Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболические заболевания хорошо известны с начала IX-го столетия, когда были описаны темно-красные пятна в легких или сгустки в ветвях легочной артерии. В 1858 г. были опубликованы классические исследования Вирхова.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. ТЭЛА – заболевание частое, но диагностируется редко. Признаки обнаруживаются в 25-50 % всех аутопсий. Прижизненный диагноз ставится только в 10-30 % всех случаев. Как причина летальности регистрируется в 2-15 % случаев. Ежегодно от ТЭ погибает около 200000 пациентов. ТЭЛА возникает у 5 % больных группы риска. Эта патология находится на 3-м месте среди причин внезапной смерти у госпитализированных больных.

Факторы риска

Существует около 20 факторов, предрасполагающих к ТЭЛА, каждый из которых, действует как активатор одного или нескольких механизмов этого заболевания. Описывается даже группа «тромбоопасных больных».

К числу факторов риска ТЭЛА относятся:

• Возраст. ТЭ преобладает у взрослых, лишь 10 % детей страдает этим заболеванием. Наибольшая частота приходится на возраст от 50 до 65 лет. Оба пола одинаково подвержены данной патологии. Особый риск представляют беременные женщины в возрасте старше 35–40 лет

• Многорожавшие женщины.

• Оперативное вмешательство. У беременных, которым показана операция ТЭ может возникнуть в процессе самой операции либо в первые 3 суток послеоперационного периода. Наиболее часто при операциях на органах грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, таза; после операций и вмешательств по поводу злокачественных новообразований. Возрастает риск ТЭ при операциях, длящихся свыше 30 минут. Особый риск представляет операция кесарево сечение, операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов.

• Беременность, роды, послеродовый период. Частота ТЭ в 5,5 раз выше, летальность – 10 %. Риск возрастает с увеличением возраста беременной. Способствующие факторы: госпитализация (независимо от причины), оперативные вмешательства, гестоз, многоплодие, предлежание плаценты. В 10-15 раз возрастает риск ТЭ после кесарева сечения.

• Осложненное течение беременности, родов и послеродового периода:

• гестоз;

• заболевания, протекающие с синдромом ДВС;

• эмболия околоплодными водами;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• артериальная гипертензия;

• ревматические порки сердца, застойная сердечная недостаточность;

• заболевания почек;

• гнойно-септические заболевания;

• анемия.

• Повторнобеременные с отягощенным акушерским анамнезом (гнойно-септические заболевания, антенатальная гибель плода, задержка развития плода, нефропатия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);

• Пероральные контрацептивы, особенно 1 и 2 поколений, частота возрастает в 3 раза. Лечение, подавление лактации эстрагенами.

• Обезболивание. ТЭ описана как во время эндотрахеального наркоза, так и при эпидуральной и регионарной анестезии. Наркоз резко снижает венозный кровоток (в наружной подвздошной вене на 55 %) и сохраняется на этом уровне в течение всей операции.

• Ожирение. Тучные люди имеют повышенную частоту ТЭ, хотя многие авторы не относят ожирение к доказанным факторам риска.

• Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе (в том числе в связи с беременностью).

• Варикоз вен, в том числе геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей.

• Беременные с экстрагенитальной патологией, особенно с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек. Заболевания сердца, которые относятся к числу серьезных факторов риска – ревматизм, гипертензия, фибрилляция предсердий в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, искусственные клапанаы сердца.

• Антифосфолипидный синдром: привычное невынашивание, гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• Злокачественные опухоли. Иногда ТЭ является первым признаком злокачественного процесса в организме. Впервые взаимосвязь тромботических осложнений и онкозаболеваний описана парижским врачом Армандом Труссо в 1861г. и известна под названием «синдрома Труссо», а появление тромботических осложнений перед манифестацией опухолевой патологии – «тромботической маской». Частота особенно увеличивается при опухолях легких, ЖКТ, поджелудочной железы, мочеполового тракта, матки, яичников, у больных с миелопролиферативными процессами, сопровождающимися тромоцитозом.

• Химиотерапия при онкозаболеваниях.

• Иммобилизация. Один из наиболее частых факторов риска. Утрата мышечных сокращений нарушает пропульсии венозной крови и вызывает стаз. Даже у здорового человека возрастает вероятность флеботромбоза глубоких вен. Длительная госпитализация, постельный режим > 4 дней (bed rest > 4 days; long-distance air travel).

• Нарушения системы фибринолиза. Генетически обусловленная тромбофилия, образование патологических факторов свертывания. Дефицит антитромбина-III, протеина С и S, дисфибриногенемии, гипо- и дисплазминогенемии, дефекты активации плазминогена, избыток продукции ингибиторов плазмина).

• Травма. Чаще в первые трое суток при переломах бедра, голени, таза, при травмах с повреждением спинного мозга, у ожоговых больных.

• Острый инфаркт миокарда.

• Инсульт.

• Массивные гемотрансфузии.

• Сепсис.

• Все формы шока являются предрасполагающими факторами.

• Острая кровопотеря.

• Больные отделений интенсивной терапии.

• Ортопедические больные. Факторами риска у них являются:

а) венозный стаз от чрезмерных сгибаний, разгибаний и ротаций конечности,

б) отек мягких тканей,

в) использование жгута на конечности во время операции,

г) длительная иммобилизация конечности.