Фаза выздоровления

О наступлении этой фазы свидетельствует начало постепенного увеличения диуреза и прекращение повышения азотистых шлаков. Уже через несколько дней диурез достигает нормальных величин, а затем может заметно превысить их, достигая 4-5 л/сут. Однако, выведение азотистых шлаков отстает от выделения воды и концентрация мочевины и креатинина еще некоторое время остается повышенным. Эта фаза полиурии. Могут наблюдаться серьезные осложнения ОПН, такие как инфекция, кровотечения из ЖКТ; нарушение гидратации и содержания электролитов. В случае развития значительной полиурии необходимо учитывать возможность развития гиповолемии. Постепенно диурез снижается и стабилизируется на значениях, близких к нормальным (около 2 л/сут.). Отмечается тенденция к нормализации содержания в крови креатинина и других азотистых шлаков. Самостоятельно ликвидируется анемия и улучшается общее состояние.

Грубое восстановление основных почечных функций происходит к 21 дню после возникновения ОПН. Иногда процесс затягивается на больший срок. Если за 5 недель не отмечается тенденция к улучшению функции почек, то имеет место кортикальный некроз и восстановление их невозможно. У 90 % больных, перенесших ОПН, не формируются тяжелые хронические почечные повреждения, и человек возвращается к нормальной активности. Однако нарушения тонких функциональных тестов могут сохраняться в течение месяцев.

Лечение

Начальная (шоковая) стадия

Самое важное в этой стадии – ликвидация причин нарушений почечной функции, которые потенциально исправимы. Поскольку в основе большинства случаев ОПН лежат преренальные причины (гипоперфузия), то увеличение почечного кровотока путем ликвидации гиповолемии, улучшения сократительной функции миокарда и ликвидация вазодиляции почечных артериол чрезвычайно важно и эффективно для предотвращения структурных повреждений почек, если лечебные мероприятия проведены до формирования интраренальной недостаточности и канальцевого некроза. Активная инфузионная терапия до нормализации АД и ликвидации клиники гиповолемии является первым и часто решающим шагом в этом направлении. Даже при сформировавшейся ОПН коррекция преренальных факторов улучшает почечный кровоток и ускоряет последующее восстановление почечных функций. Своевременное удаление токсинов при гемодиализе, рабдомиолизе или отравлении нефротоксическими ядами позволяет избежать структурных повреждений почек.

В этой стадии после нормализации гемодинамики с целью предотвращения структурных повреждений могут быть применены диуретики (лазикс 200 мг). Пока нет структурных изменений, салуретики увеличивают диурез и почечный кровоток. При сформировавшейся ОПН их эффект отсутствует или минимален.

Стадия олигоанурии

Лечение в этом периоде достигается сочетанием ряда консервативных мероприятий и диализного лечения, которые направлены на предотвращение смертельных метаболических нарушений до того, как произойдет восстановление функции почек. Чисто консервативное лечение одно редко эффективно и оправданно лишь в первые 2-3 дня и летальность при ОПН до введения гемодиализа составляла 90 %. Однако, рациональные консервативные меры снижают темпы развития метаболических расстройств и играют важную роль в комплексном лечении этого тяжелого контингента больных.

1. В первую очередь необходимо поддержание оптимального баланса жидкости с целью предотвращения гипергидратации с ее потенциально летальными осложнениями (отек легких, отек мозга). Количество вводимой жидкости у больных в стадии олигоанурии составляет: измеренный диурез + нечувствительные потери составляют примерно 400 мл. Это позволяет избежать быстрого нарастания гипергидратации. При наличии патологических потерь (свищи ЖКТ, рвота, понос) количество вводимой жидкости должно быть соответственно увеличено: на каждый градус более 38 прибавляется 50мл жидкости, на тахипноэ более 30 дых/мин также 50 мл. Введение калия и натрия с растворами должно приближаться к их потерям.

2. Снижение веса 0,2-0,5 кг/сут наблюдается у адекватно леченых больных с ОПН. Большая потеря веса свидетельствует о гиперкатаболизме или дефиците жидкости, а меньшая потеря – об избыточном введении или потреблении жидкости и натрия. Больной с ОПН находится в гиперкатаболическом состоянии и нуждается в большем потреблении калорий и белка. Это достигается наряду с пищей введением концентрированных растворов глюкозы не менее 100 г глюкозы на сутки. При очень высокой степени катаболизма рекомендуется использование жировых эмульсий и аминокислотных смесей. Избыток жидкости, получаемой с этими препаратами, может быть удален ультрафильтрацией.

3. Высокая степень гиперкалиемии является реальной угрозой для жизни и требует лечения. Умеренное повышение калия сыворотки менее 6,0ммоль/л лечится диализами. Если калий увеличивается более 6,0 мэк/л и особенно наступают ЭКГ-изменения по гиперкалиемическому типу, то безотлагательно должна быть начата экстренная лекарственная терапия и одновременно подготовка к гемодиализу.

а) Наиболее эффективным и безопасным средством лечения является инфузия 5 % гипертонического раствора бикарбоната натрия 150-200 мл в течение 20-30 мин. Он вызывает перемещение калия в клетки и снижает возбудимость сердца. Длительность его действия составляет несколько часов.

б) Глюкоза в сочетании с инсулином ведут к перемещению внеклеточного калия внутрь клеток и тем самым снижается его концентрация в плазме. 100 мл 40 % глюкозы с 10 ЕД инсулина вводится в/в капельно за 30-40 мин. Длительность эффекта 2-4 часа. При необходимости инфузия может быть повторена через 3-4 часа.

в) Расстройства проводимости ликвидируются: 10-30 мл 10 % раствора глюконата кальция вводится за 3-5мин. под контролем ЭКГ. Нарушения проводимости прекращаются через несколько минут. Инфузия может быть повторена через 5-7мин, если нет эффекта, и расстройства проводимости сохраняются. Вместо глюконата кальция может быть использован хлорид кальция 5-10 мл 10 % раствора. Кальций противопоказан у дигитализированных больных. Кальций снижает повышенную возбудимость миокарда. Длительность действия препаратов кальция от 30 мин до 2-х часов.

г) Плазмоферез и гемосорбция также снижают содержание калия в крови.

Все вышеперечисленные методы лечения гиперкалиемии оказывают только временный эффект, но быстрый и не заменяют гемодиализа.

4. Умеренный метаболический ацидоз не следует лечить, пока бикарбонат сыворотки не снижается ниже 10 мэк/л. Тяжелый ацидоз требует введения бикарбоната натрия под контролем КОС. Бесконтрольное введение его опасно, т.к. ведет к снижению ионизированного кальция и может вызвать тетанию.

5. Как кардиальные, так и легочные нарушения предотвращаются и коррегируются диализным лечением: с удалением избытка жидкости (ультрафильтрация). В острых случаях угрожающего отека легких может быть использованы инфузии вазодиляторов (нитроглицерин и морфин в/в).

6. Профилактика геморрагического синдрома при ОПН заключается в адекватном диализном лечении, поскольку оно восстанавливает нарушенные функции тромбоциттов. Эффективным средством профилактики (а также лечения) является использование Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов. В случае возникновения геморрагического синдрома используются лабильные факторы сгустка в виде свежезамороженной плазмы, криопреципитата. Сама ОПН вызывает гипохромную анемию, которая плохо поддается трансфузионной терапии, но проходит, когда функции почек восстанавливаются. Обычно нет показаний к гемотрансфузиям при анемии такого рода.

7. Инфекция часто является причиной ОПН, и, кроме того, различного рода инфекционные осложнения часто возникают (от 30 до 70 %) в течение ОПН. Учитывая роль, которую она играет в генезе летальности, очень важным аспектом лечения является применение антибиотиков. Поскольку почечная экскреция этих препаратов нарушена, то их дозировка должна быть индивидуализирована в зависимости от функции почек. В принципе больной с ОПН может получать почти любой антибиотик, который требуется для лечения инфекции при условии соблюдения соответствующих изменений дозы или частоты введения. Проведение гемодиализа снижает потенциал нефротоксичности, т.к. при этом антибиотики удаляются из крови.

8. При лечении ОПН нельзя забывать об основном заболевании. Удаление некротических органов и тканей, вскрытие гнойников, антибактериальная терапия сепсиса и детоксикационная терапия могут оказывать решающее влияние на исход. При анаэробном сепсисе гинекологического происхождения, осложнившемся ОПН, необходимо раннее удаление некротизированной и инфицированной матки. В случае перитонита или абсцесса брюшной полости требуется соответствующее оперативное пособие.

Хотя консервативная терапия снижает темп развития метаболических расстройств, но не в состоянии предотвратить их без диализного лечения. Этот вид терапии представляет пока единственный случай в медицине, когда возможна эффективная искусственная замена сложного нефункционирующего органа.

Диализное лечение позволяет не только предотвращать, но и коррегировать большинство метаболических расстройств, связанных с отсутствием функции почек. В течение нескольких дней больные могут лечиться консервативно без диализа, но целесообразно перевести их в центр гемодиализа сразу, как только будет установлен диагноз.

Диализ заключается в диффузии циркулирующих в крови шлаков через полупроницаемую купрофановую мембрану. Используются 3 вида лечения – гемодиализ и перитонеальный диализ.

Гемодиализ применяется наиболее широко вследствие его большей эффективности и возможности лечения гипергидратации. Экстренные показания к гемодиализу включают:

1. Гиперкалиемия (калий сыворотки более 6,6 мэк/л);

2. Креатинин сыворотки более 0,8 ммоль/л;

3. Мочевина крови более 40 ммоль/л;

4. Клинические признаки уремии (уремические расстройства сознания, тошнота, рвота);

5. Уремический миокардит;

6. Высокая степень гипергидратации является показанием к проведению во время диализа ультрафильтрации с удалением избытка жидкости из сосудистого русла.

Приведенные выше показатели свидетельствуют о тяжелых расстройствах метаболизма, угрожающих фатальными расстройствами. В этих случаях откладывание диализного лечения недопустимо. Однако, когда больной поступает в центр диализа своевременно, то не следует дожидаться развернутой клиники уремии и приведенных выше клинических лабораторных критериев. Следует стремиться к раннему началу диализа, дополняя его по мере необходимости ультрафильтрацией. Такой «профилактический диализ» позволяет избежать многих осложнений, улучшить прогноз и сроки лечения. Диализ прекращается, когда восстанавливается диурез, креатинин сыворотки снижается ниже 0,4 ммоль/л. Обычно в лечении ОПН требуется 4-6 диализов. Противопоказанием к диализу является артериальная гипотензия (АД менее 80 мм рт. ст.).