Выбор среды

Реинфузия

Негемолизированная и неинфицированная кровь (кишечным содержимым, при длительном нахождении в полостях) должна быть возвращена больном. В настоящее время используются селл-сейверы.

Острая нормоволемическая гемодилюция

Удаление части крови и восполнение внутрисосудистого объема жидкости плазмозаменителями. Проводится в тех случаях, когда предполагаемая кровопотеря во время операции превышает 500 мл. Основная цель данной манипуляции – поддержание во время операции Нt на уровне 28-30 %. После вводного наркоза удаляется 12-20 мл/кг веса крови и производится изоволемическое возмещение коллоидными растворами (гелофузин, крахмалы). Во время операции аутокровь возвращается.

Мониторинг при острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ):

• Показатели, отражающие гемодинамику и доставку О₂: ЧСС, АД, СИ, ЦВД, ДЗЛК, насыщение артериальной и смешанной венозной крови О₂, ОПСС.

• Показатели свертывания крови: ПТИ, АЧТВ.

• Количество эритроцитов.

• Гематокрит.

• Содержание общего белка или альбумина в плазме крови.

• Баланс жидкости.

Противопоказания:

1. Исходная анемия (Нв менее 115, Нt менее 35 %).

2. Тяжелые нарушения в системе свертывания крови.

3. Сердечная недостаточность и ИБС (диспноэ в состоянии покоя, фракция изгнания менее 45 %, СИ менее 2,5 л/мин/м).

4. Нестабильная стенокардия, (ЭКГ-признаки ишемии в состоянии покоя).

5. Инфаркт миокарда в течение последних 3-х месяцев.

6. Стеноз аортального клапана 3-4 степени.

Относительные противопоказания:

1. Абсолютная или относительная гиповолемия.

2. Нарушение функции легких (р_аО₂ < 65 мм рт. ст, Sа О₂ < 95 %).

Осложнения переливания крови

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ ШОК

Самое тяжелое осложнение – переливание крови, несовместимой по группе и Rh-фактору. От гемотрансфузионного шока ежегодно погибает до 17 % пациентов.

Выделяют два периода:

1. Шок

Это острая гемолитическая реакция, в основе которой лежит агглютинация эритроцитов и их гемолиз.

Даже у больного без исходного кровотечения начинается геморрагический синрдром. Тахикардия, одышка, снижение АД, акроцианоз. Затем появляется желтушность кожных покровов, темная окраска мочи. Если больной под наркозом – немотивированная тахикардия, падение АД. Если одновременно переливаются плазмозаменители, шока может не быть. Гемоглобинемия более 0,5 мг %, гемоглобинурия, гипербиллирубинемия, прогрессирующая анемия.

При Rh несовместимости частота шока выше. Клинически проявляется позднее, чем при групповой несовместимости, не всегда в момент трансфузии.

Чаще развивается при условии:

• повторное введение Rh (–) реципиенту Rh (+) крови;

• при беременности Rh(–) женщины Rh (+) плодом, от которого Rh фактор поступает в кровь матери.

Лечение шока.

• Прекратить переливание крови.

• Введение плазмозаменителей.

• Гормоны как можно раньше: преднизолон 5-30 мг/кг болюсом, затем 90-120 мг 5-6 раз в день.

• При низком АД на фоне инфузии – симпатомиметики.

• через 6-8 часов после остановки кровотечения – гепаринотерапия низкомолекулярными гепаринами.

2. ОПН

Лечение ОПН.

• Как только стабилизируется гемодинамика, показан форсированный диурез на фоне ощелачивания плазмы (в щелочной среде сохраняется эпителий извитых канальцев). Гидрокарбонат натрия 4 % – 150-200 мл.

• Введение растворов, для которых почки не являются препятствием: кристалоиды, 5 % глюкоза, гелофузин, крахмалы.

• Салуретики (лазикс 40-60 мг) вводят до тех пор, пока моча не посветлеет.

• Плазмаферрез.

• Гемодиализ.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Это лишенные стромы растворы гемоглобина, способные переносить кислород.

Перфторан – полифункциональный препарат, действие которого направлено на коррекцию различных видов гипоксии, повышения кислородного транспорта крови. Он является мембраностабилизатором, улучшает кровоток и периферическую микроциркуляцию, восстанавливает центральную гемодинамику, обладает отчетливым протекторным действием на миокард, является блокатором медленно входящих кальциевых токов. Препарат обладает сорбционными и диуретическими свойствами, нормализует кислотно-основное состояние.

При использовании перфторана снижается расход донорской крови. Возможно длительное хранение препарата с сохранением газотранспортных свойств. Предварительные инфузии перфторана увеличивают клинический эффект последующих инфузий крови.

Поскольку донорская кровь, ее препараты и искусственные трансфузионные среды относятся к числу медицинских средств страхового резерва, то внедрение в клиническую практику средств с газотранспортной функцией – это одно из приоритетных направлений военной медицины.

Побочные эффекты.

• Анафилактические реакции.

• Учащение пульса.

• Снижение АД.

• Повышение температуры тела.

• Головная боль, боли за грудиной и в поясничной области.

• Затруднение дыхания.

• Неблагоприятно воздействует на функции печени и почек.

Поэтому, необходимо провести пробу по типу биологической – введение тест-дозы.

Противопоказания:

• Гемофилия.

• Беременность.

• Аллергия.

Доза от 5 до 30 мл/кг в/в капельно или струйно 3 раза с интервалом 1-4 дня.

СИМПАТОМИМЕТИКИ

Если после ликвидации дефицита ОЦК больной остается бледным, кожа холодной, это свидетельствует о продолжающемся спазме периферических сосудов и нарушении микроциркуляции. В этом случае необходимо использовать препараты, улучшающие периферическую циркуляцию. Симпатомиметики вводятся только на фоне адекватной инфузионной терапии, когда не удается поддерживать стабильную гемодинамику.

При тяжелых нарушениях свертываемости показано назначение ингибиторов протеолиза.

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Приводим ориентировочный протокол интенсивной терапии с учетом класса острой кровопотери (табл. 5.).

Таблица 5

Протокол инфузионной терапии

Класс кровопотери	Средства интенсивной терапии
I	Кристаллоиды (монотерапия)
II	Кристаллоиды + коллоиды в соотношении 3 + 1
III	Коллоиды + кристаллоиды + эритроцитная масса, + свежезамороженная плазма
IV	Коллоиды + кристаллоиды + эритроцитная масса, + свежезамороженная плазма (криопреципитат) + тромбомасса

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При массивных кровотечениях и нарушении гемостаза показана экстирпация матки, перевязка (или эмболизация) внутренних подвздошных артерий.

Терминальное состояние не является противопоказанием к оперативному вмешательству. В этих случаях операция проводится в 3 этапа:

1 этап – срочная лапаротомия на фоне инфузионно-трансфузионной терапии и временный гемостаз путем наложения клемм на сосуды матки;

2 этап – операционная пауза, во время которой все манипуляции в брюшной полости прекращаются, пока АД не повысится до безопасного уровня (95-100 мм рт. ст.);

2. этап – радикальная операция и остановка кровотечения – удаление матки (предпочтительнее экстирпация матки).

Вопросы для самоподготовки:

1. Возможные причины кровотечения в практике акушера–гинеколога.

2. Классификация кровопотери.

3. Определение объема кровопотери.

4. Клинические критерии геморрагического шока.

5. Оценка лабораторных данных.

6. Показания к заместительной гемотрансфузии.

7. Препараты крови.

8. Плазмозамещающие растворы, преимущества и недостатки.

9. Коллоидные растворы.

10. Кристаллоиды.

11. Объем, темп, состав инфузионно-трасфузионной терапии.

12. Контроль достаточности объемных показателей инфузионно-трансфузионной терапии.

13. Повреждение органов и тканей.

14. Лечение полиорганной недостаточности.

Проф. Гребенкин Б.Е.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИООДЕ.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежанием плаценты называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте, то есть на пути рождающегося плода

Клиническая картина

Типичный синдром – внезапное безболезненное кровотечение из половых путей после 16 недель беременности. В большинстве случаев кровотечение самостоятельно прекращается, однако позже может возобновиться.

В каждом четвертом случае предлежания плаценты кровотечение появляется на фоне нормального тонуса матки. У большинства беременных наблюдается неправильное положение плода. Предлежание плаценты необходимо диагностировать при помощи абдоминальной эхоскопии с наполненным мочевым пузырем. Достаточно редко требуется исследование вагинальным датчиком для уточнения ситуации.

При кровотечении из половых путей вагинальное исследование допустимо производить только при развернутой операционной, особенно при неправильном расположении плода. Пальпаторно можно определить пастозность сводов, заполненность их плацентарной тканью, отсутствие предлежащей части. Исследование нужно начинать с осмотра на зеркалах, когда можно визуализировать полнокровие вен в области сводов, повышенную синюшность слизистой.

При визуальном осмотре диагноз с достоверностью можно установить лишь при начавшейся родовой деятельности, открытии маточного зева не менее 5-6 см. Случайной находкой может быть рак шейки матки либо другая патология, сопровождающаяся кровотечением. При наличии ультразвуковой диагностики необходимость в вагинальном исследовании отпадает.