Клинико-морфологическая корреляция при остром гломерулонефрите.

Тип гломерулярного повреждения	Клиническая манифестация	Световая микроскопия	Электронная микроскопия	Иммунофлю-оресцентная микроскопия
Диффузный эндокапилляр-ный гломерулонефрит	Остронефрити-ческий синдром	Мезангиальная и эндотелиальная гиперклеточность	Субэпителиаль-ные депозиты («горбы») (не всегда присутствуют)	Гранулярные С3 депозиты, рано обнаруживаются, вдоль капиллярной стенки
	Остронефрити-ческий синдром с почечной недостаточно-стью	Инфильтрация мезангия моноцитами	Субэндотелиальные депозиты, мезангиальные депозиты	IgG, рано обнаруживаются, иногда IgM, IgA
	Остронефрити-ческий синдром с массивной протеинурией	 Полиморфнонуклеарные лейкоциты		Редко Сlq, С4, пропердин
	(Другие клинические варианты редки)	Просвет капилляров сужен Могут быть капиллярные тромбы и полулуния		Фибрин

Отеки вначале локализуются в области век, лица и вместе с «восковой» бледностью кожи создают характерный внешний вид больного («facies nephritica»). В дальнейшем отеки быстро нарастают, появляются в области конечностей, жидкость накапливается в полостях (брюшной, плевральной, в полости перикарда). За короткий промежуток времени прибавка массы тела пациента может достигать 20 кг и более. В отличие от нефротических отеков, для остронефритического синдрома характерна гиперволемия. По мере нарастания отеков появляется одышка. На фоне лечения отеки обычно регрессируют в течение 2- 3 недель. У части больных (примерно в 10-15% случаев) возможна трансформация остронефритического синдрома в нефротический, который приобретает затяжное течение.

Артериальная гипертензия встречается в 70-90% случаев заболевания, цифры АД чаще не превышают 180/120 мм рт.ст. При остром развитии гипергидратации и гипертензии могут наблюдаться кашель, приступы сердечной астмы и отек легких, обусловленные в большей степени гиперволемической недостаточностью кровообращения с нарушением легочной гемодинамики, чем истинной левожелудочковой недостаточностью.

При тяжелом течении заболевания может отмечаться церебральный синдром, проявляющийся сильной головной болью, тошнотой, рвотой, появлением пелены или тумана перед глазами, снижением зрения, повышенной возбуди-мостью, двигательным беспокойством, понижением слуха и нарушением сна.

Объективное исследование выявляет расширение границ относительной тупости сердца (за счет расширения полостей на фоне гиперволемии и гидроперикарда; гипертрофия левого желудочка не характерна), аускультативно нередко определяется систолический шум над верхушкой, акцент II тона над аортой, иногда – ритм галопа. Отмечается тенденция к брадикардии. В легких могут выслушиваться влажные хрипы.

При осмотре живота можно выявить увеличение его в размерах, уплотнение передней брюшной стенки за счет отека, при наличии асцита – притупление перкуторного звука в отлогих частях.

Лабораторные и инструментальные исследования:

В общем анализе крови возможны лейкоцитоз, снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов (чаще за счет гемодилюции вследствие гипергидратации, однако в ряде случаев может развиться истинная анемия в результате системной инфекции – например, при инфекционном эндокардите). На протяжении всего периода заболевания отмечается ускорение СОЭ.

Мочевой синдром проявляется гематурией (более чем в 50% случаев наблюдается макрогематурия, у остальных пациентов при микроскопическом исследовании мочи выявляется эритроцитурия), протеинурией, которая у 10- 15% больных достигает нефротического уровня (более 3 г/сутки). Реже обнаруживается цилиндрурия (за счет эритроцитарных, лейкоцитарных, эпителиальных, гиалиновых, зернистых), лейкоцитурия.

При проведении функциональных проб почек типично отсутствие снижения относительной плотности мочи при уменьшении скорости клубочковой фильтрации.

При биохимическом исследовании крови у больных с ОГН находят диспротеинемию с повышением уровней ₂– и -глобулинов, в большинстве случаев в разгаре заболевания наблюдается умеренная азотемия. Тяжелое течение болезни может осложниться острой почечной недостаточностью, с развитием анурии и появлением гиперазотемии и гиперкалиемии. Часто отмечается повышение уровня фибриногена в крови и выявляется С-реактивный протеин.

В иммунограмме с первых дней заболевания обнаруживается повышение титров АСЛ-О, АСГ и анти-ДНКазы В, характерно транзиторное снижение уровней комплемента и его С3 – фракции.

На ЭКГ можно найти признаки перегрузки левого желудочка сердца. При осмотре глазного дна часто определяются сужение артериол, феномен «перекреста», иногда – отек диска зрительного нерва и ретинальные геморрагии.

ОГН с бурным началом и циклическим течением обычно наблюдается у детей и подростков. Отеки сохраняются в течение 2- 3 недель, затем диурез быстро увеличивается, развивается полиурия, снижается артериальное давление, сходят отеки и регрессируют изменения в анализах крови и мочи. Данная форма ОГН обычно заканчивается полным выздоровлением.

Стертый (латентный, малосимптомный) вариант течения заболевания в настоящее время встречается чаще. Для этой формы нефрита характерно постепенное начало, отсутствие «больших» синдромов болезни, могут наблюдаться умеренные или небольшие головные боли, одышка, отеки нижних конечностей, транзиторная артериальная гипертензия. Основным проявлением заболевания является мочевой синдром, который может сохраняться в течение 2- 6 месяцев и более. При стертом варианте ОГН чаще происходит хронизация процесса. Если симптомы болезни персистируют на протяжении более чем 12 месяцев, следует думать о хроническом гломерулонефрите.

Осложнения:

1. Острая сердечная недостаточность (гиперволемическая), чаще при наличии порока сердца или у пациентов пожилого возраста.

2. Острая почечная недостаточность (анурия, гиперазотемия, гиперкалиемия, уремический отек легких).

3. Эклампсия (высокая гипертензия, резкая головная боль, потеря сознания, тонические и клонические судороги, цианоз лица и шеи, набухание шейных вен, расширение зрачков, шумное дыхание, редкий напряженный пульс, ригидность мышщ, патологические рефлексы).

4. Острые нарушения зрения (преходящая слепота вследствие спазма и отека сетчатки).

5. Кровоизлияние в головной мозг.

Дифференциальный диагноз:

При наличии характерных клинических проявлений заболевания диагностика ОГН не представляет трудностей.

Диагностическими критериями являются:

Клинические:

а) классическая «триада» (отеки, макрогематурия, гипертензия), возникшая остро, после переохлаждения, перенесенной инфекции, вакцинации и т.д., особенно у молодых лиц, при отсутствии в анамнезе указаний на заболевание почек;

б) типичное циклическое течение болезни.

Иммунологические:

• повышение титров АСЛ-О, АСГ

• транзиторная гипокомплементемия

Морфологические:

• диффузный генерализованный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (Табл. I).

При проведении диагностики ОГН наибольшую проблему представляет трактовка гематурии. Чаще всего приходится разграничивать острый гломерулонефрит и IgA- нефропатию, которая также проявляется макрогематурией в связи с переносимой инфекцией верхних дыхательных путей. Однако, для последней характерна так называемая «синфарингитная» гематурия, т.е. возникающая на высоте инфекции (а не через 2-4 недели после нее, как при ОГН), которая имеет тенденцию рецидивировать при обострениях хронических заболеваний респираторного тракта. Кроме того, развернутый остронефритический синдром при IgA- нефропатии встречается реже, чем при ОГН, т.к. для нее не типично наличие выраженных отеков и высокой артериальной гипертензии. И, наконец, в случае IgA- нефропатии обнаруживается повышение уровня IgA в крови при отсутствии гипокомплементемии и повышения титров АСЛ- О и АСГ.

Затем дифференциальный диагноз ОГН следует проводить с заболеваниями, также сопровождающимися гематурией, но требующими иной тактики (острым интерстициальным нефритом, острым пиелонефритом, опухолями почек, нефролитиазом, тромбозом почечных вен, нефроптозом, туберкулезом почек и т.д.). Следует также дифференцировать собственно острый первичный гломерулонефрит от обострения хронического и гломерулонефрита в рамках системного заболевания.

Для острого интерстициального нефрита более характерны появление гематурии и умеренной азотемии на фоне приема лекарственных препаратов (чаще всего - антибиотиков, особенно пенициллинового или цефалоспоринового ряда), в сочетании с лихорадкой, кожными высыпаниями и эозинофилией, резкое снижение удельного веса мочи и полиурия; редко наблюдаются выраженные отеки, высокая артериальная гипертензия и олигурия, а также значительная протеинурия; в мочевом осадке чаще преобладают лейкоциты (в 75% случаев встречается эозинофилурия), обнаруживаются и лейкоцитарные цилиндры. При детальном функциональном исследовании почек выявляются признаки тубуло-интерстициального повреждения (синдром Фанкони, почечный канальцевый ацидоз и др.)

Острый пиелонефрит обычно протекает с повышением температуры тела до фебрильных цифр, ознобами, выраженным болевым синдромом в поясничной области чаще с одной стороны, пиурией и бактериурией; для этого заболевания не характерны массивные отеки, артериальная гипертензия, приступы сердечной астмы и высокая протеинурия.

Макрогематурия, также наблюдающаяся при опухолях и туберкулезе почек, обычно бывает безболевой, типично выделение сгустков крови с мочой. Нефролитиаз в период приступа почечной колики проявляется острой болью в поясничной области или брюшно-поясничном сегменте односторонней локализации, затруднением мочеиспускания и макрогематурией. В этих случаях тщательный сбор анамнеза и детальное обследование (в т.ч. УЗИ и рентгенологические исследования) позволяют установить правильный диагноз.

Хронический гломерулонефрит в первую очередь следует исключать при латентном течении заболевания, длительной персистенции мочевого синдрома, хотя иногда и остронефритический синдром может наблюдаться при хроническом поражении почек, как отражение клинической манифестации ранее скрыто протекавшего хронического нефрита. В проведении дифференциального диагноза между острым и обострением хронического гломерулонефрита необычайно важен тщательный сбор анамнеза. Наличие отклонений в исследованиях мочи в прошлом, указания на имевшиеся ранее отеки, стойкое повышение АД; отсутствие характерной цикличности течения заболевания, признаки гипертрофии левого желудочка, стойкое снижение функции почек (особенно - концентрационной), а также уменьшение размеров почек (по данным УЗИ или урографии) свидетельствуют в пользу хронического гломерулонефрита. В сложных случаях окончательный диагноз может быть верифицирован при помощи нефробиопсии.

ОГН иногда приходится дифференцировать от вторичного поражения почек в рамках системного заболевания (геморрагического васкулита, системной красной волчанки, гранулематоза Вегенера, криоглобулинемии и др.). В такой ситуации для вторичной нефропатии характерно сочетание симптомов поражения почек с экстраренальными проявлениями системного заболевания (суставным, кожным, абдоминальным, пульмональным, гематологическим и др. синдромами).

Верификация диагноза осуществляется на основании клинико-анамне-стических и данных лабораторно-инструментальных методов исследования, но в наиболее трудных случаях прибегают к пункционной биопсии почки с гистологическим исследованием полученного материала.

Основными показаниями к нефробиопсии являются:

• остронефритический синдром

• нефротический синдром

• необъяснимая острая почечная недостаточность, не разрешающаяся в течение 2 недель (при исключении преренальных и постренальных механизмов ее возникновения).

Прогноз

Острый постстрептококковый гломерулонефрит характеризуется полным выздоровлением почти у всех пациентов, даже у тех, которые перенесли острую почечную недостаточность на высоте заболевания [Lewy JE, 1971; Tejani A, 1990; Ferrario F, 1983]. Необратимая почечная недостаточность встречается менее чем у 1% детей и в несколько большем проценте случаев среди взрослых, перенесших ОГН [Baldwin DS, 1977].

Уровень креатинина плазмы обычно возвращается к базальному через 3-4 недели [Lewy JE, 1971; Ferrario F, 1983]. Гематурия чаще регрессирует в течение 3-6 месяцев, протеинурия разрешается гораздо медленнее (так, нефротического уровня протеинурия может персистировать на протяжении 6 мес. и более) [Sorger K, 1987]. Незначительное повышение экскреции белка с мочой все еще обнаруживается у 15% больных через 3 года после перенесенного ОГН [Potter EV, 1982]. Но если в нефробиоптате присутствуют только эндокапиллярные изменения, в течение 5 лет с момента заболевания, как правило, происходит полное выздоровление (даже среди взрослой популяции) [Kailash K. Jindal, 1999].

Однако у взрослых заболевших несколько выше процент выявления полулуний и мезангиокапиллярных или гломерулосклеротических измене-ний при нефробиопсии. Вследствие этого частота хронических повреждений почек может повышаться с увеличением возраста пациентов [Kailash K. Jindal, 1999].

Так, у 2% перенесших ОГН через 7-10 лет может регистрироваться небольшая изолированная протеинурия [Potter EV, 1982], а у некоторых переболевших спустя 10-40 лет развивается артериальная гипертензия и почечная недостаточность [Baldwin DS, 1982; Lien JW, 1979]. Эти поздние осложнения были ассоциированы с нахождением при повторных нефробиопсиях гломерулосклероза, который мог быть гемодинамически опосредован.

Лечение

Подходы к лечению больных ОГН различаются в зависимости от тяжести и длительности основных клинических проявлений (отеков, гипертензии, мочевого синдрома).

В случаях с доказанной стрептококковой этиологией заболевания, при наличии очагов инфекции, при выявлении высоких титров антистрепто-кокковых антител, при положительных посевах из носоглотки – обычно проводится антибактериальная терапия (преимущественно препаратами пенициллинового ряда) в течение 8-14 дней.

При классической форме болезни с острым началом, но в отсутствие азотемии в течение первых 2 недель показана симптоматическая терапия – постельный режим, бессолевая диета и ограничение приема жидкости (по диурезу + 200 мл/сутки, преимущественно дистиллированной воды). В диете рекомендуется ограничение белковой квоты до 1,0-0,8 г/кг веса в сутки, при массивной протеинурии - с дополнительным потреблением 1 яичного белка на каждые 6 г теряемого с мочой белка. На 2-3 дня можно периодически назначать рисово-фруктовую диету.

При нарастании отеков и их сохранении в течение более чем 1 недели – показаны диуретики (фуросемид 80-400 мг/сутки, гипотиазид 50-100 мг/сутки). В период быстрого схождения отеков лечение мочегонными препаратами сочетают с назначением гепарина (20-30 тыс. ЕД/сут).

При стойкой артериальной гипертензии или повышении ДАД более 100 мм рт.ст., рефрактерных к ограничению соли, жидкости и диуретикам, рекомендуются гипотензивные, предпочтительнее - вазодилататоры (гидралазин до 100 мг/сут), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг повторно в течение суток, верапамил 120-240 мг/сут, дилтиазем 90-180 мг/сут), менее показаны симпатолитики центрального действия (допегит 500- 2000 мг/сут, клофелин ), -блокаторы.

В случаях с недоказанной стрептококковой причиной заболевания, при сохранении значительной протеинурии более 2 недель или формировании нефротического синдрома показано назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки на 4-6 недель, с постепенным снижением дозы у ответивших на терапию пациентов.

При изолированном мочевом синдроме рекомендуется прием курантила 200-300 мг в сутки.

Терапия осложнений

При острой сердечной недостаточности вследствие гиперволемии эффективны эксфузии не менее 200 мл крови одномоментно, внутривенное введение лазикса; при повторных приступах сердечной астмы или отеке легких кровопускания повторяют. В дальнейшем назначают бессолевую диету и строгое ограничение жидкости (до 600-700 мл/сут), петлевые диуретики. Сердечные гликозиды не показаны.

В случае развития ОПН необходимо более жесткое ограничение белка в диете (до 0,5 г/кг веса в сутки), ограничение питьевого режима (по диурезу за истекшие сутки + 300 мл, с учетом экстраренальных потерь), максимальные дозы диуретиков. При тяжелой гиперкалиемии требуется внутривенное введение глюкозы с инсулином, препаратов кальция и натрия бикарбоната. Иногда эффективным может оказаться назначение преднизолона, при олигоанурии – в режиме «пульс-терапии» (до 1000 мг метилпреднизолона внутривенно в виде инфузии). При неэффективности консервативных мероприятий показано проведение гемодиализа.

При эклампсии применяются большие дозы гипотензивных препаратов внутривенно (натрия нитропруссид с 0,5 до 2,0 мкг/кг в мин, лабеталол по 20 мг через 10 мин, до 300 мг; реже – диазоксид по 100 мг через 5-15 мин, до 300 мг), лазикс в больших дозах внутривенно, при судорожном синдроме- седуксен по 2 мл 5% р- ра внутривенно. Не рекомендуется введение магнезии сульфата.

Диспансерное наблюдение

Все лица, перенесшие ОГН, находятся под наблюдением нефролога в течение 2 лет, с контролем анализов крови и мочи 1 раз в месяц в первые полгода после выписки из стационара и 1 раз в 3 месяца в течение после-дующих 1,5 лет.

В течение как минимум 1 месяца амбулаторного лечения рекомендуется ограничение поваренной соли (до 4 г/сут), соблюдение витаминизированной диеты с физиологическим содержанием белка (1 г/кг в сутки).

У начавших в стационаре курс стероидной терапии пациентов прово-дится продолжение лечения ГКС с постепенным снижением дозы преднизолона в течение нескольких месяцев, под контролем анализов крови и мочи, особенно суточной протеинурии и уровня креатинина плазмы.

Необходим контроль АД, при сохранении артериальной гипертензии продолжается прием гипотензивных препаратов.

При наличии лишь изолированного мочевого синдрома в стадии рекон-валесценции рекомендуют курантил 200- 300 мг/сутки.

В случае нормализации анализов крови, мочи, данных биохимических и функциональных исследований почек и артериального давления больные, перенесшие ОГН, подлежат снятию с учета через 2 года с момента начала заболевания.

Реабилитация

При типичном клиническом течении ОГН полное выздоровление насту-пает обычно в течение 2-3 месяцев, пациент может возобновить трудовую деятельность даже при наличии остаточного мочевого синдрома. Запрещается тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях (связанная с повышенной влажностью и переохлаждением), в ночные смены и с командировками, на срок до 1 года.

При затяжном течении заболевания (чаще - при сформировавшемся нефротическом синдроме) и длительности временной нетрудоспособности более 4 месяцев, рекомендуется представление больного на медико-социальную экспертизу для определения дальнейшего трудового прогноза.