Возможные ошибки

• Перевод на спонтанное дыхание сразу после родоразрешения и использование режимов избыточной гипервентиляции в послеоперационном периоде.

• Внутримышечное введение препаратов (одним из моментов патогенеза является блок микроциркуляции, что замедляет проникновение препарата в сосудистое русло).

• Использование для управляемой гипотонии нитроглицерина.

• Перерывы во введении антиконвульсантов в течение первых двух суток.

• Попытка справиться с судорожным синдромом при помощи оксибутирата натрия.

• Отсутствие контроля показателей центральной гемодинамики: недостаточный объем инфузионной терапии способствует развитию артериальной гипертензии, чрезмерно большой объем и быстрая инфузия приводят к развитию отека легких.

• Введение обычного гепарина (для коррекции гемостаза допускается введение низкомолекулярных гепаринов).

• Включение в состав инфузионной терапии растворов глюкозы.

• Назначение салуретиков допустимо только при ЦВД выше 150 мм вод.ст, с целью профилактики повышения давления заклинивания легочных капилляров, отека легкого.

Возможные осложнения

1. Развитие полиорганной недостаточности.

2. Обструкция верхних дыхательных путей.

3. Пневмония, отек легких.

4. Панкреатит, ферментативный перитонит.

5. Кровоизлияние в головной мозг.

6. Эндометрит.

7. Маточное кровотечение.

8. Флебиты.

Вопросы для самоподготовки:

1. Опишите клинику преэклампсии.

2. Фазность эклампсического припадка.

3. Первая медицинская помощь при эклампсии.

4. Основные патогенетические моменты преэклампсии.

5. Назовите перечень антиконвульсантов.

6. Кесарево сечение при эклампсии, особенности.

7. Ведение послеродового периода с преэклампсией, эклампсией.

8. Осложнения, связанные с преэклампсией при беременности

9. Осложнения, связанные с эклампсией в послеродовом периоде.

Проф. Кон Е.М.

Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок

Сепсис – это патологический полиэтиологический процесс, осложняющий течение различных заболеваний инфекционной природы. В основе его лежит неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов с последующим развитием генерализованной (системной) воспалительной реакции в ответ на клинически или бактериологически доказанную инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Основные источники инфекции: инфекции нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, органов брюшной полости. У женщин источником инфекции могут быть воспалительные заболевания органов малого таза, такие как эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс, тазовый перитонит.

Распространению инфекции из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта способствуют: аборты, внутриматочные вмешательства, внутриматочные контрацептивы.

Формирование нового взгляда на патогенез сепсиса отразилось на появлении новой терминологии и диагностических критериев. В 1992 году в клиническую практику в США, большинстве стран Европы, в клиниках России была внедрена в практику классификация, предложенная Чикагской согласительной конференцией АСС/SCCM (R.C. Воnе, 1992 г.). (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая диагностика сепсиса

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных, сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: - температура тела > 38°С или < 36°С - ЧСС > 90 уд/мин; - ЧД > 20/мин; - лейкоциты крови > 12·109/мл или < 4·109/мл, или незрелых форм более 10 %
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков SIRS
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии
Септический шок	Тяжелый сепсис с наличием явного или предполагаемого очага инфекции, признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной недостаточностью (дисфункцией)	Дисфункция по двум и более системам органов
Рефракторный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на, адекватную инфузию и применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Артериальная гипотония при септическом шоке – снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. у «нормотоников» или более, чем на 40 мм рт. ст. от «рабочего» АД у лиц с артериальной гипертензией.

О наличии органной дисфункции судят по клинико-лабораторным признакам.

Для диагностики полиорганной дисфункции достаточно одного из перечисленных критериев (табл. 2).

Таблица 2

Критерии полиорганной дисфункции

Система/орган	Клинико-лабораторные критерии
Сердечно- Сосудистая система	Систолическое АД < 90 мм рт.ст. или среднее АД < 70 мм рт.ст. в течение не менее 1 часа, некорригируемое адекватным возмещением жидкостью
Респираторная Система	Ра02 < 70 мм рт.ст. Респираторный индекс PaO2/FiO2 < 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ
Система гемостаза	Коагулопатия потребления: продукты деградации фибриногена > 1/40; Д-димеры > 2; ПТИ < 70 %. Число тромбоцитов < 150 109/л или их снижение на 50 % от наивысшего значения в течение 3-х дней. Увеличение протромбинового времени > 20 %. фибриноген < 2 г/л
Мочевыделительная Система	Темп диуреза < 30 мл/час или < 0,5 мл/кг/час в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза выше нормального значения; натрий мочи < 40 ммоль/л
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз или щелочной фосфатазы в два раза и более от нормы
Метаболическая Дисфункция	Ацидоз (рН < 7,3). Дефицит оснований > 5,0 мЭкв/л. Уровень лактата плазмы в 1,5 раза выше нормы
Гастро-интестинальная Недостаточность	Кровотечение из острых язв (стресс-язв) желудка; илеус длительностью более 3-х суток; диарея (жидкий стул более 4-х раз в сутки)
ЦНС	Балл по шкале Глазго менее 15