Приложение 2. Пример заполнения формы н-1

Задание:  Слесарю автоколонны № 1718 Афанасьеву Игорю Ивановичу при установке лебёдкой приспособления весом 47 кг на сверлильном станке прижало 3 пальца к столу станка. Медицинский диагноз: перелом вторых фаланг 2,3,4 пальцев правой кисти.

НС произошёл 18.06.2010 г. в 16.40 (через 7 часов 40 минут после начала смены). Травмирован Афанасьев И. А., дата рождения - 12.04.1974 г. В автоколонне работает с 12.08.2009 г. Вводный инструктаж проведён 12.08.2009 г. Инструктаж на рабочем месте проведён 15.08.2009 г. Обучение по профессии проведено 10.07.2009 г.

Утверждаю Форма н-1

Сидоров А. А. , Один экземпляр направляется

директор автоколонны № 1718                  пострадавшему или его дове-

(подпись, должность,                            ренному лицу

   ФИО работодателя)                                             

21 июня 2010

Печать предприятия

АКТ № 11

О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая (число, месяц, год и время происшествия НС) – 18.06.2010 в 16⁴⁰.

Количество полных часов от начала работы – 7.

2. Организация, где произошел НС – автоколонна № 1718.

3. Комиссия, проводившая расследование (Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии):

Шишкин Николай Петрович – главный инженер;

Галкин Валерий Сергеевич – начальник службы охраны труда;

Лях Иван Иванович – рабочий - доверенное лицо пострадавшего.

4.  Организация, направившая работника (наименование и адрес) – Автоколонна № 1718. Город Тула, Одоевское шоссе, дом 9.

Сведения о пострадавшем:

·  Ф.И.О. – Афанасьев Игорь Иванович;

·  пол – мужской;

·  возраст – 36 лет;

·  профессия (должность) – слесарь;

·  стаж работы, при выполнении которой произошел НС (число полных лет и месяцев) – 10 месяцев.

5. Проведение инструктажей и обучения по охране труда:

· вводный инструктаж (число, месяц, год) – 05.09.89;

· инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел НС (число, месяц, год): - вводный - 12.08.2009; - на рабочем месте - 15.08.2009; - повторный – не было;

· обучение по профессии или виду работы, при выполнении которого произошёл НС (число, месяц, год) – 10.07.2009;

·  дата проверки знаний по профессии или виду работы, при вы-

полнении которого произошел НС (число, месяц, год) – не было.

6. Описание обстоятельств несчастного случая – при установке лебёдкой приспособления весом 47 кг на сверлильном станке прижало 3 пальца к столу станка;

· вид происшествия – НС;

· причины несчастного случая – недостаточная работоспособность из-за утомления и переутомления при длительной тяжёлой работе;

· оборудование, использование которого привело к травме (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель) – лебёдка МТМ-0,8 грузоподъемностью 0,8 тонны 2007 года выпуска, изготовитель КНР;

· нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (да, нет, указать степень опьянения)- нет;

· медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья – перелом вторых фаланг 2,3.4 пальцев правой кисти.

7.  Лица, допустившие нарушения государственных нормативных требований по охране труда (Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований) – не установлены.

8. Организация, работниками которой являются данные лица (наименование и адрес) – Автоколонна № 1718. Город Тула, Одоевское шоссе, дом 9.

9. Очевидцы несчастного случая (Ф.И.О., их постоянное местожительство, домашний телефон) – не установлены.

10. Мероприятия и сроки по установлению причин НС – 3 суток.

1.  Проведение внеочередного инструктажа.

2.  Проверка наличия и правильного использования СИЗ.

Председатель комиссии

Шишкин Н. П. ________________

(подпись, дата)

Члены комиссии:                                                                          

Галкин В. С. Лях И. И.

_________________                                     _________________               (подпись, дата)                                         (подпись, дата)