Клинико-морфологическая корреляция при первичных гломерулопатиях (хронический гломерулонефрит и родственные состояния)

Тип гломерулярного повреждения	Клиническая манифестация	Световая микроскопия	Электронная микроскопия	Иммунофлю-оресцентная микроскопия
Минимальные изменения клубочков	Нефротический синдром, стероидочувст-вительный	Минимальные изменения эпителиальных клеток, иногда- небольшое расширение мезангия или минимальное увеличение клеточности	Слияние ножковых отростков подоцитов	Нет изменений (редко -минимальные депозиты иммуноглобулинов или комплемента)
	Нефротический синдром, стероидорезис-тентный	(Должен быть дифференциро-ван от очень раннего мембранозного гломерулонефрита, раннего амилоидоза, раннего наследственного нефрита. Смотри в соответствую-щих рубриках.)	Слияние ножковых отростков подоцитов  неравномерность базальной мембраны	0 или IgM  IgG
	Изолированная протеинурия и/или микрогематурия		0 или мини-мальные изменения базальной мембраны или мезангиальные изменения.  мезангиальные депозиты	0 или IgM или IgA, IgG, С3 или IgA-C3 (преи-мущественно мезангиальные)
	Макро- или микрогематурия, персистирующая или рециди-вирующая		Мезангиальные депозиты или 0	IgA и/или IgG, С3  фибрин (преимущественно мезангиальные); или IgM или 0
Фокально-сегментарный гломерулярный склероз	Нефротический синдром, стероидорезистентный, иногда стероидо-чувствительный	Фокально-сегментарный гиалиноз и склероз. Иногда от не- большого до умеренного расширения мезангия и увеличения клеточности	Диффузное слияние ножковых от-ростков подоцитов, фокально-сегментарный коллапс, увеличение мезангиального матрикса (материал, подобный базальной мембране) и иногда - клеток, редко- гомогенные электронно- плотные депозиты, липидные капли	 IgM,  С3, Сlq (сегментарное, редко- диффузное мезангиальное)
	Изолированная протеинурия и/или макро- или микрогематурия	Фокально-сегментарный гиалиноз и скле-роз Иногда от небольшого до умеренного расширения мезангия и увеличения клеточности	Отсутствие или только сегментарное слияние отростков подоцитов, в остальном - смотри выше	Смотри выше
Диффузный мембранозный гломерулонефрит	Нефротический синдром Изолированная протеинурия  Микрогемату-рия	Диффузное утолщение стенок капилляров из-за субэпи- телиальных депозитов (красных при окраске три-хромом) и выступы базаль-ной мембраны (голубые или зеленые при окраске трихро-мом, черные при окраске серебром)	Диффузные прерывистые правильно расположенные субэпи-телиальные депозиты, чередующиеся с выступами базальной мембраны (шипами) Депозиты могут становиться ин-трамембраноз-ными	Одинаковые гранулярные периферические депозиты IgG и С3, менее часто- IgM, редко- IgA, Сlq, С4, фибрина.
Диффузный мезангиопро-лиферативный гломерулонефрит	Изолированная протеинурия и/или микрогематурия	Мезангиальная гиперклеточ-ность  Увеличение мезангиального матрикса  Мезангиальные депозиты	Увеличение мезангиальных клеток и матрикса.  Мезангиальные депозиты	IgA  IgG,  C3 или 0 или IgM  C3
Диффузный мезангиопро-лиферативный гломерулонефрит	Нефротический синдром Массивная протеинурия		Смотри выше и слияние ножек подоцитов	Диффузные мезангиальные IgM  С3 или 0
	Макрогематурия		Увеличение мезангиальных клеток и матрикса.  Мезангиальные депозиты	IgA  IgG или 0
Болезнь Берже (IgA- нефропатия)	Персистирую-щая или рецидивирующая гематурия, протеинурия, редко нефротический синдром. Медленное прогрессирование до почечной недостаточности	Небольшое диффузное или сегментарное расширение мезангия с увеличением клеток и матрикса и депозитами. Редко диффузная гиперклеточность или полулуния.	Мезангиальные депозиты, редко в сочетании с суб-эндотелиальными и субэпителиаль-ными депозитами.	Преимущест-венно мезан-гиальные де-позиты IgA и С3, часто также IgG, редко IgM.
Диффузный мезангиока-пиллярный гломерулонефрит (мембранопроли-феративный, I типа)	Нефротический синдром или массивная протеинурия Остронефри-тический синдром Макрогематурия Быстропрог-рессирующая почечная не-достаточность Изолированная протеинурия (минимальная или умеренная)  гематурия	Двуконтурность базальной мембраны (мезангиальная интерпозиция), увеличение мезангиального матрикса и клеток  Увеличение клубочков  Дольчатость  Полулуния	Увеличение мезангиального матрикса и мезангиальной клеточности субэндотели-альные депозиты мезангиальная интерпозиция с двойными контурами. Мезангиальные, интрамембраноз-ные и иногда субэпителиаль-ные депозиты. Слияние от-ростков по-доцитов Полулуния	Крупные не-правильные сливающиеся депозиты С3, преимущест-венно пери-ферические, а также ме-зангиальные. Менее постоянно - IgG, IgM, IgA, Сlq, С4, про-пердин, фибрин
Диффузный мезангиока-пиллярный гломерулонефрит (мембранопроли-феративный, III типа)	То же, что и у I типа	Сходный с I типом, но утолщение и неравномерность базальной мембраны и плохое окрашивание PASM	Сходный с I типом, но прерывание lamina densa интрамембраноз-ными депозитами. Редкие суб-эндотелиальные депозиты. Субэпителиа-льные депозиты более распространены.	Сходный с I типом.
Гломерулонефрит «плотных депози-тов»	Нефротический синдром Быстропрог-рессирующая почечная не-достаточность Макрогематурия Изолированная протеинурия и/или микрогематурия	Серебряно-негативный слой базальной мемб-раны. Базальная мембрана ин-тенсивно ок-рашивается PAS, эозином, дает светло-зеленую окраску по Мэссону а также с тиофлавином Т. Полулуния примерно в одной трети случаев.	Электронно-плотные де-позиты в lamina densa и  в мезангиа-льном матриксе; а также в ту-булярных ба-зальных мем-бранах и в Боуменовых капсулах.	Крупные гранулярные С3 в мезангии, иногда вдоль базальных мембран; иммуноглобулины обычно не обнаруживаются. Редко нет депозитов.
Диффузный склерозирующий (фибропластичес-кий) гломеруло-нефрит	Хроническая почечная не-достаточность	Распростра-ненный гло-мерулосклероз, преимущест-венно тотальный при этом типе. Утолщение Боуменовой капсулы. Капсулярные синехии. Атрофия ка-нальцев и интерстициальный фиброз	Отражает первичное повреждение	Иммунофлю-оресцентная микроскопия отражает первичное повреждение, но могут присутствовать и неспе-цифические депозиты (IgG, IgM, С3)

Лабораторные и инструментальные исследования:

В общем анализе крови возможны снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов (чаще за счет гемодилюции вследствие гипергидратации при массивных отеках). В период обострения заболевания отмечается ускорение СОЭ, достигающей максимальных величин при нефротической форме ХГН.

Мочевой синдром представлен преимущественно протеинурией, кото-рая у больных с нефротическим синдромом достигает уровня более 3 г/сутки, и гематурией (за счет измененных эритроцитов, что наиболее точно определяется при фазово-контрастной микроскопии мочи). Реже обнаруживаются цилиндрурия (эритроцитарные, лейкоцитарные с инкрустацией лимфоцитами, смешанные, зернистые и жировые цилиндры - при нефротическом синдроме), асептическая лейкоцитурия (особенно-лимфоцитурия).

При проведении функциональных проб почек в фазе обострения забо-левания обычно выявляется уменьшение скорости клубочковой фильтрации. Массивная протеинурия сопровождается повышением относительной плотности мочи.

Присоединение тубулоинтерстициального компонента (ТИК) характеризуется признаками канальцевых дисфункций (снижением удельного веса мочи, реабсорбции в пробе Реберга, нарушением секреторно-выделительной функции почек при сцинтиграфии, электролитного баланса и т.д.).

При биохимическом исследовании крови у больных с ХГН в период обострения находят диспротеинемию с повышением уровней ₂ – и - глобулинов. Часто отмечается также повышение уровня фибриногена, серомукоида и сиаловых кислот в крови. Тяжелое течение болезни может осложниться острой почечной недостаточностью (ОПН), с развитием олигоанурии и появлением гиперазотемии и гиперкалиемии.

В иммунограмме на высоте обострения заболевания может обнаруживаться повышение уровней ЦИК, иммуноглобулинов А, снижение титра комплемента.

При гипертонической и смешанной формах хронического нефрита определяется расширение границ сердца влево, на ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. При осмотре глазного дна выявляются сужение и извитость артерий, феномены «перекрестка», «серебряной» или «медной проволоки», иногда – отек диска зрительного нерва и ретинальные геморрагии.

На УЗИ при длительном течении нефрита возможно найти симмет-ричное уменьшение размеров почек, истончение паренхимы с неоднородностью ее эхогенности («пестрые» почки).

Окончательная верификация диагноза ХГН и его морфологического варианта осуществляется при проведении пункционной биопсии почки.

Основными абсолютными показаниями к нефробиопсии при подозре-нии на ХГН являются:

• остронефритический синдром,

• нефротический синдром,

• необъяснимая ОПН, не разрешающаяся в течение 2 недель (при исключении преренальных и постренальных механизмов ее возникновения).

Дифференциальный диагноз

Латентный ХГН, проявляющийся лишь изолированным мочевым син-дромом, часто приходится дифференцировать от хронического пиелонефрита в фазе латентного воспаления. Для последнего характерны преимущественно значительная лейкоцитурия в сочетании с лейкоцитарной цилиндрурией (в основном, с инкрустацией нейтрофилами) и бактериурией; а также снижение осмотического концентрирования и удельного веса мочи, раннее появление анемии и признаки асимметричного поражения почек (по данным УЗИ, сцинтиграфии почек и экскреторной урографии). Кроме того, для хронического пиелонефрита типичны чередования фаз латентного и активного воспаления, которое проявляется повышением температуры тела, часто сопровождающимся ознобом, а также люмбалгией (преимущественно - односторонней) и дизурией, в гемограмме обычно определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Похожий мочевой синдром может наблюдаться и при подагрической нефропатии, для которой характерны высокий уровень мочевой кислоты в крови и/или моче, рецидивирующий нефролитиаз с образованием рентгено-негативных конкрементов, а также признаки интерстициального нефрита (тупые постоянные боли в пояснице, прогрессирующие слабость, утомляемость, повышенная жажда, полиурия, снижение концентрационной и выделительной функции почек). Более того, при типичном течении подагры в диагностике помогают наличие острых приступов артрита и подкожных тофусов.

При сочетании изолированного мочевого синдрома с хроническими инфекционными процессами (остеомиелит, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь и др.), болезнью Бехтерева или ревматоидным артритом, неспецифическим язвенным колитом и рядом других заболеваний - следует исключить вторичный амилоидоз с поражением почек. В большинстве таких ситуаций решающим методом диагностики является нефробиопсия.

Гематурическую форму ХГН чаще всего приходится дифференцировать от гематурии вследствие различных урологических причин (нефролитиаза, опухоли, туберкулеза, нефроптоза, инфаркта почки, тромбоза почечных вен и т.д.). Большая часть этих заболеваний, в отличие от гломерулонефрита, сопровождается болью в пояснице (чаще - односторонней), использование инструментальных методов (УЗИ, сцинтиграфии почек, урографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии) позволяет установить правильный диагноз.

Люмбалгически-гематурический синдром, встречающийся чаще у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, также может протекать с гематурией и интенсивными болями в поясничных областях.

Необходимо помнить и о возможности гипокоагуляции (при гемофи-лии, тромбоцитопениях, передозировке антикоагулянтов, заболеваниях печени и др.) и гемопатии (эритремия, острые лейкозы и т.д.) как потенциальных механизмов развития гематурии.

Наследственный гематурический нефрит не проявляет признаков иммунологической активности, в диагностике его важную роль играет тщательный сбор семейного анамнеза.

Исключение вторичных гломерулопатий в рамках системных заболеваний является порой достаточно трудным этапом дифференциального диагноза, т.к. гематурия может наблюдаться и при геморрагическом васкулите, при алкогольном нефрите, инфекционном эндокардите, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите, синдроме Гудпасчера и ряде других болезней. Однако, в данных клинических ситуациях чрезвычайно важно выявление экстраренальных симптомов и синдромов (кожного, суставного, абдоминального, гепато-спленомегалии, гематологического, кардиального, пульмонального и поражения верхних дыхательных путей, геморрагического), свидетельствующих в пользу вторичного поражения почек.

Нефротический ХГН в первую очередь надо дифференцировать с амилоидозом. Наличие последнего можно заподозрить у пациентов с заболеваниями суставов (болезнью Бехтерева, ревматоидным и псориатическим артритами), хроническими нагноительными инфекционными процессами, туберкулезом, неспецифическим язвенным колитом, опухолями и типичными приступами «периодической» болезни (в т.ч. у родственников больного). На возможность амилоидоза указывают диффузный и упорный характер отеков, с ранним появлением рефрактерности к диуретикам, неуклонно прогрессирующее течение нефротического синдрома с сохранением его в стадии ХПН, тромбоцитоз в крови при отсутствии склонности к тромбозам, значительное ускорение СОЭ, гипер- глобулинемия, гиперфибриногенемия, чаще «пустой» мочевой осадок (хотя у 30% больных возможна гематурия и асептическая лейкоцитурия), сочетание с экстраренальными проявлениями - синдромом «мальабсорбции», гепато- и спленомегалией, реже - с поражением сердца (аритмии, тяжелая сердечная недостаточность), надпочечников (гипотония), необъяснимой полинейропатией. Во всех спорных случаях данным пациентам необходимо проведение диагностической нефробиопсии для морфологической верификации характера поражения почек.

Нефротический синдром также развивается у больных с диабетической нефропатией, однако, как правило, через 5-10 лет с момента заболевания сахарным диабетом, возникновению его предшествуют типичная стадийность диабетического поражения почек (стадии гиперфильтрации, протеинурическая), проявления распространенной микроангиопатии (в первую очередь - специфической ретинопатии). Для нефротического синдрома в рамках диабетической нефропатии также не характерна гематурия (особенно - макрогематурия). Течение его неуклонно прогрессирующее, с сохранением признаков в стадии ХПН.

При развитии нефротического синдрома у молодых женщин, при наличии системных проявлений (эритема лица в виде «бабочки», энантемы, артралгии, фотосенсибилизация, полисерозиты, пневмониты, похудание, лихорадка, выпадение волос, лейкопения, тромбоцитопения, немотивированное ускорение СОЭ, гипер--глобулинемия) следует прежде всего исключить системную красную волчанку (СКВ). Заболевание чаще встречается у светлокожих женщин, блондинок или рыжеволосых, нередко дебютирует во время беременности или вскоре после родоразрешения. При подозрении на СКВ достаточно информативными признаками являются обнаружение LE- клеток, антител к ДНК, гипокомплементемия.

Нефротический синдром, возникший у лиц старше 50 лет, требует исключения паранеопластической нефропатии (как мембранозной, так и амилоидной). Наиболее частыми причинами развития опухолевого амилоидоза с поражением почек были лимфогранулематоз и нефрокарцинома [И.Е. Тареева, Н.А. Мухин, 1991].

Миеломная болезнь, вызвавшая амилоидоз почек - более редкий вариант миеломной нефропатии- , также может сопровождаться нефротическим синдромом, в диагностике которого ведущая роль отводится электрофорезу (особенно - иммуноэлектрофорезу) протеинов мочи, позволяющему обнаружить М- градиент среди фракций глобулинов.

Нефрит нефротического типа может наблюдаться при сывороточной и лекарственной болезнях, инфекционном эндокардите, системных васкулитах. В ряде случаев формирование нефротического синдрома связано с тромбозом крупных вен (в т.ч. и почечных), хотя порой флеботромбозы и сами осложняют течение нефротического синдрома, что значительно затрудняет диагностический процесс.

Гипертонический ХГН в первую очередь необходимо дифференцировать от эссенциальной и вазоренальной гипертензии, которые у части больных сочетаются с мочевым синдромом. В пользу гипертонической болезни свидетельствуют семейно- наследственная предрасположенность, более старший возраст пациента, метеолабильность, предшествующий появлению мочевого синдрома период изолированной артериальной гипертензии, поражение других «органов- мишеней» с развитием характерных изменений глазного дна, осложнений (инсульт, инфаркт миокарда). Вазоренальная гипертония иногда проявляется систолическим шумом, выслушиваемым над проекцией стенозированной почечной артерии. Подтверждением диагноза служит асимметричное поражение почек, определяемое методами УЗИ (в т.ч. ультразвуковой допплерографии сосудов), сцинтиграфии, экскреторной урографии и ангиографии.

Смешанную форму гломерулонефрита прежде всего следует дифференцировать от вторичных гломерулопатий в рамках системных заболеваний (СКВ, гранулематоза Вегенера, смешанной криоглобулинемии, синдрома Гудпасчера и др.). Опорными моментами в диагностике являются экстраренальные симптомы и синдромы основного заболевания.

Лечение

Стратегия лечения больного ХГН предусматривает следующие этапы:

• Оценка активности нефрита и соотношения исхода его прогресс-сирования и риска применения лекарственных препаратов;

• Достижение и поддержание ремиссии;

• Замедление темпов его прогрессии.

Немаловажным элементом терапии ХГН является диета, основные принципы построения которой представлены в Табл. 3.

Таблица 3.