Вторичный рак печени

Метастатические опухоли печени встречаются в 50—60 раз чаще первичных. По данным Heller (1925), рак поджелудоч­ной железы метастазирует в печень в 50%, рак желчного пу­зыря—в 39,5%, рак желудка—в 33%, рак кишечника—в 33%, рак молочной железы—в 32%, рак пищевода—в 23% случаев.

Патологическая анатомия. Макроскопически мета­стазы представляют собой различной величины узлы, располо­женные чаще в правой доле печени. Микроскопическое стро­ение метастазов повторяет строение первичного очага.

Клиника. Клиническая картина опухоли сходна с тако­вой при первичном раке печени. Дифференциальная диагно­стика при выявленном первичном очаге не вызывает затруд­нений и, наоборот, чрезвычайно сложна, если симптоматоло­гия обусловлена главным образом поражением печени.

Лечение. Множественность метастатических узлов, как правило, исключает возможность их удаления. При одиночных метастазах изредка выполняются расширенные операции:

удаление первичного очага с резекцией печени или иссечение метастатического узла после излечения первоисточника опу­холи (А. В. Мельников, 1956; Poujet, 1968, и др.). Предпри­нимаются попытки инфузионной химиотерапии метастатиче­ского рака печени через воротную вену и печеночную арте­рию, но эффект непродолжителен.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря обнаруживается у 1,3%—2% умерших от злокачественных опухолей (Н. Н. Аничков, С. С. Вайль, 1935; В. В. Попов,'1952). У женщин рак этой локализации встречается в 4—5 раз чаще, чем у мужчин (Litwin, 1967;

Loth, Ehlhert, 1971). Около ³/4 больных старше 60 лет.

Частое сочетание рака желчного пузыря и желчнокаменной болезни указывает на тесную связь этих заболеваний. По дан­ным морфологических исследований В. В. Виноградова и С. И. Левиной (1970), хронический воспалительный процесс в желчном пузыре закономерно сопровождается полипозом слизистой оболочки, являющимся облигантным предопухолевым состоянием для возникновения рака. Авторы выявили прогрессирующее увеличение частоты развития рака желчного пузыря в зависимости от стадии хронического холецистита;

в начальной (гипертрофической) стадии рак желчного пузыря не был обнаружен ни разу, в переходной стадии—в 1,5%, а в финальной (атрофической) стадии—в 12% случаев.

На этиологическую связь между хроническим холециститом и раком указывают также работы Н. Н. Петрова и Н. А. Крот-киной (1933), получивших в эксперименте аденокарциному пузыря после введения в него инородных тел.

Хотя ряд исследователей не считает доказанной прямую зависимость между камнями и раком желчного пузыря (Маг-koff. Kaiser, 1962; Sherlock, 1966), все клиницисты признают весьма важной своевременную холецистэктомию при желчно-каменной болезни как меру профилактики возникновения злокачественной опухоли.

Патологическая анатомия. Опухоль может локали­зоваться в любом отделе желчного пузыря. Нередко наблюда­ется тотальное поражение. Из 53 больных раком желчного пузыря, лечившихся в МНИОИ им, П. А. Герцена \ пораже­ние всех отделов желчного пузыря выявлено в 26 случаях. Обусловлено это поздней госпитализацией больных и у 3— мультицентрическим ростом опухоли (рис. 109).

Макроскопически в желчном пузыре различают экзофитную и эндофитную форму рака. Последняя встречается значитель­но чаще (Hanneman, 1963; Proscia, Sorisio, 1967) и отличается наиболее злокачественным течением. Гистологически рак желчного пузыря относится в большинстве случаев к аденокар-

циномам, которые обычно имеют характер скирра, реже кол­лоидного рака. Изредка встречается плоскоклеточный рак, воз­никающий вследствие метаплазии цилиндрического эпителия.

Течение рака желчного пузыря характеризуется высокой:

злокачественностью, тенденцией к быстрому росту и метаста-зированию. Особенно часто находят опухолевую инфильтрацию' ложа желчного пузыря, метастазы в перипортальные лимфа­тические узлы и паренхиму печени.

Клиника. Рак желчного пузыря обычно развивается на фоне желчнокаменной болезни, поэтому характерен исчисля­ющийся годами анамнез (Pagliuca, Finistauri, 1967; Tanga, Ewing, 1970; Salzer, 1970). Клинически трудно различить, когда фоновое заболевание переходит в рак; чаще всего это' совпадает с изменением обычного течения болезни, появлени­ем общих симптомов опухолевого роста.

Боль в правом подреберье — самый частый симптом рака желчного пузыря (75—95% наблюдений). Потеря аппетита, диспепсические расстройства, слабость, похудание выявляют­ся у 50—65% больных. Однако похудание редко достигает степени кахексии, так как заболеванию преимущественно под­вержены лица с избыточной массой, страдающие нарушением жирового обмена. Важным симптомом является пальпируемая в зоне желчного пузыря плотная бугристая опухоль (40— 64% наблюдений). Механическая желтуха при раке желчного-пузыря встречается в 32—90% и редко бывает первым симп­томом заболевания. В наших наблюдениях продолжительность безжелтушного анамнеза в среднем составила 7 мес. Появление-желтухи обычно свидетельствует о распространенности про­цесса, однако описаны случаи возникновения желтухи при раке желчного пузыря на почве гемобилии (Tomzyk, 1969;

Dabski, Panecka, 1969). Довольно часто наблюдаются лихо­радка, лейкоцитоз, анемия. Fridman и соавт. (1969) описали 3 случая рака желчного пузыря, протекавшего с клинико-рентгенологической картиной стенозирующей язвы двенадца­типерстной кишки.

Диагностика. Диагностика рака желчного пузыря слож­на. Чаще всего заболевание выявляется случайно во время операций на желчных путях и печени. По данным В. X. Ва­силенко и И. А. Кикодзе (1965), из 132 больных раком желчного пузыря прижизненный диагноз был установлен у 35, в том числе у 27 во время операции. Дооперациопнои;

диагностике могут способствовать такие методы исследования, как рентгенография на фоне пневмоперитонеума, внутривен­ная и чрескожная холангиография, лапароскопия и селектив­ная ангиография.

Лечение. Тесная связь лимфатических сосудов желчного' пузыря и печени делает малоперспективной простую холе­цистэктомию при раке желчного пузыря. Поэтому болыпинст-

во хирургов под радикальной операцией подразумевают уда­ление желчного пуыря с резекцией квадратной доли или «передней печени» по Куино. Хотя существует мнение, что подобные операции, увеличивая послеоперационную леталь­ность, не улучшают отдаленных результатов (Dony, Deschrey-w, 1969; Loth, Enlhert, 1971), описаны обнадеживающие на­блюдения, когда после радикальной операции стойкое выздо­ровление исчислялось 15—16 годами (С. А. Холдин, 1949;Mitmaker et al., 1964). Такие операции показаны только в ранней стадии развития опухоли, поэтому они редки. По дан­ным Vaittinen (1970), на 300 вмешательств по поводу рака желчного пузыря, проведенных им в больницах Финляндии, радикальной операции подвергся 31 больной (10%), причем 10 живы более 5 лет. Вполне оправдана рекомендация А. Д. Никольского (1968) дополнять холецистэктомию внут-рипортальным введением противоопухолевых препаратов.

Паллиативные операции при раке желчного пузыря направ­лены на декомпрессию печени в случае обтурации желчных путей и ликвидацию гнойного очага при эмпиеме желчного пузыря.