2. Тяжелая.

• Объем кровопотери из половых путей составляет более 100 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение может отсутствовать.

• У беременной развивается геморрагический шок.

• Появляется гипертонус миометрия. Пальпация матки часто болезненная.

• Плод на ранних стадиях страдания отвечает тахикардией, затем развивается брадикардия. При кризисе гемодинамики плод гибнет.

По степени прогрессирования:

• прогрессирующая;

• непрогрессирующая.

Клинические проявления понрп

Диагноз ставится на основании критериев, ведущим из которых может быть любой: кровотечения из половых путей, гипертонус матки, страдание плода.

Варианты проявления симптомов:

а) Кровотечение из половых путей наблюдается в 80%, в 20% формируется ретроплацентарная гематома.

б) Боль – частый симптом ПОНРП. Болевые ощущения появляются внезапно, носят постоянный характер, локализуются внизу живота и в пояснице.

в) Повышение тонуса матки может быть различной степени – от небольшого до значительного напряжения матки, когда пальпировать мелкие части плода становится затруднительным. Пальпация матки становится болезненная.

г) При образовании ретроплацентарной гематомы увеличивается окружность живота и высота стояния дна матки, часто появляется асимметрия.

д) Околоплодные воды нередко окрашены кровью.

е) Признаки гипоксии плода различной степени тяжести.

ж) Ухудшение общего состояния беременной и плода значительное, не соответствует величине наружной кровопотери.

Изменения гемостаза при понрп

• Отслойка плаценты приводит к массивному высвобождению тканевого тромбопластина, что приводит к потреблению значительной части факторов свертывания.

• Быстро развивается коагулопатия потребления, характеризующаяся активацией фибринолиза.

• Фибринолиз сопровождает низкий уровень фибриногена, протромбина, V и VIII факторов свертывания, тромбоцитов.

• Повышается содержание продуктов деградации фибрина, что в свою очередь негативно влияет на процессы коагуляции.

Осложнения

• Геморрагический шок.

• ДВС – синдром.

• Обширное кровоизлияние в стенку матки – матка Кувелера.

• Полиорганная недостаточность.

• Перинатальные потери.

Объем неотложных мероприятий при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

1. При подозрении на ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) женщина должна быть немедленно госпитализирована в перинатальный центр второй или третьей степени риска.

2. Выжидательная тактика оправдана только при частичной непрогрессирующей отслойке плаценты, когда состояние плода остается удовлетворительным.

3. Необходим круглосуточный контроль за состоянием плода и беременной. Мониторинг показателей свертывающей системы крови помогает выявить нарушения, требующие коррекции.

4. При необходимости проведения токолитической терапии препаратом выбора служит сульфат магния.

5. Способ и время родоразрешения определяются состоянием беременной и плода, объемом кровопотери, динамикой процесса.

6. В родах показано вскрытие плодного пузыря.

7. При наличии условий не исключается наложение акушерских шипцов, экстракция плода за тазовый конец, при мертвом плоде – краниотомия.

8. В большинстве случаев с целью быстрого опорожнения матки показано ручное отделение и выделение последа, а также ревизия стенок полости матки для исключения разрывов.

9. Во всех случаях тяжелой ПОНРП (рецидивирующие кровотечения, одномоментная кровопотеря более 400 мл, страдание плода) показано оперативное родоразрешение с предварительной амниотомией.

10. В случае имеющихся признаков пропитывания серозного покрова матки кровью показана экстирпация матки с дренированием брюшной полости.

11. Выполнение операции кесарева сечения проводится одновременно с инфузионно-трансфузионной терапией и противошоковыми мероприятиями.

12. На протяжении первых суток после родов необходимо проводить мониторирование гемостаза. С целью поддержки тонуса матки необходимо длительное внутривенное введение утеротонических средств.

ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде колеблется от 2,5 до 8%.

Факторы, предрасполагающие к кровотечению в последовом и послеродовом периодах:

• перенесенные аборты,

• многочисленные беременности,

• рубец на матке,

• опухоли и аномалии развития матки,

• гестоз,

• ожирение,

• многоплодная беременность,

• крупный плод,

• многоводие,

• тяжелые зкстрагенитальные заболевания матери,

• применение токолитиков,

• мертвый плод,

• дефекты гемостаза.

Интранатальные факторы риска кровотечений:

• быстрые и стремительные роды,

• оперативные роды,

• неправильное ведение третьего периода (грубое использование ручных приемов, массажа, попыток выделения неотделившегося последа).

Объем неотложных мероприятий при послеродовом кровотечении:

1. Единственным методом остановки кровотечения в последовом периоде является опорожнение матки. Выбор метода зависит от наличия или отсутствия признаков отделения плаценты.

2. При положительных признаках отделения плаценты используют наружные приемы выделения последа. При их отсутствии – ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом.

3. Перед проведением манипуляций необходимо опорожнить мочевой пузырь мягким катетером.

4. Обеспечить сосудистый доступ.

5. При безуспешности ручного отделения плаценты, т.е. при наличии истинного приращения плаценты, следует отказаться от насильственных попыток отслоения и приступить к удалению матки.

Объем неотложных мероприятий при гипо- и атонии матки в раннем послеродовом периоде

Послеродовым кровотечением называют состояние, когда общая кровопотеря в первые 24 часа после родов через естественные родовые пути превышает 0,5 % от массы тела.

Послеродовый гемостаз – сложный процесс, который обеспечивают многие факторы. Имеется 2 ведущих фактора – сокращение миометрия и процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки. Интенсивная ретракция миометрия способствует сжатию, деформации сосудов и транслокации в толщу миометрия спиральных маточных артерий. Одновременно начинается процесс тромбообразования, который обеспечивают факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы из элементов последа. Процесс тромбообразования протекает длительно, и надежный гемостаз достигается лишь спустя 2 – 3 часа, т.е. после формирования плотных фибриновых тромбов, прочно связанных со стенкой сосуда.

После образования тромбов опасность кровотечения уменьшается даже в случае снижения тонуса матки. Напротив, в начале процесса тромбообразования сгустки остаются рыхлыми, непрочно связанными с сосудистой стенкой и легко вымываются током крови при развитии гипотонии матки. Нарушение влияния любого из двух факторов гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.

Профилактика кровотечения

Для профилактики кровотечения роженицам, угрожаемым по кровотечению, в последовом периоде рекомендуется:

• Ввести утеротонические средства: 1,0 мл метилэргометрина в десятикратном разведении медленно внутривенно после рождения переднего плечика плода, затем при необходимости 5 ЕД окситоцина на 400 мл физиологического раствора внутривенно со скоростью 10-12 кап/мин. Введение раствора продолжается во время раннего послеродового периода.

• Опорожнить мочевой пузырь катетером после рождения ребенка.

• Внимательно следить за состоянием роженицы, признаками отделения плаценты, кровянистыми выделениями из половых путей.

Следует иметь ввиду, что эргометрин (метилэргометрин) теряет активность на свету, а так же противопоказан при артериальной гипертензии (преэклампсия).

Акушерская тактика при кровотечении в раннем послеродовом периоде.

1. При кровотечении в раннем послеродовом периоде акушерская тактика зависит от величины кровопотери.

2. При кровопотере, превышающей физиологическую, требуется дополнительное введение сокращающих матку средств. После достижения гемостаза введение утеротоников необходимо продолжить капельно в течение 1-2 часов.

3. Необходимо провести осмотр родовых путей для исключения повреждений мягких тканей.

4. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл – прижать аорту к позвоночнику кулаком (по Шмидту) или пальцами (по Бирюкову).

5. Приготовиться (обработка операционного поля, рук хирурга) и провести (под наркозом) ручное обследование полости матки. В процессе этой операции удалить задержавшиеся части последа, оболочки, свертки крови.

6. При отсутствии гемостаза, кровопотере достигающей 900-1000 мл следует переходить к хирургическому лечению. Повторное применение методов, которые оказались неэффективными, нецелесообразно. Наиболее адекватный объем оперативного вмешательства – экстирпация матки с дренированием брюшной полости.

7. В процессе подготовки к операции можно использовать наложение клемм на параметрии с применением окончатых зажимов. Одну из бранш зажима накладывают на боковой свод влагалища, другую вводят в полость матки. Обычно накладывают несколько зажимов с обеих сторон.

8. Перевязка сосудов матки, как самостоятельный хирургический метод остановки кровотечения, не получил распространения.

9. При неостанавливающемся интраоперационном кровотечении после экстирпации матки необходимо сделать перевязку внутренних подвздошных состудов.

10. При ДВС в качестве источника антитромбина III использовать свежезамороженную плазму. При дефиците фибриногена и VIII фактора переливать криопреципитат. Вводят ингибиторы протеаз – апротинин (контрикал) начальная доза 100-200 тыс. ЕД, суточная 300-400 тыс. ЕД.

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений.

• Начинать лечение необходимо с восстановления системной гемодинамики и устранения гиповолемии путем введения кристаллоидов и высокомолекулярных растворов: гидроксиэтилированного крахмала, гелофузина.

• Для восстановления гемостатического потенциала показано введение свежезамороженной плазмы.

• Для подавления фибринолитической активности показано введение трансамчи в дозе 500-750 мг на физиологическом растворе.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо мониторировать: ЦВД, пульс, давление, выделения из половых путей, показатели гемостазиограммы, диурез.

Вопросы для самоподготовки:

1. Группа риска по акушерскому кровотечению.

2. Патогенез акушерских кровотечений.

3. Особенности диагностики.

4. Хирургический гемостаз.

5. Показания к заместительной гемотрансфузии.

6. Инфузионно-трансфузионная терапия.

7. Антиферментные препараты.

8. Лечение полиорганной недостаточности.