Клубочковая (гломерулярная) протеинурия.
При патологии почек протеинурия чаще всего связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры — так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Фильтрация белков плазмы через стенку капилляров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, свойств белковых молекул, давления и скорости кровотока, определяющих СКФ.
Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями между клетками), трёхслойная базальная мембрана — гидратированный гель, а также эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением «ножковых» отростков. Благодаря такому сложному строению клубочковая капиллярная стенка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причём эта функция «молекулярного сита» в значительной степени зависит от давления и скорости тока в капиллярах. В патологических условиях размеры «пор» могут увеличиваться, отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки, повышающие её проницаемость для макромолекул.
Помимо механических препятствий (размеры «пор») имеют значение и электростатические факторы. БМК заряжена отрицательно; отрицательный заряд несут на себе и ножки подоцитов. В нормальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы — отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбумина. Высказывается предположение, что в организме больных с болезнью минимальных изменений клубочков и фокально-сегментарным гломерулосклерозом вырабатываются гуморальные факторы проницаемости, изменяющие заряд БМК и ножек подоцитов. Предполагают, что слияние ножковых отростков — морфологический эквивалент потери отрицательного заряда.
Клубочковую протеинурию наблюдают при большинстве заболеваний почек — при гломерулонефритах, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, «застойной» почке.
Канальцевая (тубулярная) протеинурия
Канальцевая (тубулярная) протеинурия возникает реже. Она связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Канальциевая протеинурия редко превышает 2г/сут, белок представлен альбумином, а также фракциями с ещё более низкой молекулярной массой (лизоцимом, (32-микроглобулином, рибонуклеазой, свободными лёгкими цепями иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой (гломерулярной) протеинурии в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерный признак канальцевой (тубулярной) протеинурии — преобладание Р2-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков.
Канальцевую протеинурию наблюдают при поражении почечных канальцев и при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, при остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врождённых тубулопатиях (синдром Фанкони).