Протеинурия напряжения.
Протеинурия напряжения, выявляемая у 20% здоровых лиц (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения с обнаружением белка в первой собранной порции мочи, имеет тубулярный (канальцевый) характер.Предполагают, что механизм данной протеинурии связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных и дистальных канальцев.
Лихорадочная протеинурия.
Лихорадочную протеинурию наблюдают при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста; она носит преимущественно гломерулярный характер. Механизмы этих видов протеинурии мало изучены. Предполагают возможную роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами.
Важно установить сам факт протеинурии и степень её выраженности, так как в подавляющем большинстве случаев протеинурия выступает одним из главных признаков поражения почек.
Высокая («большая», «массивная») протеинурия
Высокая протеинурия — выделение белка с мочой в количестве более 3 г/сут, что часто приводит к развитию нефротического синдрома. Данный вид протеинурии наблюдают при остром и хроническом гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях (СКВ, геморрагическом васкулите и др.), при амилоидозе почек, подостром инфекционном эндокардите. Выраженную протеинурию можно также наблюдать при миеломной болезни и тромбозе почечных вен, а также диабетической нефропатии.
Умеренная протеинурия.
Умеренная протеинурия — выделение белка с мочой в количестве от 0,5 до 3 г/сут; её наблюдают при всех перечисленных выше заболеваниях, а также при злокачественной артериальной гипертензии, узелковом периартериите, гипертонической болезни, атеросклерозе почечных сосудов (ишемической болезни почек) и других заболеваниях.
Гематурия.
Гематурия (примесь крови в моче) — частый, нередко первый признак болезней почек и мочевыводящих путей, а также заболеваний и состояний, не связанных с поражением почек (острые лейкозы, тромбоцитопении, передозировка антикоагулянтов, тяжёлая физическая нагрузка и др.).
Виды гематурий:
• По интенсивности различают макро- и микрогематурию. Для возникновения макрогематурии на 1 л мочи достаточно 1 мл крови. Микрогематурию диагностируют при наличии более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 5 эритроцитов в поле зрения (под микроскопом при большом увеличении).
• При обильном кровотечении моча может быть цвета алой или тёмной крови. Вид «мясных помоев» моча приобретает при наличии в ней большого количества эритроцитов, лейкоцитов, слизи (например, при ОГН). Для оценки степени гематурии необходимо применение количественных методов (анализ по Нечипоренко, Амбюрже, Каковскому—Аддису).
• По характеру выделяют инициальную (в начале акта мочеиспускания), терминальную (в конце акта мочеиспускания) и тотальную гематурию.
• Характер гематурии можно уточнить с помощью трёхстаканной или двустаканной пробы. Тотальная гематурия может быть обусловлена одно- или двусторонним поражением, что устанавливают только при цистоскопии или специальном радиологическом обследовании.
• По клиническим особенностям различают гематурию рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую.
Гематурия при нефропатиях (почечная гематурия), как правило, стойкая двусторонняя безболевая, часто сочетается с протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией. Тем не менее описаны формы гломерулонефрита, протекающие с рецидивирующей изолированной болевой макрогематурией.
Патогенез почечной гематурии полностью не ясен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициальной ткани и эпителия извитых канальцев, так как наиболее часто значительную гематурию наблюдают при мезангиальном нефрите и интерстициальном нефрите. Гематурия может быть вызвана некротизирующим воспалением почечных артериол, почечной внутрисосудистой коагуляцией, инфарктом почки.
Японскими авторами на серии электроннограмм недавно было доказано, что эритроциты могут проникать даже через мельчайшие разрывы БМК, изменяя при этом свою форму.Истинную макрогематурию следует отличать от ложной. В отличие от истинной, ложная гематурия обусловлена окрашиванием мочи в красный цвет не эритроцитами, а другими веществами.
• Гемоглобинурия встречается в случаях массивного гемолиза (гемолитическая анемия, переливание несовместимой крови, малярия, отравление гемолитическими ядами — фенол, бертолетова соль, ядовитые грибы), пароксизмальной ночной гемоглобинурии и др.
• Миоглобин появляется в моче при распаде мышечной ткани (синдроме длительного раздавливания, инфарктах мышц при окклюзии крупной артерии, алкогольной полимиопатии и др.); длительной гипертермии, особенно в сочетании с судорогами; семейной миоглобинурии.
• Уропорфиринурию наблюдают при гемохроматозе, порфирии; меланинурию — при меланосаркоме.
• Моча может приобретать красную окраску при употреблении некоторых продуктов (свёклы, красных ягод), пищевых красителей красного цвета (кондитерские изделия, кетчупы, томатная паста и др.), некоторых ЛC, например фенолфталеина (при щелочной реакции мочи), феназопиридина.
Почечную гематурию наблюдают при ОГН, ХГН, а также при многих нефропатиях, возникающих на фоне системных заболеваний.
Остронефритический синдром проявляется гематурией, протеинурией (чаще умеренной), отёками, артериальной гипертензией.. Однако в настоящее время большинство острых нефритов протекает атипично, и ряд симптомов, в том числе массивная гематурия, могут отсутствовать. Рецидивирующим остронефритическим синдромом нередко проявляется мезангиопролиферативный вариант ХГН, отличающийся от острого нефрита морфологической картиной.
Одна из наиболее частых причин изолированной гематурии — IgA-нефропатия, или болезнь Берже (фокальный мезангиальный нефрит). IgA-нефропатию выявляют, как правило, у детей и взрослых моложе 30 лет, чаще у мужчин; проявляется приступами макрогематурии (реже стойкой микрогематурией) с тупыми болями в пояснице, рецидивирующими на фоне фарингита. Протеинурия обычно минимальная. Течение болезни у детей, как правило, доброкачественное, у взрослых прогноз хуже.
Подобный гематурический IgA-нефрит с повышением концентрации IgA в сыворотке крови характерен и для больных хроническим алкоголизмом. Он выявляется преимущественно у лиц старше 40 лет на фоне алкогольного поражения печени в сочетании с другими системными проявлениями алкоголизма (поражением поджелудочной железы, сердца, полиневропатии). В отличие от болезни Берже «алкогольный» гломерулонефрит проявляется стойкой безболевой микрогематурией и протекает более тяжёло — нередко присоединяется артериальная гипертензия, быстрее развивается почечная недостаточность.
Гематурия — характерный признак интерстициального нефрита, в том числе острого лекарственного. Причиной гематурии могут быть самые разнообразные ЛС, чаще всего сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин, анальгетики (фенацетин, анальгин), пиразолидоновые производные (бутадион), а также соли тяжёлых металлов.
Описан особый болевой вариант гематурической нефропатии — люмбалгически-гематурический синдром, наблюдающийся преимущественно у молодых женщин, употребляющих пероральные эстрогенсодержащие контрацептивы, но описаны единичные случаи заболевания и у мужчин. Клинически этот синдром проявляется приступами интенсивных болей в поясничной области в сочетании с гематурией (чаще макрогематурией) и нередко интермиттирующей лихорадкой. Приступы провоцируются простудными заболеваниями, тяжёлой физической нагрузкой. В межприступный период патологических изменений в анализе мочи не отмечается. Нет также признаков иммунологической активности. При ангиографическом исследовании могут обнаруживаться изменения внутрипочечных артерий в виде их частичной или полной окклюзии, извитости, фиброэластоза.
Преимущественно гематурией проявляется наследственный нефрит с тугоухостью и снижением зрения (синдром Альпорта), заболевание имеет неблагоприятный прогноз.
Гораздо лучший прогноз имеет доброкачественная семейная рецидивирующая гематурия; при биопсии часто находят неизменённую почечную ткань, иногда фокальный гломерулонефрит.
В последние годы у детей описаны особые формы хронического интерстициального нефрита, проявляющегося гематурией, — при гипероксалатурии.
Двусторонняя почечная гематурия свойственна вторичному гломерулонефриту при ряде системных заболеваний.
• Нефрит при геморрагическом васкулите может развиться с самого начала болезни или присоединиться через несколько лет после появления кожного, суставного и абдоминального синдромов. Поражение почек в большинстве случаев протекает по типу гематурического гломерулонефрита (в 40% случаев наблюдается макрогематурия) с повышением уровня сывороточного IgA и характеризуется персистирующим или медленно прогрессирующим течением. При развитии нефротического синдрома прогноз значительно хуже.
• Гломерулонефрит при инфекционном эндокардите, который может возникнуть на фоне развёрнутой клинической картины болезни (лихорадка, поражение клапанного аппарата сердца, спленомегалия, анемия), но может быть и первым проявлением заболевания, обычно протекает с гематурией, иногда с макрогематурией, умеренной протеинурией; нефротический вариант нефрита встречается реже. В 40—60% случаев инфекционного эндокардита встречаются инфаркты почки с макрогематурией.
• Нефропатия при классическом узелковом периартериите (болезни Куссмауля-Майера) проявляется через несколько месяцев после общих симптомов — лихорадки, похудания, мышечно-суставных болей, асимметричного полиневрита, и характеризуется микрогематурией (более чем в половине случаев), умеренной протеинурией и злокачественной артериальной гипертензией. Макрогематурией с сильными болями в пояснице может проявляться более редкая форма нефропатии при узелковом периартериите — чаще это разрыв аневризмы внутрипочечной артерии.
• Микроскопический полиангиит — форма некротизирующего васкулита с повреждением мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы). В крови обнаруживают АТ к цитоплазме нейтрофилов (антинейтрофильные цитоплазматические АТ — АНЦА), реагирующие с миелопероксидазой их гранул и дающие перинуклеарный тип свечения в иммунофлюоресцентном тесте. Чаще всего поражаются кожа (пурпура), лёгкие (геморрагический альвеолит с кровохарканьем вплоть до лёгочного кровотечения), почки. Возможны также васкулит ЖКТ, миалгии, периферический неврит. Почки поражаются в 90—100% случаев (наблюдают мочевой и нефротический синдромы, артериальную гипертензию; более чем в 50% случаев нефрит приобретает быстро прогрессирующее течение). В почечном биоптате выявляют пролиферативный гломерулонефрит с очагами некроза, при иммунофлюоресцентном исследовании — отсутствие или незначительное количество иммунных депозитов (pauci- immune — «малоиммунный» гломерулонефрит).
• Поражение почек при гранулематозе Вегенера развивается на фоне гранулематозно-некротического поражения верхних дыхательных путей и лёгких и проявляется гематурией (в 25% случаев макрогематурия) в сочетании с умеренной протеинурией. Артериальная гипертензия и нефротический синдром развиваются редко, но уже в первые годы болезни у большинства больных выявляют признаки почечной недостаточности.
• Синдром Гудпасчера характеризуется поражением лёгких (геморрагическим альвеолитом с повторными лёгочными кровотечениями) и присоединением обычно через несколько месяцев БПГН с массивной микро- или макрогематурией.
• Тромботические микроангиопатии характеризуются распространённым поражением мелких сосудов, протекающим с Кумбс-отрицательной гемолитической анемией, внутрисосудистой коагуляцией, тромбоцитопенией, гематурией, часто с развитием ОПН. В эту группу входят во многом сходные заболевания — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — ТТП и гемолитико-уремический синдром - ГУС.
Несмотря на то, что перечень нефропатий, приводящих к появлению крови в моче, весьма велик, всё же при обнаружении гематурии в первую очередь следует исключить урологические заболевания (мочекаменную болезнь, опухоли и туберкулёз почки). Следует помнить о том, что даже минимальная гематурия (меньше 10 эритроцитов в поле зрения микроскопа) может быть первым признаком опухоли мочеполовой системы.
Для исключения урологических заболеваний большое значение имеет ознакомление с жалобами больного, анамнезом, а также физическое и лабораторное обследование.
Гематурия, наблюдающаяся лишь в начале или в конце акта мочеиспускания, характерна практически только для урологических заболеваний; этим же заболеваниям более свойственна гематурия, сопровождающаяся выраженными болями в пояснице, особенно приступообразными.
Инициальную и терминальную гематурию легко выявить с помощью трёхстаканной пробы. Обнаружение крови только в первой порции мочи характерно для заболеваний мочеиспускательного канала, только в последней порции — для заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, семенных бугорков. При наличии тотальной гематурии (во всех трёх порциях мочи) источником кровотечения может быть как паренхима почки, так и чашечно-лоханочная система или мочеточник. Часто оказывается полезным проведение ортостатической пробы (пробы с физической нагрузкой), заключающейся в получении двух порций мочи: первой — утренней, взятой сразу же после пробуждения, желательно лёжа, до перехода в вертикальное положение, и второй — взятой через 1—2 ч после перехода в вертикальное положение и небольшой физической нагрузки (ходьба, подъём по лестнице). В обеих порциях подсчитывают количество эритроцитов. Значительное нарастание гематурии характерно для нефроптоза, мочекаменной болезни. Для почечной гематурии характерно присутствие в осадке эритроцитарных цилиндров. Предполагают, что цилиндры могут разрушаться при центрифугировании, поэтому предлагают выделять мочевой осадок не центрифугированием, а фильтрованием через мелкопористые фильтры.
В течение длительного времени обсуждается вопрос о значении неизменённых и изменённых эритроцитов в мочевом осадке. В последние десятилетия преобладанию тех или иных эритроцитов не придавали диагностического значения. С конца 70-х годов при исследовании эритроцитов мочевого осадка стали применять метод фазово-контрастной микроскопии. Показано, что эритроциты при болезнях почек существенно отличаются от эритроцитов при урологических заболеваниях. Эритроциты гломерулярного происхождения выглядят заметно деформированными в результате их прохождения через БМК и далее через жидкие среды при резких перепадах pH, осмолярности и электролитного состава мочи в различных отделах почечных канальцев. Присутствие в осадке мочи более 70% «дисморфных» эритроцитов указывает на их гломерулярное происхождение. При кровотечении из повреждённых сосудов у больных с урологическими Заболеваниями попадающие в мочу эритроциты сохраняют присущую нормальным эритроцитам размер и форму («неизменённые» эритроциты). Этот метод может быть первичным тестом дифференциальной диагностики, определяющим направление дальнейшего тщательного урологического обследования.
Особенно большое значение для исключения урологической патологии имеет инструментальное и рентгенорадиологическое обследование: цистоскопия с катетеризацией мочеточников и раздельным взятием мочи, УЗИ почек, экскреторная урография (желательно лёжа и стоя для исключения патологической подвижности почки), при необходимости ретроградная пиелография, КТ, селективная ангиография. В последнее время применяют радиоизотопную ангиографию и реносцинтиграфию с радиоактивным Тс99 Эти методы более просты и безопасны, позволяют выявить локальные нарушения гемо- и уродинамики, характерные для односторонней гематурии при почечной венозной гипертензии, тромбозе почечных вен, форникальных кровотечениях.
Причиной примерно 15% гематурий являются опухоли мочеполового тракта. В 60% случаев это опухоли мочевого пузыря, которые могут сопровождаться лишь безболевой гематурией; диагноз уточняют при цистоскопии. Примерно 20% опухолей мочевых путей — рак паренхимы почки (тупые боли в пояснице, лихорадка, анемия или эритроцитоз, гиперкальциемия), иногда протекающий с паранеопластическими реакциями, в том числе с мембранозной нефропатией; для подтверждения диагноза необходимо провести внутривенную урографию и ангиографию.
Одна из наиболее частых причин гематурии — мочекаменная болезнь. Характерная клиническая картина включает резкую приступообразную боль в пояснице, иррадиирующую в паховую область, с последующей макрогематурией. Около 90% камней почек содержат кальций и могут быть выявлены при обзорном снимке области почек.
Гематурия в сочетании с лейкоцитурией и умеренной протеинурией (как правило, до 1 г/л) часто встречается при неспецифических воспалительных заболеваниях мочевой системы. Микрогематурия при хроническом пиелонефрите обусловлена поражением интерстициальной ткани почки. При остром пиелонефрите и обострении хронического могут развиваться эпизоды макрогематурии, как правило, обусловленные некрозом почечных сосочков, в патогенезе которого лежит ишемия сосочков (эмболизация сосудов) или сдавление их воспалительными инфильтратами. Инфекция нижних мочевых путей (количество микробных тел в 1 мл мочи не менее 105) иногда может служить причиной гематурии; с гематурией может протекать грибковая инфекция. Эпизоды макрогематурии могут быть у женщин при цистите и уретрите.
При туберкулёзе мочевой системы гематурия, как правило, сочетается с пиурией и незначительной протеинурией, но иногда бывает изолированной. Диагностика сложна и требует тщательного бактериологического (повторные посевы мочи, микроскопия осадка), рентгенологического и ультразвукового исследований.
Часто гематурию выявляют при застойной венозной гипертензии в почке, причиной которой могут быть нефроптоз, рубцовое стенозирование почечной вены, тромбоз почечной вены, аномалии почечных вен и др. Почечная венозная гипертензия может проявляться микрогематурией, значительно усиливающейся при физической нагрузке, в сочетании с незначительной протеинурией. Макрогематурия при этих состояниях в большинстве случаев обусловлена повышением венозного давления и прорывом тонкой перегородки между венами и чашечкой почки (форникальное кровотечение).
Гематурию (чаще одностороннюю) наблюдают при инфаркте почки, а также при тромбозе почечных вен. Инфаркт почки развивается при эмболии почечной артерии или её тромбозе, может наблюдаться при инфекционном эндокардите, узелковом полиартериите. Характерны боль в пояснице, преходящая гематурия и протеинурия, иногда артериальная гипертензия. Для тромбоза почечных вен характерны боль, массивная протеинурия и гематурия с быстрым присоединением нефротического синдрома. При остром полном тромбозе возможна макрогематурия, нефротический синдром часто сочетается с преходящей почечной недостаточностью. Хронический тромбоз обычно протекает с небольшими болями или без болей, проявляется микрогематурией и нефротическим синдромом. Для точной локализации тромбоза применяют нижнюю венокаваграфию в сочетании с почечной венографией и артериографией. В последнее время во всех этих ситуациях всё шире в диагностических целях используют допплеровское УЗИ, в том числе с цветным сканированием.
Нефротический синдром
Одно из наиболее характерных и серьёзных проявлений острых и особенно хронических заболеваний почек — нефротический синдром. Это один из «больших» нефрологических синдромов, представляющий прогностически весьма серьёзный клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя массивную протеинурию (выше 3,0—3,5 г/сут, у детей выше 50 мг/кгсут), гипопротеинемию (гипоальбуминемию — альбумин крови менее 30 г/л) и отёки. Частый признак нефротического синдрома — гиперхолестеринемия (точнее гиперлипидемия).
Большой спектр изменений в системах организма, отвечающих за поддержание гомеостаза при нефротическом синдроме, приводит к выделению его как чрезвычайно важного не только из-за возникновения значительных распространённых отёков, но и вследствие возможности развития грозных осложнений (в первую очередь инфекций, сосудистых тромбозов), сложной терапии, тяжести прогноза.
Нефротический синдром развивается чаще всего у детей в возрасте от 2 до 5 лет и у взрослых от 17 до 35 лет. Наряду с этим описаны случаи нефротического синдрома и в более ранние сроки жизни — у новорождённых, а также в старческом возрасте (85—95 лет).
Спонтанные ремиссии у взрослых редки, и, хотя обычно даже при крайне выраженных признаках нефротического синдрома длительно сохраняется удовлетворительная СКФ, отсутствуют артериальная гипертензия, гематурия, всё же в большинстве случаев болезнь непрерывно прогрессирует с развитием ХПН.
В связи с этим очень важны своевременное выявление нефротического синдрома, правильная трактовка его происхождения и попытки активного лечения.
В основе нефротического синдрома обычно лежит поражение клубочков почек: различные варианты гломерулярных поражений (от минимальных, улавливаемых только при электронно-микроскопическом исследовании, до тяжёлых вариантов гломеруло-нефрита, включая фибропластический и фокально-сегментарный гломерулосклероз), а также амилоидоз, диабетический гломеруло-склероз.
В большинстве случаев нефротический синдром возникает при «первичных» заболеваниях почек — остром и хроническом гломерулонефритах. Однако в настоящее время поражение почек с нефротическим синдромом нередко обусловлено системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты, ревматоидный артрит и др.). Развитие нефротического синдрома могут вызвать заболевания инфекционной этиологии (хронические нагноительные процессы лёгких, костной системы, туберкулёз, сифилис, актиномикоз, подострый инфекционный эндокардит), паразитарные болезни (малярия, шистосомоз), заболевания печени, особенно связанные с HBV- и HCV-инфекцией, болезни крови (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, смешанная криоглобулинемия, серповидноклеточная анемия), аллергические (атопические) заболевания типа поллинозов, пищевой аллергии, сахарный диабет, периодическая болезнь, тромбоз крупных вен (не только почечных, но и нижней полой, бедренной и др.).
Нефротический синдром может быть обусловлен воздействием ЛC. К лекарствам, которые могут вызвать поражение почек с развитием нефротического синдрома, относят противоэпилептические средства, препараты висмута, золота, ртути, D-пеницилламин, антибиотики, витамины и т.д. При этом наряду с изолированным поражением почек возможно развитие тяжёлой лекарственной болезни с вовлечением практически всех систем и органов (в том числе и почек).
Необходимо отметить возможность паранеопластического нефротического синдрома, возникающего чаще всего при бронхогенном раке, раке паренхимы почек, желудка и толстой кишки.
Наконец, имеются редкие врождённые и генетически обусловленные заболевания, при которых основным клиническим проявлением является нефротический синдром. К таким болезням относят врождённый нефротический синдром финского типа, нефротический синдром, протекающий с поражением ногтевых пластинок и коленных чашечек, и др.
При всех перечисленных болезнях нефротический синдром реализуется через упомянутые выше два варианта поражения почек — изменения типа гломерулонефрита и амилоидоз, с той или другой частотой каждого из этих вариантов, свойственной конкретному заболеванию. Так, при периодической болезни нефротический синдром почти в 100% случаев обусловлен амилоидозом, при СКВ основу нефротического синдрома всегда составляет гломерулонефрит, при ревматоидном артрите чаще развивается амилоидоз с нефротическим синдромом, реже гломерулонефрит, в том числе лекарственный, при подостром инфекционном эндокардите гломерулонефрит и амилоидоз встречаются примерно с одинаковой частотой.
Причины нефротического синдрома
Первичные заболевания почек
• Минимальные изменения
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз
• Мембранозный гломерулонефрит
• Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
• Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (типы I, II, III)
Вторичный нефротический синдром (при других заболеваниях)
• Инфекционные болезни: инфекционный эндокардит, «шунт»-нефрит, гепатит В и С, мононуклеоз, малярия
• ЛС: препараты золота, ртути, D-пеницилламин, антибиотики, каптоприл
• Системные заболевания: СКВ, геморрагический васкулит, некротизирующие васкулиты, ревматоидный артрит, криоглобулинемия, амилоидоз
• Опухоли: лимфома, лимфогранулематоз, карцинома, меланома
• Наследственные болезни: синдром Альпорта, болезнь Фабри
Таким образом, этиология нефротического синдрома различна, а многочисленные его проявления имеют неспецифический характер, что в определённой степени обусловлено общностью патогенетических механизмов.
Повреждение клубочков почек и массивная протеинурия приводят к возникновению других «больших» симптомов нефротического синдрома, в комплексе формирующих клиническую картину этого состояния.
• Развивающаяся вслед за массивной протеинурией гипоальбуминемия — обязательный признак нефротического синдрома. Чаще всего снижение уровня альбумина и общего белка в крови весьма значительно, что приводит к падению онкотческого давления плазмы. О гипоальбуминемии говорят при содержании альбумина сыворотки менее 35 г/л; при тяжёлом нефротическом синдроме содержание альбумина может снижаться до 15—20 и даже до 8— 10 г/л. Гипоальбуминения определяет снижение количества общего белка в сыворотке, снижение онкотического давления сыворотки, снижение транспортной функции альбумина как переносчика ряда веществ, в том числе многих ЛС.
• Гипопротеинемия — постоянный симптом нефротического синдрома. Содержание общего белка в сыворотке крови снижается до 30—40 и даже 25 г/л. Гипопротеинемия нередко усугубляется потерей белка кишечником, усиленным катаболизмом белков организма, в том числе иммуноглобулинов, снижением реабсорбции белка канальцами из-за белковой блокады лимфатической системы почки и отёка почечного интерстиция.
• Помимо гипоальбуминемии при нефротическом синдроме обнаруживают и другие признаки диспротеинемии — почти всегда имеются выраженная гипер-α2-глобулинемия и нередко гипогаммаглобулинемия.
• К важным признакам нефротического синдрома относят гиперлипидемию — повышенное содержание в крови триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), апопротеина В, неэстерифицированных жирных кислот. Нефротическую гиперлипидемию усугубляют персистирующее течение нефротического синдрома и терапия ГК. Механизм развития гиперлипидемии при нефротическом синдроме объясняют снижением онкотического давления и вязкости плазмы, а также потерей с мочой липорегуляторных веществ.
Параллельно с нарушениями белкового и липидного обмена при нефротическом синдроме часто развиваются изменения в свёртывающей и противосвёртывающей системах, результатом чего выступает формирование симптома гиперкоагуляции крови.
Для нефротического синдрома характерны выраженные нарушения водно-электролитного баланса, приводящие к развитию отёков. При прогрессировании отёки достигают степени анасарки с водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), что обычно и определяет основные жалобы больных. Непосредственная причина развития отёков — задержка натрия и воды, что осуществляется с помощью различных механизмов, объясняемых двумя широко принятыми теориями.
• Первая, наиболее известная («классическая») теория придаёт основное значение гипопротеинемии с уменьшением онкотического давления плазмы и выходом воды и электролитов в интерстициальную ткань, что приводит к гиповолемии. Гиповолемия вызывает компенсаторное включение механизмов, регулирующих ОЦК, в первую очередь системы «ренин — ангиотензин — альдостерон» и АДГ. В результате повышается реабсорбция натрия и воды почками. Эта теория носит название гиповолемической, или (что то же самое) теории «неполного русла» и вполне убедительно объясняет задержку натрия и воды у тех 30—40% больных с действительно выявляемым уменьшением ОЦК.
• У больных с нормо- или гиперволемией (60—70% больных с нефротическим синдромом) и отсутствием активации ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы развитие отёков объясняют первично почечной задержкой натрия за счёт снижения его фильтрации или повышения канальцевой реабсорбции (теория «переполненного русла»). Представление о величине ОЦК при нефротическом синдроме имеет важное практическое значение, обосновывая показания для назначения диуретиков и ультрафильтрации.
Обычно нефротические отёки, как и другие признаки нефротического синдрома, развиваются постепенно по мере нарастания протеинурии, при этом нефротический синдром может возникнуть в начале болезни, не повторяясь или редко рецидивируя в дальнейшем, что считают наиболее благоприятным вариантом течения болезни. К неблагоприятному варианту относят непрерывно рецидивирующее течение нефротического синдрома, особенно постоянно существующий выраженный вариант, когда нередко одновременно имеется и артериальная гипертензия. Во всех случаях прогноз во многом определяется длительностью ремиссии нефротического синдрома, спонтанной или медикаментозной, и частотой и продолжительностью рецидивов.
Тяжесть состояния при нефротическом синдроме может усугубляться рядом осложнений, среди которых наиболее серьёзными являются следующие:
• инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые);
• гиповолемический нефротический криз (шок);
• ОПН;
• отёк мозга, сетчатки;
• сосудистые осложнения, гиперкоагуляция и тромбозы.
Инфекции (пневмонии, пневмококковый перитонит, сепсис) чаще всего определяли в доантибактериальную эру прогноз больных с нефротическим синдромом; они объясняются в первую очередь снижением иммунитета и усугубляются используемой в наше время активной иммунодепрессивной терапией нефротического синдрома.
Развитию инфекции, в том числе с клинической картиной рожи, могут способствовать нарушение целостности кожных покровов (трещины в области отёчной кожи, травмы при подкожных инъекциях). Возникающее в этих случаях воспаление обычно обусловлено р-гемолитическим стрептококком (рожистое воспаление), а также стафилококком или другими грамположительными бактериями и требует лечения антибиотиками.
Рожистое воспаление следует дифференцировать от мигрирующих эритем при нефротическом кризе. Если болезненные мигрирующие рожеподобные эритемы самой различной локализации (чаще в области живота, нижних конечностей) сопровождаются выраженными абдоминальными болями, часто с перитонеальными симптомами и снижением диуреза, то можно думать о развитии так называемого нефротического криза — одного из начальных проявлений гиповолемического шока.
Нефротический криз — абактериальное осложнение нефротического синдрома, характеризующееся анорексией, рвотой и абдоминальными болями при наличии анасарки и тяжёлой гипо-альбуминемии, сосудистого коллапса (гиповолемического шока). Именно гиповолемия выступает главным патофизиологическим звеном нефротического криза. Нефротический криз следует дифференцировать с сосудистым тромбозом, для которого характерны сильные боли, геморрагические высыпания, тромбоцитопения, соответствующие изменения коагулограммы (динамическое изучение коагулограммы обязательно для больного с нефротическим синдромом).
ОПН — важное, хотя и редкое осложнение нефротического синдрома. Оно развивается вследствие тромбоза почечных вен, острого криза локальной (почечной) гиперкоагуляции, гиповолемического шока, при сепсисе, на фоне терапии диуретиками и НПВС, введения больших количеств ренгеноконтрастнных веществ. У детей более частая причина ОПН — сепсис и тромбозы.
Отёк мозга при нефротическом синдроме возникает очень редко,обычно на высоте развития массивных отёков. Он проявляется вялостью, заторможённостью пациента, иногда может перерасти в кому. Прогноз серьёзный. Состояние требует немедленных реанимационных мероприятий. Отёк сетчатки глаз нередко развивается у отёчных больных. По мере уменьшения общих отёков и повышения в крови альбумина отёк сетчатки уменьшается.
Сосудистые осложнения нефротического синдрома включают периферические флеботромбозы, тромбоэмболию лёгочной артерии, тромбозы артерии почки с развитием инфарктов её паренхимы. Наконец, при нефротическом синдроме, учитывая свойственную этим больным гиперлипидемию, возможно ускорение атеросклероза с развитием ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда и инсультов.
Длительно существующий нефротический синдром независимо от его причины приводит к развитию ХПН. Стойкая «большая» протеинурия сама по себе повреждает почечные структуры — канальцы и интерстиций, вызывая интерстициальное воспаление и тубулоинтерстициальный фиброз. При этом степень повреждения и риск прогрессирования почечной недостаточности чётко коррелируют с величиной протеинурии. Ещё раз следует подчеркнуть, что стойкая «большая» неселективная протеинурия — один из главных факторов прогрессирования хронических заболеваний почек.
Итак, нефротический синдром всегда следует рассматривать как состояние, значительно ухудшающее общий прогноз нефрологи-ческого больного и с точки зрения быстрого развития почечной недостаточности, и с точки зрения присоединения ряда осложнений, усугубляющих тяжесть состояния ещё до наступления снижения почечных функций.
Так как основным фактором развития гипопротеинемии при нефротическом синдроме служит потеря белка почками, величина суточной протеинурии — основной лабораторный показатель. Вместе с другими описанными выше биохимическими признаками диагностика нефротического синдрома становится относительно простой (в редких случаях у больных с гипоальбуминемией, асцитом может выявляться протеинурия, которая никогда не бывает «большой», и тогда приходится исключать возможную связь отёков с поражением печени).
Более сложна дифференциальная диагностика, поскольку практически все признаки нефротического синдрома имеют неспецифический характер. Лечебная тактика, тем не менее, во многом различается в зависимости от нозологической сущности нефротического синдрома.
Дифференциальную диагностику следует проводить для уточнения этиологии заболевания: в первую очередь необходимо исключить амилоидоз почек (биопсия почки, десны, слизистой оболочки прямой кишки), паранеопластический нефротический синдром. При подозрении на множественную миелому следует помнить, что истинный нефротический синдром (с гипоальбуминемией и отёками) при этом заболевании наблюдают редко, несмотря на выраженность протеинурии («протеинурия переполнения»). При сочетании нефротического синдрома с лихорадкой, анемией, лейкопенией следует исключить СКВ (особенно у молодых женщин), системные васкулиты, подострый инфекционный эндокардит. Установление связи нефротического синдрома с аллергией (в том числе лекарственной) важно для назначения элиминационного лечения.
Уточнение этиологии нефротического синдрома имеет важное практическое значение: устранение причинного фактора (борьба с инфекцией, радикальное удаление очага хронического нагноения, опухоли) уже само по себе может вызвать обратное развитие нефротического синдрома даже при амилоидозе. К сожалению, в большинстве случаев этиологический принцип терапии нефротического синдрома пока невозможен, в связи с чем важную роль играет патогенетическое и симптоматическое лечение.
Гипертензивный синдром
Почки играют основную роль в регуляции АД. Возникновение гипертензивного синдрома при болезнях почек обусловлено задержкой натрия и воды в результате активации прессорной (ренин-ангиотензин-альдостероновой) и снижением функции депрессорной (простагландиновой и калликреин-кининовой) систем. В результате большинство болезней почек сопровождается гипертензивным синдромом. У больных в терминальной стадии почечной недостаточности частота возникновения артериальной гипертензии достигает 80—100%.
Задержка натрия и воды
Нарушение функции почек, снижение СКФ сопровождаются уменьшением выделения натрия и воды. Задержка натрия и воды в большинстве случаев приводит к увеличению ОЦК, а также к повышению содержания натрия в сосудистой стенке с её набуханием и увеличением чувствительности к прессорным влияниям ангиотензина и катехоламинов. Вслед за задержкой натрия происходит накопление кальция в сосудистой стенке (в гладкомышечных клетках) с повышением контрактильности и сосудистого тонуса, что приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Этот механизм с ведущей ролью гипергидратации, гиперволемии и повышения сердечного выброса имеет основное значение в развитии артериальной гипертензии при ОГН и ХПН (особенно в терминальной стадии). Следует отметить, что на первичную роль задержки натрия и воды, ведущей к увеличению объёма внеклеточной жидкости и повышению сердечного выброса, Е.М. Тареев указывал ещё в 1936 г., однако это положение стало общепризнанным лишь в 80-х годах XX века.
Активация прессорных систем
Второй механизм, обусловливающий развитие артериальной гипертензии при болезнях почек, связан с активацией прессорной системы, включающей:
• ренин-ангиотензин-альдостероновую систему;
• симпатико-адреналовую систему (о которой судят по содержанию сывороточных катехоламинов и их экскреции с мочой);
• констрикторные гормоны — эндотелины.
Ренин — фермент, образующийся в юкстагломерулярных клетках нефрона. Под действием ренина из ангиотензиногена (вырабатываемого в печени) образуется ангиотензин I, который под влиянием АПФ переходит в ангиотензин II, Последний вызывает системней спазм артериол с повышением ОПСС, усиливает реабсорбцию натрия (действуя непосредственно на почечные канальцы, а также усиливая секрецию альдостерона).
Секреция ренина стимулируется падением давления в артериальной системе почек (кровопотеря, шок), гиповолемией, дефицитом натрия в пище, приёмом мочегонных средств.
Альдостерон (гормон клубочковой зоны надпочечников) задерживает натрий, увеличивая его реабсорбцию в собирательных трубочках, и повышает выведение калия. Выделение альдостерона регулируется системой «ренин — ангиотензин» и концентрацией ионов Na+ и К+. Прессорное действие альдостерона связано с его влиянием на клеточную мембрану с повышением её проницаемости для натрия. Накопление натрия в стенках сосудов приводит к вазоконстрикции.
Повышенная активность ренина играет роль в развитии артериальной гипертензии при заболеваниях почек, характеризующихся сохранением их функции, но наличием ишемии в области юкста-гломерулярного аппарата. Эта ситуация наиболее чётко выражена при стенозе почечной артерии. Ренинзависимую гипертензию наблюдают также у части больных в терминальной стадии почечной недостаточности. Проведение гемодиализа у таких больных не снижает АД, и лишь двухсторонняя нефрэктомия может привести к его снижению. Активность ренина повышена у ряда больных с хроническим гломерулонефритом, однако это не единственный патогенетический фактор артериальной гипертензии. Ренинзависимая гипертензия протекает со значительным повышением ОПСС. В то же время у больных с острым гломерулонефритом активность ренина снижена и не повышается в ответ на введение диуретиков.
Повышенная секреция альдостерона способствует развитию артериальной гипертензии во всех случаях активации ренин-ангиотен-зиновой системы, а также при гиперальдостеронизме — первичном (опухоли клубочковой зоны коры надпочечников) и вторичном.
Увеличение активности симпато-адреналовой системы связано с повышением образования катехоламинов (например, при феохромоцитоме) или их задержкой при нарушении экскреторной функции почек (например, при ХПН). Задержка натрия повышает чувствительность рецепторов сосудистой стенки к прессорному влиянию катехоламинов. Роль катехоламинов в происхождении артериальной гипертензии при заболеваниях почек связана с вазоконстрикцией и повышением ОПСС, а также с увеличением сердечного выброса.
Констрикторные гормоны эндотелия также вносят свой вклад в развитие артериальной гипертензии. При повреждении сосудистого эндотелия соотношение между медиаторными системами — сосудосуживающими (эндотелинами и тромбоксаном) и сосудорасширяющими (простациклином и оксидом азота) — смещается в пользу активации сосудосуживающих компонентов. У больных с диффузными заболеваниями почек при нарушении их функции в крови обнаруживают повышенную концентрацию эндотелина-1.
Снижение влияния депрессорной системы
Депрессорная система, противостоящая действию прессорных факторов, включает:
• простагландины;
• калликреин-кининовую систему;
• эндотелиальный релаксирующий фактор (оксид азота — NO).
Простагландины снижают тонус артерий, уменьшают их реакцию на вазопрессорные вещества, проявляют мощное натрийуретическое, а следовательно, и диуретическое действие. Выраженными сосудорасширяющими свойствами обладают и конечные продукты калликреин-кининовой системы — брадикинин и каллидин; экскреция калликреина может служить показателем вазодилатации и активности натрийуретической системы. Поражение почечной паренхимы ведёт к снижению депрессорной функции почек — расстройству системы «эндотелины — оксид азота», способствующему развитию артериальной гипертензии за счёт резкого возрастания ОПСС. Задержка натрия в организме ещё более усиливает дисбаланс этой системы.
Следует ещё раз подчеркнуть, что лишь при немногих патологических состояниях можно говорить об одном ведущем механизме развития гипертензивного синдрома. У большинства больных хроническим гломерулонефритом гипертензия имеет смешанное происхождение.
Развитие гипертензивного синдрома значительно ухудшает прогноз гломерулонефрита, так как выступает одним из важнейших факторов прогрессирования заболевания. Стойкая артериальная гипертензия способствует склеротическим изменениям сосудов (артериол) почки с вторичной активацией прессорных механизмов, а также повышению внутриклубочкового давления с последующим развитием гломерулосклероза.
Клиника гипертензивного синдрома при заболеваниях почек определяется степенью повышения АД, выраженностью поражения сердца и сосудов. Больные жалуются на головную боль, ухудшение зрения, боли в области сердца, одышку, при лабильной артериальной гипертензии (с гиперкинетическим кровообращением) — на быструю утомляемость, возбудимость, сердцебиения, реже на головную боль. Злокачественный гипертензивный синдром характеризуется особенно высоким и стойким диастолическим давлением, выраженной ретинопатией (с очагами кровоизлияний, отёком диска зрительного нерва, плазморрагиями, нередко со снижением зрения вплоть до слепоты), гипертонической энцефалопатией, сердечной недостаточностью (вначале левожелудочковой, а затем с застоем в большом круге кровообращения). При ХПН развитию сердечной недостаточности способствует и анемия. По сравнению с гипертонической болезнью осложнения (инсульт, инфаркт миокарда) у больного с почечным гипертензивным синдромом встречаются реже.
При тяжёлом поражении почечных артерий отмечается повышение в плазме уровней ренина и альдостерона, может развиться гипонатриемический синдром с гипокалиемией, жаждой, полиурией, похуданием.
Гипертонические кризы (вызванные выбросом адреналина), как правило, не часты, проявляются резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения.
При наличии гипертензивного синдрома необходимо оценить его тяжесть и стойкость, а также (хотя бы ориентировочно) его гемодинамический вариант. Ориентировочное представление о гемодинамическом варианте может дать измерение так называемого базального давления, которое проводится дважды — сидя (лёжа) и повторно сидя (лёжа) через 5 минут после пребывания в вертикальном положении. Снижение первоначального артериального давления (систолического) на 20—30 мм рт. ст. свидетельствует скорее о гиперкинетическом варианте; исследование рекомендуют проводить в спокойной обстановке, в тёплом помещении.
Для дифференциальной диагностики высоко- и низкорениновой артериальной гипертензии, исключения реноваскулярной высокорениновой артериальной гипертензии используют пробу с каптоприлом. При введении каптоприла (ингибитора АПФ) больным с высокорениновой артериальной гипертензией через 30—40 мин отмечается значительное снижение АД; у больных с нормо- или низкорениновой артериальной гипертензией АД не изменяется. Пробу с саралазином применяют в основном для исключения реноваскулярной артериальной гипертензии.
Почечный гипертензивный синдром наблюдают при паренхиматозных заболеваниях почек, поражении почечных сосудов, а также при гиперпродукции альдостерона или катехоламинов.
Гипертензивным синдромом могут сопровождаться практически все паренхиматозные заболевания почек. Гипертензивный вариант наблюдают примерно у 20% больных хроническим гломерулонефритом. Заболевание протекает с умеренным мочевым синдромом (протеинурия обычно не превышает 1 г/сут, эритроцитурия и цилиндрурия минимальны). Изменения мочи выявляют до регистрации повышенного АД; течение умеренно прогрессирующее (10-летняя выживаемость в наших наблюдениях составила 68%). Гипертензивный вариант гломерулонефрита следует дифференцировать от гипертонической болезни и реноваскулярной артериальной гипертензии, протекающих у части больных с умеренным мочевым синдромом (ишемическая нефропатия).
Не выступающий на первый план в клинической картине гипертензивный синдром встречают у некоторых больных латентным гломерулонефритом.
При сочетании выраженного нефротического синдрома с тяжёлой гипертензией следует думать о смешанном ХГН или БПГН (в пользу последнего говорит быстрое ухудшение почечных функций). При хроническом интерстициальном нефрите злокачественная артериальная гипертензия отмечается у 25-30% больных.
Гипертонический синдром характерен для ОГН, также его часто наблюдают при хроническом пиелонефрите. Хронический пиелонефрит нередко может протекать с гипокалиемией, что при наличии повышенного АД заставляет проводить дифференциальную диагностику с первичным гиперальдостеронизмом.
Стойкая артериальная гипертензия, нередко злокачественная, характерна для узелкового полиартериита, системной склеродермии («склеродермическая почка»), диабетической почки; её наблюдают также при СКВ, геморрагическом васкулите (пурпуре) Шёнляйна—Геноха, подагрической почке и др. При амилоидозе почек стойкий гипертензивный синдром отмечают относительно редко.
Причинами реноваскулярной артериальной гипертензии в 85—90% случаев выступают атеросклероз сосудов почек и фибро-мускулярная гиперплазия. Значительно реже причиной реноваскулярной артериальной гипертензии служат аневризма почечной артерии, аортоартериит, эмболия или тромбоз почечной артерии, аномалии расположения сосудов.
Атеросклероз обычно поражает проксимальную треть почечной артерии, около аорты; чаще он развивается у мужчин старше 40 лет. Фибромускулярная гиперплазия характеризуется участками фиброзной и мышечной гиперплазии, чередующимися с участками разрушения медии. Поражаются обычно средний и дистальный отделы. Чаще заболевают женщины в возрасте 20—40 лет. Аортоартериит нередко поражает одновременно грудной и брюшной отделы аорты; заболевают чаще молодые женщины.
О реноваскулярной артериальной гипертензии следует думать при наличии выраженного повышения АД, особенно при диастолической или злокачественной артериальной гипертензии, резистентной к проводимой стандартной антигипертензивной терапии, у больных без чёткой клинической картины ХГН или хронического пиелонефрита. Важным клиническим признаком считают систолический шум (а иногда и диастолический), выслушиваемый в области проекции почечных артерий у 50% больных. При атеросклерозе почечных артерий шум лучше выслушивается по средней линии над пупком, в эпигастральной области (выслушивать, не надавливая стетоскопом); при фибромускулярной гиперплазии шум выслушивается немного латеральнее и кверху от пупка. Иногда шум лучше прослушивается со стороны спины. Признак не абсолютный, так как иногда абдоминальный шум может выслушиваться у больных и без стеноза почечной артерии. Другой клинический признак, заставляющий заподозрить реноваскулярную гипертензию, — асимметрия АД на конечностях (при атеросклерозе или аортоартериите).
К первым этапам дополнительного обследования при подозрении на реноваскулярную артериальную гипертензию относят радио-изотопную ренографию с 13Ч-гиппураном, затем экскреторную урографию. На радиоизотопных ренограммах выявляют снижение кровоснабжения поражённой почки, часто со снижением её функции (снижение сосудистого сегмента и удлинение секреторного и экскреторного сегментов ренограммы). На урограммах выявляют:
• уменьшение размера почки на поражённой стороне (отражающее уменьшение внутрипочечного объёма крови);
• запоздалое появление контраста в начальные сроки исследования (1—3 мин) на поражённой стороне (свидетельствующее об уменьшении клубочковой фильтрации и почечного кровотока);
• повышение контрастности поражённой почки на более поздних урограммах.
Более убедительны результаты аортографии и селективной почечной артериографии, позволяющих выявить место поражения, его распространённость. Большую диагностическую ценность имеют новые методы обследования — радиоангиография с альбумином, двухмерное УЗИ брюшной аорты в сочетании с допплеровским сканированием, дигитальная субтракционная ангиография, спиральная КТ, МРТ, цветная дуплексная сонография.
К дополнительным методам диагностики относят определение активности ренина в плазме крови, а также в почечных венах (повышение на стороне стеноза); это исследование особенно информативно при его проведении до и после введения каптоприла. Результаты более точны при дополнительном (повторном) исследовании активности ренина после приёма 25—50 мг каптоприла. Превышение первоначальных показателей в несколько раз подтверждает диагноз.
Диагностика реноваскулярной артериальной гипертензии важна, так как возможно оперативное лечение (протезирование стенозированного участка или устранение стеноза) или внутриартериальное расширение с помощью катетера-баллона.
Следует помнить, что больным с двусторонним стенозом почечной артерии противопоказаны ингибиторы АПФ.
Особое внимание в последнее время уделяют атеросклерозу как причине поражения почек, получившего название ишемической болезни почек (ИБП), приводящей к ХПН у достаточно большого числа больных.
Клинически заподозрить ишемическую болезнь почек (ИБП) следует при наличии у пациента ИБС или заболеваний (атеросклеротических) периферических сосудов (в анамнезе или в момент обследования), шумов, выслушиваемых при аускультации в проекции магистральных артерий, необъяснимого другими причинами повышения уровня креатинина сыворотки, часто при минимальных изменениях (или их отсутствии) в обычном анализе мочи, значительного повышения уровня сывороточного креатинина при лечении ингибиторами АПФ. Эти признаки важно всегда иметь в виду при динамическом наблюдении за больными, но особенно пожилыми пациентами и лицами, страдающими распространённым атеросклерозом.
Специально следует обратить внимание на важность аускультации магистральных артерий у этих пациентов, а также у лиц пожилого возраста при наличии у них артериальной гипертензии — выявление шумов позволяет с большой вероятностью предполагать вазоренальный (поражение почечных артерий — одностороннее или двустороннее; поражение их внутрипочечных разветвлений) характер артериальной гипертензии и нефросклероза, что также подтверждают допплеровским УЗИ.
Артериальную гипертензию, связанную с гиперпродукцией прессорных веществ (эндокринные гипертензии), наблюдают при первичном гиперальдостеронизме и феохромоцитоме.
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) в 75% случаев обусловлен аденомой надпочечников, в 15-20% — результат гиперплазии надпочечников, множественных аденом. Диагностические признаки:
• гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л у больных, не получающих диуретики и находящихся на нормальном солевом режиме; ниже 3 ммоль/л у больных, получающих тиазидные диуретики);
• клинические признаки гипокалиемии — мышечная слабость, утомляемость, парестезии, судороги, преходящие парезы;
• основные признаки гипокалиемии на электрокардиограмме (ЭКГ): снижение сегмента ST и появление зубца U;
• симптомы калийпенической почки — полиурия, никтурия, гипостенурия.
Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гиперальдостеронизма можно применить пробы со стимуляцией ренина и альдостерона при помощи ходьбы и внутривенного введения фуросемида. Первичный гиперальдестеронизм (альдостерома) при этом характеризуется снижением исходно повышенного плазменного уровня альдостерона, при этом активность ренина плазмы (АРП), исходно низкая, остаётся сниженной и после нагрузки.
При вторичном гиперальдостеронизме (стеноз почечных артерий, почечная, сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром) повышенный сывороточный уровень альдостерона сочетается с адекватно повышенным уровнем ренина и после нагрузки не изменяется. Для топической диагностики используют УЗИ, КТ, сцинтиграфию надпочечников, аортографию, в отдельных случаях — селективную флебографию.
Артериальная гипертензия, связанная с гиперпродукцией катехоламинов (адреналина и норадреналина) хромаффинными клетками, обычно обусловлена опухолью мозгового слоя надпочечников — феохромоцитомой (реже опухолью вненадпочечниковой локализации — параганглиомой).
Исключать феохромоцитому необходимо в следующих случаях:
• при тяжёлой стойкой артериальной гипертензии (диастолическое АД 110 мм рт.ст. и выше), не отвечающей на обычную медикаментозную антигипертензивную терапию;
• при гипертонических кризах с внезапным повышением АД на фоне нормального прежде или умеренно повышенного АД или при резких колебаниях АД;
• при гипертонических кризах, сочетающихся с сильной головной болью, повышенным потоотделением, ознобом, резкой бледностью или (редко) покраснением лица, лихорадкой, жаждой.
Иногда феохромоцитома сочетается с другими заболеваниями — сахарным диабетом, гиперпаратиреозом; могут наблюдаться изменения психики.
Для подтверждения диагноза необходимо исследовать содержание катехоламинов и ванилинминдальной кислоты в суточной моче; часто выявляют повышение уровня глюкозы в крови и моче — во время криза и через несколько часов после него. Для топической диагностики показаны КТ, МРТ, аортография.
Нефритический (остронефритический) синдром
Остронефритический синдром характеризуется внезапным возникновением или нарастанием отёков, гематурии и протеинурии, признаков азотемии (снижением СКФ), задержкой в организме солей и воды, артериальной гипертензией.
Инфекции
• Острый постстрептококковый гломерулонефрит.
• Другие гломерулонефриты, связанные с инфекцией:
— бактериальные: инфекционный эндокардит, шунт-нефрит, сепсис, пневмококковая пневмония и т.д.;
— вирусные: гепатиты В и С, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, эндемический паротит и т.д.;
— паразитарные: малярия, токсоплазмоз.
• Первичный хронический гломерулонефрит:
— мезангиопролиферативный гломерулонефрит (IgA-нефропатия);
— мезангиокапиллярный гломерулонефрит.