствии легочного или носового кровотечения, а также прием препаратов или пищи, меняющих окраску стула (викалин или висмутсодержащие препараты, черная смородина, красное вино, кровяная колбаса).

2. При расспросе больного важно установить наличие или отсутствие болезни крови, печени, расспросить о возможном приеме лекарственных препаратов, способных вызвать кровотечение (кортикостероиды, антикоагулянты, салицилаты).

В клинической картине ОЖК различают 2 периода: скрытый и период внешних проявлений кровотечения.

Скрытый период - характеризуется общими признаками: слабость, холодный пот, обморочное состояние, что является проявлением гипоксии головного мозга и гиповолемии. Степень их выраженности зависит от интенсивности кровотечения, исходного состояния, возраста больного и т.д.

Начавшееся кровотечение проявляется снижением АД, тахикардией, уменьшением наполнения пульса.

При осмотре – отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек губ. У больных с продолжающим кровотечением отмечается воскообразный оттенок кожи конечностей, нередко развиваются безбелковые отеки. При надавливании пальцем на коже конечности образуется медленно исчезающее белое пятно (с-м Бурштейна).

Пальпация- живот, как правило мягкий. при гастродуоденальных язвах может быть умеренное напряжение и болезненность в надчревной области (или при перкуссии с-м Менделя). Подавляющее большинство больных с язвой желудка и 12 перстной кишки отмечают уменьшение болей после начавшегося кровотечения (с-м Бергмана), что связанно с анацидным действием крови..

При аускультации важным симптомом является усиление кишечных перистальтических шумов, что свидетельствует о продолжающемся кровотечении (с-м Тейлора).

Методы исследования .

Наиболее доступным определением степени кровотечения является лабораторное исследование –Нв, Ht, Эр, Цв.п, уд. вес и вязкость крови.

Рентгеноскопия желудка –применяется через 2-3 дня после выведения больного из шока. Достоверность исследования при ОЖКК 60-75% .

Эндоскопия- наиболее информативный метод, достоверность диагностики 93-95%, основная цель- выявить источник кровотечения, определить продолжается оно или нет и решить вопрос о лечебной тактике.