МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования «Белорусский государственный

педагогический университет имени МаксимаТанка»

Я.Ф. Комяк

Основы педиатрии

Минск 2014

Рекомендовано к изданию Учебно-методическим советом Учреждение образования «Белорусский государственный педагогический университет имени МаксимаТанка»

Рецензенты:

Сытый В.П. доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой основ медицинских знаний БГПУ им.М.Танка.

Твардовский В.И. кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ.

Основы педиатрии:

Учебное пособие /Я. Ф. Комяк. – Минск: БГПУ., 2014. – 213 с.

Учебное пособие в сжатом и систематизированном виде содержит изложение традиционных разделов и учебных тем курса «Основы педиатрии».

Предназначено для студентов педагогических специальностей, практических работников системы образования, родителей.

Предисловие

В настоящее время одной из приоритетных задач, стоящих перед педагогами, является сохранение здоровья детей в процессе воспитания и обучения.    Проблема раннего формирования культуры здоровья актуальна, своевременна и достаточно сложна.

Каждый педагог дошкольного и школьного учреждений должен обладать необходимыми систематизированными знаниями и практическими

навыками по педиатрии с целью сохранения и укрепления здоровья детей и подростков при организации и проведении учебного и воспитательного процессов в дошкольных учреждениях и школах.

Педиатри́я (от греч. παιδίον — ребёнок и греч. ιατρεία — лечение) — это наука о ребенке и по определению основоположника русской педиатрии С. Ф. Хотовицкого, данному в 1847 году в первом российском руководстве «Педиятрика»: «есть наука об отличительных особенностях, отравлениях и болезнях детского организма и основанном на тех особенностях сохранении здоровья и лечении болезней у детей». Основной задачей педиатрии является сохранение или возвращение (при болезни) состояния здоровья ребёнку, позволяющее ему максимально полно реализовать свой врождённый потенциал жизни.

Педиатрия — область клинической медицины, изучающая этиологию (причины болезни), патогенез (механизм развития болезни), особенности клинического течения, лечения и профилактики болезней детского возраста с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма.

Государственная система лечебно-оздоровительных мероприятий обеспечивает гармоничное развитие подрастающего поколения.

Важным достижением отечественной педиатрии является постоянное и неуклонное снижение детской заболеваемости и смертности, младенческой смертности, которая считается барометром социального благополучия общества.

Сохранение и укрепление здоровья детей, всестороннее и гармо-

ничное их развитие, подготовка к успешному обучению в школе во

многом зависит от уровня подготовки будущих педагогов в области

педиатрии.

Раздел I. Первая помощь при заболеваниях внутренних органов и отравлениях у детей дошкольного возраста.

1.Основные заболевания органов дыхания у детей.

Туберкулез и его профилактика у детей.

Основные физиологические особенности дыхания у детей

В период внутриутробного развития у плода газообмен совершается исключительно за счет плацентарного кровообращения. В конце этого периода у плода появляются правильные внутриматочные дыхательные движения, указывающие на способность дыхательного центра реагировать на раздражение. С момента рождения ребенка прекращается газообмен за счет плацентарного кровообращения и начинается легочное дыхание. Физиологическим возбудителем дыхательного центра является углекислота, повышенное накопление которой с момента прекращения плацентарного кровообращения и является причиной первого глубокого вдоха новорожденного; возможно, что причиной первого вдоха надо считать не избыток в крови новорожденного углекислоты, а недостаток в ней кислорода. Первый вдох, сопровождаемый первым криком, в большинстве случаев появляется у новорожденного сразу — как только заканчивается прохождение плода по родовым путям матери. Однако в тех случаях, когда ребенок появляется на свет с достаточным запасом кислорода в крови или имеется несколько пониженная возбудимость дыхательного центра, проходит несколько секунд, а иногда даже и минут, пока не появится первое дыхание. Эта кратковременная задержка дыхания носит название апноэ новорожденного. После первого глубокого вдоха у здоровых детей устанавливается правильное и большей частью довольно равномерное дыхание;

Дыхания у детей частое (что компенсирует малый объем дыхания) и поверхностное. Частота тем выше, чем младше ребенок (физиологическая одышка). Новорожденный дышит 40-50 раз в 1 мин, ребенок в возрасте 1 года – 35-30 раз за 1 мин, 3 лет – 30-26 раз за 1 мин, 7 лет – 20-25 раз за 1 мин, в 12 лет – 18-20 раз за 1 мин, взрослые – 12-14 раз за 1 мин. Ускорение или замедление дыхания констатируют при отклонениях частоты дыхания от средних показателей на 30-40% и более. У новорожденных дыхание неритмичное с короткими остановками (апноэ). Преобладает диафрагмальный тип дыхания, с 1-2-летнего возраста он смешанный, с 7-8-летнего – у девочек – грудной, у мальчиков – брюшной. Дыхательный объем легких тем меньше, чем младше ребенок. Минутный объем дыхания с возрастом увеличивается. Однако этот показатель относительно массы тела у новорожденных в 2-3 раза больше, чем у взрослых. Жизненная емкость легких у детей значительно ниже, чем у взрослых. Газообмен у детей более интенсивный благодаря богатой васкуляризации легких, большой скорости кровообращения, высоким диффузионным возможностям.

Основные заболевания органов дыхания у детей

Распространённость инфекционных заболеваний органов дыхания среди детей наиболее высокая по сравнению с заболеваниями других систем и органов.

Острый ринит у детей

Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа — одно из самых частых заболеваний верхних дыхательных путей у детей и взрослых, которое может быть как самостоятельным, так и одним из проявлений или осложнений острых инфекционных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, корь, дифтерия, скарлатина и т.д.). И хотя это заболевание и не считается тяжелым, тем не менее, оно чревато развитием осложнений, хронизацией, оказывает существенное влияние на физическую активность детей, их развитие, успеваемость в школе.

До настоящего времени не существует общепризнанной классификации острых ринитов, вместе с тем в практике, основываясь на анализе этиологических факторов, клинических проявлений, риноскопических и морфологических данных, они подразделяются на инфекционные (специфические и неспецифические), аллергические (сезонные) и травматические. Анатомо-физиологические особенности структур начальных отделов респираторного тракта детей раннего возраста, в т.ч. носоглотки – это неразвитость ресничек, замкнутые полости, глубокие карманы, постоянная влажность и т.д., а также их функциональная незрелость, особенно местных систем защиты, определяют их легкую ранимость на фоне воздействия внешних как инфекционных, так и неинфекционных агентов, высокую частоту и интенсивность воспалительных заболеваний Острым неспецифическим ринитом обычно начинаются острые респираторные заболевания, при которых местные проявления болезни имеют более распространенный характер, охватывая слизистую оболочку носоглотки, глотки, трахеи, бронхов и легких. К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, корь, скарлатина, туберкулез, ВИЧ. В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений.

Стадия сухого раздражения слизистой оболочки продолжается несколько часов. Заболевание начинается остро с общего ухудшения состояния больного: повышается температура тела, появляется головная боль, отмечается ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость), понижается обоняние, постепенно нарушается носовое дыхание. В этой стадии происходит инвазия и репликация вируса в эпителии слизистых носовых ходов. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, сужение носовых ходов, обычно при отсутствии выделений. Стадия серозных выделений (2ст.). В этот период появляется обильное количество серозно-слизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из расширенных сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Это отделяемое оказывает у детей раздражающее действие на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выраженный отек носовых раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), суживающий, а иногда полностью обтурирующий просвет общего носового хода. При этом возможно полное нарушение носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, чиханье. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений. Третья стадия — стадия слизисто-гнойных выделений. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа, а именно: отделяемое становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Риноскопически определяется уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа, отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и исчезают полностью. Общая продолжительность острого инфекционного ринита обычно составляет 8-14 дней, хотя по разным причинам она может варьировать. Ринит может носить абортивный характер и прекратиться через 2-3 дня, если у ребенка общий и местный иммунитет не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит чаше имеет затяжной характер — до 3-4 недель.

Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки полости носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, клинически проявляющееся обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа и снижением или даже отсутствием обоняния — аносмия, повторными эпизодами чихания. Число больных АР в мире за последние десять лет выросло в 3 раза. Причем не отмечается ни стабилизации, ни тем более снижения роста данной патологии. При АР могут наблюдаться и общие неспецифические симптомы, такие как слабость, недомогание, раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение концентрации внимания, потеря аппетита или тошнота, нарушение сна, подавленное настроение.

Сезонный АР связан с воздействием либо пылящих весной, летом или ранней осенью растений, либо вегетирующих весной и осенью плесневых грибов. Сезонный АР легко заподозрить, если симптомы манифестируют и угасают ежегодно примерно в одно и то же время.

Проявления круглогодичного АР связаны с воздействием ингаляционных или аэроаллергенов жилищ (домашней и библиотечной пыли, клещей домашней пыли, тараканов и т.д.). Заболевание характеризуется клинической симптоматикой, сохраняющейся на протяжении практически всего года, без выраженных сезонных колебаний. Проявления АР уменьшаются лишь при переезде пациента в другие условия проживания (в другую квартиру, за город, к родственникам или даже в стационар).

Оказание помощи при остром рините определяется этиологией, патогенетическими изменениями воспалительного процесса и стадией его течения. Основные задачи на первой стадии лечения инфекционного ринита — предотвратить инвазию и уменьшить репликацию вирусов в эпителиальных клетках слизистых носа и активация местных систем защиты. С этой целью используются природный (человеческий) интерферон, рекомбинантные интерфероны (лаферон, виферон), индукторы интерферонов (циклоферон, неовир) и другие вирус - ингибирующие средства. Для активизации нервнорефлекторных реакций в структурах носа при невысокой и нормальной температуре тела у ребенка используются горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, обильное теплое питье. Во 2ст. заболевания (серозныз выделений) лечебные мероприятия направлены на уменьшение местной воспалительной реакции, восстановление проходимости носовых путей. Важно научить ребенка правильно сморкаться, чтобы отделяемое из полости носа не попадало в придаточные пазухи носа и полость среднего уха.

Во-первых, сморкаться надо без усилий, во-вторых — освобождать каждую половину носа, поочередно прижимая крыло носа к перегородке. Для устранения отека слизистой оболочки носа в педиатрической практике используют местные и системные антиконгестанты (сосудосуживающие препараты). Следует отметить, что в последние годы при остром рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживаюшие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин. Это связано с тем, что после частого применения сосудосуживающих препаратов короткого действия наблюдается так называемый возвратный отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия: оксиметазолин, ксилометазолин (називин, назол), что позволяет снизить кратность назначения. Кратковременное применение местных назальных декогнестантов — a-адреномиметиков - обычно не оказывает каких-либо серьезных отрицательных побочных эффектов. Однако в некоторых случаях при длительном и бесконтрольном их применении возможно развитие синдрома «рикошета» — ответное набухание слизистой оболочки носа, так называемый «медикаментозный ринит». В последнее время широко используются комплексные препараты для энтерального применения, в состав которых, наряду с системными декогнестантами, включены ингредиенты, воздействующие на различные патологические звенья заболевания ( фенилэфрин).

В 3ст. слизисто-гнойных выделений, когда ведущую роль в патогенезе играют микробные и вирусо-микробные ассоциации, — на первый план выходят противоинфекционные и антибактериальные средства, преимущественно для местного введения , — антибактериальная мазь муперацин, назальный спрей фрамецитин, промывание полостей носа теплыми растворами антисептиков (миромистин, диоксидин, декаметоксин). С целью улучшения реологических свойств секрета носовых полостей во 2 и 3 ст. ринита используются паровые ингаляции и промывания растворами с добавлением муколитических средств — ацетилцистеин, карбоцистеин, L-цистеин, имозимазан и др. Для размягчения и разжижения секрета, улучшения его реологических свойств местно применяются солевые растворы — салин, аквамарис, физиологический раствор.

Ангина - как самостоятельная нозологическая форма представляет собой острое инфекционное заболевание, относящееся к группе инфекций дыхательных путей, которое характеризируется высокой температурой, явлениями интоксикации, воспалительными изменениями  миндалин неба и регионарных лимфатических узлов.

Этиология. Возбудителем  ангины у  4/5 детей является β-гемолитический стрептококк, у 1/5 — стрептококк вместе со стафилококком, или только стафилококк.

Источник инфекции - человек, больной ангиной, либо реконвалесцент (больной в стадии выздоровления), иногда – здоровый носитель β -гемолитического стрептококка.

Инфекция передается чаще всего воздушно-капельным путем, реже - алиментарным. Заболеваемость ангиной возрастает в холодную пору года, и больше характерна для недавно сформированных коллективов (школьный класс, группы в садике). Наблюдаются как одиночные заболевания, так и эпидемические.

Клиника. Инкубационный период может длиться от нескольких часов до нескольких суток.  Начало заболевания острое, характерны головная боль, повышенная температура тела, озноб, ломота в суставах. Одновременно (или реже - в конце первых суток болезни) появляется боль в горле — вначале при глотании, а потом – постоянная. Частым и ранним симптомом ангины является увеличение регионарных (подчелюстных) лимфатических узлов, их болезненность. Лицо гиперемированно (красное), часто наблюдается герпетическая высыпка. Период повышенной температуры длится от 3 до 5 дней.

Различают следующие формы ангины (по характеру и тяжести поражения):

- лакунарная ангина – при ней воспалительные процессы локализируются в лакунах миндалин, при обследовании ребенка визуализируется налет желтовато-белого цвета в виде островков, или покрывающий миндалины, который легко снимается шпателем и возобновляется на том же месте.

- фолликулярная ангина – происходит нагноение фолликул миндалин, визуально определяются небольшие (1-2 мм) округлой формы налеты в виде точек или пупырышков, являющие собой гнойные фолликулы, просвечивающие через слизистую миндалин; такое горло обретает вид «звездного неба». В дальнейшем гнойнички часто вскрываются в полость глотки.

Диагностика ангины базируется  на следующих критериях: эпидемиологические данные, острое начало, повышенная температура, тонзиллит, регионарный лимфаденит, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Осложнения ангины

Среди осложнений ангины, важное значени¸ имеют миокардит (развивается у 10 % нелеченных детей), гломерулонефрит, тонзиллярный, паратонзиллярный абсцессы, отит, воспаление придаточных пазух носа, воспаление шейных лимфаузлов.

Может развиться хронический тонзиллит.

Оказание помощи. На время гипертермии назначают постельный режим. Специальная диета не нужна. Для ускорения выведения токсинов рекомендуется обильное питье.

Из этиотропных (противострептококковых) препаратов используют антибаиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда их назначают сроком на 9 дней. В конце лечения рекомендуется ввести бицилин-5 одноразово внутримышечно. С целью профилактики осложнений рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты. 

Из дополнительных средств лечения ангины у детей  местно используют полоскание миндалин теплым 2% раствором натрия гидрокарбоната, отваром трав (ромашки, календулы, шалфея, зверобоя) 3-4 раза в день после еды, орошение спреями ингалипт, каметон, ларинал, р-м Люголя и др.

Показаны также антигистаминные (противоаллергические) препараты – кларитин, гисталонг, супрастин, цетиризин (для предупреждения аллергической реакции антибиотиков на детский организм), поливитамины.

При шейном лимфадените эффективны сухие компрессы, УВЧ на пораженные лимфоузлы (до 10 процедур). При возникновении абсцесса необходимо хирургическое лечение.

Переболевших допускают в организованный коллектив только лишь при условии клинического выздоровления, а также нормальных показателей общего анализа крови, мочи, ЭКГ. На протяжении последующих 7-10 дней желательно освободить ребенка от чрезмерных  физических нагрузок. Обязательным является диспансерное наблюдение на протяжении месяца после перенесенного заболевания (общий анализ крови, мочи, ЭКГ осмотр врачом педиатром через месяц), так как в этот период еще остается  риск развития метатонзиллярных осложнений.

Профилактика ангины. Больных ангиной детей необходимо изолировать. Лечение антибиотиками дает возможность быстро ликвидировать возбудителя в носо- и ротоглотке и обеспечить ребенку профилактику возникновения первичного ревматизма, гломерулонефрита и др.

В помещении, где находится больной ребенок, систематически необходимо проводить проветривание, влажную уборку. Обеззараживание посуды и полотенец проводят кипячением. Заключительная дезинфекция достигается использованием препаратов хлора.

При регистрации групповой вспышки ангины, показано проведение эпидемиологического наблюдения, а таже временно (сроком до одной недели после выздоровления последнего заболевшего ребенка) запрещают проводить коллективные и массовые мероприятия, добиваются рассредоточения детей.

Детям, болеющим ангиной 1-2 раза в год, обычно назначают медикаментозное лечение и укрепление организма с помощью  общепринятых методов (рациональный режим учебы и отдыха, правильное питание, закаливание).

Хронический тонзиллит у детей - инфекционно-аллергический процесс, протекающий с преимущественным поражением лимфоидной ткани миндалин и их стойкой воспалительной реакцией.

Этиология. Среди микробной флоры, участвующей в развитии тонзиллита у детей, первостепенное значение имеют стрептококки (бета-гемолитический стрептококк группы А, зеленящий стрептококк), стафилококки, гемофильная палочка, пневмококк, а также различные микробные ассоциации. .Из других представителей патогенной флоры у детей с тонзиллитом встречаются возбудители аденовирусной и энтеровирусной инфекций; вирусы парагриппа, гриппа и герпеса, грибы, внутриклеточные и мембранные паразиты (хламидии, микоплазмы). На фоне морфологической перестройки лимфоидной ткани и дисбиоза верхних дыхательных путей нарушается процесс самоочищения лакун миндалин, что способствует размножению патогенов и развитию хронического воспаления.

Факторами, провоцирующими развитие хронического тонзиллита в детском возрасте, являются неблагоприятные условия внешней среды, снижение сопротивляемости организма, а также нарастание патогенности и вирулентности микрофлоры, присутствующей в тканях миндалин.

В большинстве случаев началу хронического течения тонзиллита у детей предшествует однократно или неоднократно перенесенная ангина. Активизация условно-патогенной флоры и возрастание ее вирулентности в миндалинах происходит под влиянием переохлаждения, вирусных и других заболеваний.

В некоторых случаях у детей наблюдается безангинная форма тонзиллита, которая постепенно развивается под маской ОРВИ, аденоидитов, синуситов, стоматитов, кариеса, парадонтоза, т. е. вовлечение небных миндалин в инфекционно-воспалительный процесс происходит вторично, т.е. постоянное аутоинфицирование ребенка из иных очагов хронической инфекции (кариозных полостей, воспаленных околоносовых пазух и др.); а также тканевая и бактериальная аутоаллергия.

С учетом патоморфологических изменений, происходящих в лимфоидной ткани, различают гипертрофический тонзиллит у детей, характеризующийся увеличением объема миндалин, и атрофический тонзиллит, при котором лимфаденоидная ткань замещается соединительной, фиброзной, что приводит к сморщиванию миндалин.

Клиника. Вне обострения тонзиллита ребенка беспокоят умеренная боль в горле, неприятный запах изо рта, субфебрилитет, потливость, слабость и быстрая утомляемость. У некоторых детей проявления тонзиллита ограничены неприятными ощущениями в области миндалин, сухостью и ощущением инородного тела в горле. При декомпенсированной форме тонзиллита у детей, наряду с перечисленными признаками, появляются артралгии (боли) в области лучезапястных и коленных суставов, боль в области сердца.

Обострения хронического тонзиллита у детей обычно случаются 2-3 раза в год и протекают в форме ярко выраженной ангины. При этом появляется сильная боль в горле (особенно при глотании), повышение температура тела (38-39,5º), озноб, головная боль, увеличение и болезненность лимфоузлов (чаще подчелюстных), отказ от еды.

С рецидивирующим течением тонзиллита сопряжены такие грозные осложнения у детей, как паратонзиллярный и заглоточный абсцесс, тонзилогенный сепсис, которые могут вызвать гибель ребенка. Тяжелыми системными осложнениями с инвалидизирующими последствиями выступают аутоиммунные процессы (ревматизм, полиартрит, геморрагический васкулит, гломерулонефрит), заболевания сердца (приобретенные пороки сердца, инфекционный эндокардит, миокардит, миокардиодистрофия), заболевания бронхолегочной системы (рецидивирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь), гипертиреоз и др.

Организация помощи. При обострении хронического тонзиллита чаще оказывают помощь на дому. Обеспечивают изоляцию больного, покой, соблюдение постельного режима. Ребенку назначается механически, химически щадящая диета, медикаментозная терапия: антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры (аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды), антигистаминные препараты, витамины.

Местная терапия включает промывание лакун небных миндалин антисептиками (р-рами йодинола, стоматидина, хлорофиллипта), обработку миндалин и задней стенки глотки р-рами Люголя, фукорцина; регулярные полоскания антисептическими растворами и отварами трав; распыление антисептических аэрозолей (гексаспрей, ингалипт), и рассасывание таблеток с противомикробным действием (грамицидин, септолете, лисобакт, фарингосепт и др.).

При частых повторных ангинах и развитии декомпенсированной формы тонзиллита у детей решается вопрос о проведении тонзилэктомии (хирургическое удаления небных миндалин). Альтернативными (бескровными) методами лечения тонзиллита у детей служат лазерная лакунотомия, криотерапия. При организации паратонзиллярного абсцесса производится его вскрытие.

Прогноз. Критерием излеченности тонзиллита у детей служит отсутствие обострений в течение 5-ти лет после 2-х лет лечения. При проведении полного комплекса профилактических и противорецидивных мероприятий удается максимально снизить число обострений и избежать возникновения осложнений. При частых ангинах и развитии метатонзиллярных заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит и др., приводящих к инвалидизации) прогноз менее благоприятный.

Профилактика. Мерами профилактики тонзиллита у детей служат закаливание, укрепление иммунитета, проведение санации полости рта, исключение переохлаждений и контактов с инфекционными больными, санация гнойных очагов, повышение общей резистентности организма и обеспечение ребенку полноценного, полезного питания.

Дети с хроническим тонзиллитом должны находиться под наблюдением отоларинголога и получать противорецидивное лечение в межангинозный период.

Острый ларинготрахеит.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Одним из частых и тяжелых проявлений ОРВИ, сопровождающихся расстройствами дыхания, является острый стенозирующий ларинготрахеит - ОСЛТ . Наиболее часто ОСЛТ развивается у детей второго и третьего года жизни (более 50% заболевших), несколько реже - в грудном возрасте (6 - 12 месяцев) и на четвертом году жизни.

Этиология. В возникновении заболевания ведущая роль принадлежит вирусам гриппа, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальным, а также вирусно-вирусным ассоциациям. Превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа. На его долю приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ. Наряду с вирусами в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ большую роль играет бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования.

Предрасполагающие факторы. Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. В слизистой оболочке и подслизистой основе - обилие лимфоидной ткани с большим количеством тучных клеток, сосудов и со слабым развитием эластических волокон. Неблагоприятные фоновые факторы: аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы); лекарственная аллергия; врожденный стридор; паратрофия; родовая травма, роды путем кесарева сечения; поствакцинальный период; сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ.

Клиника. Изменение тембра и осиплость голоса соотносятся со степенью отека слизистой гортани. Осиплость нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии - неспособности к фонации, когда возможна только артикуляция (шепотная речь). Мокрота в просвете гортани препятствует работе голосовых связок и обуславливает охриплость голоса, тогда как спазм мыщц гортани влияет на изменение его тембра (от незначительной осиплости до афонии в течение нескольких секунд).

Кашель при ОСЛТ грубый, "лающий", короткий, отрывистый. Специфическая звуковая окраска кашля, его высота является отражением выраженности явления спазма мышц гортани: чем выше кашель, тем больше превалирует спазм мышщ. Громкость его обусловлена степенью отека слизистой оболочки: чем больше отек, тем тише кашель.

Стенотическое дыхание является ведущим симптомом, обусловленным затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох удлинен и затруднен, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает шумный, "пилящий" характер. Умеренно выраженные явления стеноза гортани сопровождаются инспираторным типом одышки (затруднен вдох). Переход инспираторной одышки в смешанную говорит о нарастании степени тяжести стеноза. Рост сопротивления дыханию, обусловленный стенозированием просвета верхних дыхательных путей, приводит к активизации работы дыхательной мускулатуры и втяжению уступчивых мест грудной клетки.

Начало заболевания острое, часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного дыхания, становится беспокойным. При ОРВИ круп может развиваться в различные сроки от начала заболевания и иногда бывает первым и единственным его проявлением. В практической работе важно отличать степень стеноза гортани от стадии крупа. Степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности, тогда как стадии крупа характеризуют динамику развития заболевания. Стадийное развитие крупа характерно для дифтерии гортани, но не свойственно ОСЛТ при ОРВИ.

Стеноз 1-й степени (компенсированный).

При беспокойстве, физической нагрузке отмечается нарастание глубины и шумности дыхания, появляется инспираторная одышка. Клинические признаки гипоксемии (понижение содержания кислорода в крови) отсутствуют. Продолжительность стеноза гортани от нескольких часов до 1-2 суток.

Стеноз 2-й степени (субкомпенсированный).

Усиление всех клинических симптомов ОСЛТ. Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Инспираторная одышка постоянная. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки в покое, усиливающееся при напряжении. Дети обычно возбуждены, беспокойны, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляется периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля, тахикардия.

Стеноз 3-й степени (декомпенсированный).

Общее состояние тяжелое. Выраженное беспокойство, сопровождающееся чувством страха, сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, но полной афонии не наблюдается. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере нарастания сужения просвета гортани, становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. Дыхание шумное, частое, с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки. При этом следует обратить внимание на выраженность западения нижнего конца грудины, которое может появиться уже при 2-й степени и резко усиливается при 3-й степени стеноза гортани. По мере нарастания стенозирования дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе). Может регистрироваться артериальная гипотензия.

Стеноз 4-й степени (асфиксия).

Состояние крайне тяжелое, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. Кроме обструктивной дыхательной недостаточности тяжесть состояния определяется выраженностью токсикоза, присоединением осложнений.

Осложнения. Наиболее частым и независящим от степени стеноза гортани осложнением ОСЛТ является обструктивный бронхит. При декомпенсированном (3-я степень) стенозе часто развивается гнойный ларинготрахеобронхит (1/3 пациентов) и пневмония. Возможны также бактериальные отиты, синуситы, лакунарная ангина, гнойный конъюнктивит, гнойный менингит. Присоединение пневмонии является ведущей причиной смерти при вирусном крупе.

Оказание помощи. Необходимым условием успешного лечения стенозирующих ларинготрахеитов является обязательная ранняя госпитализация больных в специализированное отделение по ведению больных с ОСЛТ или в детское (инфекционное) отделение при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии.

Этиотропная терапия ОСЛТ при ОРВИ предполагает: воздействие на вирус (противовирусные препараты); использование факторов неспецифической защиты (интерфероны); воздействие на иммунитет.

Эффективность противовирусной терапии возрастает обратно пропорционально тяжести крупа. При компенсированном крупе и яркой клинике ОРВИ использование противовирусных средств более целесообразно, чем при суб- и декомпенсированном стенозирующем ларинготрахеите. Антибактериальная терапия назначается при тяжелом стенозе гортани и в случае присоединения бактериальных осложнений. Целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия.

Для устранения отечного компонента используются кортикостероиды, антигистаминные препараты.

Показанием для включения глюкокортикоидов в терапию ОСЛТ являются суб- и декомпенсированные стенозы гортани. Кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) назначаются парентерально и в ингаляциях (гидрокортизон). Включение антигистаминных препаратов (Н1-гистаминолитики) целесообразно в случаях, когда глюкокортикоиды не показаны (компенсированный стеноз гортани) или после отмены стероидной терапии. Для оказания неотложной помощи при стенозе 1-й степени могут быть использованы блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения: прометазин, дифенилгидрамин, клемастин, хлоропирамин, которые могут вводиться парентерально. У детей с неблагоприятным аллергологическим анамнезом оправдано включение в комплексную терапию компенсированного стеноза гортани Н1-гистаминолитика 2-го поколения - лоратадина.

Фармакологическое воздействие на спазматический компонент может быть реализовано применением спазмолитиков (аминофиллин, производные изохинолина).

Для улучшения реологических свойств мокроты показано назначение внутрь отхаркивающих препаратов, обладающих секретолитическим и секретомоторным действием (алтей, солодка, йодид калия и натрия, натрия бензоат, натрия гидрокарбонат и др.). Использование современных муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол, бромгексин) оправдано в терапии тяжелых форм ОСЛТ, при развитии гнойного ларинготрахеита, пневмонии. При стенозе гортани 1-й степени показано теплое питье, молоко с содой или "Боржоми", отвары отхаркивающих трав.

Назначение противокашлевых средств - преноксдиазина, глауцина, окселадина, бутамирата оправдано для подавления изнуряющего, приступообразного кашля, который не купируется на фоне ингаляционной и седативной терапии.

Отвлекающая терапия может быть широко использована на догоспитальном этапе, когда нет возможности назначить более эффективные лечебные мероприятия. Предпочтение отдается теплым укутываниям и теплым (горячим) ножным ваннам. Успешное лечение детей с ОСЛТ предполагает раннюю госпитализацию со своевременной и полноценной этиопатогенетической терапией.

Острый бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхов. По течению болезни разли­чают острые и хронические бронхиты.

Бронхит редко встречается у детей как изолированное самостоятельное поражение. Чаще он возникает одновременно или как осложнение при поражении носоглотки, гортани, трахеи, являясь одним из проявлений вирусной инфекции. В ряде случаев бронхит предшествует, сопутствует или осложняет воспаление легких.

У детей старшего возраста затяжные и повторные бронхиты часто возникают при наличии воспалительных явлений в носоглотке, развивающихся в связи с нарушением правильного носового дыхания вследствие увеличения аденоидов, гипертрофии миндалин, поражения придаточных полостей носа, при наличии искривления носовой перегородки.

Этиология. Бронхит у детей отличается большим полиморфизмом , но чаще всего обусловлен вирусной инфекцией. Вирусная инфекция (вирус гриппа А, В, С, различные аденовирусы) играют большую роль в возникновении бронхита у детей. Стрептококк, пневмококк, стафилококк, палочка Афанасьева — Пфейффера также могут обусловить развитие бронхита.

Вирусная или микробная инфекция может быть также эндогенного происхождения. В развитии ее ведущее значение имеет понижение общей сопротивляемости организма ребенка, снижение барьерных функций слизистой оболочки верхних дыхательных путей при неблагоприятных условиях внешней среды, плохих бытовых условиях, значительных колебаниях метеорологических и климатических факторов.

Смешанная причина, при которой в дыхательные пути ребёнка проникает сначала инфекция вирусная, а затем и бактериальная.

Аллергия. Если у ребёнка наблюдается склонность к аллергическим реакциям на различные вещества, пыль, запахи химических препаратов, цветочная пыльца и др. Возникшая аллергическая реакция способна привести к раздражению слизистой оболочки бронхов.

Паразитарные инфекции.

Врождённые пороки дыхательных органов, сопровождаемые гнойными и воспалительными процессами в лёгких.

Несвоевременное и неправильное лечение начальных или острых проявлений бронхита может привести к возникновению хронической формы.

При полном отсутствии лечения острый бронхит у детей обязательно перейдёт в хроническую стадию, лечение которой является сложным и длительным.

Предрасполагающим фактором для возникновения бронхита является также охлаждение организма ребенка, связанное со значительными колебаниями температуры воздуха и повышенной влажностью или отсутствием рационального ухода и режима, а также недостаточное использование свежего воздуха. Особенно подвержены заболеванию бронхитом дети, которые с самого раннего возраста усиленно оберегаются от простуды и не получают поэтому закаливания.

Установлено, что вследствие иммунобиологических свойств и анатомо-физиологических особенностей детского организма и органов дыхания наибольшая поражаемость дыхательных путей отмечается в возрасте до

4 лет, наиболее тяжелое течение заболеваний органов дыхания — на первом году жизни.

Клиника. Начало заболевания чаще постепенное после предшествующего поражения верхних дыхательных путей. У ребенка наблюдается общее недомогание, возникают мышечные боли, нередко насморк, воспаление глотки, гортани, трахеи, чувство стеснения в груди, саднения за грудиной.

Повышается температура, ухудшается общее состояние ребенка. Значительное повышение температуры не типично для бронхита и всегда дает основание заподозрить развитие воспалительных явлений уже в самой легочной ткани. У ослабленных, пониженного питания детей первых месяцев жизни заболевание бронхитом может протекать без повышения температуры или с незначительной температурной реакцией.

Общие явления (плохое самочувствие, бледность, потеря аппетита) при бронхите выражены не резко.

Ведущим симптомом является кашель, вначале сухой, в дальнейшем влажный, но дети первых лет жизни обычно мокроту не откашливают, а заглатывают. Кашель особенно беспокоит ребенка ночью, когда он лежит. Мокрота сначала слизистая, а затем может наблюдаться слизисто-гнойная. При поражении крупных и средних бронхов одышка обычно отсутствует или же мало выражена.

При перкуссии отклонений от нормы не на­блюдается. При аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие или влажные хрипы разного калибра, в зависимости от характера поражения бронхов и локализации процесса.

Продолжительность болезни - от нескольких дней до 2-3 недель.

В периферической крови изменений может и не быть. При вирусной инфекции выявляют лейкопению, лимфоцитоз. Может быть небольшое увеличение СОЭ, а при присоединении бактериальной инфекции - нейтрофилёз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенографии обнаруживают умеренное диффузное усиление лёгочного рисунка.

Особенности оказания помощи зависят от возраста больного, и от особенностей течения болезни. Лечить бронхит у ребенка можно в домашних условиях. Но если появляются симптомы интоксикации, высокая температура по вечерам (до 38 градусов), одышка, тогда необходима госпитализация в стационар. Особенно это касается детей младшего возраста (до 3-х лет). Если ребенок старше, лечение можно проводить и дома.

Больных детей следует изолировать в отдельной комнате, выделить им отдельную посуду и предметы ухода.

Воздух в комнате у ребенка, страдающего бронхитом, необходимо увлажнять.

Постельный режим до нормализации температуры тела.

Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.

Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).

Основной принцип лечения детей с бронхитами сводится к подавлению инфекционного начала, улучшению очищения бронхов и общей терапии. Ведущая роль принадлежит антибиотикотерапии. Адекватная антибиотикотерапия позволяет не только купировать симптомы острого воспаления, но и привести к удалению возбудителя, уменьшению длительности лечения и скорейшему выздоровлению.

Выбор стартового препарата осуществляют с учётом вероятной этиологии (причины) и чувствительности предполагаемого возбудителя к антимикробным препаратам. При этом всегда предпочтителен прием одного препарата и через рот. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора наиболее широко используют три группы антибиотиков, так называемые препараты "золотого стандарта": пенициллины (амоксициллин, ингибиторозащищенные пенициллины), цефалоспорины (II-III поколения) и макролиды.

При выраженной активности воспаления антибиотикотерапия проводится в режиме "ступенчатой" терапии. При этом антибиотики сначала назначаются парентерально (внутримышечно). При улучшении состояния больного (обычно через 3-5 суток) переходят на пероральный приём антибиотика.

Если на фоне терапии состояние ребенка улучшилось, снизилась температура, исчезли симптомы интоксикации, появился аппетит, ребёнок стал активнее, значит, выбор антибиотика был сделан правильно и лечение следует продолжить. Если улучшения нет или оно незначительно, следует сменить антибиотик. Показаниями для смены антибиотика или подключения второго препарата является клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений). В этом случае коррекцию терапии следует осуществлять с учётом результатов микробиологического исследования (посева) мокроты. Лечить бронхит нужно в комплексе, применяя, в случае необходимости, антибактериальную терапию с физметодами, включая особый режим питания и домашнего ухода.

Длительность антибактериального лечения, как правило, составляет 7 дней (при остром бронхите).

В последние годы в дополнение к оральному и парентеральному назначению антибиотиков стали использовать введение антибиотиков через небулайзер.

Одним из эффективных методов лечения является ингаляционная терапия. Кроме того, ингаляционная терапия способствует значительному уменьшению побочных эффектов от лекарственных препаратов, что особенно важно при лечении бронхита у детей.

Для восстановления носового дыхания используют различные сосудосуживающие препараты [нафазолин, ксилометазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами) только перед сном. Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, т. к. может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.

Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора – нестероидные противовоспалительные или парацетамол.

При лечении детей с бронхитами обязательно применяются средства, действие которых направлено на улучшение дренажной функции бронхов.

Широко применяются муколитические (разжижающие мокроту) препараты прямого действия - производные цистеина - тиолики (ацетилцистеин). Однако необходимо учитывать, что эти препараты должны назначаться только при значительно повышенных показателях вязкости мокроты, поскольку могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхорреи и наводнения легких жидкой мокротой.

К мукоактивным препаратам непрямого (секретолитического) действия относят производные алкалоида вазицина - бромгексин и его метаболиты (амброксол) и мукорегуляторы на основе карбоцистеина. Препараты растительного происхождения (корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, травы термопсиса, чабреца), обладающие отхаркивающим эффектом рефлекторного действия, продолжают широко использоваться в практике комплексной терапии бронхитов.

Очень способствуют откашливанию регулярные ингаляции. Особенно щелочные (дышать содовым паром, если нет ингалятора). Важными элементами комплексной терапии больных с бронхитами являются физиотерапевтические мероприятия, массаж, постуральный дренаж, лечебная физкультура. Обычно, бронхит проходит за 2-3 недели. Но такой срок характерен лишь при своевременном лечении. К сожалению, в последние годы течение бронхитов и пневмонии несколько изменилось. Главное отличие – большая продолжительность заболевания – до 3-4-х недель.

Прогноз при обычном течении благоприятный.

Профилактика острого бронхита предусматривает ме­роприятия по закаливанию организма (утренняя гимнастика на свежем воздухе, мытье ног холодной водой, кратковременный холодный душ или купание перед сном), а также предупреждение инфекций и действия других вредных факторов, способствующих заболеванию (проветривание помещений, соблюдение правил личной гигиены, запрещение курения и т. д.).

Острая пневмония

Пневмония – острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей с обязательным вовлечением легочной ткани (альвеол, бронхиол). 

Заболеваемость пневмониями составляет около 15-20 на 1000 детей первого года жизни и около 5-6 - на 1000 детей старше 3 лет в год.

Пневмония может возникать как первичное заболевание или вторично, осложняя другие болезни.

Характер возбудителя и его лекарственная чувствительность во многом зависят от условий, в которых произошло инфицирование. Это делает целесообразным выделение следующих основных групп пневмоний. В каждой группе указаны наиболее вероятные возбудители:

• внебольничная пневмония: пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк, стрептококк, микоплазма, хламидии, легионелла, вирусы;

• внутрибольничная пневмония: стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, псевдомонады, вирусы;

• при перинатальном инфицировании: хламидии, уреаплазма, цитомегаловирус, вирусы;

• у больных с иммунодефицитом: различные бактерии, пневмоцисты, грибы, цитомегаловирус, микобактерии, вирусы.

Этиология. Типичными бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний у детей являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже - Staphylococcus aureus; определенное значение имеют так называемые атипичные патогены - Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. Вирусные пневмонии встречаются значительно реже, из вирусов в этиологии могут играть роль вирусы респираторно-синцитиальцые, гриппа и аденовирусы. Известно также иммунодепрессивное действие вирусов.

У детей раннего возраста чаще встречается очаговая внебольничная пневмония, возбудителем которой являются Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Пневмония у детей раннего возраста чаще развивается в период ОРВИ и в большинстве случаев в течение первой недели вирусного заболевания.

Клиника. Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь - редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.

Симптомы пневмонии зависят от возраста, морфологической формы, возбудителя и преморбидного фона ребенка.

Клиническая картина острой пневмонии включает совокупность следующих синдромов: общей интоксикации, катаральных явлений, поражения легких, гематологических сдвигов, рентгенологических изменений.

Синдром общей интоксикации при пневмонии не имеет специфических черт. Признаки токсикоза: лихорадка, снижение аппетита, нарушение поведения в виде возбуждения или апатии вплоть до тяжелых расстройств сознания, изменения в эмоциональной сфере, бледность, тахикардия. В тяжелых случаях отмечается рвота. Для типичных пневмоний характерна фебрильная лихорадка, хотя этот признак мало специфичен. Если у ребенка с катаральными явлениями со стороны дыхательных путей лихорадка сохраняется более трех суток, необходимо всегда исключать пневмонию.

Синдром катаральных явлений со стороны дыхательных путей развивается на фоне острой респираторной инфекции, предшествующей пневмонии более чем в половине случаев. Основной симптом пневмонии — кашель. Отсутствие кашля свидетельствует против диагноза пневмонии. Кашель обычно влажный, появляется, как правило, на ранних стадиях развития пневмонии. Мокрота при пневмонии выделяется в небольшом количестве.

Синдром поражения легких обнаруживается при пневмонии всегда. Бледность и синюшность носогубного треугольника, очень быстрая утомляемость, необоснованная потливость, отказ ребенка от еды могут быть признаками воспаления легких. Специфический для пневмонии признак - одышка, учащенное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, раздувание крыльев носа, Одышка наблюдается тем чаще, чем младше ребенок и чем обширнее пневмония.

Для типичной пневмонии характерна очаговая симптоматика, выявляемая при перкуссии и аускультации. Укорочение легочного звука или тимпанический оттенок легочного звука при перкуссии. При аускультации определяется изменение дыхания над очагом поражения (жесткое, бронхиальное, ослабленное дыхание, бронхофония), характерные для пневмонии изменения - своеобразные хрипы на высоте вдоха (крепитацию) или разнокалиберные влажные хрипы. Очень часто первым аускультативным признаком пневмонии может быть ослабление дыхания в зоне поражения, а не наличие хрипов.

Синдром гематологических сдвигов дополняет диагностические критерии пневмонии. Характер гематологических изменений зависит от этиологии заболевания и обширности поражения легких. Для типичной пневмонии характерен лейкоцитоз выше 10·10⁹/л. со сдвигом формулы влево (признаки воспаления), токсическую зернистость нейтрофилов, При микоплазменной и гемофилюсной этиологии пневмонии количество лейкоцитов в пределах нормы. Пневмониям, вызванным Chlamidia trachomatis, свойственен гиперлейкоцитоз (30—40)·10⁹/л). Увеличение СОЭ - 20 мм/ч и более свидетельствует в пользу пневмонии. Отсутствие гематологических сдвигов не исключает этот диагноз.

Рентгенологическое исследование — важный диагностический прием в диагностике пневмоний. Рентгенография органов грудной полости подтверждает этот диагноз при выявлении инфильтративных изменений в легочной ткани и позволяет уточнить форму пневмонии.

Помощь при пневмонии можно осуществлять в стационаре или дома при условии постоянного контроля за его состоянием, организации "стационара на дому" с ежедневными посещениями участкового врача и медсестры.

Показания для госпитализации: пневмония у ребёнка первого года жизни, осложнённое тяжёлое течение заболевания, отягощенность соматическими заболеваниями, неблагоприятный преморбидный фон, невозможность организации полноценного ухода и лечения ребёнка на дому.

Режим. Для успешного лечения пневмонии необходима организация охранительного режима: все манипуляции и исследования должны быть максимально щадящими, необходим индивидуальный уход за ребёнком, лучше всего матерью. Ребёнку назначают постельный режим, при этом ему надо часто менять положение, брать на руки. Детский сад или школу ребёнок может посещать не ранее чем через 3-4 нед. после выздоровления.

Физические нагрузки после тяжёлой пневмонии противопоказаны ещё в течение 6-12 нед.

Диета. Питание ребёнка должно соответствовать возрастным потребностям в энергии, белках, жирах и углеводах. Однако, учитывая снижение аппетита в острый период заболевания, больного следует кормить часто, малыми порциями, предлагать ему любимые блюда. После улучшения самочувствия, нормализации температуры тела аппетит быстро восстанавливается.

Следует ограничить количество углеводов, так как они усиливают бродильные процессы в кишечнике, а метеоризм, высокое стояние диафрагмы затрудняют дыхательные движения, усиливают одышку. Очень важен рациональный питьевой режим с учётом физиологической суточной потребности в жидкости и дополнительным неощутимым потерям (повышенная температура тела и одышка).

Этиотропная терапия. Сразу же после установления диагноза острой пневмонии следует начать антибиотикотерапию. Выбор антибактериального препарата в большинстве случаев бывает эмпирическим, так как выделение возбудителя из дыхательных путей и установление его чувствительности к антибиотикам требуют времени и не всегда бывают возможны даже в стационарных, а тем более в домашних условиях. Выбор стартового препарата производят по косвенным признакам, позволяющим предположить этиологию пневмонии у конкретного больного с учётом его возраста, условий возникновения пневмонии (домашняя, госпитальная), особенностей клинических проявлений заболевания, преморбидного фона (наличие тяжёлой соматической патологии, иммунодефицита, проводимой ИВЛ и т.д.), предшествующей антибактериальной терапии.

Возбудители внебольничных (амбулаторных) пневмоний обычно обладают достаточно высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам, в то время как госпитальные пневмонии часто вызываются антибиотикорезистентной больничной микрофлорой.

В детской практике для лечения пневмоний чаще всего используют препараты пенициллинового ряда (природные и полусинтетические), цефалоспорины I-IV поколения, макролиды и аминогликозиды. Эти препараты, применяемые как монотерапия или в комбинации друг с другом, чаще всего позволяют подавить основной спектр возбудителей пневмонии у детей. В зависимости от тяжести пневмонии лечение можно проводить одним антибактериальным препаратом или сочетанием нескольких антибактериальных средств. Введение антибиотиков парентеральное и можно добавлять в виде ингаляций. Эффективность терапии антибиотиками оценивают через 36-48 ч.

Улучшение общего состояния и аппетита, снижение температуры тела до субфебрильных значений, уменьшение одышки и отсутствие отрицательной динамики воспалительного процесса в лёгких следует расценивать как положительный результат антибактериального лечения.

Сохранение высокой лихорадки, ухудшение общего состояния и/или отрицательная динамика изменений в лёгких или плевральной полости свидетельствуют об отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии. Необходимо в обязательном порядке сменить антибиотик.

Для терапии атипично протекающих пневмоний стартовыми препаратами являются макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и др.).

Лечение пневмоцистной пневмонии антибиотиками не приносит успеха. В этом случае эффективным может быть, использование препаратов, обладающих антипротозойной активностью (котримоксазол, сульфаметрол+триметоприм (лидаприм)], метронидазол). Показана длительная оксигенотерапия.

Симптоматическая терапия включает: муколитики прямого и непрямого действия, отхаркивающие препараты растительного происхождения (корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, травы термопсиса, чабреца), также способствуют откашливанию регулярные ингаляции (щелочные), показаны жаропонижающие средства, физиотерапевтические мероприятия, массаж, постуральный дренаж, лечебная физкультура.

Реабилитация. Большинству больных, перенесшим пневмонию рекомендуется проводить реабилитационные мероприятия на протяжении одного года. Целесообразно рекомендовать постепенное увеличение физических нагрузок, дыхательные и общеукрепляющие упражнения, достаточное пребывание на свежем воздухе.

Профилактика острой пневмонии в первую очередь заключается в здоровом образе жизни, хорошем уходе за ребёнком и рациональном его закаливании с первых дней жизни. Большое значение имеет профилактика возникновения ОРВИ у детей, особенно первого года жизни: ограничение контактов с другими детьми в период сезонных вспышек респираторных инфекций, вакцинация против гриппа, немедленная изоляция заболевших.

Прогноз пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, возраста больного, его преморбидного фона, состоятельности иммунного ответа на инфекцию и адекватности проводимого лечения.

Внебольничные пневмонии в подавляющем большинстве случаев заканчиваются выздоровлением.

Бронхиальная астма у детей - хроническое заболевание органов ды­хания, характеризующееся повторяющимися приступами экспи­раторной одышки, вызванной нарушением проходимости брон­хов. Причиной приступов является спазм мышечных волокон мельчайших бронхов - бронхиол и сужение их просвета. При­ступы бывают разной интенсивности и повторяются без опреде­ленной закономерности.

Этиология. Бронхиальная астма относится к аллергиче­ским заболеваниям и возникает у лиц с повышенной чувстви­тельностью к аллергенам, которые бывают инфекционной и не­инфекционной природы.

В возникновении бронхиальной астмы, вызванной инфек­ционными аллергенами, важную роль играют микробы, вызывающие аллергическую перестройку организма, развиваю­щуюся на фоне хронических заболеваний органов дыхания или других воспалительных процессов.

Неинфекционные аллергены, вызывающие брон­хиальную астму, могут быть животного и растительного проис­хождения. К аллергенам животного происхождения относятся шерсть, перья, конский волос, чешуя рыб и др. Встречается ал­лергия к насекомым - клопам, тараканам, клещам, бабочкам и др. К аллергенам растительного происхождения относится пыль­ца растений. Приступы бронхиальной астмы, вызванной аллер­генами растительного происхождения, возникают в период цве­тения растений (апрель-июль).

В возникновении повторных приступов бронхиальной астмы может играть роль нервно-рефлекторный механизм. Известны случаи, когда у больных, имеющих аллергию к запаху розы, при­ступ удушья начинался только при виде искусственной розы. Вызывать повторные приступы могут отрицательные эмоции, напряженная работа, климатические факторы.

Болезнь часто обостряется весной и осенью, в ветреную погоду, при изменениях температуры, атмосферного давления, повышенной влажности воздуха.

Клиническая картина. Основным проявлением бо­лезни является приступ удушья, который начинается, как прави­ло, внезапно, чаще ночью. Больной мучительно ощущает недос­таток воздуха. Дыхание замедлено - 8-12 раз в минуту, вдох короткий, выдох затруднен и удлинен, сопровождается свистя­щими хрипами, слышными на расстоянии. Для облегчения ды­хания больной принимает вынужденное положение - стоячее или сидячее, опираясь руками о край кровати, стула, напрягая дыха­тельные мышцы. В конце приступа дыхание становится спокой­нее, появляется кашель с мокротой, приступ прекращается. Про­должительность приступа - от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. Во время приступа температура тела остается нормальной, в редких случаях она может подниматься, но не выше 38 °С. С прекращением приступа температура снижается до нормы.

При осмотре во время приступа заметно, что грудная клетка расширена и как бы застыла на высоте вдоха. Над- и подклю­чичные ямки не наблюдаются. При перкуссии над легочными полями отмечается коробочный звук, экскурсия края легких ог­раничена. При аускультации в фазе выдоха обнаруживается большое количество сухих свистящих хрипов.

В первый период болезни после приступа все обнаруженные при объективном исследовании симптомы исчезают. В после­дующем с развитием заболевания и учащением приступов могут возникать нарушения сердечной деятельности и эмфизема легких.

Первая помощь. Во время приступа нужно обеспечить приток в помещение свежего воздуха и освободить больного от стесняю­щей одежды. Срочный вызов врача.

Для снятия приступа удушья применяют средства, снимаю­щие спазм гладкой мускулатуры бронхов. Их назначают в таб­летках, аэрозолях или инъекциях.

Для снятия легких приступов удушья рекомендуется эфедрин в таблетках по 0,025 г 3 раза в день или в инъекциях 5 % раство­ра по 1 мл 1-2 раза в день. С этой же целью с помощью карман­ных ингаляторов могут применяться ингаляции изадрина, алупента и др.

Во время приступа рекомендуются также отвлекающие сред­ства - банки, горчичники, горячие ручные и ножные ванны.

В межприступный период лечение предусматривает: 1) выяс­нение и устранение факторов, вызывающих приступ болезни; 2) де­сенсибилизирую-щую терапию в тече­ние нескольких недель, ультрафиолетовое облучение или другие средства физического воздействия, ослабляющие повышенную чувствительность организма.

Профилактика бронхиальной астмы сводится к оздоров­лению окружающей среды, предупреждению инфекционных респи­раторных заболеваний, исключению других неблагоприятных фак­торов, способствующих аллергической перестройке организма.

Туберкулез и его профилактика у детей. Туберкулёз (от лат. tuberculum «бугорок») — широко распространённое в

мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха).

Туберкулёз обычно поражает лёгкие, реже затрагивая другие органы и системы. Mycobacterium tuberculosis передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чихании больного.

Чаще всего после инфицирования микобактериями заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме (тубинфицированность), но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции в конце концов переходит в активную.

Существует мнение, что M. tuberculosis инфицирована примерно треть населения Земли, и примерно каждую секунду возникает новый случай инфекции.

Для человека заболевание является социально зависимым. До XX века туберкулёз был практически неизлечим. В настоящее время разработана комплексная программа, позволяющая выявить и вылечить заболевание на ранних стадиях развития.

Существует несколько факторов, вызывающих повышенную восприимчивость человека к туберкулёзу:

• Наиболее значимым в мире стал ВИЧ;

• Диабет.

В Белоруссии ежегодно туберкулёз поражает около 5 тысяч человек. Противотуберкулёзная вакцина в своё время серьёзно снизила детскую заболеваемость, которая продолжает оставаться одной из самых низких на постсоветском пространстве.

Этиология. Возбудитель туберкулеза — микобактерии туберкулеза (МВТ). По патогенности для разных видов животных и для человека различают 3 основные вида микобактерий М.tuberculosis liumanus — возбудитель туберкулеза человека, М.bovis — возбудитель туберкулеза рогатого скота, а также кроликов, М.avium - вызывает заболевание у птиц и белых мышей.

Туберкулез у детей вызывает человеческий вид микобактерий, однако при употреблении в пищу сырого молока от больных животных дети могут не только инфицироваться бычьим видом микобактерий, но и заболеть туберкулезом.

Эпидемиология. Во всем мире туберкулез остается относительно распространенным заболеванием. По данным ВОЗ, ежегодно в мире тубер­кулезом легких с выделением МВТ заболевает 4-5 млн. человек и такое же число заболевает тубер­кулезом без бактериовыделения. Умирает от ту­беркулеза ежегодно 3-4 млн. человек.

Основным источником заражения детей являются взрослые, больные активной формой туберкулеза, и пораженный туберкулезом крупный рогатый скот Наибольшую опасность представляют больные с бактериовыделением. Основным путем заражения считается воздушно-капельный. Остальные пути заражения — али­ментарный, контактный, через поврежденною кожу или слизистые оболочки — встречаются редко и не имеют большого эпидемиологического значения

Очень важное значение для заражения и течения индукционного процесса имеет наличие или отсутствие приобретенного иммунитета после вакцинации БЦЖ или благопо­лучно перенесенного инфицирования вирулент­ными микобактериями туберкулеза

У детей определяющим периодом для даль­нейшего развития туберкулезной инфекции явля­ется первичное инфицирование, которое при по­мощи повторных туберкулиновых проб определя­ется по числу лиц с виражом туберкулиновых реакций (переход отрицательного в положительный результат).

Риск первоначального инфицирования у детей из семейных очагов туберкулезной инфекции в 22 раза выше, чем у детей из здорового окружения. В настоящее время у детей первичное инфицирова­ние происходит на фоне после прививочного им­мунитета и у большинства не сопровождается развитием функциональных нарушений и локаль­ных проявлений.

Одним из основных эпидемиологических по­казателей является заболеваемость — число вновь зарегистрированных в течение одного календар­ного года больных активными формами туберку­леза. В развитых странах показатели заболеваемости туберкулезом детей колеблются от 0.5 до 5 на 100 тыс. детского населения. В развивающихся — от 30 до 50 и более.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей является массовая ежегодная туберкулинодиагностика

Организация и качественное проведение об­щей педиатрической сетью раннего выявления туберкулеза у детей отражается на клинической структуре заболеваемости. При хорошей организации противотуберкулезной работы в структуре заболеваемости преобладают малые формы ту­беркулеза детей (туберкулезная интоксикация, малые формы туберкулеза внутригрудных лимфа­тических узлов), при плохой — выраженные фор­мы, часто с осложнениями, такими как туберку­лезный менингит, костно-суставной и мочеполо­вой туберкулез, деструктивный туберкулез легких и др.

Клинические проявления. Несмотря на то, что туберкулез у детей вызывается тем же возбу­дителем, что и у взрослых, клинические проявле­ния его имеют существенные отличия. У детей чаще всего отмечается первичный туберкулез, который, в отличие от вторичного, имеет свои особенности течения. Классическими признаками первичного ту­беркулеза являются сравнительно недавно поя­вившиеся положительные туберкулиновые реак­ции, значительное поражение всей лимфатиче­ской системы, частое вовлечение в процесс брон­хов и серозных оболочек, высокая сенсибилизация тканей и систем к возбудителю туберкулеза, что сопровождается возможностью генерализации процесса гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями, а также возникновением параспецифических токсикоаллергических реакций (кератоконъюктивиты, узловатая эритема, скрофуло­дерма и т.д.); наклонность специфических изме­нений в легочной ткани и лимфатических узлах к казеозному перерождению с последующим отло­жением солей кальция в процессе обратного раз­вития. Способность детского организма, особенно раннего возраста, на сравнительно небольшой очаг отвечать общими функциональными расстройствами создает условия для возникновения такой детской формы туберкулеза, как туберку­лезная интоксикация.

Туберкулезная интоксикация у детей и под­ростков возникает при заражении туберкулезом и развитии первичной туберкулезной инфекции без локальных проявлений, определяемых рентгено­логическим и другими методами исследования Чаще всего туберкулезная интоксикация выявля­ется у детей с первыми положительными, усили­вающимися в процессе наблюдения и гиперергическими реакциями на туберкулин. Она характе­ризуется активностью туберкулезного процесса и проявляется ухудшением общего состояния ре­бенка (повышение температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшение аппетита, появление нейровегетативных расстройств, головная боль, тахикардия), небольшим увеличением перифери­ческих лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита, увеличения печени, реже селезенки, остановкой физиологической прибавки или дефицитом массы тела, наклонностью к интеркуррентным заболеваниям, изменениям карти­ны периферической крови (нерезко выраженное повышение СОЭ, небольшой сдвиг нейтрофилов влево, эозинофилия, лимфопения), изменением иммунологического статуса (снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности)

Течение туберкулеза. В настоящее время у подавляющего большинства больных туберкуле­зом детей отмечается неосложненное гладкое течение процесса.

Осложнения. При позднем выявлении и не­своевременно начатом лечении, большей частью у невакцинированных или некачественно привитых БЦЖ детей отмечается волнообразное течение с периодическими вспышками специфического про­цесса или различными осложнениями. Наиболее часто встречающимися осложне­ниями следует считать вовлечение в процесс бронха.

Диагностика туберкулеза основана на ком­плексном обследовании больного, которое вклю­чает: тщательно собранный анамнез (выявление контакта с источником заражения, проведение и качество вакцинации БЦЖ), целенаправленное объективное обследование (рост, масса тела, пальпация всех групп периферических лимфати­ческих узлов, перкуссия, аускультация легких, пальпация брюшной полости с определением увеличения печени и селезенки), туберкулинодиагностика (проба Манту); бакте­риологическое исследование — выявление МБТ из мокроты, промывных вод бронхов, желудка, а у детей раннего возраста из мочи и кала), рентгенологическое - полнпозиционные рентгенография и томография через плоскость корней.

Лечение. В современном комплексном лече­нии туберкулеза антибактериальной терапии принадлежит решающая роль. Эффективность проти­вотуберкулезных препаратов зависит как от их туберкулостатической активности, так и от со­стояния макроорганизма и чувствительности к препаратам бактериальной популяции конкретно­го больного. Общими принципами химиотерапии являют­ся: длительность, непрерывность, комбинирован­ное назначение 2-х и более препаратов Длитель­ность и количество химиопрепаратов обуславли­вается клинической формой, выраженностью и распространенностью процесса, характером тече­ния (гладкое, осложненное, волнообразное)

Основной курс химиотерапии длится 6-12 мес., иногда более, в условиях специализирован­ного стационара или санатория.

Санаторному этапу лечения туберкулеза при­дается большое значение. Используют природные лечебные факторы свежий воздух, водные проце­дуры и др. Огромное значение имеет полноценное сбалансированное питание с достаточным количе­ством животных белков. Для предупреждения вспышек и рецидивов заболевания после прове­денного основного курса химиотерапии (изониа­зидом + этамбутолом или ПАСК) ребенок должен получать профилактические курсы химиотерапии в санаторных условиях весной и осенью по 3 мес. Дальнейшее лечение проводится в соответствии с планом диспансерного наблюдения в противотуберку­лезном диспансере.

Профилактика. Различают специфическую (вакцинация, ревакцинация БЦЖ, химиопрофилактика) и неспецифическую профилактику.

Вакцинонрофилактика. Проводится вакци­ной БЦЖ (Bacilles Calmetie Gueren — по имени авторов) 70-летннй опыт применения вакцины БЦЖ показал ее высокую эффективность. Вакцинопрофилактика снижает заболеваемость тубер­кулезом в 10-15 раз, первичное инфицирование — в 1,5-2 раза, смертность — в 5-6 раз, а также предупреждает развитие тяжелых форм (милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита, казеозной пневмонии).

Неспецифическая профилактика. Комплекс ле­чебно-профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции включает проведение текущей и заключительной дезинфекции, изоля­цию детей от бактериовыделителей путем госпи­тализации взрослого больного или помешение детей в детские учреждения с пятидневным пре­быванием, вакцинацию новорожденных, регуляр­ное обследование детей из очага инфекции, вклю­чающее туберкулинодиагдостику 2 раза в год, проведение химиопрофилактики. санитарно-гиги­еническое воспитание больных и членов их семей, улучшение жилищно-бытовых условий, интенсив­ное лечение больного в условиях стационара.

Прогноз. В условиях современной химиоте­рапии у подавляющего большинства больных туберкулезом (95%) прогноз благоприятный. За­болевание заканчивается клиническим излечени­ем Летальность отмечается в 5-7% случаев ис­ключительно при деструктивных формах туберку­леза (фиброзно-кавернозный. первичная каверна, милиарный туберкулез, казеозная пневмония) Рецидивы заболевания отмечаются в 2.6% случа­ев Обычно они возникают через 2-10 лет у боль­ных с остаточными изменениями (крупные мно­жественные кальцинаты, долевые, сегментарные пневмосклерозы) При туберкулезном менингите прогноз благо­приятный только при ранней диагностике заболе­вания. При поздней диагностике заболевания прогноз неблагополучный, заболевание имеет или летальный исход или приводит к инвалидности (слепота, параличи).