«Затверджено» «Затверджено»

Завідувач кафедри Головний лікар

внутрішньої медицини№2 Полтавського обласного

з професійними хворобами клінічного кардіологічного

УМСА диспансеру

Професор______Катеренчук І.П. ________Вакуленко К.Є.

Локальний клінічний протокол

надання медичної допомоги хворим з гострим коронар­ним синдромомбез елевації ST(інфаркт міокарда без зубця Q / нестабільна стенокардія)

рубрика за МКХ - 10: І20-І22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) - група симптомів і ознак, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарда (ІМ) або нестабільну стенокардію (НС).

Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. Включає ГКС із стійкою елевацією сегмен­та SТ на ЕКГ і без такої. Перший у більшості випадків передує IМ з зубцем Q на ЕКГ, другий - IМ без Q і НС (заключні клінічні діаг­нози).

ГІМ - це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої три­валої ішемії.

НС - гостра ішемія міокарда, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарда.

ГІМ без підйому SТ/без зубця Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних мар­керів некрозу міокарда в крові, які в НС відсутні.

В якості клінічних діагностичних критеріїв ГКС слід вважати:

1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої;

2. Стенокардія не менш за III ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976 р.), що виникла вперше (протягом по­передніх 28 днів);

3. Прогресуюча стенокардія, як найменше III ФК.

ЕКГ критерії ГКС без елевації сегменту ST:

• горизонтальна депресія сегменту ЗТ та/або «коронарний» негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.

• Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові вмісту КФК (бажано визначення МВ-КФК фракції) з наступним зниженням у динаміці та/або серцевих тропонинів Т чи І. В суперечливих випад­ках ці критерії є визначальними.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (або при відсутності - в кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі випи­суються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. Збір скарг та анамнезу

2. Клінічний огляд

3. Вимірювання АТ (на обох руках)

4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці

1. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, глюкоза крові за необхідності, якісне визначення КФК у динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при не­обхідності в динаміці 2 рази, кількісне визначення МВ_КФК, тропонін Т або І за необхідності в умовах ПОКЛ; АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди в умовах лабораторії ПОКЛ, 4 ГКЛ)

5. ЕхоКГ

2. Навантажувальний тест (ВЕМ) при стабілізації стану та за відсутності протипоказань

3. Коронаровентрикулографія в ургентному порядку за відсутності стабілізації стану хворого при проведенні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 годин або наявність протипоказів до проведення навантажувальних тестів виконується в умовах ПОКЛ.

Додаткові дослідження

1. АЧТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)

2. рентгенографія ОГК. Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Кислота ацетилсаліцилова

Фармакотерапевтична група: B01AC06 - антитромботичні засоби.

Acetylsalicylic acid – 75-325 мг ввечері

Форми випуску ЛЗ: табл. по 80 мг, по 100 мг, по 250 мг, по 500мг, по 325 мг; табл., вкриті кишковорозчинної оболонкою, по 75 мг, по 81 мг, по 100 мг, по 150 мг, по 300 мг; табл. шипучі по 500 мг.

Торгова назва:

B01AC06	V	АСАЦИЛ-А, ЗАТ НВЦ "Борщагівський ХФЗ"	325мг №20таб
B01AC06	V	АСПЕКАРД, ТОВ "Стиролбіофарм"	100мг №100таб
B01AC06	V	АСПЕТЕР, ТОВ "Стиролбіофарм"	325мг №12, 50, 100таб
B01AC06	V	КАРДІОМАГНІЛ, Nicomed	75мг, 150мг №30, 100таб
B01AC06	V	АСПІРИН КАРДІО, "Bayer AG"; "Bayer Bitterfeld GmbH"; "Chimica Pharmaceutica Bayer S.A." для "Bayer Consumer Care AG", Німеччина/Іспанія/Швейцарія	100мг, 300мг №20таб
B01AC06	V	АСПІРИН®, "Bayer AG" для "Bayer Consumer Care AG", Німеччина/Швейцарія	100мг, 500мг №10, 20, 100таб
B01AC06	V	Кардіомагніл 75мг №30 таб
	V	Кормагніл №20 таб

2. Клопідогрель .

Фармакотерапевтична група: В01АС04 - засоби, що впливають на систему крові і гемопоез. Антитромботичні засоби. Антиагреганти.

Clopidogrel – 75-150 мг ввечері, або 300 мг одноразово при розвитку ГКС, перед проведенням КВГ 300-600 мг одноразово.

Форми випуску ЛЗ: табл., вкриті оболонкою, по 75 мг, по 300 мг № 30

Торгова назва:

B01AC04	V	АТЕРОКАРД, ВАТ "Київський вітамінний завод"	75мг №10таб
B01AC04	V	КЛОПІДОГРЕЛЬ, Філія ТОВ "Дослідний завод "ГНЦЛС"для ТОВ "Дослідний завод "ГНЦЛС"	75мг №30таб
B01AC04	V	ТРОМБОНЕТ, ВАТ "Фармак"	75мг №30таб
B01AC04	V	ЗИЛТ®, KRKA d.d.Novo mesto;"KRKA Farma, d.o.o., DPC Jastrebarsko Cvetkovici bb" для "KRKA Farma d.o.o., Zagreb", Словенія/Хорватія/Хорватія	75мг №28таб
B01AC04	V	КЛОПІДОГРЕЛ-РАТІОФАРМ, Adamed Sp. z.o.o" для"ratiopharm GmbH", Польща/Німеччина	75мг №14, 28таб
B01AC04	V	ПЛАВІКС, Sanofi-Winthrop Industrie для "Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC", Франція	75мг №14таб

3. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1-2 діб з наступним п/ш введенням), низькомолекулярні гепа­рини або фондапарінукс п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні клінічних ознак ішемії і більше.

Фармакотерапевтична група: В01АВ01 - антитромботичні засоби; С05В А03 - засоби, що застосовуються при варикозному розширенні вен.

Heparin – внутрішньовенно болюсно з розрахунку 60 Од/кг, потім інфузія 12 Од/кг за годину. Дозі не повинні перевищувати 4000 Од болюсно, 1000 Од/год для інфузії

Форми випуску ЛЗ: р-н для ін'єкцій, 5000 МО/мл, або 25000 МО/5 мл; гель, 300 МО/1 г, або 600 МО/1 г, або 50000 МО/100 г, або 1000 OД/г; мазь для зовнішнього застосування

Торгова назва:

B01AB01	E	ГЕПАРИЛ 1000, ВАТ "Київмедпрепарат"	гель
B01AB01	V	ГЕПАРИН-ДАРНИЦЯ, ЗАТ "Фармацевтична фірма "Дарниця"	25000ОД/5мл №5флакон

Надропарин кальцію

Фармакотерапевтична група: B01AB06 - антитромботичні засоби. Група гепарину.

Nadroparin calcium - 30 мг в/в болюсно, через 15 хвилин – п/ш 1 мг/кг через 12 годин

Форми випуску ЛЗ: р-н для ін'єкцій, 9500 МО анти-Ха/мл по 0,3 мл (2850 МО анти-Ха) або по 0,4 мл (3800 МО анти-Ха), по 0,8 мл (7600 МО анти-Ха); 19000 МО анти-Ха/1 мл по 0,6 мл (11400 МО анти-Ха), або по 0,8 мл (15200 МО анти-Ха), або по 1 мл (19000 МО анти-Ха) у попередньо заповнених шприцах.

Торгова назва:

B01AB06

E

ФРАКСИПАРИН®,Глаксо Веллком Продакшн,Франція

0,3мл №2шприц 0,3мл №10шприц 0,4мл №2шприц 0,4мл №10шприц

Еноксапарин

Фармакотерапевтична група: B01AB05 - антитромботичні засоби. Група гепарину. Enoxaparin - 30 мг в/в болюсно, через 15 хвилин – п/ш 1 мг/кг через 12 годин

Форми випуску ЛЗ: р-н для ін'єкцій, 40 мг (4000 Анти-Ха)/0,4 мл, 60 мг (6000 Анти-Ха)/0,6 мл, 1000 анти-Ха МО/0,1 мл по 0,2 мл (2000 анти-Ха МО), або по 0,4 мл (4000 анти-Ха МО), або по 0,8 мл (8000 анти-Ха МО).

Торгова назва:

B01AB05	V	ФЛЕНОКС, ВАТ "Фармак", м.Київ	0,4мл №10шприц; 0,8мл №2шприц
B01AB05	V	КЛЕКСАН®, Aventis Pharma Specialites;"Aventis Pharma Le Trait" для "Laboratories Aventis", Франція	0,4мл №10шприц; 0,8мл №2шприц
B01AB05	V	КЛЕКСАН®, Aventis Intercontinental для "SANOFI - AVENTIS", Франція	0,4мл №10шприц; 0,8мл №2шприц

Далтепарин

Фармакотерапевтична група: В01АВ04 - антитромботичні засоби. Група гепарину.

Dalteparine – 100 МО/кг через 12 годин п/ш

Форми випуску ЛЗ: р-н для ін'єкцій, 2500 МО/0,2 мл; 10 000 МО (анти-Ха)/мл по 1 мл в амп.; 5000 МО/0,2 мл по 0,2 мл в одноразових шприцах.

Торгова назва:

B01AB04

V

ФРАГМІН®, Pharmacia H.V./S.A; "Pfizer Manufacturing Belgium N.V."; "Pharmacia H.V./S.A., Belgium - a member of the Pfizer Group" для "Pfizer International Inc", Бельгія/США/США

5000ОД, 2500ОД №10шприц, 10000ОД 1мл №10ам

Фондапаринукс

Фармакотерапевтична група: В01АХ05 - антитромботичні засоби.

Fondaparinux - 2,5 мг/0,5 мл п/ш через 24 години

Форми випуску ЛЗ: р-н для ін'єкцій, 2,5 мг/0,5 мл по 0,5 мл у попередньо заповнених шприцях.

Торгова назва:

B01AX05

V

АРИКСТРА®, Глаксо Веллком Продакшн, Франція

12,5 мг/мл по 0,4 мл (5 мг), 0,6 мл (7,5 мг), 0,8 мл (10 мг) № 10шприц