Неэпителиальные злокачественные опухоли желудка

Первичная саркома желудка встречается довольно ред­ко и составляет около 4—5% всех злокачественных опухолей желудка. Соотношение среди больных женщин и мужчин со­ставляет 1,4:1,0, т. е. отмечается некоторое преобладание женщин. По возрасту эти больные значительно моложе боль­ных раком желудка (В. Н. Герасименко, Е. О. Ковалевский, А. А. Клнменков, 1971).

Локализация сарком не подчиняется тем закономерностям, какие свойственны раковым опухолям. Саркомы чаще всего располагаются по большой кривизне желудка, затем на перед­ней и задней стенках, по малой кривизне. Гораздо реже сар­комы локализуются в антральном отделе желудка.

В желудке встречаются почти все гистологические виды сарком, но преобладают ретикулоса ркомы (лимфосаркомы), затем миосаркомы, фибросаркомы, злокачественные-невриномы, полиморфноклеточные саркомы и т. д.

По характеру роста и распространения в желудке эти опу­холи делятся на:

1. экзогастральные;

2) эндогастральные;

3)интрамуральные (инфильтрирующие);

4) эндоэкзогастральные.

Экзогастральные саркомы поражают ограниченный участок желудка. Вырастая из-под серозного покрова, экзо­гастральные формы сарком растут в брюшную полость, раз­двигая, сдавливая и прорастая соседние органы. Обычно эти опухоли имеют округлую бугристую или дольчатую форму и достигают огромной величины, спускаясь в ряде случаев в полость малого таза. Слизистая оболочка желудка при этой форме страдает, как правило, мало.

В зависимости от локализации, направления роста и рас­пространения наблюдается соответствующая клиническая картина.

Эндогастральные саркомы растут в просвет желудка в виде небольших полипов, чаще на широком основании, ис­ходящих из подслизистого слоя. Больших размеров пе дости­гают. Слизистая оболочка вокруг опухоли изменяется мало. Возможны некробиотические изменения в опухоли в процессе роста саркомы. В клинической картине преобладают симптомы нарушения проходимости пищи п эвакуации содержимого желудка.

Интрамуральная (инфильтрирующая) сарко­ма составляет около 60% всех форм. Отличается она более быстрым инфильтрирующим ростом вдоль желудочной стенки, прорастает желудок на большом протяжении от пилорического отдела до кардии. По характеру роста напоминает инфильтри­рующий рак желудка. Если опухоль занимает меньшую территорию, она может иметь вид бугристых узлов, которые подвергаются распаду с образованием обширных язв.

Смешанные (экзо-эндогастральные) саркомы в просвет желудка растут, как эндогастральная опухоль, но больше распространяются в брюшную полость по типу экзо-гастральной, достигая больших размеров. Внутренней своей частью эти опухоли связаны ножкой различной формы и дли­ны, иногда сравнительно узкой. Почти 30% сарком дают ранние метастазы в регионарные лимфатические узлы. Первые две формы обладают более благоприятным течением.

Клиника. Клиническое течение сарком желудка отлича­ется большим разнообразием. При экзогастральном росте, ког­да основная масса опухоли располагается вне желудка, на первое место выступают симптомы, связанные с прорастанием соседних органов (печень, поджелудочная железа, кишечник). Экзогастральные саркомы могут достигать очень больших размеров, опускаться в малый таз и симулировать опухоль женской половой сферы. Болевой синдром выражен особенно сильно. В большинстве случаев опухоль доступна пальпации. Обращает внимание несоответствие общего удовлетворительно­го состояния больного и размеров пальпируемой опухоли. Кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта редки. Обычно при этих формах опухоли диспептические явления отсутствуют и появляются только в далеко зашедшей стадии заболевания.

Значительные трудности для диагностики представляют эндогастральные, интрамуральные и смешанные формы сар­ком. Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина напоминает рак желудка. В отличие от рака ахлор-гидрия наблюдается значительно реже, а анемия встречается всего у 25% больных. Быстро прогрессирующее похудание, нарастающая слабость, утомляемость, связанная, по-видимому, с быстрым всасыванием продуктов распада растущей опухоли, сильнейшие боли постоянного характера, рвота, короткий (1—6 мес) анамнез заболевания могут указывать на саркому желудка. Помимо этих симптомов, в клинической картине мо­гут преобладать явления, связанные с различного рода ослож­нениями саркомы желудка.

Вследствие распада и кровотечения из опухоли в просвет желудка или брюшную полость возникает соответствующая симптоматика, требующая иногда экстренного оперативного вмешательства. Лихорадочное состояние связано чаще всего с инфицированном распадающейся опухоли, вплоть до разви­тия перитонита. При больших экзогастральных саркомах на

ножке возможен перекрут ее с последующим развитием пери­тонита. Нередко такие больные подвергаются срочной опера­ции с диагнозом: перекрут кисты яичников.

Диагностика. Диагностика сарком желудка должна быть комплексной, главная роль принадлежит рентгенологическому исследованию. Характер роста саркомы желудка обусловли­вает рентгенологическую картину изменений.

Эндоскопический (гастроскопический) диагноз при экзо-гастральной и инфильтрирующей формах сарком базируется лишь на косвенных данных. Ввиду подслизистого роста опу­холи получить морфологическое подтверждение диагноза чрезвычайно трудно. При эндогастральной и смешанной фор­ме роста в ряде случаев удается произвести биопсию. При эндо-г астральных опухолях, исходящих из передней стенки желуд­ка, правильному диагнозу может помочь лапароскопия.

Доонерапионная диагностика сарком желудка чрезвычайно трудна. Диагноз в большинстве случаев может быть предпо­ложительным до операции. Окончательный диагноз ставится только после лапаротомии и гистологического исследования препарата. В этих случаях чрезвычайно возрастает роль срочного гистологического исследования во время операции.

Лечение и прогноз. Основным методом лечения явля­ется субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. При экзогастральиых и эндогастральных формах сарком ввиду дол­гого отсутствия метастазов процент радикально оперированных больных достигает 70—80. Хорошие отдаленные результаты по­лучены у 15—20% больных.

Лучевая терапия и лекарственное лечение возможны только при чувствительности опухоли. Это относится, главным обра­зом, к ретикулосаркомам (лимфосаркомам) желудка.

Лучевая терапия показана при неоперабельных ретикуло-саркомах или в порядке профилактического облучения после радикальной операции. Облучение неоперабельной опухоли преследует две основные задачи: непосредственное воздейст­вие, направленное на получение терапевтического эффекта;

перевод опухоли в операбельное состояние с последующим хирургическим лечением. После оперативного удаления рети-кулосаркомы желудка послеоперационная лучевая терапия преследует цель повышения радикализма операции.

В связи с развитием лекарственных методов лечения зло­качественных опухолей привлекает внимание возможность сочетания хирургического и химиотерапевтического (сарко-лизин, циклофосфан, эндоксан и др.) методов лечения рети-кулосарком (лимфосарком) желудка. В этом плане целесооб­разно проведение профилактических курсов лечения после ра­дикальных операций. Учитывая чувствительность ретикулосар-ком (лимфосарком) к ионизирующему излучению и химиотера­пии, этот метод надо считать перспективным.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ,

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Доброкачественные опухоли печени встречаются очень редко. Они развиваются из эпителиальной ткани (гепатома, холан-гиома) или мезенхимальной ткани (гемангиома, гемангиоэн-дотелиома, лимфангиома, фиброма, миксома, липома), могут .быть солидарными и множественными. Аденома печени паль­пируется как тугоэластическое или плотное образование. Кавернозная ангиома дает ощущение мягкой, легко сжимае­мой опухоли; при наличии фиброза и кальциноза ангиома может иметь плотную или неоднородную консистенцию. В ряде случаев опухоль имеет ножку и тогда обладает зна­чительной подвижностью.

Врожденные солитарные печеночноклеточные аденомы по­тенциально злокачественны, равно как и регенеративные аденомы при циррозе печени.

Клиника. Небольшие опухоли обычно протекают бессимп-томно и выявляются как случайная находка на операционном или секционном столе. При операциях по поводу рака того или иного органа необходимо провести дифференциальную диагностику доброкачественной опухоли с метастазами рака в печень, так как от этого в значительной степени зависит хирургическая тактика и прогноз. Решающую роль в подобной ситуации играют срочные морфологические методы исследо­вания. В ряде случаев при крупных опухолях клинические проявления связаны с механическим давлением на близлежа­щие органы и ткани (паренхима печени и желчные пути), а также с различными осложнениями (разрыв опухоли, тромбоз, образование абсцесса и др.).

Лечение. При клинических признаках опухоли и под­тверждении диагноза данными объективного исследования, в -число которых входят рентгенография на фоне пневмопери-

тонеума, ангиография, гепатоскеннирование и лапароскопияу больного надо оперировать, не дожидаясь осложнений, кото­рые могут вызвать дальнейший рост опухоли. Удалять опухоль следует в пределах здоровых тканей; при несоблюдении этого правила возможны рецидивы.