Современная стратегия инфузионной терапии

Инфузионная терапия острой кровопотери должна отвечать следующим требованиям:

• Практическая выполнимость, т.е. инфузия должна осуществляться в объемах, реально применяемых, начиная с догоспитального этапа. Для этого инфузию проводят в центральную и 1-3 периферических вены.

• Эффективность, т.е. достоверное улучшение макрогемодинамики (сердечного выброса, АД) и микрогемодинамики (сохранение трофической функции кровотока).

• Безопасность и снижение риска неблагоприятных реакций.

При ОК человеческий организм страдает не столько от уменьшения глобулярного объема, сколько от клинических проявлений гиповолемического синдрома. Потеря 30 % объема плазмы опасна для жизни. Утрата эритроцитов менее опасна, т.к. Hв имеет 3-х кратный запас кислородной емкости.

Этим продиктована тактика нормализации ОЦК:

• Восстановление объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

• Предотвращение и лечение патологии системы гемостаза.

• Восстановление кислородной емкости крови (КЕК).

Восстановление оцп

краеугольный камень жизнеобеспечения – нормальный внутрисосудистый объем. Для решения этой задачи используется инфузионная терапия – переливание плазмозамещающих растворов до объема циркулирующей крови, близкому к нормальному.

В настоящее время заменить плазму крови человека на протезирующий раствор не представляется возможным. Поэтому, инфузионные растворы правильнее называть объемозамещающими растворами.

Основные принципы инфузионной терапии

• Для нормализации ОЦП используются синтетические объемозамещающие кристаллоиддые и коллоидные растворы.

• Для восполнения дефицита ОЦП не применяются натуральные плазмозамещающие растворы.

• Для восполнения дефицита ОЦП не применяется цельная кровь или препараты крови.

КРИСТАЛЛОИДЫ

Это сбалансированные растворы электролитов. Молекулы кристаллоидов не обладают онкотическим давлением и поэтому легко проникают через стенку капилляра и быстро диффундируют в межклеточное пространство. Это заменители внутрисосудистой и интерстициальной жидкости. Должны вводиться в адекватных объемах для обеспечения достаточного эффекта, т.к. в сосудистом русле остается 1/3 часть введенного объема. Поэтому, для возмещения одного объема крови переливают 3 объема кристаллоидов.

Часть в/в введенных кристаллоидов выделяется с мочой и продолжительность эффекта их зависит от интенсивности мочевыделения.

Отрицательные свойства:

1. Назначение большого количества жидкости в/в в течение короткого промежутка времени несет в себе риск развития тканевого отека, особенно в слизистой кишечника и в легких, в которых при шоке наиболее выражены все нарушения микроциркуляции. Генерализованный отек приводит к сдавлению капилляров, нарушению кровотока и доставки кислорода к тканям, увеличению времени респираторной поддержки.

2. Необходимый для компенсации объем не может быть перелит немедленно и время для коррекции микроциркуляции будет упущено.

3. Избыточное количество вызывает дилюционную тромбоцитопению.

4. Не обладают коллоидно-осмотическим давлением, т.к. отсутствует макромолекулярная субстанция.

В связи с этим кристаллоиды используются как начальное средство терапии и как ее компонент.

Доза 20-30 мл/кг. Эффект объемной нагрузки 30 мин.

Наиболее часто для восполнения дефицита объема ОЦП используются следующие кристаллоиды:

• 0,9 % изотонический раствор;

• раствор Рингера;

• раствор Ринегера с лактатом.

КОЛЛОИДЫ

Положительные свойства:

1. Преимущество их состоит в быстром и достаточно длительном объемном сосудистом эффекте при использовании относительно небольших количеств.

2. Они обеспечивают поддержание ОЦК, благодаря тому, что содержат макромолекулы, которые ограничивают прохождение через капиллярную стенку.

3. Обладают высоким коллоидно-осмотическим давлением.

4. Длительно циркулируют в сосудистом русле.

5. Улучшают транспорт О₂ к тканям.

6. Оказывают положительное влияние на реологические свойства крови за счет гемодилюции.

Для восполнения объема обычно используются коллоидные растворы, основу которых составляют сбалансированные растворы электролитов, в которых в качестве активных ингредиентов содержатся синтетические макромолекулярные субстанции (раствор гидроксиэтилкрахмала, декстран, желатин).