Рак желудка

Этиология и патогенез

В эксперименте убедительно показано влияние состояния желудочной секреции на канцерогенез. Снижение желудочной секреции путем применения специальной диеты, создание невроза, влияния на секрецию через эндокринную систему способствовали развитию рака желудка в эксперименте. Сов­ременные данные свидетельствуют о том, что нормальное функциональное состояние желудка — одно из основных ус­ловий, определяющих устойчивость слизистой оболочки к дей­ствию канцерогенных веществ. В свете современных экспе­риментальных данных о растормаживающем действии бласто-могенных факторов на вирусы пе исключена возможность такого же механизма развития и рака желудка. В условиях сни­женной функциональной активности желудка вполне можно допустить более активное растормаживающее действие бласто-могенных факторов на вирусы, всегда находящиеся на слизи­стой оболочке желудка, и более легкое проникновение их в клетку. До настоящего времени остается неизвестным, что яв­ляется главным и непосредственным фактором, трансформи­рующим эпителиальную здоровую клетку в раковую — вирус, химический канцероген или радиоактивные факторы.

Чрезвычайно важно, что развитие экспериментального рака желудка происходит на фоне гастрита или полипоза.

Патогенез. Патогенез рака желудка, т. е. механизм прев­ращения обычных клеточных элементов слизистой оболочки желудка в опухолевые, также не вполне ясен. В основном рак не возникает внезапно на здоровой, неизмененной почве; зло­качественному росту предшествует ряд изменений, которые в большей или меньшей степени могут быть названы предрако-выми.

Предраковые заболевания желудка. К предра-ковым заболеваниям желудка издавна причисляют хрониче­ский гастрит, полипоз, язву желудка, а также пернипиозную анемию, которая обычно сопровождается хроническим атрофи-ческим гастритом. К предраковым состояниям относят также атрофический гастрит, развивающийся в остающейся части желудка после его резекции.

Каждое из перечисленных состояний может существовать длительно п не всегда переходит в рак, т. е. эти состояния являются факультативными предраками, несмотря на то что полипоз и хронический гастрит относятся к необратимым про­цессам.

Хронический гастрит. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что рак желудка чаще всего развива­ется при явлениях атрофпческого гастрита. По мнению неко­торых клиницистов (А. И. Савицкий, 1947; А. В. Мельников, 1954; А. И. Раков, 1961), 25—75% всех раков возникают на фоне гастрита. Другие авторы не склонны придавать хрониче­скому гастриту столь большую роль в развитии рака, однако считают, что, как при гнперпластических, так и при атрофи-ческих гастритах, рак развивается примерно в 3 раза чаще, чем у здоровых людей.

В начале развития хронического гастрита отмечаются по­верхностные изменения слизистой оболочки желудка, которые .после ряда промежуточных стадий заканчиваются атрофией. -Прогрессирующая атрофия слизистой оболочки желудка выра­жается постепенным исчезновением ее железистого аппарата с последующей перестройкой поверхностного эпителия по типу пплорического. Эти изменения являются проявлениями нару­шения регенеративных процессов и сопровождаются атипиз-мом клеточных элементов слизистой оболочки. При сформиро­вании атрофически-гипертрофического гастрита отмечается гиперплазия покровного и ямочного эпителия, видимая на фоне уменьшения дифференцированных клеток желез. Ю. М. Лозовский (1947) назвал эти изменения дизрегенера-торной гиперплазией.

Происходящая при хроническом гастрите перестройка слп-знстой оболочки с энтеролизацией в некоторых ее участках п очаговой пролиферацией в. других местах указывает не толь­ко на нарушение секреторной функции, но и на изменение нейротрофпческой регуляции процессов регенерации, что пред­располагает к опухолевому росту. Еще нет достоверных дан­ных, позволяющих определять, в какой фазе хронический гастрит может переходить в рак, но наиболее вероятно, что этот процесс завершается в конечной стадии хронического гастрита — стадии «перестройки» и выраженной атрофически-гпперпластической фазы. Можно согласиться с видвинутой А. В. Мельниковым схемой развития рака на почве гастрита:

«Гипертрофический гастрит — зернистый гастрит — атрофический гастрит — аденоматозныи или полипозный гастрит — аденомы пли полипы — рак».

Эта схема показывает, что развитие рака желудка — длитель­ный, поэтапный процесс. Однако часто встречается и другой путь развития рака на почве гастрита — без стадии полипоза,

Хронический диффузный гастрит—весьма рас­пространенное заболевание, составляющее 50—60% всех случаев желудочной патологии. По характеру секреции выде­ляют гастриты с повышенной, пониженной, нормальной секре­цией и кислотностью. Сочетание регенеративных гиперпласти­ческих, атрофических, фиброзных и язвенных процессов дает очень пеструю морфологическую картину гастрита, находя­щуюся в тесной зависимости от многочисленных экзогенных п эндогенных факторов.

Чаще встречается атрофическпй гастрит с явлениями пере­стройки поверхностного эпителия желез — «гастрит пере­стройки». Нередко наряду со сниженной кислотностью и сек­рецией наблюдается атрофическп-гиперпластический гастрит, когда на фоне явного истончения слизистой оболочки отмеча­ются участки усиленной регенерации эпителия в виде очаго­вых разрастаний, из которых чаще всего развивается рак жг-лудка. Предопухолевые гастриты составляют около 10% всех гастритов. Рак на фоне гастрита возникает у 9—12% больных. ему сопутствуют выраженные нарушения пищеварения, явления желудочного дискомфорта, неприятные ощущения в эпи-гастрии. Появление так называемого синдрома м а л ы х признаков заставляет расценить данное заболевание но только как бесспорно предраковое, но в ряде случаев и как

начальную форму рака. Хронический атрофический гастрит протекает, как правило, со значительным снижением кислот­ности и секреции желудочного сока. Рентгенологический метод позволяет выявить состояние слизистой оболочки желудка — ее рельеф. Эндоскопическая картина атрофического гастрита характеризуется бледностью и атрофией складок слизистой оболочки, резко выраженной сосудистой сетью, которая про­свечивает через истонченную слизистую оболочку: нередки контактные кровотечения.

Гипертрофический гастрит дает довольно четкую эндоско­пическую картину: ярко красная слизистая оболочка имеет бархатистый вид, утолщенные складки.

При хроническом диффузном гастрите прежде всего необ­ходимы строгий режим питания, индивидуальная диета, пре­дохранение от различных профессиональных и бытовых вред­ностей. Показано также .санаторио-курортное лечение. Все больные ахилическим гастритом должны находиться под дис­пансерным наблюдением, включающим рентгено-эндоскопические обследования. Огромное значение в диагностике имеет исследование желудочной секреции и кислотности.

При подозрении на рак желудка больной должен быть не­медленно направлен в стационар для клинического обследо­вания и лечения.

Хронический очаговый гастрит сопровождается^ как правило, поражением одного отдела желудка. Некоторые формы хронического гастрита выходной части желудка (ре-гндные антральные гастриты) часто являются почвой, на ко­торой развивается рак. Отличить такой гастрит от инфиль-тративной формы рака довольно трудно даже при тщатель­ном клинико-рентгенологическом обследовании. Одним из доказательств возможности превращения гастрита в рак яв­ляется наблюдение над больными с болезнью Менетрие (рис. 57), или так называемым оиухолеспмулпрующим гаст­ритом, складочным гастритом (А. В. Мельников, 1954,и ДР.).

Профилактика и лечебные мероприятия такие же, как и при диффузном гастрите. При отсутствии стойкого лечебного эффекта показана резекция желудка.

Роль врача в профилактике и лечении гастрита заключается не только в назначении медикаментозных средств, но если это возможно, и в устранении этнологических факторов, в особен­ности если имеют место профессиональные вредности (горя­чий цех, атмосфера хлопковой и металлический пыли, щелоч­ных паров, жирных кислот, свинца). Все, что угнетает желу­дочную секрецию, содействует развитию гастрита и .депонированию вредных экзогенных факторов на желудочной стенке.

Язвенная болезнь желудка. Частота развития рака дз язвы желудка колеблется от 2 до 25%. Это объясняется тем, что в одних случаях авторы проводят вычисления на основе клинического течения болезни (данные терапевтов), в дру­гих — на основе гистологического исследования препаратов, удаленных оперативно, в третьих — по данным вскрытий. По материалам терапевтов, рак желудка из язвы возникает в 4,6% (П. В. Смотров)—8,5% (О. И. Гордон). Gudd и Priest­ley из 146 больных язвенной болезнью (леченных консерва­тивно) наблюдали развитие рака у 14, т. е. в 9,6%.

По данным гистологического изучения резецированных же­лудков по поводу язвы, рак в среднем обнаруживается в 11,5%, а по данным вскрытий—в 5,5% (А. В. Мельников).

Наиболее убедительным критерием для суждения о разви­тии рака желудка из язвы (рис. 58) может служить лишь тщательное исследование резекционного материала при учете особенностеи клинического течения язвенной болезни и дан­ных обследования, т. е. при контакте патоморфолога с клини­цистом и рентгенологом. По данным А. С. Федореева, развитие рака из язвы при исследовании резецированных желудков по поводу рака выявлено в 10% (500 больных), а по данным резекций, проведенных по поводу язвы желудка,—в 15% (170 больных).

О возможности развития рака из язвы говорят и наблюде­ния за больными язвой желудка, у которых была произведена тастроэнтеростомия. Рак на месте язвы возникает в 1-—16,3%

(П. Н. Еланский, 1931; М. М. Левин, 1938; 3. Т. Сенчилло-Явербаум, 1958).

При злокачественном превращении язвы желудка отмечает­ся изменение клинических проявлений, что выражается в ис­чезновении периодичности ц цикличности течения заболева­ния (исчезает сезонность приступов, сокращаются периоды ремиссий); боли становятся менее интенсивными и принимают постоянный характер, не зависящий от приема пищи, резко снижается аппетит, нарастает похудание; болезненность при пальпации уменьшается. Иногда наблюдается «синдром малых признаков». Злокачественное превращение каллезной язвы (рис. 59) наступает чаще всего в одном из ее краев, реже рост опухоли начинается в области дна или в глубине, под краем язвы. При рентгенологическом исследовании в таких случаях выявляются признаки озлокачествления язвы: изме­нение конфигурации и размеров язвенной ниши (неровность контуров, изменение вала), складки слизистой оболочки не конвергируют к нише, а обрываются; они ригидны, инфиль­трированы, перистальтика в этой зоне может отсутствовать. Гастроскопия позволяет уточнить диагноз, дополнить его и получить морфологическое подтверждение (рис. 60). К пря­мым признакам озлокачествления язвы относится нечеткость ее краев, ограниченные мелко бугристые высыпания по ок­ружности язвы, нависаппе опухолевидных разрастаний в про­свет язвенного дефекта. Косвенными признаками считаются большие размеры язвы, наличие некротических изменений в области дна, ригидность складок слизистой оболочки, инфиль­трация их вокруг язвы. Правильно выполненная биопсия из сомнительного участка подтверждает возникшее подозрение. В случае сомнения биопсия должна быть повторена.

Консервативное лечение нужно проводить с обязательным рентгенологическим и особенно гастроскопическим контролем, так как у 70—80% больных при развитии рака из язвы на­блюдается кратковременное улучшение общего состояния в результате стихания гастритическпх явлений.

К профилактическим мероприятиям необходимо отнести систематическое соблюдение диеты, медикаментозное и сана-торно-курортпое лечение. Лица, страдающие язвенной бо­лезнью желудка, должны находиться под постоянным диспан­серным наблюдением. При отсутствии эффекта после консер­вативного лечения у больного с длительно существующей:

язвой рекомендуется резекция желудка. При каллезнои язве

хирургическое лечение обязательно.

Полипы п пол и поз желудка (см. «Доброкачествен­ные эпителиальные опухоли желудка»).

Массовые профилактические осмотры насе­ления. Рак желудка в далеко зашедшей стадии, как правило, не представляет значительных диагностических трудностей. Основной акцент делается на попытки выявления ранних форм злокачественного роста, дающих наиболее благоприят­ный прогноз при хирургическом лечении. Проблема состоит в поисках «маленького рака», когда его развитие не сопровож­дается клиническими проявлениями.

Введенное японским Обществом по раннему распознаванию рака. понятие «ранний рак желудка» относится к злокачест­венным новообразованиям, поражающим слизистую оболочку и подслизистый слой без вовлечения в процесс мышечного слоя п серозной оболочки желудка. По классификации рака желудка, рекомендуемой ВОЗ, такой объем поражения соот­ветствует I стадии процесса.

При планировании мер профилактики рака желудка онко­логи и практические врачи должны уделять внимание пре­дупреждению и лечению предраковых заболеваний желудка. Лечение таких больных — реальный путь к снижению часто­ты раковых заболеваний желудка, а систематическое наблю­дение, диспансеризация — залог того, что количество запу­щенных случаев будет неуклонно снижаться.

В последние годы наметилась тенденция к проведению про­филактических осмотров групп повышенного риска, т. с. групп населения, у которых существует сравнительно большая опас­ность возникновения злокачественных опухолей.

В основу формирования группы повышенного риска по за­болеваемости раком желудка положены представления о фа­культативном предраке. Такое научно-организационное по­правление оказалось плодотворным, так как способствовало значительному увеличению случаев выявления начальных

стадий рака.

Происходит постоянная работа по совершенствованию прин­ципов комплектации групп повышенного риска, а также улуч­шению организационно-методических основ массовых профи­

лактических осмотров с использованием достижений эндоско­пической и рентгенологической техники.

Патологическая анатомия. Рак желудка может раз­виваться в любом отделе, но наиболее часто встречается в дистальной трети. .Так, по данным С. А. Холдпна (1952), ос­нованным на анализе материалов многих хирургов, при раке желудка поражение пплорического отдела встречается у 60— 70% больных, малой кривизны у 10—15%, проксимального отдела желудка у 8—10%, передней и задней стенки у 2— 5%, большой кривизны у 1%, тотальйое поражение у 3—5%. При изучении В. В. Серовым (1970) 1067 резецированных по поподу рака желудков опухоль была обнаружена в пплорпче-ском отделе в 37,8%, по малой кривизне с переходом на пе­реднюю п заднюю стенки—•'в 36,1%, кардпальной части—в 9%, па большой кривизне—в 2,9%, в области дна желудка— в 0,2%, тотальное поражение обнаружено в 11,8%, а муль-тицсчттрлческнн рост—в 2,2%. В. П. Нефедов (1977) на ос­новании материалов изучения 500 случаев рака желудка выяш!:! следующую частоту локализации рака: пнлороант-ральиып рак—45,6%, малая кривизна—14%, карднальный отдел—18,6%, тело желудка, включая дно, большую кривиз­ну. переднюю п заднюю стенки,—17,4% и тотальное пораже­ние-4,4%.

Таким образом, большинство случаев рака желудка локали­зуется в дпстальных отделах, затем по частоте следует по­ражение малой кривизны, проксимального отдела и тела же­лудка п значительно реже — поражение большой кривизны, передней и задней стенок и тотальное поражение желудка.

Макроскопическая картина. Ф. П. Пожарнйскпй, основыва­ясь на данных 500 вскрытий, различает две формы рака желудка: в виде узла и в виде инфильтрата. При этом первую форму он условно разделил на грибовидную и язвенную, а вторую — на ограниченно стенозирующую и инфильтрирую­щую весь желудок. Наибольшее распространение получила классификация, разработанная Borrmann (1926), на основании которой можно установить потенциальное распространенно опухолевого процесса. Автор различает четыре формы:

I—полипозпый рак, вдающийся в просвет желудка; II—изъязвленныи рак с приподнятыми краями, резко отграниченный от окружающей стенки желудка; 3—рак в виде глубокого кратера, по в отличие от пре­дыдущего но имеющий четких границ, отличающийся по периферии рез­ко выраженным пнфильтративпым ростом; IV — инфильтративпый рак, захватывающий значительный участок желудка, отождествляется с пла­стическим лпнитом. По этой классификации наиболее резко друг от дру­га отличаются I и IV формы, остальные имеют сходство — это рак, рас­тущий в виде язвы с более или менее ограниченным периферическим ростом.

С. А. Холдин (1952) предложил классификацию, которая получила довольно широкое распространение в нашей стране:

А. Отграничение растущие формы рака (экзофитные): 1) полипообразные, грибовидные и капустообразные; 2) чашеподобные, или блюдцеобразные; 3) плоские бляшкообразные с поверхностным изъязвлением или без него.

Б. Инфильтративно растущие формы рака (эндофитные); 1) язвенно-инфильтративные; 2) диффузные: а) фиброзного характера, б) коллоид­ного характера.

В. Переходные формы (смешанные, неясные).

В. В. Серов (1970) предлагает выделить следующие анато­мические формы рака желудка в зависимости от характера роста опухоли, степени прорастания желудочной стопки и вы­раженности вторичных изменений.

I. Раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

1) бляшковидный рак (начальный, преинвазивный, уплощенныи, поверх­ностный); 2) полипозпый или грибовидный рак (в том числе развивший­ся из полипов); 3) изъязвленный рак (злокачественные язвы); а) первично-язвенная форма рака; б) блюдцеобразный, или чашеподобный рак (paк-язвa); в) рак из хронической язвы (язва-рак).

II. Раки с преимущественно эндофитным, инфильтрирующим, ростом:

1) инфильтративнно-язвенный рак; 2) диффузный рак: а) с ограниченным поражением; б) с тотальным поражением желудка.

III. Раки с эндо-экзофитным смсшаным характером роста — переход­ные формы.

По мнению автора формы роста одновременно являются и фазами развития рака.

В. П. Нефедс-з (1977) в зависимости от характера рости различает:

1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

а) бляшковидный; б) полинозпый или грибовидный; 2) раки с преиму­щественно эндофитным, инфильтрирующим, ростом: а) инфильтративпо-язвенный; б) из хронической язвы (язва-рак); в) диффузный ограничен­ный; г) диффузный тотальный; 3) раки с экзо- и эндофитным смешанным характером роста: а) блюдцеобразный, б) неопределенный.

Ознакомление с приведенными классификациями показыва­ет, что они все более и более усложняются, нередко од'ни и те же анатомические формы (как, например, блюдцеобразный рак) относят к различным типам опухолевого роста, выделя­ются переходные, смешанные, неклассифицирусмые формы, которые весьма трудно дифференцировать. Практически ни в одной из анатомических классификационных систем нет ука­заний на фазу развития рака в зависимости от величины и степени инвазии различных слоев желудочной стенки.

Несмотря на перечисленные недостатки, общим для всех классификаций является выделение по крайней мере двух самостоятельных, четко дифференцированных макроскопиче­ских типов: 1) ограниченно растущего, или экзофитного и

2) инфильтративно растущего, или эндофитного. В ОНЦ АМН СССР, основываясь на опыте хирургического лечения 2500 больных раком желудка, используют несколько видоизменеп-

Рис. 61. Анатомические формы рака желудка (схема).

Слои: 1—слизистая оболочка; 2—подслизистый слой; 3—мышечная оболочка;.

4—серозная оболочка; P1—Р4 (I—IV фазы соответственно).

ную и упрощенную классификацию рака желудка, соответст­венно которой различают три макроскопических типа опухоли.

1. Ограниченно растущие (экзофитные), которым мы назвали «выбухающий рак». 2. Инфильтративно растущие (эндофитные) формы, кото­рые мы обозначили как плоский рак. 3. Изъязвленные формы, которые мы назвали «изъязвленный рак». Фазы развития в зависимости от сте­пени инвазии желудочной стенки и возможности перехода различных форм по фазам представлены на схеме (рис. 61).

Ограниченно растущий рак имеет преимущественный рост в просвет желудка в виде отграниченного опухолевидного узла. Слизистая оболочка вокруг опухоли сохраняет складчатое строение.

К этому типу рака желудка относятся бляшковидный, полипозный или грибовидный.

Плоский рак растет в виде диффузного утолщения и уплотнения стенки. Границы опухоли часто трудно различимы. Складки слизистой оболочки утолщены, инфильтрированы и утрачивают свой обычный вид.

Изъязвленный рак представляется в виде изъязвленной округлой или продолговатой опухоли различной величины. Края опухоли могут иметь различную консистенцию, но иногда очень плотны. Слизистая оболочка желудка вблизи опухоли атрофичиа, складки сглажены.

Как видно из представленной схемы, начиная со II фазы возможен переход выбухающей и плоской формы рака желуд­ка в изъязвленнную. Это в равной степени относится к III п IV фазам течения рака желудка.

Микроскопическая картина рака желудка довольно разно­образна, что зависит от степени дифференпировки желез, ре­дакции стромы, секреции муцина и направления роста опухоли. -Все раки желудка по своему гистогенезу представляют разно­видности аденокарцином из цилиндрических или кубических шлеток с различной степенью дифференцировки. Н. А. Краев-ский подчеркивает, что при заключении о морфологической структуре опухоли желудка необходимо обследовать многие участки или вернее ее значительную часть. Это связано с тем, что в одной и той же опухоли можно найти участки аденокар-циномы наряду с участками недифференцированного или со­лидного рака (рис. 62). В настоящее время все современные классификации рака желудка выделяют четыре основные ги­стологические формы:

1. Дифференцированная адспокарцпнома (папилдярная, тубулярная, ацинозно-кпстозная), которая может сопровождаться повышенным сли-зеобразованием. 2. Малодифферснцированная адспокарцинома — опухоль промежуточного строения, в которой способность к железистой диффе-ренцировке еще полностью не утрачена. Встречается часто в виде двух вариантов: трабекулярного и солидизирующего. К этой же группе сле­дует отнести слизистый, или коллоидный рак, и его еще менее зрелый вариант — перстневидпоклеточную карциному. 3. Недифференцирован­ный рак, полностью теряющий способность строить железистые струк­туры, крайне неблагоприятная форма. 4. Аденоакантома (смешанный же­лезистый и плоскоклеточный рак), как и плоскоклеточный рак, встречаю­щаяся крайне редко.

Распространение по желудочной стенке. Исходя из эпителия слизистой оболочки, опухоль недолго остается в самой слизи­стой оболочке, а захватывает все слои желудка. Распростра­нение идет довольно равномерно по всем направлениям, но все же больше — к кардиальному отделу (особенности тока лимфы). Распространяясь вначале по внутренним лимфатиче­ским сосудам, идущим между слизистой оболочкой и мышеч­ным слоем, раковые клетки в дальнейшем переходят в наруж­ную систему лимфатических сосудов, расположенных под серозной оболочкой желудка. При таком распространении вы­являются тонкие беловатые тяжи или четкообразные цепочки на серозной оболочке (раковый лимфангит). Возможно обра­зование отдельных раковых эмболов, которые называют внут-ристеночными «пылевыми» метастазами.

Местное распространение раковой опухоли происходит по типу инфильтрации, главным образом, в подслизистом слое.

В связи с этим макроскопическая и микроскопическая грани­цы опухоли почти никогда не совпадают. При экзофитной опу­холи раковые клетки определяются на расстоянии 2—3 см от макроскопически определяемой границы опухоли, при инфиль-тративной и смешанной — на 5—7 см и более, преимущест­венно в проксимальном направлении.

Особо важное значение имеет переход рака желудка на две­надцатиперстную кишку и пищевод. Прежняя точка зрения 'о том, что рак желудка не переходит в двенадцатиперстную 'кишку опровергнута (П. Е. Кульчинский, 1952; М. П. Горю-;нова, 1959; А. Г. Варшавский, 1961; Zinninger, Collins, 1949). -Рак желудка на двенадцатиперстную кишку распространяет­ся наиболее часто по типу ракового лимфангита, реже — по чипу продолжающегося роста или «пылевых» метастазов в стенку кишки. Переход рака кардии на пищевод идет прямым путем, причем пищевод может быть вовлечен в процесс на расстоянии от 2 до 7 см от краев пальпируемой опухоли <Е. М. Масюкова, 1948; В. В. Петровский, 1950; Е. А. Цепь, 1960; Miller, 1962, и др.).

Эти особенности всегда необходимо учитывать при опера­циях прежде всего в плане предупреждения рецидивов рака желудка.

Одним из способов, позволяющих визуально контролировать истинные границы опухоли желудка, помимо срочного гисто­логического исследования ткани по линии операционного раз­реза, является метод трансиллюминации стенки желудка, предложенный М, С. Сигалом (1963).

Распространение на соседние органы. Переход опухоли на соседние органы происходит в результате прорастания всей желудочной стенки. Сопутствующий или предшествовавший воспалительный процесс, ведущий к укорочению и деформации связочного аппарата желудка, а следовательно, к сближению соседних органов, способствует этому. Симптомы, связанные с переходом процесса на соседние органы, относятся к позд­ним проявлениям болезни.

При распространении опухоли на тело и хвост поджелудоч­ной железы, корень брыжейки поперечной ободочной или тонкой кишки, малый сальник отмечаются резкие боли, ирра-диирующие в спину, подреберное и межлопаточное простран­ства. Вовлечение в процесс париетальной брюшины сопро­вождается болезненностью и защитным напряжением мышц. Прорастание опухолью поперечной ободочной кишки может привести к картине толстокишечной непроходимости или об­разованию желудочно-ободочного свища. Распространение ра­ковой опухоли на ворота печени или головку поджелудочной железы ведет к сдавлению желчных путей и появлению меха­нической желтухи. Наконец, при сдавлении воротной вены или переходе процесса на брюшину присоединяется асцит.

Метастазирование. Метастазы при раке желудка встречают­ся часто. При вскрытии трупов больных, умерших от рака желудка, только у 15% не обнаруживаются регионарные или отдаленные метастазы. Операционные находки свидетель­ствуют, что у 45—55% больных, подвергшихся оперативному лечению, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Метастазирование рака по лимфатическим путям является наиболее важным с клинической точки зрения. Оно происхо­дит в соответствии с путями оттока из различных отделов же­лудка по четырем магистралям: в ретропилорический бассейн (по ходу a. gastroepiploica); по направлению к воротам пече­ни (по ходу, a. gastrica dextra и a. hepatica), в малом саль­нике (по ходу a. gastrica sinistra) и по большому сальнику в сторону ворот селезенки (А. В, Мельников, 1960; Е. А. Печат-никова, 1967). Для хирурга, оперирующего на желудке, осо­бенно важно четкое знание особенностей регионарного лимфо­обращения и лимфооттока из этого органа. Наиболее удобной для практики является схема лимфооттока, предложенная А. В. Мельниковым. Механизм метастазирования и частота вовлечения определенных регионарных барьеров зависят от анатомического строения лимфатической системы желудка и нммунобиологических особенностей больного. Различают три основные типа строения лимфатической системы: магистраль­ный, рассыпной и смешанный. При магистральном строении метастазпрованпе идет по более ограниченному руслу к строго определенным лимфатическим узлам. При ветвистом и сме­шанном строении пути метастазирования менее определенны и более разнообразны. В связи с блокадой ближайших узлов наблюдается ретроградное Метастазирование. Вследствие во­спалительного процесса образуются спайки между желудком и соседними органами, способствующие образованию новых путей лимфооттока, а, следовательно', и метастазирования. В разных отделах желудка лимфооток имеет некоторые особенности и раковые опухоли, развивающиеся в разных от­делах желудка, имеют также особенности метастазирования.

Согласно схеме А. В. Мельникова, в желудке можно опре­делить четыре основных бассейна лимфооттока (рис. 63).

Первый бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. Первым этапом метастази­рования являются лимфатические узлы, расположенные в толще желу-дочпо-ободочнокишечной связки по большой кривизне, близко к приврат­нику. Второй этап — лимфатические узлы, расположенные по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником. Третьим эта­пом метастазирования следует считать лимфатические узлы, расположен­ные в толще брыжейки тонкой кишки и четвертым — забргошшшые па-раортальные узлы. Во время радикальной операции возможно удаление лимфатических узлов только I и II этапов. Узлы III и IV этапов прак­тически удалить невозможно и при их поражении радикальная операция невыполнима.

Второй бассейн собирает лимфу от части пилороантральвого отдела, прилежащего к малой кривизне и отчасти от тела желудка. Рет-ропилорические лимфатические узлы являются первым этапом метаста-зирования. Второй этап метастазирования — лимфатические узлы в ма­лом сальнике, в дистальной части малой кривизны, в области приврат­ника и двенадцатиперстной кишки и сразу же за привратником. Третий этап — лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенад-цатиперстной связки, удалить их во время операции чрезвычайно труд­но, а чаще всего невозможно. Четвертым этапом метастазирования сле­дует считать лимфатические узлы в воротах печени. Во время радикаль­ной операции можно удалить лимфатические узлы, относящиеся к I и II этапам метастазирования, что и выполняется при дистальной субто­тальной резекции желудка.

Р ис. 63. Четыре коллек­тора лимфатических уз­лов, в которых развива­ются метастазы при, раке желудка.

Третий бассейн. Является самым большим и основным руслом лимфооттока. Он наиболее богато снабжен крупными лимфатическими сосудами и узлами. Самый мощный отводящий сосуд располагается на малой кривизне, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу ле­вых желудочных артерии и вены. Этот бассейн собирает лимфу от тел» желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и заднеи-стенок желудка, кардии, медиальной части свода и абдоминального отде­ла пищевода. Первый этап метастазирования — лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке-малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиаль-ными; при раке кардии они поражаются в первую очередь. Лимфатиче­ские узлы по ходу левых желудочных сосудов в толще желудочно-под­желудочной связки являются вторым этапом метастазирования. Третий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы. и в области ее хвоста. Четвертый этап — лимфатические узлы в параэзо-фагеальной клетчатке выше и ниже диафрагмы. Необходимо отметить. большие возможности удаления лимфатических узлов при проксималь-ной резекции или гастрэктомии, выполняемых трансторакальпым досту­пом, при этом доступе возможно удалить параэзофагеальные лимфатиче-ческие узлы.

Четвертый бассейн— резервуар для оттока лимфы от верти­кальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней в

задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в желудочно-ободочнокишечной связке, являются дтервым этапом метастазирования. Второй этап — лимфатические узлы по ходу коротких желудочных артерий, третий — в воротах селезенки и четвертым этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однако, как справедливо заметил С. А. Холдин, для высоких опухолей большой кривизны и свода желудка первый 'и второй этапы целесообразно объединить в один — первый. Не сле­дует считать поражение селезенки четвертым этапом метастазпрования, так как при этом происходит поражение паренхимных, а не лпмфа-тпческих узлов.

Необходимо обратить внимание на особенности метастазирования рака проксималыюго отдела желудка с локализацией по большой кри­визне и в своде желудка. Они заключаются в следующем: лимфоотток от дна желудка и селезенки осуществляется через лимфатические узлы у ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы. Эти узлы следует

•считать вторым этапом метастазирования. Следующим этапом будут лимфатические узлы, расположенные ортоградно по ходу селезеночной артерии в направлении к чревной. Четвертым этапом следует признать параэзофагеальные и парааортальпые лимфатические узлы.

Изложенная схема лимфооттока не исключает метастазов в самые различные регионарные лимфатические узлы. Поэто­му во время операции хирург обязан обследовать все возмож­ные пути метастазирования и только после этого решать воп­рос об объеме вмешательства. Распределение метастазов при всех локализациях рака желудка указывает па необходимость удаления малой кривизны, так как наибольшее число мета­стазов встречается в лимфатических узлах, расположенных по ходу ее и в толще желудочно-поджелудочной связки. Незави­симо от стадии опухолевого процесса обязательным является удаление желудочпо-поджелудочной связки с расположенны­ми в ней лимфатическими узлами.

Таким образом, онкологическая операция на желудке по поводу рака в отличие от операции по поводу язвы желудка характеризуется не только большим объемом вмешательства на самом органе — желудке, но главным образом широтой уда­ления регионарных лимфатических узлов единым блоком с желудком. При любом виде радикального вмешательства по поводу рака желудка обязательно удаление регпонарных лим­фатических узлов не только ближайшего бассейна, но и основ­ного, третьего бассейна оттока, содержащего наиболее мощ­ные узлы и магистральные лимфатические сосуды.

Отдаленные метастазы при раке желудка возникают лимфо-генно или гематогенно, а также путем имплантации. Метаста­зы в отдаленных лимфатических узлах могут развиваться как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других поражаются забрюшинные (па-рааортальные) и медиастинальные лимфатические узлы. Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. В далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфа­тических узлах (В. В. Серов, 1970).

Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и за­купорки отводящих лимфатических путей метастазами. Клас­сическим примером таких метастазов при раке желудка явля­ются метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга). Неко­торые авторы (Ф. И. Пожарийский, 1931) объясняют возникновение этих метастазов имплантационным путем. Другим примером ретроградных метастазов являются метаста­зы в пупок, куда раковые клетки проникают по лимфатиче­ским сосудам круглой связки.

Имплантапионные метастазы возникают или при контакт­ном переносе опухолевых клеток, когда опухоль прорастает желудочную стенку, или при свободном перемещении опухо­левых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Чаще всего эти свободные опухолевые клетки оседают на поверхности большого сальника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) или прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастаз Шницлера).

Метастазирование рака желудка во внутренние органы и ткани идет главным образом по кровеносной системе (система воротной вены). Однако не исключается отдаленное метаста-зирование и лимфогематогенным путем, так как, помимо прямого впадения грудного лимфатического протока в веноз­ное русло, существует тесная связь между венозной системой и главным лимфатическим коллектором в области поясничных позвонков и других местах (В. X. Фраучи). Из паренхиматоз­ных органов наиболее часто метастазами поражается печень (около 30%); далее следуют поджелудочная железа, легкие,, кости, кожа, подкожная клетчатка.

Клиника. Клиническая картина рака желудка разнооб­разна и зависит от анатомической формы опухоли, ее локали­зации, темпа роста и метастазирования.

Описание симптоматики начальной формы развивающегося рака желудка — весьма трудная задача. Даже в выраженной фазе рака желудка нет закономерности проявления симптомов, которые обычно так ярко выступают у большинства больных язвенной болезнью. В каждом случае рака желудка имеется своеобразная «собственная» клиническая картина, в которой некоторые симптомы выступают более ярко, другие отсутству­ют, либо выражены слабо. Иногда рак желудка протекает столь бессимптомно, что первым объективным его проявлени­ем может оказаться метастаз Вирхова, случайно обнаружен­ный больным, или метастаз в пупок.

Все же рак желудка в большом числе случаев дает ряд симптомов, улавливаемых врачом при опросе, осмотре и паль­пации живота. При настороженном и внимательном отношении к анамнезу и объективным данным диагноз рака желудка, заподозренный врачом при первичном обращении больного, нередко подтверждается в дальнейшем после дополнительного

обследования.

Ранние симптомы. Рак желудка в ранней стадии от­личается большим разнообразием и пестротой проявлений. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеется длительно существующее хроническое желудочное заболевание. В зависимости от фона, на котором развивается рак желудка, принято различать три клинических типа забо­левания: 1) рак, развившийся в здоровом желудке, без симп­томов предшествующего заболевания; 2) рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка; 3) рак, развившийся на фоне гастрита и полппоза.

В ранней стадии рак желудка не имеет типичных призна­ков. К выявлению ранних признаков рака желудка А. И. Са­вицкий подходит с особой, оригинальной точки зрения. Он рекомендует противопоставлять «малую» клинику общеиз­вестной клинике рака желудка, характерной для развитой стадии и столь ярко описанной во многих руководствах. А. И. Савицкий подчеркивает, что в клинической картине развивающегося рака желудка необходимо искать ые отдель­ные подозрительные симптомы, а определенный симптомо-комплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изме­нениями пораженного органа, а скорее всего нарушениями обменного порядка. Этот симптомокомплекс получил название «синдром малых признаков» и при раке желудка заключается в следующем: а) изменение самочувствия больного, выража­ющееся в появлении беспричинной слабости, снижении тру­доспособности, быстрой утомляемости; б) немотивированно стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря аппетита, вплоть до отвращения к пище; в) явления желудочного дис­комфорта: потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распи-рание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота, рвота; г) беспричинно прогрессирующее исхудание, замечаемое больными или окружающими, сопровождающееся бледностью покровов и другими признаками анемизапии, не объяснимыми нежелудоч­ными расстройствами; д) психическая депрессия: потеря ра­дости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, от­чужденность.

Синдром малых признаков не содержит каких-либо необыч­ных новых симптомов и сам по себе не решает проблему ран­ней диагностики рака желудка. Принципиально новой являет-

ся тактика врача, который должен при обосновании диагноза' ранних форм рака желудка отказаться от поисков симптомов. «большой» клиники этого заболевания. По данным А. И. Са­вицкого, синдром малых признаков при раке желудка выра­жен больше, чем в 80% случаев.

Следует подчеркнуть, что описанный симптомокомплекс может выявиться либо на фоне полного здоровья, либо на фоне' предшествовавшего длительного желудочного заболевания:

(гастрит, полипоз, язвенная болезнь), когда выделить черты, характеризующие начало нового заболевания, значительно труднее, как для больного, так и для врача.

Необходимо отметить, что существует так называемый бес-симптомный рак желудка — рак, который проявляется только. в далеко зашедшей стадии заболевания. Такие «немые» формы рака встречаются в 2—3% случаев.

Поздние симптомы. При локализации рака в антральном отделе желудка характерно нарушение проходимости' привратника. Вначале это проявляется чувством полноты,. иногда отрыжкой, изредка рвотой, съеденной только что пи­щей или желчью. С ростом опухоли эти симптомы усиливают­ся, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в ре­зультате сужения выходного отдела желудка. Желудок расширяется, появляется усиленная перистальтика. После зав­трака больной обычно испытывает небольшое чувство тяжести.. После обеда эта тяжесть увеличивается, так как не вся съе­денная пища эвакуируется из желудка. К концу дня появля­ется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но п накануне. Эта рвота имеет постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит облегчение. Больной резко худеет, организм обезвоживается, кожа становится су­хой, теряет эластичность и после собирания в складку долго' не разглаживается.

Сужение привратника может достичь крайнеи степени, ког­да полностью прекращается поступление пищи в двенадцати­перстную кишку. Рвотные массы приобретают зловонный за­пах, появляется отрыжка тухлым. Желудок растягивается.. При поколачивании пальцами по передней брюшной стенке' выслушивается шум плеска.

Рак кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — за­держка пищи при переходе ее из пищевода в желудок. Боль­ные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она про­ходит при покашливании или запивании водой, в дальнейшем' приобретает стойкий характер. Сужение может достичь рез­ких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Поми­мо затруднения глотания, появляется чувство давления и бо­лей в грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью п застоя в нем пищи. Отмечается усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлек­торного сокращения диафрагмы (раздражение ветвей диафрагмального нерва). Больные быстро худеют и истощаются.

Рак тела желудка (передняя и задняя стенки, большая кри­визна) в отличие от рака входного и выходного отделов же­лудка сравнительно долго протекает без местных симптомов и относится к так называемым «немым» формам. Здесь на первое место выступают нарушения общего порядка: слабость, похудание, анемпзацпя, снижение аппетита, депрессия.

Явления стеноза пли дисфагип, а также выраженные боле­вые ощущения появляются при значительном распростране­нии процесса, когда опухоль переходит на антральный или кардпальный отдел п на смежные органы.

Также длительно бессимптомно может протекать рак дна желудка, клинические проявления которого начинаются при переходе на диафрагму и плевру. Больные начинают жало­ваться на боли типа стенокардитических, что в ряде случаев приводит к запоздалому или неправильному диагнозу.

Однократные пли повторные желудочные кровотечения осо­бенно характерны для рака малой кривизны желудка, где про­ходят крупные ветви левой желудочной артерии. Кровавая рвота — нередко один из важных признаков подобных опухо­лей.

Как уже говорилось выше, клиническое проявление болез­ни зависит не только от локализации опухоли, но и от формы ее роста.

Экзофитные опухоли проявляются в основном кровопотерей, утомляемостью, снижением массы тела, аппетита, при этом местные симптомы выражены мало. Экзофитные опухоли также характеризуются лихорадочным состоянием, обуслов­ленным распадом и пнфильтрированием опухолевых узлов, вдающихся в просвет желудка.

Язвенно-инфильтративные формы рака желудка, локализу­ющиеся чаще в выходном отделе и по малой кривизне, наобо­рот, проявляются в первую очередь симптомами местного по­ражения — болями в области желудка, желудочным диском­фортом, рвотой пли дисфагией. .

Боль при раке желудка возникает вскоре после еды н ло­кализуется в подложечной области. Она нередко продолжается длительно, иногда вгсь день, может усиливаться при движе-'дпях. Приблизительно у половины больных боль отсутст­вует.

Боли при начальных формах рака желудка в отличие от язвенной болезни нерезкие, средней интенсивности. При раке желудка боли не имеют закономерности, не стихают после яриема пищи. При этом нет «голодных» и сезонных болей.

•Эти боли напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Однако при гастрите они нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению.

Боль ири раке желудка зависит от воспалительных явлений как в самой опухоли, так и в окружающей ее слизистой обо­лочке. Это подтверждают данные изучения операционных пре­паратов. Так, при скиррозных, эндофитно растущих раках,. когда опухоль не изъязвлена и мало воспалена, больные чаще-всего не жалуются на боль и у них отсутствует диском­форт.

При далеко зашедших формах рака желудка боли могут иметь интенсивный характер. Наиболее резкие, опоясывающие-боли отмечаются при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Боли, протекающие по типу болен, обусловленных частичной кишечной непроходимостью, зависят от прорастания брыжейки поперечной ободочной кишки или обширного мета-стазирования в брыжейку тонкой кишки.

Потеря аппетита. Жалобам на беспричинное снижение или потерю аппетита следует придавать первенствующее зна­чение. Состоянию аппетита в диагностике рака желудка В. П. Образцов придавал большое значение,

Потеря аппетита в сочетании с беспричинной слабостью и похуданием являются симптомами, которые должны насторо­жить врача.

Нарушение аппетита при раке желудка наиболее часто на­блюдается при экзофитных опухолях, которые рано инфици­руются в связи с изъязвлением или распадом. Выраженная ахлоргидрия создает благоприятные условия для развития обильной бактериальной флоры.

При эндофитном раке желудка потери аппетита может не-быть, или же она выражена значительно слабее. Это отчасти можно объяснить зиянием привратника, обеспечивающим бы­струю эвакуацию пищевых масс. То же можно сказать и про-блюдцеобразную или смешанную форму рака желудка, при которой изъязвление нерезко выражено или нет полной ахлоргидрии.

Похудание при раке желудка обычно наблюдается при стенозирующих опухолях кардии или привратника.

Нередко похудание является первым признаком заболевания при ненарушенной функции желудка. При раке желудка по­худание проявляется особенно резко у больных, длительно страдавших хроническим гастритом с секреторной недостаточ­ностью, которому сопутствуют ухудшение переваривания,, ускоренное опорожнение желудка, ослабление бактерицидных свойств желудочного сока. Эти нарушения способствуют вов­лечению в процесс других огранов пищеварения и в первую очередь кишечника и печени. Развитие на этом фоне рака желудка усугубляет указанные нарушения и ведет к быстро­му похуданию, нередко до 15 кг за 3—5 мес.

При раке желудка, развившемся без улавливаемого клини­чески гастритического фона, похудание прогрессирует медлен­но и не представляется столь значительным. Похудание при раке желудка, особенно начальном, не следует всецело при­писывать основному процессу. Ведь обычно больные прп по­явлении ощущений со стороны желудка и особенно при сни­жении аппетита ограничивают себя в еде задолго до обращения к врачу, придумывая собственную, нередко малокалорийную диету. Наступающий при этом пищевой дефицит, так же как и недостаточное питание при потере аппетита на почве канце-рофобии, не улучшает состояния и, в частности, не стабилизи­рует массу тела больного.

Классификация по стадиям. Группировка онкологических заболеваний по стадиям имеет большое значение с точки зрения выбора рационального лечения и учета отдаленных результатов. Установить стадию заболевания при опухолях внутренних органов па основании данных клинического об­следования невозможно. При раке желудка это может быть выполнено во время операции и на основании данных гисто­логического исследования препарата. Без этих условий может быть определена лишь IV стадия рака желудка, например при установлении метастазов в легкие или при обнаружении метастазов Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга, метастаза в пупок и других признаках диссеминации опухолевого про­цесса.

В клиническом течении рака желудка выделяют четыре стадии (классификация рака желудка, утвержденная Мини­стерством здравоохранения СССР в 1956 г.):

Стадия I—небольшая, четко отграниченная опухоль, локализо­ванная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка: ре-

гионарных метастазов нет.

Стадия II—опухоль, врастающая в мышечные слои желудка, но не проросшая серозного покрова и не спаянная с соседними органами, желудок сохраняет подвижность; в ближайших региопарных зонах оди­ночные подвижные метастазы.

Стадия III—значительных размеров опухоль, выходящая за пре­делы стенки желудка, спаивающаяся и врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка; такая же опухоль или меньших размеров с множественными региопарными метастазами.

Стадия IV — опухоль любых размеров и любого характера при на­личии отдаленных метастазов.

Вопрос о раке желудка обсуждался 2—3 июля 1965 г. в Па­риже на заседании Международного противоракового союза и ВОЗ, Международного противоракового комитета по клини­ческой классификации рака и прикладной статистике. Основ­ным принципом классификации остается определение степени распространения опухолевого процесса с обозначением по си­стеме TNM (классификация Международного противораково­го союза).

При этой классификации весь желудок разделяется на 3 анатомиче­ских отдела: 1) проксняальный (верхняя часть); 2) тело желудка (сред­няя часть); 3) антральный (дистальная треть).

Опухоль следует относить к отделу, в котором располагается боль­шая ее часть.

Классификация )ie предполагает стадийности, она использует TNM со следующими значениями:

Т — первичная опухоль

Т1 — опухоль, независимо от ее размера, захватывает слизистую оболоч­ку или слизистый ц подслпзистый слой вместе.

Т2 — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного

анатомического отдела.

ТЗ — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но но бо­лее одного анатомического отдела.

Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или распро­страняется на соседние органы.

N — регионарные лимфатические узлы

Подразумеваются эзсе лимфатические узлы, расположенные под диа­фрагмой. Символ N проставляется только после гистологического иссле­дования удаленного препарата.

NX — метастазов нет.

NXa — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.

NXb — вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, печеночно-двепадцатиперстной связки, т. е. те узлы, которые могут быть удалены оперативно.

NXc — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и

подвздошных артерий, которые невозможно оперативно уда­лить.

М — отдаленные метастазы

М0 — нет отдаленных метастазов

Ml — есть отдаленные метастазы.

Р — гистологические критерии

Характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании удаленного препарата.

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но но проникающий в мышечный.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку степкп желудка, по не прорастающий серозный покров.

Р4—рак, прорастающий серозный покров пли выходящий за пределы органа.

Представленная классификация базируется не только ira клинических, рентгенологических п эндоскопических данных, но и на результатах патоморфологического исследования уда­ленного препарата. Естественно, что она более объективна, чем классификация по стадиям. Р^ласснфикация TNM также не лишена недостатков, поэтому продолжаются работы по со­вершенствованию классификации рака желудка, но как рабо­чая она может бытк рекомендована для практики. На опыте хирургического лечения 1917 больных раком желудка в ОНЦ АМН СССР разработана классификационная система (табл. 12), которая позволяет, взяв за основу макроскопиче­ский тип опухолевого роста, объединить главные прогности­ческие факторы: степень инвазии желудочной стенкп, размеры

опухолевого поражения, выраженность региоиарного п отда­ленного метастазирования.

Как видно из табл. 12, фазы течения соответствуют стадиям рака желудка по отечественной и международной классифи­кации (TNM).

Диагностика. Анамнез. Тщательное изучение анам­неза позволяет, если не установить диагноз, то по крайней мере заподозрить рак желудка. Около Уз больных имеет ко­роткий желудочный анамнез заболевания (3—4 мес), у ос­тальных течение более длительное. Указания в анамнезе на язвенную болезнь, полипоз, хронический ахилический гаст­рит п анемию (типа перншщозной) должны привлечь внима­ние врача. Особенно тревожное значение приобретает измене­ние характера привычного для больного симптомокомплекса:

изменение болевых ощущений, укорочение светлых промежут­ков, появление новых симптомов и т. п. Пристального внима­ния должны заслуживать ранние маловыраженные проявления синдрома «малых признаков», так как в ранней стадии забо­левания только у половины больных преобладают желудоч­ные симптомы.

Хорошо собранный анамнез нередко имеет решающее зна­чение, если не для окончательной диагностики рака желудка, то во всяком случае для возникновения подозрения, а «по-

дозрение — ключ для распознавания рака желудка» (А. И. Са­вицкий) .

Осмотр. Типичные жалобы больных, страдающих раком желудка, сводятся к потере и извращению аппетита, отказу от некоторых видов пищи (мясо), отсутствию физиологиче­ского чувства насыщения после еды, тошноте, чувству пере­полнения и давления в подложечной области после приема даже незначительных количеств пищи, тупым, ноющим болям постоянного характера, слабости, упадку сил; симптомам на­рушения проходимости (дисфагия, рвота непереваренной пи­щей, отрыжка тухлым или газами).

В ранних стадиях при исследовании не удается выявить значительных отклонений от нормы. В более поздней стадии появляются признаки, свидетельствующие о значительных функциональных и органических изменениях.

Внешний вид больного при далеко зашедшей стадии забо­левания достаточно характерен: резкий упадок питания с ис­чезновением подкожной клетчатки, землистый цвет лица, легкая желтушность склер, тусклый взгляд, сухость кожи, резкое снижение тургора, связанное с потерей белков и элект­ролитов. При выраженной одутловатости, пастозности в соче­тании с бледностью кожных покровов следует думать о систе­матической кровопотере.

Пальпация и перкуссия. В ряде случаев у исто­щенного больного удается уловить смещение опухоли при дыхательных движениях или перемене положения. Иногда вздутие в подложечной области сопровождается видимой на глаз усиленной перистальтикой желудка, что свидетельствует

•о стенозе привратника. Наличие опухолевого узла в области лупка свидетельствует о далеко зашедшей стадии заболевания. Резкое увеличение живота обычно связано со скоплением

•асцитической жидкости, что подтверждается данными перкус­сии (симптом ундуляции, притупление в отлогих местах и т. д.). Перкуссия позволяет определить границы органов, в частности, печени, которая бывает резко увеличенной и буг­ристой при метастатическом 'поражении.

Пальпация живота должна проводиться в четырех положе­ниях: на спине, правом и левом боку и стоя. Исследование больного на спине с последующим поворотом на правый и ле­вый бок позволяет в ряде случаев выявить опухоль тела желуд­ка, скрывающуюся за левой реберной дугой, а также опухоль привратника, соскальзывающую по боковой поверхности поз­воночника кзади. Во время этого иссл-едования можно опреде­лить размеры опухоли, характер поверхности и консистенции, смещаемость по отношению к другим органам брюшной полости. Опухоли, локализующиеся высоко по малой кривизне, могут оказаться доступными пальпации в вертикальном поло­жении.

Пальпируемая опухоль не всегда указывает на ее неопера-дельность. Значительному числу больных (до 3/4) с прощупы­ваемыми опухолями удается выполнить радикальную опера­цию (С. А. Холдин, Н. Н. Блохин).

Необходимо подчеркнуть, что не только ранние, но и раз­витые формы рака желудка могут быть недоступны пальпа­ции. Это относится к инфильтративным формам рака любой .локализации. Кроме того, даже значительные по величине опухоли не прощупываются в связи с ригидностью передней брюшной стенки, локализацией опухоли на задней стенке же­лудка или высоко в подреберье.

Пальпацию нельзя считать законченной, если не будут обследованы места, где чаще всего встречаются отдаленные метастазы—левая надключичная'ямка (метастазы Вирхова), клетчатка малого таза (метастазы Шнитцлера), яичники (метастазы Крукенберга), область пупка.

Физическое обследование больного раком желудка обяза­тельно должно заканчиваться ректальным исследованием муж­чин и ректовагинальным — женщин.

Рентгенодиагностика является основным методом раннего и своевременного выявления рака желудка. Сопоставление дан­ных рентгеноскопии с данными, зафиксированными на рент­генограмме, при обязательном учете клинических и лаборатор­ных данных, вот тот ключ, которым пользуется рентгенолог при постановке диагноза.

Наиболее важные рентгенологические признаки рака же­лудка: 1) наличие опухоли или дефекта наполнения; 2) по­теря эластичности и растяжимости желудочной стенки в рай­оне опухоли, ведущая к отсутствию или уменьшению пери­стальтики; 3) изменение рельефа в месте расположения опухоли. Однако сочетание этих признаков пли отсутствие "какого-либо из них зависят от локализации опухоли, ее морфо­логической структуры, формы роста и стадии поражения, следовательно, не является постоянным. Это положение обя­зывает изучать частную рентгеносемиотику отдельных форм рака желудка.

Рентгенологическая картина при раке желудка зависит от характера роста опухоли.

Экзофитно растущие раки (рис. 64, 65), образующие в просвете желудка политгозпое или грибовидное выпячивание, при исследовании с контрастной массой дают дефект напол­нения. В зависимости от расположения опухоли дефект может быть краевым или центральным. Протяженность и поверх­ность этого ракового узла обусловливают протяженность и глубину дефекта, его контуры. Опухолевые разрастания по типу цветной капусты дают неровные, неправильно зазубрен­ные очертания дефекта. При исследовании рельефа на уровне дефекта обнаруживается неравномерное скопление бария в виде величины пятен, которые являются отображением углуб­лений на поверхности опухоли. В окружности дефекта на­полнения прослеживаются складки слизистой оболочки, кото­рые подходят к дефекту и обрываются. Перистальтика на уровне поражения стенки, как правило, отсутствует.

При распаде опухоли и образовании кратера последний вы­является в виде депо бария в центре дефекта. Наиболее ча­стые признаки такой раковой ниши — ее расположение в пре­делах тени желудка и параллельное направление длинной оси ниши и длинника желудка.

При эндофитно растущих раках (рис. 66, 67, 68) определя­ется плоский дефект наполнения, который обычно имеет боль­шую протяженность и очень небольшую глубину. Контуры дефекта иногда шероховаты, слегка волнисты, в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом заполнении желудка. Стенка желудка на уровне дефекта ригидна, не пе-ристальтирует. Нередко заметно укорочение желудка из-за' инфильтрации малой кривизны, что позволяет выявить визу­ально всю подкову двенадцатиперстной кишки, чего не бы­вает в норме. При тотальной инфильтрации стенок наблюда­ется микрогастрия. При инфильтрации стенки на ограничен­ном участке с тенденцией к циркулярному охвату желудка возникает деформация по типу песочных часов. Благодаря подслизистому распространению опухоли рельеф слизистой

оболочки не претерпевает столь грубых изменений, как при экзофитно растущих образованиях, а иногда и не меняется совсем.

Однако складки слизистой оболочки ригидны, местами рель­еф сглажен.

При изъязвлении опухоли выявляются очень неглубокие де­по контрастной массы — плоские ниши; в связи с подслизистым распространением опухоли и укорочением стенки мож­но наблюдать конвергенцию складок к раковой нише. Часто па границе опухолевой инфильтрации с нормальной стенкой образуется угол из-за растягивания нормальных стенок же­лудка.

В зависимости от локализации опухоли могут наблюдаться различные рентгенологические признаки рака желудка.

Опухоли свода и к а р д и а л ь н о г о отдела ж е л у дка; а чаще растут экзофнтно и прослеживаются при обзорной рентгеноскопии на фоне желудочного пузыря. При этом сле­дует обратить внимание па следующие изменения: 1) увели­чение расстояния между куполом диафрагмы и газовым пу­зырем, что может быть обусловлено опухолью свода желудка, 2) увеличение расстояния между краем тени позвоночника и газовым пузырем, что может быть обусловлено опухолью кар-дпалыюго отдела, 3) кажущееся удлинение абдоминального отрезка пищевода, связанное с образованием в области кардии из-за опухолевой инфильтрации узкого канала, который слу­жит как бы продолжением пищевода.

При трудностях исследования этого отдела и для более де­тального изучения состояния стенок верхнего отдела желудка должны быть применены метод двойного контрастироваппя н париетография. При рентгенологическом выявлении рака этой локализации необходимо тщательно изучить абдоминальный отрезок пищевода, стенки которого довольно часто вовлекают­ся в процесс, даже при отсутствии дисфапш. Контуры пище­вода при этом неровные, зазубренные, рельеф слизистой обо­лочки в виде обычно видимых продольных складок не просле­живается или представлен мелкими точечными скоплениями бария, что может указывать на подслизпстую инфильтрацию. Эндофитно растущий рак этой локализации (рис. 69) нередко приводит к изгибам желудка и деформациям по типу каскада. Очень важно уже в самом начале обратить внимание на про­хождение первых глотков бариевой взвеси в желудок, когда видно хорошо смещение нормального направления струп ба­рия. Выявление дефекта наполнения, особенно прп небольшой опухоли, должно проводиться в различных 'положениях боль­ного. Хорошую услугу при этом оказывает достаточное коли­чество газа в желудке и пневмоперптонеум. Расширение пи­щевода или задержка бариевой взвеси в его нижнем отделе должны наводить на мысль об опухоли кардии. Рентгенограм­мы, произведенные в различных позициях, весьма важны для диагноза, ибо некоторые формы этой локализации рака лучше выявляются при рентгенографии, чем рентгеноскопии. Неров­ности стенки желудка, нарушение складок и рельефа слизи­стой оболочки более четко видны на рентгенограммах.

Рак привратника. Небольшая опухоль препилорпче-ского сегмента желудка также может представить трудности для рентгенодиагностики. Когда выявляется полный стеноз. очень трудно решить, на какой почве он развился. Сужение привратника может быть вызвано цветущей пли зажившей яз­вой, гипертрофией привратника, язвой двенадцатиперстной кишки или спазмом. Рак препилорической зоны дает дефект наполнения, деформирующий препилорпческий сегмент, редко большую или малую кривизну. Стабильность просвета этой зоны может обусловливаться зажившей или заживающей яз­вой. Стойкая деформация в сочетании с неровным просветом привратника или исчезновение рисунка слизистой оболочки должны внушать мысль о раке.

Рак резецированного желудка. Хотя рентгеноло­гические признаки рецидивного или вновь возникшего рака в оставшейся после резекции части желудка не отличаются от таковых при пеоперировапном желудке, нередко в этих слу­чаях диагноз для рентгенолога представляет большие труд­ности из-за послеоперационной деформации органа, особенно

выраженной в тех случаях, когда производилось ушивание малой кривизны желудка. Не меньшие трудности представ­ляет исследование анастомоза на предмет выявления рецидива в этой области. Эти трудности возникают в связи с невозмож­ностью тугого заполнения оставшейся части желудка при наличии анастомоза. Имеются также затруднения в выявлении ригидности желудочной стенки и направления складок слизи­стой оболочки.

Помимо обычного рентгенологического исследования боль­шую помощь оказывает двойное контрастирование на фон& пневмоперитонеума. Последнее позволяет выявить как ту часть опухоли, которая вдается в просвет желудка, так и ее экзо-гастральный компонент, а также установить протяженность поражения, переход опухоли на пищевод, прорастание диаф­рагмы (рис. 70, 71). При ранних рецидивах, когда опухоль не вышла за пределы анастомоза, можно отметить нарушение функции анастомоза: замедленная эвакуация, неровность кон­туров анастомоза, «обнажение» анастомоза.

Начальный рак желудка. Обнаружение и дифферен­циальная диагностика начального рака желудка — весьма трудная задача для рентгенолога. Описывая картину началь­ного рака, рентгенолог не всегда может дать категорическое заключение, ибо Уз раков желудка диаметром меньше 4 см не дает ясных рентгенологических признаков малигнизации (Hodgson). Трудность рентгенодиагностики ранних форм рака желудка становится еще более 'понятной, если учесть, что под ранним раком подразумевается опухолевый процесс, локали­зующийся в слизистой оболочке желудка и не распространя­ющийся на подслизистыи слой. Ю. Н. Соколов считает, что начальный рак желудка в виде плоской эрозии доступен рентгенологическому исследованию: на прицельном снимке он представляется в виде малоинтенсивного контрастного пятна, чаще всего с нечеткими контурами.

В связи с трудностями рентгенодиагностики начальных форм рака желудка целесообразность сочетания рентгеноло­гического исследования с гастроскопией, прицельной биопсией и цитологическим исследованием не вызывает сомнений.

Лабораторные методы диагностики. Специальных лаборатор­ных методов диагностики рака желудка не существует. Гексокиназный тест, оказавшийся положительным у 70—80% больных, страдающих раком желудка (С. А. Нейфах и др., 1967), не имеет большого практического значения, так как не в состоянии выявлять доклиническпй — микроскопический и субмикроскопическпй рак желудка. Эта реакция является по­ложительной при больших, легко диагностируемых другими методами, опухолях и не может быть применена для выявле­ния раннего рака среди так называемого здорового населения. Еще меньшее практическое значение имеет тетрацпклиновая

реакция. Она оказалась положительной не только при выра­женном раке желудка, но та. при других различных хронических заболеваниях. В основе этого теста лежит способность тетра­циклина накапливаться в опухолевых клетках.

При раке желудка тетрациклиновый тест впервые приме­нили Klinger и Katz (1961), определяя флюоресценцию в осад­ке промывных вод. Результаты применения этого теста весьма противоречивы. Так, оказалось, что воспалительная реакция слизистой оболочки желудка в значительной степени отража­ется на результатах исследования; примесь крови, некротиче­ских масс, бледность клеточного состава способствуют ложно-отрицательным ответам. Вместе с тем выявилось, что опухо­левые поражения проксимальных отделов желудка по сравнению с дистальным раком обладают большей тенденцией к накоплению антибиотика (Г. Г. Гитинов и др., 1972).

Лабораторные методы в диагностике рака желудка имеют подсобное значение и очень важны для оценки общего состо­яния больного и выбора метода лечения. Большое значение придается анализу желудочного сока и исследованию кала на скрытую кровь. А. В. Мельников по поводу снижения кислот­ности желудочного сока при раке желудка писал:

«... торможение секроторнообразующего аппарата есть основ­ная реакция при раке желудка». Wangensteen считает, что ахлоргидрия или гипохлоргидрия при раке желудка наблюда­ется

в 90 %.

Снижение содержания соляной кислоты, а также ахилию при раке желудка отмечают все исследователи. Известно так­же, что на кислотность желудочного сока влияет локализация опухоли. При раке тела желудка очень часто отмечается ах­лоргидрия, при раках кардии или привратника она встречает­ся реже. Рак желудка, протекающий с сильными болями. напоминающими язвенную болезнь, чаще всего не дает резкого снижения желудочной кислотности. Следует помнить, что при раке желудка в большинстве случаев отмечается резкое по­нижение или отсутствие соляной кислоты. Нормальная кис­лотность при раке желудка обнаруживается в 5—12%, повы­шенная—еще реже (1—2%).

При исследовании секреции и кислотности желудочного содержимого следует отдать предпочтение фракционному методу, который выполняется с помощьто тонкого зонда. Раз­личают два типа желудочной секреции при раке. Первый — классический, при котором выявляется ахлоргидрия или гипо-хлоргидрия при относительно высоком титре общей кислотно­сти (85—90% больных). При втором типе секреции соляная кислота может присутствовать в нормальном (5—10% боль­ных) или повышенном количестве (1—2% больных), диссо­циации между свободной соляной кислотой и общей кислотно­стью нет. Первый тип секреции характерен для рака, появив

шегося на фоне хронического атрофического гастрита, второй— для «язвенного рака. И чем ближе по своему клиническому течению рак желудка к язвенной болезни, тем больше тип секреции напоминает язвенный.

Высокий титр общей кислотности при ахнлпп обусловлен органическими кислотами, которые появляются в результате бродильных процессов при нарушении эвакуации. Присутствие молочной кислоты в желудочном содержимом свидетельствует не о раке желудка, а о наличии стеноза привратника, не обя­зательно опухолевой этиологии.

Исследование желудочного сока на наличие крови не имеет большой ценности, так как при взятии желудочного содержи­мого даже тонким зондом не исключается возможность трав-матизации слизистой оболочки пищевода и желудка.

Микроскопическое исследование полученного натощак же­лудочного содержимого дает возможность судить о степени задержки пищи. При стенозе определяются мышечные волок­на, жир, растительные клетки, палочки молочнокислого бро­жения.

Сарцины при стенозе на почве рака встречаются значитель­но реже, чем при стенозе другого происхождения. Кусочки опухоли могут выявляться в осадке при самопроизвольном отторжении или отрыве их зондом при больших экзофитных распадающихся опухолях. В большинстве своем эти кусочки находятся в стадии некроза и непригодны для гистологическо­го исследования.

Реакция на скрытую кровь в кале относится к очень ценным исследованиям при раке желудка. Однако надо помнить, что эта реакция может быть положительной не только при раке. но и при полипозе желудка, язвенной болезни, а также при заболеваниях кишечника (полипоз, язвенный колит). Поло­жительной реакции на кровь в кале (при исключении других причин ее появления) мы в общем комплексе клинических данных придаем большое значение. По данным большинства авторов, положительная реакция Грегерсена (бензидин) при раке желудка встречается в 90—98%. Однако не следует за­бывать, что реакция Грегерсена может быть отрицательной при раке желудка, особенно растущем эндофитно и редко изъязвляющемся. Следует подчеркнуть, что отрицательная реакция может быть также и при изъязвленных раках, так-как при них могут быть периоды без кровотечения. Определение скрытого кровотечения нужно проводить при соблюдении оп­ределенных правил: соблюдение в течение 3 дней безмясной и безрыбной диеты.

Исследование кала на скрытую кровь с по­мощью радиоактивного хрома (Сг). В 1954 г. Owen предложил использовать Сг для определения количест­ва крови, теряемой при желудочно-кишечных кровотечениях.

Метод заключается в определении количества Сг в кале по­сле внутривенного введения меченных им эритроцитов боль­ного и сравнения этой величины с количеством Сг в 1 мл циркулирующей крови. При этом исходят из того, что Сг, находящийся в циркулирующих эритроцитах, в норме почти не попадает в просвет желудочно-кишечного тракта, а в слу­чае внутреннего кровотечения, попав в желудочно-кпшечный тракт с эритроцитами, уже практически не реабсорбируется п выделяется с калом.

Определение скрытых желудочно-кишечных кровотечений с помощью Сг не зависит от диеты. Метод более чувствителен, чем реакция Грегерсена, и позволяет определить не только наличие крови в кале, но и суточную кровопотерю.

Изменения крови при раке желудка не специфичны для этого заболевания, а скорее являются вторичными, связанны­ми с распадом и кровотечением из опухоли, ее инфицировани-ем и действием продуктов распада. Отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, а так­же увеличение СОЭ.

Наиболее важным для диагноза рака желудка является установление анемии как признака кровопотери, упрочения жизни эритроцитов и угнетения эритропоэза. Немаловажную роль в развитии анемии играет также ахилия, снижение вса­сывания витамина B12, гипопротеинемия, а также интоксика­ция в связи с всасыванием продуктов распада опухоли. Анемия при раке может сопровождаться тромбоцитозом, что несвойственно другим видам анемий (пернициозная, эссенци-альная). Биохимические исследования часто обнаруживают дпспротеинемпю за счет снижения содержания альбуминов и повышения 1-, 2-, -глобулинов.

Цитологическая диагностика. Специальный метод окраски клеточных элементов и комплексов в осадке промывных вод (метод Папаниколау) в сочетании с применением особых аб­разивных зондов-баллонов и скарификаторов и подготовкой слизистой оболочки протеолитическими ферментами типа хемотрипсина позволил повысить процент положительных отве­тов при раке желудка до 75—80.

Masuda, Torada, Kowi провели цитологические исследования промывных вод желудка и содержимого, полученного при­цельно во время гастроскопии у 4000 больных. Подобная методика получения материала дала 93% правильных ответов, в то время как при исследовании промывных вод этот процент был равен 55.

Необходимо отметить, что цитологическое исследование промывных вод и содержимого желудка высокоэффективны при распространенных, больших опухолях, по в ранней диаг­ностике рака желудка возможности метода ограничены. В этом плане перспективно получение материала для цитологического исследования прицельно с помощью гастроскопа. Не лишне добавить, что применение тетрациклина или его дери­ватов, усиливающих флуоресценцию при раке желудка, может также повысить процент правильных диагнозов при цитологи­ческом исследовании (Kautor).

Гастроскопия. Создание гибкого гастроскопа с волокнистой оптикой (фиброскопа) открыло широкие перспективы для гастроскопических исследований в целях диагностики рака желудка. Применение гибкого гастроскопа позволяет осмотреть практически все отделы желудка, включая и труднодоступные (свод, кардию, малую кривизну, субкардиальную область).

Исследование с помощью фиброгастроскопа, снабженного фотоаппаратом и приспособлением для прицельной гастроби-опсии, позволяет не только на глаз определить характер опу­холевого поражения, его локализацию, форму роста, распро­страненность, но и получить для цитологического исследования отпечатки с поверхности опухоли, а также промывные воды (рис. 72—75). Направленная гастробиопсия—дополнительная часть гастроскопического исследования, позволяющая устано­вить характер опухоли, малигнизацию язвы желудка или по­липа, а также изучить гистологически окружающую патологи­ческий процесс слизистую оболочку желудка. Правильная диагностика возможна в 90% случаев (В. И. Рятсеп).

Опыт ОНЦ АМН СССР по применению гастроскопии в ди­агностике рака желудка говорит о высокой разрешающей способности этого метода. Так, по данным Б. К. Поддубного (1977), за 5 лет (1972—1976) произведена 5091 гастроскопия у 4271 больного с заболеванием желудка. Рак желудка был выявлен у 1219 человек, причем у 55 из них опухолевые поражения занимали слизистую и подслизистую оболочки, что соответствует истинным «ранним» формам (см. рис. 76, 77). При сопоставлении рентгено-гастроскопических данных автор убедительно показал, что в сомнительных и трудных для ди­агностики случаях гастроскопическое исследование абсолютно необходимо, так как повышает число правильных доопераци-онных диагнозов.

Так, при раке верхней трети желудка применение гастро­скопии с прицельной биопсией повысило точную диагностику с 94,3 до 98,7%; при раке средней трети—с 93,1 до 98, а прж раке нижней трети—с 90,8 до 96,7%. Это исследование легко переносят больные и его можно рекомендовать для массовых повторных профилактических осмотров лиц, страдающих раз­личными заболеваниями и предраковыми состояниями же­лудка.

В клинических условиях гастроскопия ни в коем случае не должна конкурировать или заменять рентгенологические ис­следования. Особые показания для проведения гастроскопии возникают, когда рентгенолог не находит рак желудка, а клинические данные свидетельствуют о заболевании или когда рентгенологически выявляется подозрение на рак желудка.

Широкое применение комплексного исследования желудка на основе сочетанного использования новейшей эндоскопиче­ской и рентгенологической техники (применение электронно-оптического усиления яркости рентгеновского изображения, рентгенотелевидения и т. п.) улучшило возможности диагно­стики, в чем убеждает все возрастающее число случаев рас­познавания начальных форм рака желудка.

Электрогастрография — клинический метод определения био­электрической активности желудка с помощью электрогастро-графа, регистрирующего частоту и напряжение биопотенци­алов желудка, которые отражают частоту и силу его двига­тельной функции (перистальтики). В нашей стране получил распространение метод отведения биопотенциалов желудка с поверхности тела с помощью ЭГС-3, разработанный в 1956 г. М. А. Собакиным. В ОНЦ АМН СССР разработан метод одно­временной многоканальной регистрации биоэлектрической ак­тивности на ЭГС-3 (М. Д. Ахундова).

Электрогастрография при узловой форме рака желудка лю­бой локализации показала снижение напряжения биопотенци­алов области опухоли и повышение напряжения биопотенци­алов в соседних непораженных отделах желудка. Степень снижения напряжения биопотенциалов была связана со сте­пенью опухолевой инфильтрации мышечного слоя желудка и локализацией опухоли.

При язвенной болезни желудка над язвой отмечается зна­чительное повышение напряжения биопотенциалов, а в не­пораженных отделах желудка — низкие показатели напряже­ния. Эти данные позволяют проводить дифференциальную ди­агностику и определять локализацию и размеры патологиче­ского очага.

Лапароскопия (перитонеоскопия) при раке желудка позво­ляет осмотреть и сфотографировать органы брюшной полости, а также взять материал для гистологического исследования. Этот метод не столько помогает диагностике рака желудка (что возможно только в поздних стадиях), сколько позволяет с известной точностью исключить переход рака на соседние органы, метастазы в печень, обсеменение брюшины и т. д., поэтому лапароскопия сводит до минимума число напрасных эксплоративных операций.

Радиоизотопная диагностика является дополнительным ме­тодом исследования при раке желудка и применяется тогда, когда нечеткие клинические или рентгенологические данные заставляют искать подтверждение подозрения на злокачест­венную опухоль. Эти исследования в известной степени могут помочь дифференциальной диагностике между злокачествен­ными и доброкачественными новообразованиями желудка, особенно при подозрении на малигнизацию полипов и каллезных язв желудка. В ряде случаев метод радиоиндикации помогает определить протяженность опухоли, особенно при диффузном ее распространении.

Использование радиоактивных изотопов для диагностики рака желудка основано главным образом на более интенсив­ном накоплении ³²Р в клетках злокачественных опухолей.

Для диагностики опухолей желудка предложены также ме­тоды визуализации органа с помощью сканирования. В качестве радпопрепарата для сканирования желудка при­меняют меченый Тс пертехнетат, который после внутривен­ного (1—2 мкКи) введения частично накапливается в слизи­стой оболочке желудка. Сканирование производят также пу­тем заполнения желудка сульфатом бария, смешанным с I и Аu. Регистрация излучений и анализ интенсивности накопления Р в тканях, на основании которого судят о на­личии злокачественных опухолей, осуществляется разными способами: контактнои радиометрией с помощью газоразряд­ных счетчиков, измерением радиоактивности промывных вод желудка, авторадиографии слизистой оболочки желудка, ска­нирования.

Контактный метод измерения накопившегося в опу­холи желудка радиофосфора применим в тех случаях, когда опухоль залегает неглубоко, так как радиоактивный фосфор — бета-излучатель со средней энергией частиц 0,69 МэВ, т. е. с максимальным пробегом их в тканях до 8 мм. Исследование проводится натощак.

Измерение количества радиофосфора в про­мывных водах. Для проведения этого исследования боль­ному вводят подкожно радиоактивный фосфор в количестве 5—10 мкКи. Через 24 ч желудок промывают 1 л кипяченой воды. Промывную воду выпаривают, и в оставшейся пробе определяют радиоактивность. Последняя у больных раком же­лудка составляет 3—19% от радиоактивности введенной дозы.

Авторадиографический способ предложен Аккерманом в 1952 г. Он основан на регистрации характера рас­пределения радиоактивности в слизистой оболочке желудка с помощью специальной фотоэмульсии. После экспонирования баллон извлекают и подвергают фотообработке. По интенсив­ности и форме почернения фотоэмульсии судят о характере новообразования и распространенности патологического про­цесса. Этот способ позволяет также выявлять признаки зло­качественного перерождения полипов и язв.

Диагностика рака желудка с помощью ЭВМ. Универсальность ЭВМ в смысле возможности реализации раз­нообразных алгоритмов, исключительное быстродействие, спо­собность накопления огромной информации и гибкость ее использования создают новые возможности для решения сложных диагностических задач. Использование ЭВМ позволяет умень­шить влияние субъективного фактора в оценке симптомов у больного с подозрением на рак желудка, объективизировать процесс диагностики. Задача распознавания рака желудка, в том числе в ранних стадиях, может быть сформулирована как дифференциально-диагностическая, заключающаяся в том, чтобы по совокупности симптомов достоверно отличить рак желудка от таких заболеваний, как язвенная болезнь, хрони­ческий гастрит и полипоз. Для решения поставленной задачи в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР создана специальная диагностическая история болезни, а на ее основе— схема обследования больного с подозрением на рак желудка, стандартизующая сбор необходимой диагностической информации и позволяющая применить для ее обработки ки­бернетические методы. Для кибернетической обработки диаг­ностической информации избран альтернативный метод. Среди многочисленных больных с желудочными жадобами диагноз рака желудка был установлен у 317, при этом у 91% больных получено совпадение машинного и окончательного диагнозов. Клинический предоперационный диагноз совпал с гистологи­ческим у этой группы больных в 65% случаев (Ю. Г. Ша­пошников, 1971).

Результаты иссследования показывают, что использование описанного метода существенно улучшает распознавание ран­них стадий рака желудка.

Диагностическое чревосечение, или так называемая диагно­стика на операционном столе, показано больным, у которых клинически имеется подозрение на рак желудка, но это не удается подтвердить или отвергнуть комплексом современных методов диагностики.

Дифференциальная диагностика. Хронический атрофический гастрит, длительно протекающая язвенная болезнъ, полипы и полипоз желудка являются теми предраковыми заболевания­ми, на фоне которых часто развивается рак желудка. Так как клиническая картина ранней стадии рака желудка мало отли­чается от перечисленных выше предопухолевых заболеваний, эти нозологические формы в первую очередь при дифферен­циальной диагностике должны быть исключены.

Из других заболеваний, которые могут дать повод к сме­шению с раком желудка, следует указать на туберкулез и си­филис желудка.

Туберкулез желудка встречается не чаще, чем в 2— 3% всех вскрытий умерших, страдавших туберкулезом. По­ражение желудка возникает при проглатывании мокроты, содержащей туберкулезные палочки, или при гематогенной или лимфогенной диссеминации процесса, чаще бывает при тяжелой форме туберкулеза.

Туберкулез желудка может быть в форме язвы, солитарной распадающейся гранулемы, гиперпластпческого процесса, час­то сопровождается стенозом привратника.

Клиническая картина при всех формах туберкулеза желуд­ка ничего характерного для туберкулеза не представляет и, как правило, до операции не распознается. Данные рентгенологи­ческого исследования легких, анализа мокроты, туберкулино­вых проб существенно не помогают в диагностике, так как со­четание туберкулеза легких и рака желудка — нередкое яв­ление.

Сифилис желудка среди других форм висцерального сифилиса встречается относительно редко. Различают несколь­ко форм сифилиса желудка: хронический сифилитический га­стрит и одиночные или множественные гуммы разной величи­ны. Величина гумм разнообразна: от образования размером с горошину до занимающего почти весь желудок. Гуммы имеют вид то плоского инфильтрата, то язвы (которая может пене-трировать в соседний орган), то рубцов неправильной звезд­чатой формы, изменяющих форму желудка. В ряде случаев сифилис может проявляться в фиброзно-склеротической фор­ме, называемой иногда сифилитическим пластическим липитом. Как и при раковом лините, желудок превращается в узкую,. ригидную трубку. Несмотря на общность клинической карти­ны сифилиса и рака желудка, сифилис желудка имеет ряд характерных особенностей: мужчины поражаются чаще, чем женщины; заболевание развивается в более раннем возрасте,. чем рак желудка; желудочные расстройства нарастают мед­ленно (в среднем в течение 2 лет); всегда отмечается ахлор-гидрия (при нормальной кислотности сифилис желудка дол­жен быть исключен); несоответствие между рентгенологиче­ской картиной обширного поражения желудка и общим удо­влетворительным состоянием больного.

Следует указать, что если у больного, в прошлом болевшего:

сифилисом, появились симптомы поражения желудка, то все" же чаще они обусловлены язвой или раком. Поэтому не сле­дует длительно проводить пробное противосифилитическое ле­чение; необходимо предложить больному диагностическое чре­восечение.

Пернициозная анемия. Поводом к смешению с раком желудка может быть злокачественное малокровие со свойст­венной ему ахлоргидрией и расстройствами пищеварения. Тща­тельный анализ крови и рентгенологическое исследование по­могают поставить правильный диагноз.

При дифференциальной диагностике рака кардии и кардио-спазма необходимо учитывать следующие моменты: в отличие от рака кардиоспазм возникает в возрасте 20—40 лет, явления непроходимости появляются внезапно, одинаково плохо проходит и твердая, и жидкая пища. Для кардиоспазма характер­но течение болезни на протяжении ряда лет.

Рак резецированного желудка и рецидивы рака желудка.

Эта проблема привлекает все большее внимание клиницистов (Н. Н. Блохин, 1957; Ю. Е. Березов, 1961; В. М. Ефетов, 1961; А. М. Суслов, 1961; Е. Г. Фридман, 1963; А. А. Климен-

ков, 1964; McNeer et al., 1950; Hoffman, 1956).

Классификация рака резецированного желудка:

1. Рецидив рака в резецированном желудке или пищеводно-кишечпом анастомозе.

Рецидивы рака в оставшейся части желудка чаще всего являются

•следствием недостаточно высокого уровня резекции из-за недоучета осо­бенностей распространения рака по желудочной стенке за пределы види­мой опухоли. По времени развития целесообразно выделять ранние и поздние рецидивы — соответственно до и свыше 5 лет после резекции же­лудка. Рецидивы рака желудка наблюдаются у 20—60% больных.

2. Экзогастральный рецидив рака желудка.

Особую группу составляют таи называемые экзогастральные, или перивептрикулярные, рецидивы, т. е. регионарпые метастазы первично удаленного рака желудка, которые при своем прогрессивном росте прора­стают стенку желудка и анастомоз, давая клинику, характерную для истинного рецидива рака желудка. Чаще всего эти метастазы локализу­ются в неудаленной части малого сальника и забрюшинных лимфатиче­ских узлах. По времени развития соответствуют раннему рецидиву рака желудка.

3. Рецидив рака в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка в модификации Бильрот II.

Рецидивы рака в культе двенадцатиперстной кишки целиком зависят

•от инвазии раковых клеток из желудка. Сравнительная редкость сообще­ний. об этих рецидивах можно объяснить трудностью, а порой и невоз­можностью их прижизненной диагностики.

4. Рак желудка после резекции по поводу язвенной болезни. Наблюдается от 0,1 до 4,9% (С. А. Зарубин, 1959; Helsingen, llillested, 1956; Ropant, 1961, и др.). Этнологическими факторами развития рака в резецированном желудке является хронический ахилический гастрит, механические и химические раздражения области анастомоза с частым развитием анастомозитов. В среднем развитие рака в резецированном желудке наблюдается через 15—20 лет после первой резекции. После гастроэнтеростомии опухоль развивается еще позже, через 20—30 лет.

5. Рак желудка после резекции по поводу полипов.

Множественность полипов, частое раковое превращение, сочетание рака и полипов желудка, рецидивы полипов и развитие рака резециро­ванного желудка — основные этиологические моменты. Наблюдается у ,8—10% больных.

При раке резецированного желудка ранние клинические симптомы отсутствуют, так как в известной мере замаскиро­ваны симптоматикой оперированного желудка. Наличие свет­лого промежутка, т. е. периода полного благополучия от мо­мента первой операции до появления жалоб, является типич­ным для рака резецированного желудка. Длительность свет­лого промежутка может варьировать от нескольких месяцев до десятков лет. В случае развития рецидива длительность светлого промежутка имеет существенное прогностическое зна­чение — чем длительнее светлый промежуток, тем более ве­

роятен успех повторной операции и наоборот. Клинические симптомы рака резецированного желудка не отличаются от симптомов рака неоперированного желудка. Слабость и утом^ ляемость, похудание, снижение аппетита, тяжесть и боли в. эпигастральной области, а также развитие гипохромной ане­мии — наиболее типичные признаки всех видов рака резеци­рованного желудка. При ранних рецидивах рака желудка, в связи с преобладающей локализацией опухоли в области ана­стомоза, определяющим в клиническом течении является сте­ноз анастомоза, что проявляется рвотой пищей, резким исто­щением и обезвоживанием. При поздних рецидивах, а также в случае развития рака после резекции по поводу язвенной болезни или нолипоза, вследствие частой локализации опухо­ли в области кардии культи желудка, на первый план высту­пает дисфагия, которая характерна только для этой группы больных, и в ряде случаев может быть ранним признаком.

Огромное значение для распознавания рака резецированно­го желудка или рецидива рака и анастомозе с пищеводом име­ет рентгенологическое исследование. Использование методики пиелморельефа, двойного контрастиропания позволяет выявить. ранние признаки рака культи желудка на топ стадии опухо­левого процесса, когда повторная операция является ради­кальной. Эндоскопический метод позволяет не только допол­нить данные предыдущего, но и выполнить биопсию и полу­чить морфологическое подтверждение диагноза. Следует под­черкнуть, что при малейшем подозрении на рак резециронан-ного желудка больной должен быть направлен в стационары ) для комплексного обследования,

Лечение. Радикальное хирургическое лечение. Основным видом радикального лечения рака желудка является хирур­гический метод.

Для решения вопроса о показания х к операции у боль­ного раком желудка необходимо провести весь комплекс диа­гностических мероприятий, включающий общеклипический, рентгенологический и эндоскопический методы. Общеклиниче­ская оценка состояния больного составляет основу для пра­вильного и целенаправленного применения многочисленных специальных методов уточненной диагностики. Одним из ве­дущих является рентгенологический метод, который позволяет выявить не только локализацию опухолевого процесса и его протяженность по желудку, но и вовлечение в процесс при­вратника или пищевода, определить анатомический тип опухо­ли и состояние соседних с желудком органов. Этот метод дает также возможность определить степень инфильтрации стенки желудка и состояние перистальтики, что особенно важно в диагностике инфильтративного рака. Быстрое развитие фиб-рогастроскопической техники сделало доступным тщательный визуальный осмотр всего желудка; поэтому диагноз рака дол-

жен обязательно базироваться на данных гастроскопии с биопсией. Эта методика позволяет непосредственно осмо­треть опухоль, дополнить данные рентгенологического иссле­дования и в ряде случаев избежать ошибок. Фиброгастро-с к опия более точно определяет границы распространения опухоли, анатомический тип ее роста, позволяет оценить со­стояние слизистой оболочки желудка вокруг опухоли и, глав­ным образом, в той части, которую хирург собирается оста­вить. Но иногда только общеклиническое обследование без привлечения дополнительных методов позволяет высказаться довольно точно о распространенности опухолевого процесса.

Появление болей в спине за несколько месяцев до госпита­лизации должно насторожить врача в отношении поражения забрюшинных лимфатических узлов или прорастания опухоли желудка в поджелудочную железу и другие забрюшинные ор­ганы. Резкое истощение не всегда является признаком безна­дежного состояния. Оно может быть связано с небольшой опу­холью в кардиальном отделе или пищеводе, которая приводит в течение короткого периода голодания к кахексии. Для ре­шения вопроса о возможности выполнения радикальной опе­рации у онкологического больного, отягощенного сопутствую­щими заболеваниями, необходимо прибегать к помощи смеж­ных специалистов — гинекологов, терапевтов, фтизиатров, ане­стезиологов и т. д.

Противопоказаниями к радикальному оперативному лечению рака желудка служат асцит, определяемый клиниче­ски, желтуха, обусловленная метастазами в печень, отдаленные метастазы (Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга), метастазы в пупок, средостение, легкие и т. д. В таких случаях целесооб­разно обсудить показания к паллиативной операции. Наличие пальпируемой малоподвижной опухоли не всегда является основанием для отказа от операции, так как во время ревизии и мобилизации в ряде случаев удается выделить желудок вместе с опухолью и выполнить радикальное вмешательство. При наличии кровоточащей раковой опухоли в отсутствии эф­фекта от консервативного лечения показано оперативное ле­чение, окончательный объем которого выясняется после лапа-ротомии и ревизии. В случае сомнительной операбельности необходимо оперировать больного, ибо только такая мера поз­волит правильно оценить состояние больного и избежать ошибки. При наличии признаков неоперабельности рекомен­дуется консервативная терапия и только по жизненным пока­заниям может стать вопрос о лапаротомии с выполнением ми­нимального паллиативного вмешательства, например перевязки крупных магистральных сосудов (Б. Е, Петерсон, А. М. Ли­патов, В. И. Плотников, 1973). В случае прободения раковой язвы с соответствующей клинической симптоматикой при об­щем удовлетворительном состоянии больного целесообразно произвести резекцию желудка. При тяжелом состоянии,

наличии противопоказаний и несвоевременно распознанном пробо­дении необходимо ограничиться ушиваппем прободного отвер­стия и дренированием брюшной полости. После выведения больного из тяжелого состояния и проведения соответствующей подготовки следует оперировать в возможно короткий срок.

К неонкологическим противопоказаниям относятся сопутст­вующие заболевания в стадии декомпенсации, преклонный возраст, низкие функциональные показатели, некомпснсиро-..ванпьте эндокринные расстройства, кахексия с грубыми на­рушениями белкового и электролитного обмена и тяжелые ане­мии. Совокупность всех этих факторов требует тщательной оценки, основанной на функциональном обследовании, чтобы с предельной достоверностью определить степень операцион­ного риска и выработать систему предоперационной подго­товки.

В последние годы отмечается тенденция к расширению по-.казаный к оперативному лечению больных в преклонном воз­расте, а также с сопутствующими заболеваниями, которые, по общему убеждению, составляют значительный резерв расши­рения возможностей хирургии рака желудка. В связи с общей тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни онкологу и хирургу, оперирующему на желудке, все чаще придется иметь дело с подобной категорией больных.

Как было сказано выше. основным методом радикального лечения больных раком желудка является операция, объем •которой выбирается строго индивидуально с учетом индиви­дуальных особенностей больного. Так. при большой опухоли с поражением всех регионарпых лимфатических барьеров, но без отдаленных метастазов необходимо выполнять операцию максимального объема. При малом раке в пределах слизистой оболочки можно выполнить небольшую резекцию (например 2/3 желудка), по при этом максимально убрать весь регионар-ный лимфатический аппарат, так как нельзя гарантировать отсутствие метастазов даже при таких формах рака желудка. Макроскопический тип роста опухоли играет существенную

-роль при выборе показаний к оперативному вмешательству. При экзофитных опухолях допустимо максимальное расшире­ние показаний, так как эти опухоли склонны длительно расти местно и не давать метастазов.

В случае сомнительной операбельности при экзофитпом раке •желудка после тщательного комплексного обследования необ­ходимо прибегнуть к операции как к последнему этапу диа­гностики. При отсутствии признаков иноперабельности выпол­няется радикальное вмешательство, которое при подобных опухолях дает хорошие отдаленные результаты. При инфиль-тративпом типе роста опухоли и сомнительной операбельности, выявленной при обследовании, лучше отказаться от операции, так как в таких случаях получены самые плохие отдаленные результаты (М. Ш. Ахметов, 1971). В случае прорастания эк-зофитной опухолью соседних органов без отдаленных мета­стазов показана комбинированная резекция желудка. В такой же ситуации при инфильтративной опухоли надо отказаться от комбинированной операции. В случае инфильтративпого рака резекция желудка или гастрэктомия наиболее оправданы при отсутствии регионарных метастазов или наличии их в пер­вом лимфатическом барьере. Высокодифференцированные ра­ковые опухоли желудка позволяют расширять показания к опе­рации даже в сомнительных в смысле операбельпости случа­ях. Эти опухоли растут медленно, реже метастазируют и плохо поддаются лекарственной терапии. При более агрессивных не­дифференцированных опухолях и сомнительной операбельности лучше отказаться от выполнения резекции желудка или гастрэктомии.

В онкологической практике прочно утвердились три основных типа радикальных оперативных вмешательств: 1) дистальная субтотальная резекция желудка; выполняемая чрез-брюшинно, 2) проксимальная субтотальная резекция желудка, выполняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступами, 3) гастрэктомия, выполняемая чрезбрюшинным или чресплев­ральным доступами.

Резекция меньшего объема (2/3 или 3/4 желудка) применя­ется только при небольших экзофитных опухолях пилороапт-рального отдела или как паллиативное вмешательство.

Субтотальная резекция желудка (рис. 76) выполняется при экзофитных опухолях пилороаптрального отдела, не распро­страняющихся далее угла желудка и в виде исключения допу­стима при небольших инфильтратикных опухолях пилороантрального отдела. Особенность субтотальной резекции заключа­ется в широкой мобилизации желудка 'вместе с большим и ма­лым сальниками, высокой перевязке левой желудочной артерии-в желудочно-поджелудочной связке (у места отхождения от чревной артерии), полном удалении всей малой кривизны вместе с сальником и той его частью, в которой расположены паракардиальные лимфатические узлы, пересечении двенадцати­перстной кишки, отступя от привратника вниз на 2—3 см. Ли­ния пересечения желудка по малой кривизне должна находить­ся на уровне пищевода, а по большой — на уровне нижнего по­люса селезенки. Операция закапчивается формнрованисм-желудочно-кишечного соустья по любому ил известных методов, наиболее распространены способы Бильрот 2 и I.

В истории хирургии увековечено имя Бильрота, который предложил два классических метода резекции желудка. При раке желудка наиболь­шее распространение получил второй метод резекции, разработанный Бильротом в 1885 г. При этом методе автор предложил разъединять

Рис. 76. Удаляемая часть желудка при субто-талъичй резекции.

двенадцатинерстиую кишку с желудком и закрывать ее наглухо, а просвет желудка по линии резекции зашивать полностью и накладывать гастро-эптероацастомоз на остающуюся часть желудка. Анастомоз накладывался на длинной петле с энтсроэптероаиастомозом впереди поперечной ободочной кишки. Эта методика подверглась впоследствии многочисленным модификациям. Что касается своего первого способа резекции желудка, то Бильрот описал ее в 1881 г., но но праву она должна называться опе­рацией Пеана — Бпльрота, так как Пеан произвел эту операцию раньше Бильрота, о чем свидетельствует его запись в 1879 г. Причиной неприз­нанного приоритета Пеана явился плохой исход его операции.

Резекция желудка но Бильрот I заключается в соединении двенадцатиперстной кишки с желудком после частичного ушиватшя его просвета (рис. 77). Эта операция, иначе назы­ваемая гастродуоденоанастомозом, не имеет широкого распро­странения в онкологических учреждениях, несмотря па то, что ое физпологичность общепризнана, а оперативное вмешатель­ство значительно короче по времени. Существует мнение, что резекция по Бильрот I проводится менее радикально, так как хирург, боясь натяжения анастомоза и последующей несостоя­тельности швов, оставляет более значительный отрезок желуд­ка. Подобные осложнения возникают не от завышения разме­ров резецируемой части желудка, а в связи с ошибочными показаниями к этому виду резекции. Ведь в соответствующих случаях рака желудка можно произвести не только гастродуо-деноапастомоз, но и эзофагодуодепоапастомоз. В результате этой операции удается удалить не только пораженную опу­холью часть желудка, но и лимфатические узлы первого, второ­го этапов метастазироваяия I и II бассейнов.

Рис. 77. Резекция желудка по Бильрот 1.

Проксимальная субтотальная резекция, как правило, выпол­няется при экзофитных опухолях проксимального отдела же­лудка. При расположении экзофитной опухоли в теле желудка или тотальном поражении, а также инфильтрирующей опухоли любой локализации необходимо выполнять гастрэктомию. При врастании опухоли в поперечную ободочную кишку, поджелу­дочную железу, селезенку, левую долю печени при отсутствии отдаленных метастазов показана комбинированная операция — субтотальная резекция или гастрэктомия с резекцией или уда-леншем пораженного органа единым блоком. Резекция бры­жейки поперечной ободочной кишки и листка париетальной. брюшины над поджелудочной железой не усложняет операцию и такое вмешательство не следует относить к комбинирован­ным. Комбинированные операции выполняются у 30—50% всех радикально оперированных больных (Б. А. Королев, А. Н. Си­монович, 1962; А. И. Саенко, 1973; Б. Е. Петерсон, 4971) и несмотря на то, что они сопровождаются более высокой после­операционной летальностью (А. И. Саенко, 1973), отдаленные результаты лечения следует считать удовлетворительными.

Для окончательного определения операбельности на опера­ционном столе необходимо пользоваться оптимальным и широ­ким оперативным доступом. Для дистальных резекций желудка и гастрэктомии при локализации рака в теле желудка, субкар-диального отдела без перехода на пищевод наибольшее рас­пространение получил чрезбрюшинный доступ, выполняемый из верхнесрединного разреза. Подобный разрез при необходи­мости может быть продлен кверху с обходом мечевидного отростка слева, рассеченгюм пли резекцией последнего. Иногда Срединный разрез может быть дополнен поперечным разрезом прямой мышцы живота. При раке тела, субкардиального и проксимального отделов желудка с переходом па пищевод оп­тимальным является левосторонний чресплевральный доступ, позволяющий провести достаточно полную ревизию органов брюшной и грудной полости. При этом доступе пораженные от­делы желудка, пищевода, а также окружающие и прилегающие органы (левая доля печени, селезенка, тело и хвост поджелу­дочной железы, диафрагма) хорошо экспонируются. Этот доступ отвечает всем принципам абластики и позволяет выпол­нить операцию самого большого объема, а также пересечь пи­щевод на достаточном расстоянии от макроскопической грани­цы опухоли.

Формирование анастомоза с пищеводом осуществляется в условиях удовлетворительной видимости при минимальных технических сложностях достаточно надежно. При совершен­ном наркозе и проведении интенсивной терапии после опера­ции торакотомия не опасна и не тяжела для больного. При таком доступе Проксимальная резекция желудка или гастрэктомия производится более широко и, следовательно, более радикально. При наличии противопоказаний или невозможности выполнения торакотомии возможно выполнить прокси-мальную резекцию желудка пли гастрэктомию по Савиных. Сущность этого метода заключается в выделении пищевода из средостения путем сагиттальной диафрагмокруротомии.

Субтотальная дистальная резекция желудка. Положение больного на операционном столе— па спине с под­ложенным под спину па уровне мечевидного отростка вали­ком. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. По вскрытии Срюшной полости производят ревизию. При отсутствии при­знаков иноперабельности начинают мобилизацию желудка по -большой кривизне путем отделения салышка от поперечной ободочной кишки (рис. 78).

Обнажив заднюю степку желудка, определяют состояние желудочно-поджелудочной связки: ее длину, наличие метаста­зов, прорастания опухоли в поджелудочную железу. При от­сутствии признаков иноперабельности продолжают мобилиза­цию большого сальника. Левый край сальника продолжается к воротам селезенки, переходя далее в желудочно-селезеноч-ную связку и широко срастается с толстой кишкой и ее бры­жейкой. Здесь пересекают и перевязывают левую желудочио-сальпиковую артерию и соответствующие вены (рис. 79). Да­лее аналогичным образом сальник отсекают справа до пече­ночного изгиба поперечной ободочной кишки. Здесь же пере­вязывают правую желудочно-сальниковую артерию и вену. На уровне привратника листки желудочно-ободочной связки расходятся, и задний листок ее срастается с верхним листком

брыжейки поперечной ободочной кишки, поэтому при мобили­зации необходимо расслоить брыжейку поперечной ободочной кишки и отодвинуть к желудку ретропилорические лимфати­ческие узлы, расположенные у головки поджелудочной железы и по нижнему краю горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

После этого приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки, для чего пересекают и перевязывают ветви желудочно-двенадцатиперстной артерии, идущие в вертикальной части кишки (рис. 80, 81, 82). Пересекают п перевязывают правую желудочную артерию у верхнего края двенадцатиперстной ки­шки, отступя на 3—4 см от привратника. Мобилизовать две­надцатиперстную кишку следует на протяжении не менее 4—5 см, что необходимо для надежного укрытия ее культи, а также унесения не менее 2 см стенки кишки. Далее произ­водят мобилизацию желудка по малой кривизне (рпс. 83). У основания желудочно-поджелудочной связки подсекают лис­ток задней брюшины и всю клетчатку вместе с лимфатически­ми узлами отсепаровывают в сторону желудка с последующей перевязкой левых желудочных артерий и вены у места отхож-денпя левой желудочной артерии от чревной (рис. 84, So). После мобилизации и пересечения связок желудка хирург дол­жен уточнить границы резекции желудка и выяснить возмож­ности выполнения операции Бильрот I без ущерба для прин­ципов абластики. Во всех остальных случаях рекомендуется отказаться от этого вида анастомоза и операцию закончить по Бильрот II. После этого в рану выводят поперечную ободоч­ную кишку. В ее брыжейке проделывают острым путем окно и через него проводят петлю топкой кишки, взятую на рас­стоянии 10—20 см от трейцевой связки.

Далее приступают к пересечению двенадцатиперстной киш­ки по намеченной линии, предварительно отграничив опера­ционное поле от свободной брюшной полости марлевыми сал­фетками. На кишку накладывают 2 зажима (при анастомозе по Бильрот I целесообразно накладывать не раздавливающий, а мягкий зажим), отступя 1,5—2 см от привратника вниз и рассекают кишку (рис. 86). Края пересеченной кишки обра­батывают спиртовым раствором йода, а край желудка изолиру­ют марлевой салфеткой и отводят влево. В ряде случаев, когда невозможно перевязать левую желудочную артерию без пере­сечения двенадцатиперстной кишки, допустимо применить об­ратный порядок, при котором сначала пересекают и обраба­тывают культю двенадцатиперстной кишки, а затем перевя­зывают левую желудочную артерию. Существенным недостат­ком при этом является то, что «грязные» этапы операции пред­шествуют «чистым», что может быть причиной нарушения асептики. При ручном способе укрытия культи дпепадцати-перстной кишки используют двухрядный шов, при котором

первый ряд накладывается с помощью обвивного кетгутового или, как это принято в нашей клинике, обвивного шелкового шва.

Отступя от зажима вниз на 1,5—2 см, а по передней стенке на 2 см, накладывают шелковый кисетный шов. Затем зажим с культи снимают и кишку туго затягивают обвивным швом. После обработки культи йодом ее погружают в кисетный шов. Более надежным способом ушивапия культи двенадцатиперст-яой кишки, особенно при ее широком диаметре, является на­ложение двух полукисетных швов на кишку, ушитую непре­рывным швом. Дополнительно кишку ушивают узловыми швами и укрывают капсулой поджелудочной железы. Наибо­лее распространено ушивание культи двенадцатиперстной киш­ки аппаратом УКЛ-60 или УКЛ-40. После прошиванпя кишки линия скрспочного шва погружается с помощью двух полу-кисстпых швов с дополнительной перитонцзацией капсулой поджелудочной железы. Этот способ более надежно укрывает культю и значительно сокращает время операции. После это­го приступают к резекции желудка, для чего малую кривизну скелетируют от уровня пищевода в сторону желудка на про­тяжении 4—6 см (рис. 87). Целостность брюшного покрова у пищевода восстанавливается несколькими серо-серозными швами.

Далее описываем наиболее принятую операцию Бильрот II, которая более всех методик резекции желудка выдержала ис­пытание временем. На желудок накладывают зажим, начиная от места впадения пищевода в желудок по направлению к нижнему полюсу селезенки. На уходящую часть желудка на­кладывают общий зажим, после чего желудок отгораживают от брюшной полости марлевыми салфетками. Производят от­сечение и удаление препарата. Край обреза обрабатывают спиртовым раствором йода. На оставшуюся часть желудка ближе к пищеводу накладывают либо непрерывный обвивной, ливо матрацный гемостатический шов так, чтобы не сузить просвет пищевода. Второй ряд серозно-мышечных швов на­кладывают, перитонизируя непрерывный. Подготовленную ранее для анастомоза петлю тонкой кишки подшивают отдель­ными серо-серозными швами к задней стенке желудка по ли­нии предполагаемого анастомоза, отступя на 0,5 см. Вскрыва­ют просвет кишки и на заднюю стенку желудка и топкой киш­ки накладывают непрерывный обвивпой кетгутовый шов, ко­торый затем переходит и на переднюю стенку. В ряде случаев целесообразно начинать этот шов с середины и заканчивать

•его на передней стенке — также на середине анастомоза. После завершения непрерывного шва накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов на переднюю стенку. При провер­ке анастомоз должен свободно пропускать концы 2—2,5 паль­цев. Операцию закапчивают фиксацией оставшейся части желудка в окне брыжей­ки поперечной ободоч­ной кишки отдельными узловыми швами (рис. 88).

Рис. 78. Отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки.

Рис. 79. Подготовка к перевязке желудочной ветви левой желудочно-сальниковой артерии. Сальниковая ветвь этой артерии рассечена между зажимами.

Рис. 80. Окончание отделения сальника, подготовка к перевязке правой желудочио-сальниковой артерии.

Рис. 81. Пересечение правой желудочной артерии.

Рис. 82. Подготовка к перевязке ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Рис. 83. Мобилизация малой кривизны желудка. Рассечение малого сальника.

Рис. 84. Рассечение желудочно-поджелудочной связки.

Рис. 85. Пересечение левой желудочной артерии.

Рис. 86. Пересечение двенадцатиперст­ной кишки между двумя зажимами.

1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — желу­док; 3 — правая желудочно-салышковая ар­терия;

4 — сальник.

Рис, 87. Желудок откинут кверху и влево. Наложены зажимы на ²/з ширины желудка и на малую кривизну.

1 — сальник; 2 — желудок; 3 — селезенка;

4 — диафрагма; 5 — пищевод; 6 — селезе­ночная артерия; 7 — печеночная артерия;

8 — левая желудочная артерия; 9 — лимфатические узлы; 10—двенадцатиперстная кишка.

Перед зашиванием брюшную полость сле­дует осушить. Особенно тщательно надо осу­шить оба латеральных канала, область селе­зенки и поддиафрагмального пространства, где довольно часто ока­зываются сгустки кро­ви. Брюшную полость ушивают наглухо. Ког­да у истощенного боль­ного проводится боль­шая комбинированная операция с удалением или резекцией одного или нескольких органов в верхнем этаже брюш­ной полости остается значительное простран­ство, которое первые послеоперационные дни заполнено воздухом, а в последующем экссу­датом. В этих случаях органы медленно за­полняют образованное пространство и могут возникнуть условия для развития абсцесса. Предвидя такую воз­можность, необходимо через дренаж, введен­ный в образовавшуюся полость, осуществлять активную аспирацию остаточного воздуха в первые 2 дня с помо­щью вакуумного аппа­рата, что способствует быстрейшей ликвида­ции остаточной полости.

Рис. 88. Анастомоз при субтоталъной резекции желудка.

При создании анастомо­за по типу Бильрот I не следует чрезмерно мобили-зовывать двенадцатиперст­ную кишку, так как это приводит к нарушению ее питания. Анастомоз между оставшейся частью желудка и двенадцатипер­стной кишкой осущест­вляется с помощью дву­рядного шва по типу ко­нец в конец. В ряде слу­чаев целесообразно ис­пользовать растягиваю­щий непрерывный шов по Н. Н. Блохину (см. опи­сание гастрэктомии). Ка­саясь сравнительной оцен­ки различных типов же-лудочно-кишечных ана­стомозов, следует отме­тить, что метод Бильрот I более физиологичен. Он сохраняет пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и тем самым не нарушает нормального процесса пищеварения. Однако этот метод при операциях по поводу рака желудка допустимо при­менять только в тех слу­чаях, когда не нарушают­ся правила абластики и остается большая часть желудка по большой кри­визне, позволяющая без натяжения соединить ее с двенадцатиперстной кишкой. Какие-либо при­емы мобилизации двенадцатиперстной кишки для подтягива­ния ее к желудку недопустимы. Опыт показывает, что пример­но у V4 больных раком желудка субтотальную резекцию мож­но выполнять по методу Бильрот I. Ставить перед собой цель обязательно выполнить операцию по Бильрот I хирург не дол­жен, так как операция по Бильрот II, выполненная по всем правилам, также приводит к хорошим функциональным результатам и почти не дает осложнений в виде демпинг-синд­рома и др.

Рис. 89. Место пересечения желудка при гастрэктомии.

Гастрэктомия. Гастрэктомией следует называть такую операцию, при которои гистологическое исследование препара­та показывает наличие плоскоклеточного эпителия пищевода по линии верхнего разреза и кишечного — по линии нижнего разреза (рис. 89). Первая гастрэктомия была успешно выпол­нена в 1897 г. Schlatter в клинике Kronlein. Две подряд успеш­ные гастрэктомии в России были выполнены в Москве В. М. Зыковым в 1910 г. Гастрэктомия чрезбрюшинным доступом производится при поражении тела желудка, суб-кардиального отдела, тотальном поражении желудка без перехода на пищевод. При распространении опухоли на пи­щевод операция выполняется трансторакальным доступом. Разрез в седьмом или восьмом межреберье слева продолжает­ся на переднюю брюшную стенку с пересечением реберных хрящей. Этот доступ обеспечивает ревизию органов брюшной полости и манипуляции в ней. При чрезбрюшинной гастрэк­томии больного укладывают на спину с валиком, подложенным на уровне мечевидного отростка. Доступ — верхнесрединная лапаротомия, которая продолжается слева, обходя пупок.

В ряде случаев показано рассечение или резекция мечевид­ного отростка.

По вскрытии брюшной полости проводят тщательную реви­зию и при отсутствии признаков иноперабельности выполняют радикальную операцию. Подготовительные этапы к гастрэк-томии не отличаются от таковых при субтотальной резекции. Мобилизацию желудка производят так же, как и при субто­тальной резекции. После этого пересекают короткие желудоч­ные артерии ближе к паренхиме селезенки. В ряде случаев гастрэктомию целесообразно начинать с мобилизации левой доли печени путем пересечения левой венечной связки и вы­деления пищевода. Левую желудочную артерию перевязыва­ют у места отхождения ее от чревной. После окончания моби­лизации и пересечения всех связок желудка петлю тощей киш­ки проводят через окно брыжейкп поперечной ободочной киш­ки для анастомоза с пищеводом. Пересекают двенадцатиперст­ную кишку, ушивают ее по одному из описанных способов. В ряде случаев прибегают к обратному порядку: сначала пе­ресекают двенадцатиперстную кишку, отсекая от нее желудок, и после перитонизации культи приступают к перевязке левой желудочной артерии. Самым сложным и ответственным мо­ментом гастрэктомии является наложение анастомоза с пи­щеводом. При формировании анастомоза следует стремиться не только к надежности швов, но и к обеспечению хорошей функции замыкания (взамен удаленной кардии) в отдаленные сроки. Среди многочисленных методов соединения пищевода с кишкой, предложенных на протяжении столетней истории гастрэктомин, наиболее отвечает современным требованиям янвагинационный анастомоз, предложенный Ф. Ф. Березки-ным (1940) и усовершенствованный К. П. Цацаниди (1965) в клинике, руководимой В. И. Казанским. Проводя сравни­тельную оценку различных пищеводно-кишечных анастомозов в эксперименте и клинике и имея опыт около тысячи таких операций па протяжении 20 лет, клиники ОНЦ АМН СССР пока не изменили своего мнения: любой тип пищеводно-ки-шечного анастомоза не гарантирует от развития недостаточно­сти швов, рефлюкс-эзофагита и рубцового сужения. Однако инвагипационный метод дает минимальное число подобных осложнений.

Анастомозы (вертикальные и горизонтальные), выполнен­ные двухрядным швом в различных модификациях, дают мак­симальный процент недостаточности швов. Меньший процент осложнений при инвагинационном пищесо дно-кишечном ана­стомозе зависит от того, что при нем значительно отдален (на 2—3 см) первый ряд швов, проведенный через все слои, от второго ряда погружпых швов и плоскость соприкосновения мышечной стенки пищевода с серозной оболочкой кишки очень •большая, что предохраняет от развития инфекции в зоне ана­стомоза и вокруг него и обеспечивает максимальную регене­рацию. Погруженный в просвет кишки анастомоз по типу конец в конец создает мощную складку, препятствующую забрасыванию кишечного содержимого в пищевод, как в черниль­нице-«непроливайке».

Перед наложением анастомоза необходимо оценить, доста­точно ли мобилизован пищевод. Должны быть пересечены оба блуждающих нерва у стенки пищевода как можно выше. Если брюшной отдел пищевода короток или выявляется высокая опухолевая инфильтрация пищевода, возникает необходи­мость мобилизации пищевода по Савиных. Для этого, мобили­зуют левую долю печени путем пересечения печеночно-диа-фрагмальной связки и перемещают ее вправо. Пересекают ножки диафрагмы и впереди от пищевода производят сагит­тальную днафрагмотомию. Диафрагма смещается вверх и об­нажается нпжнегрудпой отдел пищевода. Для анастомоза с пищеводом проведенную позадиободочно петлю тощей кишкп освобождают от брыжейки на расстоянии 3—4 см. Эта часть кишки будет участвовать в ипвагипации будущего анастомо­за. Отделить брыжейку от кишки необходимо для того, чтобы она не сдавливала анастомоз. Кровоснабжение кишки, лишен­ной брыжейкп на таком протяжении, существенно не страдает. Кишку пересекают между двумя зажимами. Затем наклады­вают два длинных шелковых шва между кишкой и пищеводом на задней стенке, отступя от края кишки и линии предпола­гаемого пересечения пищевода на 2—3 см. Эти швы завязы­вают после анастомозировапия пищевода с кишкой конец в конец. С их помощью осуществляется инвагинация задней стенки анастомоза. После этого послойно пересекают пищевод:

сначала мышечную, а затем слизистую оболочку, отступя от наложенных инвагинационных швов на 2—3 см. Накладывать зажим на пищевод нецелесообразно, так как он травмирует рыхлую ткань пищевода. Введенный до операции зонд в пи­щевод гарантирует от затекания содержимого пищевода в ра­ну. Далее сшивают 5—6-узловыми шелковыми швами заднюю стенку пищевода и кишки через все слои. Крайние швы вде­вают в длинную режущую иглу, которую проводят в просвет кишки и выкалывают на ее передней стенке на расстоянии 8—10 см от линии предполагаемого анастомоза. Это так на­зываемые швы-держалки, потягивая за которые в последую­щем будет осуществляться инвагинация анастомоза в кишку. Для погружения необходимо выделить пищевод на протяже­нии 2—3 см. Более высокое выделение стенки пищевода мо­жет нарушить кровоснабжение его в области анастомоза. Да­лее накладывают 5—б узловых шелковых швов на переднюю стенку пищевода и кишки через все слои, после чего одно­рядный пищеводно-кишечный анастомоз должен быть погру­жен в кишку так, чтобы был укрыт весь выделенный отдел пищевода. Это создает максимальные условия для сохранения кровообращения и регенерации. После этого приступают к инвагинации. Потягивая за конец нитей-держалок, кишку надви­гают на пищевод и завязывают два первых шва, наложенных ранее на заднюю стенку. Далее накладывают аналогичные швы на боковые и переднюю стенку анастомоза. Швы следует на­кладывать в косом направлении с захватом продольного и циркулярного мышечного слоя пищевода. Формируется меж­кишечный анастомоз по Ру и анастомозированную с пищево­дом петлю тонкой кишки фиксируют отдельными узловыми швами в окне брыжейки поперечной ободочной кишки на уров­не межкишечного анастомоза в косом направлении.

Механический шов пищеводно-кишечного ана­стомоза. Самым трудным и ответственным этапом операции при гастрэктомии пли резекции кардии является создание ана­стомоза. Трудность анастомозирования при этих операциях обусловлена значительной глубиной раны и узостью угла на­клонения оси операционного поля. Высокая летальность при гастрэктомии чаще всего связана с несостоятельностью швов анастомоза. Это побудило хирургов искать лучшие операци­онные доступы и совершенствовать методы анастомозирования. Разрешение последней проблемы имеет длинную историю. Некоторые виды анастомозов были разработаны эксперимен­тально и не вошли в практику как непригодные. Пластические анастомозы не получили широкого распространения. Можно считать, что в настоящее время большинство хирургов при­меняют обычный двухрядный шов с укрытием анастомоза, кишечной петлей, отказавшись от сложной техники (рис. 90, 91).

Рис. 90. Этапы наложения пищеводно-кишечного анасто­моза.

1 — селезенка; 2 — желудок; 3- пищевод; 4 — брыжейка; 5 -диафрагма; 6 — тощая кишка;

7 — пищевод.

Принцип чем проще, тем лучше здесь себя оправдывает. Хочется особо подчеркнуть, что очень важно при наложении швов анастомоза помнить об особенностях строения стенки

пищевода и питающих его сосудах.

Отдавая дань развитию современной медицинской техники, было бы неправильно не ознакомить практического врача с аппаратом, позволяющим механически сшивать пищевод с кишкой при гастрэктомии и с желудком при резекции кардии. С. И. Бабкиным, Т. В. Афанасьевым, В. С. Касулниым, Т. В. Калининой и др. был сконструирован и изучен в экспе­рименте аппарат ПКС, предназначенный для сшивания пшге-вода с кишкой скобками из тапталла или кобальта. Шов ло­жится циркулярно в один ряд. Во время прошпвапия цирку­лярный нож формирует просвет анастомоза. Аппарат применя­ется следующим образом (рис. 92). После гастрэктомии и об­работки культи двенадцатиперстной кишки подводят тощую кишку к месту предполагаемого соустья. На края пищевода накладывают обвивной шов. На одной из петель в области

будущего межкишечного шва соустья производят продольный разрез длиной 5 см, через который в ее просвет вводят корпус аппарата впритык с участком стенки кишки, где должен быть сформирован анастомоз.

Рис. 91. Гастрэктомия закончена.

1—диафрагма; 2—тощая кишка; 3—двенадцатиперстная кишка; 4—пищевод.

Рис. 92. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза с помощью аппа­рата ПКС-25.

А — пищевод; Б —кишка.

В этом месте кишку прокалывают остроконечным скальпелем и через образованное отверстие вводят шток с головкой. После введения головки в пищ,евод завязывают кисетный шов. Теперь головку и корпус аппарата сближают до полного соприкосновения тканей. Сильным сжа­тием рукоятки до предела производят сшивание. Аппарат из­влекают и накладывают межкишечное соустье. Пищевод и кишку сшивают дополнительными укрывающими швами.

Подобным же образом накладывают анастомоз пищевода с желудком при резекции кардии чрезгрудным доступом. Шток вставляют через временно незашитую часть желудка.

В ОНЦ АМН СССР этот аппарат используется с 1960 г. при гастрэктомиях и резекциях кардии.

Увлечение сшивающим аппаратом ПКС в настоящее время прошло. Опыт ОНЦ АМН СССР, основанный на изучении ре­зультатов 200 радикальных операций с применением механи­ческого шва, показал, что этот тип анастомоза снижает число осложнений в ближайшие дни после операции, но дает целый ряд серьезных осложнений в отдаленные сроки (рубцовые сужения, рефлюкс-эзофагит), нередко требующих повторных операций.

Гастрэктомия с прямым эзофагодуоденоанастомозом. Еще на заре развития желудочной хирургии некоторые хирурги производили гастрэктомшо с непосредст­венным соединением пищевода с двенадцатиперстной кишкой (С. II. Федоров, Н. П. Тринклер, Brigham, Richardson, Macdo-nald, и др.). В СССР первая успешная операция этого типа была выполнена в 1910 г. В. М. Зыковым.

Интерес к эзофагодуоденостомии постепенно ослаб, что за­висело от нечастой возможности выполнения этой методики, С. С. Юдин, А. В. Мельников, А. Г. Савиных к этой операции относились отрицательно.

Н. II. Блохип разработал метод эзофагодуодепоанастомоза (рис. 93—97), заключающийся в следующем. После выделе­ния желудка производят мобилизацию двенадцатиперстной;

кишки, для чего надсекают брюшину по ее горизонтальной и нисходящей части и путем тупого разделения брюшины созда­ют максимальную подвижность горизонтальной части двенад­цатиперстной кишки. Мобилизуют и брюшной отдел пище­вода. После иссечения желудка концы пищевода и двенадца­типерстной кишки должны свободно накладываться друг па друга на 3—4 см. Если этого не достигнуто, следует отка­заться от эзофагодуоденоанастомоза и наложить соустья между пищеводом и тощей кишкой.

Формирование эзофагодуодепоанастомоза производят сле­дующим образом. Через мышечный слой пищевода и серозно-мышечный слой двенадцатиперстной кишки при их сближении накладывают непрерывный шелковый шов крупными стежка­ми. Они идут параллельно краю пересеченного органа, при этом каждый новый вкол делают как можно ближе к месту предыдущего выкола. При такой технике сшивания каждый шов имеет форму трапеции, так что при подтягивании концов нити происходит одновременно смыкание соединенных стенок и некоторое их растяжение.

Натягивая нить, накладывают циркулярно внутренний кет-гутовый шов на всю толщу пищевода и двенадцатиперстной кишки. Теперь остается наложить непрерывный шов на перед­нюю стенку анастомоза по описанной выше технике. Следует помнить, что, если первый шов начинался с пищевода и за­канчивался на кишке, то второй шов необходимо начать на кишке п кончить на пищеводе. Концы нитей переднего и зад­него шва надо натянуть, при этом сразу же уходит, вворачи-ваясь внутрь, линия шва слизистой оболочки, одновременно. концы органов плотно сближаются и вместе с тем расширя­ют просвет анастомоза. Концы нитей по обе стороны анасто­моза связывают друг с другом. При необходимости наклады­вают несколько дополнительных узловых швов.

Как показал опыт, непрерывный шелковый шов надежно со­единяет стенки органов, предупреждая развитие рубцового сужения анастомоза.

Рис. 93. Шов Н.Н. Блохина наложен на пище­вод и двенадцатиперст­ную кишку.

Рис. 94. Внутренний шов пищевода и двенадцати­перстной кишки.

Рис. 95. Передний шов.

Рис. 96. Задний шов за­тянут.

Рис. 97. Анастомоз за­кончен.

Кроме того, он упрощает технику, а сле­довательно, ускоряет операцию.

В клинике ОНЦ АМН СССР гастрэктомия с прямым эзофа-годуоденоапастомозом при раке желудка по методу Н. Н. Бло-хина была выполнена у 66 больных, причем у части из них было значительное распространение процесса, о чем свиде­тельствует выполнение комбинированных операций у 25 боль­ных: у 10 больных была дополнительно резецирована подже­лудочная железа, у 2— левая доля печени, у 4 — поперечная ободочная кишка, у 8 — брыжейка поперечной ободочной киш­ки и у одной больной — оба яичника в связи с наличием в них метастазов. После операции умерли 13 больных (19%). Ос­новной причиной летальности была несостоятельность швов анастомоза (11 больных). Прожили 5 лет и более 10 больных, из них 4 прожили 8 лет.

Гастрэктомия с эзофагодуоденоанастомозом проводится в ОНЦ АМН СССР при строго ограниченных показаниях, опе­рация выполняется брюшным доступом; в большинстве слу­чаев без рассечения диафрагмы, но с соблюдением всех онко­логических принципов удаления желудка по поводу рака.

Гастрэктомия по Савиных. Операцию начинают с мобилизации левой доли печени, для чего пересекают печс-ночно-диафрагмальную связку. После этого между двумя ли­гатурами ножницами рассекают нижнюю диафрагмальную пе­ну и на небольшом участке диафрагму. Через образовавшееся отверстие заводят указательный палец, которым отслаивают и отодвигают перикард. После этого диафрагму рассекают до­полнительно на 6—8 см, пересекают обе диафрагмальные нож­ки и оба блуждающих нерва. Благодаря широкой диафрагмо-круротомии образованное в диафрагме отверстие вполне до­статочно для мобилизации нижней трети пищевода п наложе­ния соустья в средостении. Освобождение желудка начинают с большой кривизны, вначале в области дна перевязывают ко­роткие сосуды, затем освобождают всю большую кривизну с большим сальником, как было описано выше. Далее произво­дят мобилизацию двенадцатиперстной кишки, ее пересечет к-' и закрытие. После перевязки левой желудочной артерии у ге отхождепия от чревной артерии желудок опорожняют отсосем и помещают под левый купол диафрагмы, чем создают луч­ший простор для формирования соустья.

Провпзорно выше и ниже предполагаемого анастомоза пище­вод перевязывают марлевыми полосками. Петлю тощей кишки для анастомоза проводят через отверстие в брыжейке попереч­ной ободочной кишки. На участке, предназначенном для апа-стомозирования, делают поперечный разрез через все слон и тут же его зашивают непрерывным швом. На кишку н правую боковую поверхность пищевода накладывают первый ряд швов, после чего рассекают пищевод и снимают шов, наложен­ный ранее для предотвращения вытекания кишечного содер­жимого. Затем накладывают второй ряд швов на стенку пи­щевода и кишки. Переднюю стенку анастомоза также сшива­ют двухрядным швом. Линию швов анастомоза прикрывают приводящей петлей, фиксированной швами к пищеводу и диа­фрагме. При высоком сечении пищевода эзофагоеюноапасто-моз А. Г. Савиных помещал в средостение без добавочного укрытия. Межкишечным соустьем закапчиваются основные этапы гастрэктомии по этому методу.

Экстирпация резецированного желудка. При раке резецированного желудка выбор оперативного доступа диктуется теми же соображениями, что н при раке неопсриро-ванпого желудка. Применяют два основных доступа: чрезбрто-шинпый показан при опухолях без перехода на абдоминаль­ный отдел пищевода, комбинированный начинается с лапаро-томии, ревизии, мобилизации остатка резецированного желудка с анастомозом и пищевода. Затем выполняют торакотомию, мобилизацию нижнегрудного отдела пищевода, удаление препа­рата и формирование пищеводно-кишечного анастомоза. Чисто чресплевральный доступ при этих операциях применяется ред­ко пз-за трудности выяснения операбельности в связи с об­ширным спаечным процессом. В ряде случаев при чрезбрю-шпнттом доступе и переходе опухоли на пищевод операция мо-жег быть выполнена по методу А. Г. Савиных.

По вскрытии брюшной полости сразу же возникают значи­тельные трудности, так как обширные рубцовые сращения париетальной брюшины с сальником, поперечной ободочной киш­кой и печенью создают условия, при которых проникновение в свободную брюшную полость сопряжено с определенными сложностями, а порой и опасностью. Для предотвращения по­вреждения полого органа, возникновения кровотечения не следует вскрывать брюшину там, где она наиболее рубцово изменена. С этой целью конец после рассечения отсепаровы-вают в стороны, обнажают передний листок апоневроза пря­мых мышц живота и рассекают его в продольном направлении, тупо расслаивают мышцу и, манипулируя тугим тупфером, об­нажают париетальную брюшину.

После того, как обнаружен участок брюшины, свободный от сращений, вскрывают брюшную полость. Далее частично ту­пым путем отделяют припаянные петли кишок до тех пор, пока весь конгломерат не окажется свободным от париеталь­ной брюшины, со всех сторон. И только после этого появляет­ся возможность ревизии органов брюшной полости, при кото­рой необходимо основное внимание обратить на два момента:

распространенность опухолевого процесса (наличие метаста­зов и прорастания опухоли в окружающие органы) и техни­ческие детали первой операции. Повторные операции на же­лудке после резекции по Бильрот I технически наиболее про­сты, в отличие от резекции по Бильрот II. При наличии поза-диободочного анастомоза на короткой петле после экстирпации остатка резецированного желудка остается небольшой участок приводящей петли, который в дальнейшем используют для формирования межкишечного анастомоза. В ряде случаев в связи с недостаточной длиной этого участка приходится рассе­кать париетальную брюшину и мобилизовывать нижнегори­зонтальную часть двенадцатиперстной кишки. При выделении желудочно-кишечного анастомоза, фиксированного в окне ме-зоколон, могут быть повреждены сосуды брыжейки поперечной ободочной кишки с нарушением ее питания. При рецидивной опухоли в области анастомоза, фиксированного в окне мезоко-лон, при выделении повреждаются сосуды кишки и хирург вы­нужден производить резекцию поперечной ободочной кишки. При впередиободочном анастомозе эти опасности встречаются реже. Выделение анастомоза из спаек— ответственный момент, требующий предельной осторожности. Лучше всего манипули­

р овать тупфером или пальцем, рассекая рых­лые сращения. Более ттлотпые сращения необ­ходимо пересекать отдель­ными порциями, ни в ко­см случае не беря их на зажимы. Перевязывать нужно только кровоточа­щие сосуды. Целесообраз­но сохранить участок бры­жейки шириной 2—3 см вдоль края кишки. После выделения анастомоза кишку осматривают и опу­скают. Вторично осматри­вают ее в конце операции, решая вопрос о состоянии кровоснабжения.

Следующий этап опера­ции — мобилизация остат­ка резецированного же­лудка по большой и малой кривизне. При наличии узлов в области ворот се­лезенки целесообразно производить спленэктомию единым блоком с желудком.

Рис. 98. Наложение пищеводно-кишеч­ного анастомоза по методу Березкина — Цацаниди (начало).

Доволь­но часто при мобилизации желудка по большой кривизне про­исходит травма селезенки, требующая ее удаления. Мобилиза­ция желудка по малой кривизне осуществляется путем отсече­ния остатков малого сальника от печени. Последним этапом является мобилизация пищевода. При раке, не переходящем иа пищевод, производят мобилизацию левой доли печени, рассека­ют переходную складку брюшины спереди от пищевода и отодвигают брюшину кверху по пищеводу, после чего стано­вится хорошо видим левый блуждающий нерв, который пересе­кают. На задней стенке отыскивают правый блуждающий нерв, который также пересекают. При переходе опухоли па пищевод можно выполнить операцию Савиных или заключи­тельный этап операции произвести из трансторакального до­ступа. В зависимости от типа опухолевого роста производят пе­ресечение пищевода от макроскопически определяемой грани­цы опухоли. Конечный этап операции — формирование пище-водпо-кишечного соустья — не отличается от таковых при гастрэктомии. Лучшим методом анастомоза следует считать инвагинационный по Березкину—Цацаниди (рис. 98—100). Межкишечный анастомоз накладывают, как правило, по Ру.

Рис. 99. Этапы наложения швов (продолжение).

Паллиативные операции.

Эти операции разделяются на три основные группы:

1) паллиативные резекции желудка;

2)обходные анастомозы (гастроэнтеро-, эзофагоеюно-, эзофаго-фундоанастомозы);

3) питательные свищи (гастростома, еюно-стома).

Паллиативные резекции желудка позволяют удалить пер­вичную опухоль и избавить больного от опухоли и ее ослож­нений. Дистальная паллиативная резекция применяется не­редко, а паллиативная гастрэктомия или проксимальная ре­зекция как операции с повышенным риском применяться не должны.

Хирургическая техника паллиативной резекции такая же, как при радикальном вмешательстве. Как правило, резециру­ют 2/3 желудка, а иногда и меньше. В случае невозможности выполнения паллиативной резекции при стенозирующем раке выходного отдела желудка следует наложить гастроэнтероана-стомоз.

Чаще всего применяют два типа этой операции: впередиобо-дочной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с брауповским межкишечным соустьем, который накладывают на переднюю, свободную от опухоли стенку желудка, и позадиободочный, на­кладываемый на заднюю, свободную от опухоли стенку же­лудка без межкишечного анастомоза. При раке проксималь Ного отдела желудка с дисфагией возможно применение гастростомии (рис.101).

Рис. 100. Анастомоз закончен.

Еюностомия по Майдлю (рис. 102) показана при тяжелой непроходимости пищевода и кардии и особенно при раке резе­цированного желудка, когда пет скободпой от опухоли стенки желудка для наложения гастростомы. При этой операции про­изводится ворхиесрединная лапаротомия. Выбирают петлю тонкой кишки, отступая на 25—30 см от трейцевой связки с таким расчетом, чтобы можно было бы провести петлю в под­кожном туннеле, расположенном на 10—12 см выше реберной дуги слева. Петлто на предполагаемом уровне пересекают и проводят под кожей выше реберной дуги на 10—12 см, а за­тем через дополнительный разрез выводят и фиксируют к ко­же узловыми швами. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается межкишечпым анастомозом по Ру. Выве­денный на кожу грудной стенки конец топкой кишки можно прижать пелотом, бандажом, что препятствует вытеканию ки­шечного содержимого и мацерации кожи.

Паллиативные операции выполняются тогда, когда риск их невелик. В связи с этим оптимальными являются паллиатив­ные резекции 2/3 или 3/4 желудка, направленные на удаление стсиозирующой опухоли выходного отдела желудка, распадаю­щейся и кровоточащей опухоли как источника кровотечения, угрожающего жизни и т. д. При невозможности выполнения паллиативной резекции применяют операции меньшего объема: гастроэнтероанастомоз при стенозирующем раке выходного отдела желудка или различного рода питательные свищи — гастростому и еюностому (предпочтительнее в модификации Майдля).

Рис. 101. Гастростома.

А — по Кадеру (а, б, в);

Б — по Витцелю.

При проксимальном раке. когда дисфагия выраже­на незначительно, еюностому по Майдлю можно наложить «про запас», т. е. вывести слепой конец кишки под кожу грудной стенки выше реберной дуги, вскрыв ее в случае полной непроходимости. Эзофагоеюноанастомоз или интубация кардии при раке проксимального отдела желудка как тяжелые вме­шательства применяться не должны. Паллиативные операции значительно не удлиняют жизни больных, но избавляют их

Ри.с. 102. Еюностомия по Майдлю.

от страданий и тягостных симптомов. В ряде случаев в по­следующем эти операции могут быть дополнены химиотера­пией.

Послеоперационная летальность и осложнения.

Послеоперационная летальность в последние годы зна­чительно снизилась. Так, по данным А. С. Лурье (1974), об­щая послеоперационная летальность составляет 13,7%, после дистальных резекций по Бильрот II—7,1%, по Бильрот I— 1,3%, после резекции кардии и пищевода—20,9%, после чрезбртошинных гастрэктомий— 12,9%, чресплевральных— 26,2%. По сводной статистике па 4657 гастрэктомий леталь­ность составила 15,2%, а на 2645 проксималышх резекций— 14,7% (В. С. Маят, Ю. М. Панцырев, Ю. В. Дульцев, В. П. Белов, 1967). По данным Б. Е. Петерсона (1972), общая послеоперационная летальность после проксимальной резекции желудка и гастрэктомий составила 20,2%. Основной причиной смерти в послеоперационном периоде следует считать недоста­точность швов анастомоза.

Недостаточность швов анастомоза (пищеводно-кишечного и желудочно-кишечного) встречается у 26,8—31,7% больных и является самым частым осложнением после гастрэктомий и проксимальной резекции желудка, приводящим к развитию перитонита и эмпиемы плевры и летальному исходу (Б. Е. Петерсон, 1972; А. И. Саенко, 1973). Недостаточность швов же­лудочно-кишечного анастомоза после субтотальной дистальной резекции явление нечастое. Главной причиной развития недо­статочности следует считать дефекты оперативной техники.

Факторы, снижающие регенераторные способности тканей, также способствуют возникновению этого осложнения. Поэто­му у пожилых и ослабленных больных это осложнение встре­чается чаще. Недостаточность швов анастомоза развивается в ранние (первые 4—7 дней) и значительно реже в более позд­ние сроки (на 15—20-й день после операции). Рано возникшая недостаточность всегда более опасна. В картине крови преоб­ладает лейкоцитоз с резким сдвигом влево, анэозинофплия. По дренажу вытекает кишечное или желудочное содержимое, раз­вивается картина перитонита или медиастинита. Лечебная так­тика в таких случаях должна быть последовательной и консер­вативной. Прежде всего мы прибегаем к раннему рентгеноло­гическому исследованию анастомоза на 5—7-е сутки после опе­рации. Это позволяет получить точные сведения о состоянии анастомоза и характере осложнений; выявляет наличие и ло­кализацию дефекта в анастомозе, глубину затекания контраст­ного вещества за пределы анастомоза. Ранняя диагностика этого осложнения дает возможность в последующем излечить некоторых больных.

Прогноз гораздо лучше, когда недостаточность ограничена и нет затеков. При наличии затеков прогноз гораздо хуже.. В этих случаях повторная операция показана только тогда, когда необходимо вскрыть образовавшиеся гнойные затеки. В последние годы в лечении недостаточпости швов анастомоза с пищеводом мы применяем фиброэзофагоскопию (Б. К. Поддубный, 1977) для установления локализации дефекта, его размеров, а также для аспирации содержимого из затеков че­рез дефект в апастомозе и систематического промывания по­лостей лекарственными средствами. Эти меры в сочетании с консервативной терапией дают надежду на излечение. Консер­вативная терапия складывается из парентерального питания, включающего переливания свежей кровп и кровезамещающих жидкостей, введения растворов электролитов и глюкозы (до 2 л), аминозола (10% раствор) и интралипида (10—20% рас­твор) по 500 мл. Некоторые наши больные находились па па­рентеральном питании в течение 30—45 дней. Больных, кото­рые не переносят длительного парентерального питания, мож­но кормить обычным способом, пища должна содержать зна­чительное количество обволакивающих средств, но обязательно лежа и в таком положении, чтобы дефект в анастомозе нахо­дился наверху. При птом обязательно через день производить отсасывание содержимого из затеков с помощью фиброэзофа-госкопа. Подобная тактика позволила нам вылечить 20 боль­ных из 33 наблюдавшихся за последние 4 года (В. П. Куласв-ская. 1975).

Причиной перитонита после дпстальпых резекций желудка может быть недостаточность швов желудочно-кишечного ана­стомоза, культи двенадцатиперстной кишки, межкигаечного

-анастомоза и т. п., что связано с техническими погрешностями so время операции, истощением, гипопротеинемией и т. д.

Среди гнойных осложнений, не связанных с нарушением гер­метичности швов анастомоза, наиболее тяжелыми следует счи­тать поддиафрагмальные абсцессы и перитонит. Основная. причина развития поддиафрагмального абсцесса—нагноение сгустков крови, скопляющейся под диафрагмой п между ки­шечными петлями, в результате инфицирования во время опе­рации (из раны и из вскрытых лимфатических путей при ин­фицированной опухоли). Для предупреждения этого осложне­ния пообходимо провести тщательную ревизию брюшной по­лости после операции и удалить все сгустки крови. При вы­явлении ноддиафрагмального, межкишечного и других абсцес­сов показано оперативное вмешательство с дренированием по­лости гнойника. При отсутствии адекватного лечения все гной­ные осложнения приводят к развитию ограниченного, а затем и разлитого перитонита. Выявление перитонита является аб­солютным показанием к повторной операции, целью которой является отграничение патологического очага от свободной брюшной полости и дренирование. При разлитом перитоните, после установления причины его, необходимо дренировать ла­теральные каналы, оставить микроирригаторы для введения антибиотиков с учетом флоры, а в первые 24—48 ч целесооб­разно проведение перитонеалыюго диализа.

К_ранним послеоперационным осложнениям относится ана-стомозпт, который обусловлен в основном ошибками в технике наложения анастомоза: узостью анастомоза и значительным отеком тканей в послеоперационном периоде. При формирова­нии анастомоза по Бильрот II, когда имеется несоответствие отверстий, образуется грубый гофрирующий шов с избытком тканей, которые вворачиваются в просвет и нарушают прохо­димость анастомоза. Применение противовоспалительной тера­пии с обязательной эвакуацией содержимого из желудка на фоне парентерального питания приводит к стиханию явлений апастомозита. Лучшим видом лечения анастомозитов является промывание желудка настоем ромашки при одновременном назначении антибиотиков. Помощь оказывает противовоспали­тельная рентгенотерапия. Если в течение 10—14 дней не уда­ется ликвидировать анастомозит, необходимо повторно опери­ровать. Это единственный шанс на спасение.

Эзофагит чаще возникает при пищеводно-кишечных и пище водно-желудочных соустьях. Причиной его является забрасывание в пищевод желчи, обусловленное удалением кардк-альттого жома и перерезкой блуждающих нервов, ведущей к трофическим расстройствам. Эзофагит наблюдается реже при анастомозе пищевода с длинной кишечной петлей конец в бок (операция Орра — Ханта — Накаямы) с межкишечным соустьем по Ру. При послеоперационном эзофагите главной лечебной мерой является диета. Она должна быть механически щадящей п вместе с тем полноценной, состоять из жидких, полужидких и желеобразных блюд. Перед едой необходимо на­значать по 1 столовой ложке растительного масла, целесооб­разно также давать 0,25—0,5% раствор новокаина и аитиспа-стические средства,

Послеоперационный период. У большинства боль­ных раком желудка имеются нарушения со стороны водно-со­левого, белкового и других видов обмена. Более половины больных— это лица в возрасте 60 лет и старше с сопутствую­щими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, которые отмечаются почти у 80% больных, Тяжесть послеоперационного течения определяется совокупно­стью факторов, которые зависят от характера и объема опера­тивного вмешательства, стадии опухолевого процесса, возраста и состояния больного, наличием различного рода сопутствую­щих заболеваний. Поэтому в послеоперационном периоде необ­ходимо обеспечить достаточное обезболивание (особенно в пер­вые сутки), которое предупреждает развитие болевого шока и способствует быстрому восстановлению нормальных функций; 2) профилактику и лечение осложнений со стороны сердечно­сосудистой и дыхательной систем; 3) полноценное паренте­ральное питание, корригирующее нарушение белкового, ми­нерального обменов и способствующее улучшению регенераци-онных способностей оперированных тканей; 4) профилактику тромбоэмболии.

Значительное место в комплексе обезболивающих мероприя­тий имеет перидуральная анестезия, широко применяемая в ОНЦ АМН СССР.

Достаточно широко применяются лечебный наркоз по мето­дике Б. В. Петровского и С. И. Ефуни, препараты опия и нх синтетические заменители в комбинации с препаратами фено-тиазинового ряда. Важным моментом послеоперационного пе­риода, особенно у больных, оперированных трансторакальным доступом, является активная аспирация плеврального содер­жимого с помощью отсасывающего устройства. Это мера спо­собствует раннему расправлению легкого и устраняет необхо­димость плевральной пункции. Помимо этого, постоянный дре­наж позволяет до некоторой степени контролировать степень и интенсивность геморрагии и служит контролем заживления анастомоза. В случае возникновения недостаточности швов анастомоза с пищеводом образуется свищ, по которому из де­фекта в анастомозе дренируется содержимое и воспалительный процесс в окружающих тканях становится локализованным.

Отсутствие болевого синдрома позволяет вести больного до­вольно активно. После операции на следующий день больного рекомендуется посадить в постели, а на 7—8-е сутки поста­вить на ноги.

На фоне операционной травмы голодание служит причиной плохой резистентности организма к инфекции, снижению ре-паративных процессов и вообще угнетения всех жизненно важных функций.

Одним из важнейших факторов, способствующих успеху вы­полненного оперативного вмешательства, является рациональ­ное полноценное парентеральное питание с учетом (и коррек­цией) нарушенного белкового, углеводного, жирового и мине­рального обменов. Подобное питание позволяет повысить ак­тивность регенеративных процессов, определяющих в конечном итоге возможность заживления анастомоза.

Для парентерального питания применяют с успехом 10% раствор аминозола, который представляет собой смесь неза­менимых аминокислот в комбинации с глицином, аргинином, аскорбиновой и никотиновой кислотами, сорбитом, используют также интралипид (10 и 20% растворы), содержащий фрак­ционированное соевое масло, лицетин яичного желтка, глице-рол и стерильную воду. Этот препарат обладает чрезвычайно высокой калорийностью: 500 мл его содержат 2000 кал. Оба этих препарата вводят внутривенно раз в сутки со скоростью 30—40 капель в минуту (А. В. Суджян, 1975).

Питание через рот назначают в зависимости от типа опера­ции, течения послеоперационного периода, наличия или от­сутствия осложнений. Одним из объективных показателей, косвенно указывающих на динамику заживления анастомоза является наряду с клиническими данными формула крови, Мы рекомендуем ежедневно исследовать формулу крови. Как правило, к 3—4-му дню отмечается улучшение показателей периферической крови, которое выражается в снижении лей­коцитоза, уменьшении сдвига влево, появлении эозинофилов и снижении СОЭ. После этого назначают пробное питье: после тщательного туалета полости рта дают 2—3 глотка раствора пермалганата калия, обладающего дезинфицирующим свойст­вом. В течение этих суток больному предлагают выпить 1— 2 стакана воды. На следующий день после улучшения карти­ны крови разрешают выпить 400—500 мл воды и со следую­щих суток назначают стол 1 AX (хирургический) (бульон, кисель, кефир), рас­ширяя в последующем диету. После субтотальной резекции желудка мы назначаем пробное питание на 2-е сутки после операции, постепенно расширяя диету. После гастрэктомии и проксимальной резекции желудка пробное кормление назна­чают на 5-е сутки и к 6—7-м суткам переводят больного на стол 1 AX. После того как больной начинает пить, из брюш­ной или плевральной полости удаляют резиновый дренаж, под­веденный к анастомозу. В случае ухудшения состояния, появ­ления болей в области операции, изменений показателей крови, выражающихся в нарастании лейкоцитоза, сдвига влево, необходимо воздержаться от расширения диеты. Эти измене­ния могут свидетельствовать о воспалительном процессе в зоне анастомоза. Поэтому в течение некоторого времени больного следует вести на парентеральном питании.

Прогноз и отдаленные результаты. Все ради­кально оперированные больные подлежат диспансерному на­блюдению, так как у ряда пациентов после оперативного ле­чения появляется ряд расстройств. После гастрэктомии и тгрок-симальной резекции желудка чаще всего наблюдаются ре-флюкс-эзофагит, рубцовое сужение и рецидив рака в анасто­мозе. Клинические проявления при этих состояниях чрезвы­чайно схожи, поэтому большое значение в диагностике имеют рентгенологический и эндоскопический методы, которые дозво­ляют не только поставить правильный диагноз, но в ряде случаев получить морфологическое подтверждение диаг­ноза.

Анализируя материал ОНЦ АМН СССР за 20 лет, основан­ный на 1147 радикальных операциях, мы отметили рефлюкс-эзофагит у 37,7% причем при формировании анастомоза ап­паратом это осложнение встретилось почти в три раза чаще. Рубцовое сужение анастомоза с пищеводом отмечено у 14,3% больных и рецидив рака в анастомозе с пищеводом— у 20,5 %. Дисфагия является основным клиническим симптомом, харак­теризующим эти состояния. Правда, при рефлюкс-эзофагите он никогда не достигает такой выраженности, как при рециди­ве рака или рубцовом сужении анастомоза и всегда сопровож­дается симптомами, характеризующими воспалительное состоя­ние слизистой оболочки пищевода: чувством жжения, болями различной иррадиации, значительно уменьшающимися под влиянием противовоспалительного консервативного лечения и диеты. Дисфагия при рубцовом сужении наступает через не­сколько недель (реже месяцев) после операции и прогресси­рует более медленно, но носит неуклонный характер в соот­ветствии со степенью рубцового сужения анастомоза. При ре­цидиве рака в анастомозе с пищеводом дпсфагия появляется после различного по длительности светлого промежутка; чаще через несколько месяцев, реже через годы после операции и носит упорный, прогрессирующий характер. Наряду с дисфа-гией появляются симптомы, указывающие на прогрессирование опухолевого процесса. Незнание врачами поздних осложнений со стороны пищеводных анастомозов (эзофагит и рубцовое су­жение) приводит к тяжелым тактическим ошибкам. Часто руб-цовый стеноз анастомоза принимают за рецидив рака и непра­вильно и необоснованно отказывают больному в лечении, когда возможно применение консервативных и оперативных методов лечения. При рубцовом сужении крайних степеней показана реконструктивная операция (В. И, Плотников, 1969).

При изолированном рецидиве рака в анастомозе с пищево­дом показана повторная операция — резекция пищеводно-ки-шечного или пищеводно-желудочного анастомоза (В. П. Ле-тягин, 1970). При сочетании местного рецидива рака в ана­стомозе с метастазами показана комбинированная (химио-4-+лучевая) терапия, а в ряде случаев лекарственная терапия 5-фторурацилом. Эти меры дают возможность избавить боль­ного от дисфагии и связанных с ней осложнений. Повторная операция по поводу изолированного рецидива у ряда больных позволяет получить хорошие отдаленные результаты.

К неонкологическим осложнениям относится, в частности, демпинг-синдром, связанный с быстрой эвакуацией пищи из желудка в тонкую кишку из-за выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. У онкологических больных это осложнение встречается сравнительно редко и возникает чаще всего при очень широком анастомозе, приводящем к «молние­носному» опорожнению культи желудка в кишку. Правильно сформированное желудочно-кишечное соустье надежно гаран­тирует от этого осложнения.

Синдром приводящей петли, связанный со стенозом, пере­гибом водящей петли, — также возможное осложнение ре­зекции желудка и гастрэктомии. Помимо этого, после гастр­эктомии встречаются общие расстройства, выражающиеся в плохом общем состоянии, расстройстве стула, астении, похудании. Возможно также появление железодефицитной или B12 дефицитной анемии, что обусловлено отсутствием желудка.

Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от многих факторов, таких, как стадия процесса, макроскопическая форма роста и гистологическая структура опухоли, степень прорастания стенки желудка, на­личие или отсутствие метастазов, локализация опухоли и объ­ем оперативного вмешательства. Так, по данным А. С. Лурье (1968), пятилетний срок после субтотальных резекций по по­воду дистального рака пережили 42,3% больных, после прок-симальной резекции—25,5%, после гастрэктомии — 30,4% (среди них после чрезбрюшинных операций—34,7%, а после чресплевральных — 23,5%) из общего числа оперированных. Пятилетняя выживаемость, по данным В. Г. Рябцова (1972),. составила после гастрэктомии 19%, а после проксимальной ре­зекции—26%. По данным Б. Е. Петерсона (1972), пятилет­ний срок пережили 22% оперированных и 31% —перенесших проксимальную резекцию.

По данным М. Ш. Ахметова (1971), локализация опухоли играет существенную роль в выживаемости больных. Как при инфильтративном, так и при экзофитном раке прогноз тем ху­же, чем проксимальнее расположена опухоль. Однако эта тен­денция выражена значительно более при эндофитном раке. При распространении инфильтративной опухоли на тело и про-ксимальный отдел ни один больной не пережил 5 лет. Наибо­лее неблагоприятен тотальный инфильтративный рак — все больные погибли в течение года после операции.

Глубина прорастания стенки желудка по данным ОНЦ АМН СССР имеет непосредственное значение для выживае­мости больных. 5-летняя выживаемость при поражении ин-фильтративным раком слизистой оболочки и подслизистого слоев составила 11,1%, а при экзофитном—66,7%, соответст­венные данные при поражении мышечного слоя при инфиль-тративном раке—9,5%, при экзофитном—59,3%, при пора­жении серозной оболочки — 4,6 и 39,6 %.

Метастазы значительно снижали выживаемость больных. При наличии отдаленных метастазов не было случаев пяти­летнего выздоровления. При наличии регионарных метастазов у больных с инфильтративным раком 5-летняя выживаемость составляла 1,3%, а с экзофитным раком—42,9%. При адено-карциномах 5-летнее выздоровление отмечено при инфильтра-тивном раке у 8,3% и при экзофитном—у 45,2%. При других гистологических формах соответственные данные — 5,2 и 45,8%.

Пятилетняя выживаемость при инфильтративном раке 3 стадии была очень низкой—3,1% по сравнению с тако­вой при экзофитном раке—35,5%. Соответственные данные при II стадии—16,7 и 65,0%, а при I стадии—50 и 85,7%.

При инфильтративном раке наименее эффективными были проксимальная резекция и гастрэктомия — случаи 5-летних выздоровлений отсутствуют. При экзофитном раке пять лет пережило 12,5%, перенесших проксимальную резекцию, и 17,8%, перенесших гастрэктомию. После субтотальной и час­тичной резекции по поводу инфильтративного рака пятилетняя выживаемость составила 11,4 и 8,8% соответственно, а при экзофитном раке — 50 и 62,5%.

При изучении отдаленных результатов лечения 1147 боль­ных, радикально оперированных в ОНЦ АМН СССР, установ­лено, что 5-летняя выживаемость составила 35,7%. При нали­чии метастазов в регионарные лимфатические узлы этот срок пережило 23%, а при отсутствии—46,3%. При прорастании опухолью серозной оболочки 5 лет прожило 24%, а без про­растания—48,7%, т. е. в 2 раза больше. При опухолях I и II стадии пятилетняя выживаемость составила 51,5%, при III—только 15,6%. После гастрэктомии и проксимальной ре­зекции желудка 5 лет прожило 23,5% больных, после комби­нированных операций 20% и после повторных операций по

'поводу рака резецированного желудка или рецидива рака— 23,8%. Как видно, эффективность повторных операций не уступает первичной гастрэктомии (В. Н. Сагайдак, А. А. Клименков, 1968). Наилучшие отдаленные результаты получены при хирурги­ческом лечении экзофитного рака (5 лет пережило 40,2%), наи­худшие при инфильтративном раке (3,2%), пятилетняя вы­живаемость при смешанных формах рака составила ; 12,5% (А. А. Клименков, В. П. Летягин, 1977).

Наблюдение, лечение, режим больных. После радикального лечения. Больные, перенесшие, ради­кальные операции по поводу рака желудка, нуждаются в си­стематическом 'и тщательном наблюдении и лечении. После обширных резекций желудка или полного его удаления созда­ются новые анатомо-физиологические условия для процесса пищеварения.

Значительно уменьшаются размеры желудка, нарушается желудочная моторика: вскоре после операции в результате понижения тонуса культи и отека анастомоза резко замедля­ется опорожнение. В дальнейшем это замедление сменяется быстрым, а иногда и молниеносным опорожнением (особенно после резекций типа Бильрот II), что проявляется так' назы­ваемым демпинг-синдромом (покраснение кожных покровов, тахикардия, потливость, головокружение и т. п.). Больные с выраженным демпинг-синдромом должны питаться часто и дробно с ограничением в пищевом рационе углеводов.

После радикальной операции могут развиваться воспали­тельные процессы в слизистой оболочке желудка или пище­вода.

После гастрэктомии в ряде случаев эзофагиты (вследствие забрасывания желчи в пищевод) могут достигать крайних сте­пеней, вплоть до язвенных форм. Клинически они проявляют­ся различными по интенсивности болями за грудиной, чувством жжения по ходу пищевода, болями при прохождении пищи, рвотой или срыгиванием желчью. Основным компонентом комплексного эзофагита после гастрэктомии или резекции кардиального отдела желудка является диетический режим.

Для больных, у которых эзофагит или анастомозит выра­жен в ближайшем послеоперационном периоде, применяется диета (стол 1б), построенная по принципу максимального ме­ханического щажения пищевода и желудочно-кишечного тракта с исключением молока в свободном виде, молочнокислых про­дуктов и ограничением поваренной соли (с целью противовос­палительного действия). В более поздние сроки применяется диета I (пищеводная), построенная по принципу механиче­ского и химического щажения. Она состоит из жидких, полу­жидких и желеобразных блюд, однако по разнообразию про­дуктов эта диета приближается к физиологически полноцен­ному рациону.

Для уменьшения воспалительных явлений и лучшего про­хождения пищи по пищеводу можно рекомендовать внутрь перед -едой .столовую ложку подсолнечного или прованского масла. С целью уменьшения жжения в пищеводе, очень тяго­стного для больного, показано назначение внутрь 0,5% рас­твора новокаина (1 столовая ложка) или анестезина (0,3 г) за полчаса до еды. Анестезин хорошо смешать с подсолнечным маслом.

Воспалительные явления при эзофагите или анастомозите обычно всегда сочетаются с элементами спазма, поэтому целе­сообразно назначение папаверина и других антиспастических средств. При длительном течении эзофагита, особенно с пре­валированием спастического компонента, показана параверте-бральная новокаиновая блокада (200—250 мл 0,25% раствора новокаина) соответственно сегментам D4—D10 с обеих сторон.

В лечении эзофагитов и анастомозитов большое значение имеют методы общеукрепляющей терапии. Обязательным явля­ется назначение витаминов внутрь (С, B2, PP), парентерально (С, B1, особенно B12), а также гемотрансфузии и внутривенное-введение белковых препаратов (плазмы, Л-103 и др.).

После операций на желудке (если нет осложнений типа эзофагита, анастомозита демпинг-синдрома) лечебное питание-преследует цель активировать процессы адаптации и компенсации. Диета должна строиться по принципу постепенной нагрузки и приближения к физиологически полноценному питанию.

Разделы: лекарственная и лучевая терапия не сканировались.