ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА РОДОВ.

Вы уже знаете, что нормальными являются роды в переднем и заднем виде затылочного предлежания, при которых головка, чтобы пройти таз наименьшей окружностью, сгибается. Но иногда, из-за ряда причин, головка проходит через таз в разогнутом состоянии, что, естественно, осложняет роды.

Кроме разгибательных предлежаний течение родов осложняют и другие отклонения от нормального механизма родов: асинклитические вставления головки, высокое прямое и низкое поперечное стояние головки.

Разгибательные предлежания плода.

Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5-1,0% случаев. Они возникают преимущественно у повторнородящих.

Различают 3 степени разгибания головки.

Первая степень разгибания - переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является большой родничок. Головка проходит через таз прямым размером (12 см).

Вторая степень разгибания – лобное предлежание. Ведущая точка – корень носа, через таз головка проходит своим косым размером (13 см).

Третья степень разгибания – лицевое предлежание. Ведущей точкой является подбородок, через таз головка проходит вертикальным размером (9,5 см).

Самым неблагоприятным предлежанием является лобное.

Разгибательное предлежание может быть временным состоянием. Во время родов, если головка согнётся, оно может перейти в затылочное предлежание или, наоборот, при дальнейшем разгибании головки оно перейдёт в более выраженную степень разгибания (например, переднеголовное предлежание может перейти в лобное и т.д.).

Причинами возникновения разгибательных предлежаний являются факторы, затрудняющие сгибание головки: узкий таз, чрезмерно большая головка, или, наоборот, маленькая головка, многоводие, маловодие, предлежание плаценты, аномалии развития матки и плода, опухоли шеи плода, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки.

Механизм родов при всех разгибательных предлежаниях имеет некоторые общие черты: 1) первый момент механизма родов это разгибание головки; 2) в полости таза головка, как правило, поворачивается затылком кзади.

Переднеголовное предлежание.

Разпознать переднеголовное предлежание при наружном акушерском исследовании почти невозможно. При влагалищном исследовании в первом периоде родов оба родничка находятся на одном уровне. Во втором периоде родов большой родничок опускается ниже малого.

Механизм родов.

Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом обычно в поперечном размере, реже в одном из косых размеров. Большой и малый роднички находятся на одном уровне.

I момент – небольшое разгибание, большой родничок располагается ниже малого, становясь проводной точкой.

II момент – внутренний поворот головки. В полости таза головка поворачивается затылком кзади, стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

III момент – происходит во время прорезывания головки и слагается из: а) сгибания и б) разгибания прорезывающейся головки. Вначале из половой щели появляется темя с большим родничком, затем лоб. Область переносицы подходит к нижнему краю лобковой дуги, становясь первой точкой фиксации. Вокруг неё головка сгибается, происходит прорезывание затылка до подзатылочной ямки. Подзатылочная ямка упирается в область крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой головка разгибается. При этом из-под лона рождается личико плода.

IV момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

Головка при этом проходит через таз окружностью 34 см, соответствующей прямому размеру головки (12 см).

Родовая опухоль располагается в области большого родничка – брахицефалическая (башенная) конфигурация.

Течение беременности и родов.

Из-за отсутствия пояса соприкосновения при подвижной над входом в таз головке может произойти несвоевременное излитие околоплодных вод.

Роды затяжные, сопровождаются повышенным травматизмом матери и плода, более часто наступающей гипоксией плода.

Ведение родов.

При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные родовые пути. При несвоевременном излитии вод проводят профилактику слабости родовой деятельности и гипоксии плода.

Кесарево сечение показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся на тазовом дне, показано родоразрешение путём наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции.

В последовом и послеродовом периодах проводят профилактику кровотечений введением средств, сокращающих матку.

Лобное предлежание.

Лобное предлежание встречается очень редко (0,021-0,026%).Во время родов оно может перейти в лицевое или переднеголовное предлежание.

Наличие лобного предлежания можно предположить по высокому стоянию дна матки и наличию угла между затылком и спинкой плода. При влагалищном исследовании определяется лобик с лобным швом, который заканчивается с одной стороны переносицей, с другой – большим родничком.

Помочь в диагностике может ультразвуковое исследование.

Механизм родов.

I момент – разгибание головки. Головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером. Проводной точкой является корень носа. Лобный шов находится в поперечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза.

II момент – внутренний поворот головки затылком кзади. Лобный шов переходит в прямой размер выхода таза.

III момент происходит во время прорезывания головки и состоит из: а) сгибания и б) разгибания головки. Первым из половой щели показывается лоб, затем глаза и нос. Верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, рождается темя и затылок. Затем подзатылочная ямка (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковое сочленение и головка разгибается, при этом из-под лобка появляются рот и подбородок.

IV момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

Родовая опухоль обычно очень велика, располагается в области лба, что придаёт головке вид пирамиды.

Течение беременности и родов.

Во время беременности и родов нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод (нет пояса соприкосновения).

Длительный безводный период может привести к инфицированию оболочек и плода.

Роды через естественные родовые пути при нормальных размерах таза и доношенной беременности даже при хорошей родовой деятельности спонтанно закончиться не могут. Формируется клинически узкий таз, возникает угроза разрыва матки.

Самопроизвольные роды могут произойти, если лобное предлежание в процессе родовой деятельности превратится в лицевое или переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае роды часто сопровождаются тяжёлыми осложнениями (травма плода и родовых путей, гипоксия плода).

Ведение беременности и родов.

В течение первого периода родов при сохранённых водах может измениться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путём кесарева сечения.

Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при головке, находящейся в полости таза, необходимо исключить угрозу разрыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить профилактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке – антибактериальную терапию.

При задержке рождения плода и гипоксии плода требуется немедленное родоразрешение. Наложение акушерских щипцов удаётся редко. Чаще приходится производить перфорацию головки.