Билет № 9-3
Острый коронарный синдром.
- неполная АВ блокада
- острый инфаркт миокарда
Стандарт стр. 29 БИЛЕТ № 10-1 По своей сути, клиническая смерть есть обратимый этап смерти, переходное время между жизнью и смертью. Во время клинической смерти останавливается работа сердца, человек перестает дышать, исчезают все внешние признаки работы человеческого организма. При этом кислородное голодание не приводит к необратимым изменениям в человеческом организме. Определение признаков биологической смерти: 1. Признаками высыхания роговицы является потеря радужной оболочкой своего первоначального цвета, глаз как бы покрывается белесой пленкой – «селедочным блеском», а зрачок мутнеет. 2. Большим и указательным пальцами сжимают глазное яблоко, если человек мертв, то его зрачок изменит форму и превратится в узкую щель – «кошачий зрачок». У живого человека этого сделать не возможно. Если появились эти 2 признака, то это означает, что человек умер не менее часа тому назад. 3. Температура тела падает постепенно, примерно на 1 градус Цельсия через каждый час после смерти. Поэтому по этим признакам смерть удостоверить можно только часа через 2–4 и позже. 4. Трупные пятна фиолетового цвета появляются на нижележащих частях трупа. Если он лежит на спине, то они определяются на голове за ушами, на задней поверхности плеч и бедер, на спине и ягодицах. 5. Трупное окоченение – посмертное сокращение скелетных мышц «сверху - вниз», т.е. лицо – шея – верхние конечности – туловище- нижние конечности. Полное развитие признаков происходит в течение суток после смерти. Признаки клинической смерти: 1) отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии; 2) отсутствие дыхания; 3) потеря сознания; 4) широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет. БИЛЕТ № 10-2 Черепно-мозговая травма - механическое повреждение черепа и внутричерепных образований - головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. В зависимости от того, сохраняется ли при травме целость кожных покровов черепа и его герметичность или они нарушаются, черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые. Закрытые черепно-мозговые травмы традиционно делят на сотрясение, ушиб и сдавление; условно к ним относят также перелом основания черепа и трещины свода при сохранности кожного покрова. К открытой черепно-мозговой травме относят переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза. При целости твердой мозговой оболочки открытую черепно-мозговую травму относят к непроникающей, а при нарушении ее целости - к проникающей. Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 стадии: легкую, среднюю и тяжелую. По характеру поражения мозга выделяют очаговые (возникающие главным образом при ударно противоударной биомеханике травмы головы),диффузные (возникающие главным образом при травме ускорения - замедления) и сочетанные его повреждения. Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потерей сознания, тошнотой или рвотой, ретроградной амнезией. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Основные клинические признаки и данные обследования, имеющие решающее значение для оценки тяжести и характера закрытой черепно-мозговой травмы: - Состояние сознания - глубина и длительность потери сознания, как правило, коррелируют с тяжестью травмы. - Оценка показателей жизненно важных функций - пульса, АД, дыхания, температуры тела - должна производиться повторно, в тяжелых случаях - с интервалами, не превышающими 30 мин. - Выявление параличей конечностей. - Анизокория, при которой резкое сужение зрачка сменяется его расширением, является признаком интракраниальной гематомы, правда, не указывающим на полушарную локализацию. - Локальные (джексоновские) судорожные приступы характерны для ушибов мозга и гематом. В половине случаев черепно-мозговая травма бывает сочетанной, т. е. сопровождается повреждением других органов и тканей. БИЛЕТ № 10-3 У детей - боль в животе постоянного характера, возникающая постепенно, с локализацией в эпигастральной области или околопупочной области, перемещающаяся в правую подвздошную область, не исчезающая во время сна. Рвота рефлекторного характера, одно- или двукратная, не приносящая облегчения. Температурная реакция в пределах до 38 °С. Расхождение пульса и температуры: при повышении температуры тела на один градус частота пульса учащается на 8-10 в минуту. Нарушения функции кишечника проявляются в виде задержки стула. Напряжение мышц брюшной стенки при пальпации. Симптом Филатова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области. Боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности в животе после постепенной глубокой пальпации с последующим отнятием руки от брюшной стенки. У беременных - при исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен симптом Образцова. Чрезвычайно полезна пальпация живота в положении больной на левом боку: в этом случае благодаря некоторому смещению матки влево удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки, выявить симптом Бартомье-Михельсона-(усиление болезненности при пальпации слепой кишки в положении больного на левом боку – при остром аппендиците). У взрослых – вяло текущее, неопределенное начало, первые признаки аппендицита развиваются постепенно и носят неопределенный характер. Признаки: -Постоянная боль, которая в первые часы локализуется в области пупка, затем спускается вниз справа. -Тошнота и однократная рвота. -Повышение температуры тела до субфебрильной. БИЛЕТ № 11-1 Медицинская сортировка – распределение пораженных на группы по признаку нуждаемости в проведении однородных лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от медицинских показаний и установленного объема медицинской помощи. Медицинская сортировка является конкретным непрерывным повторяющимся процессом, который начинается на месте получения ранения (повреждения, травмы) и завершается при поступлении пораженного в лечебное учреждение. Она проводится на основе диагноза и прогноза. В основу проведения сортировки положены 3 основных признака: - опасность пострадавшего для окружающих, которая предусматривает проведение санитарной обработки или изоляции от окружающих (поражения сильнодействующими веществами, психические расстройства); - лечебный признак, который определяет степень нуждаемости пострадавшего в медицинской помощи, очередности ее оказания и месте, где она должна быть оказана; - эвакуационный признак, определяет необходимость и очередность эвакуации пострадавшего на последующий этап эвакуации. Сортировочные группы обозначаются разными цветами. I "Агонирующие" (обозначается черным цветом) — сюда относятся умирающие пострадавшие с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью (тяжелые повреждения головы с размозжением головного мозга, несовместимые с жизнью ожоги) и агонирующие. Они нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни. Эвакуации не подлежат. К этой же группе относят и умерших. II"Неотложная помощь" (красный цвет) — тяжелые повреждения и отравления, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Временно нетранспортабельны. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. Эвакуация в первую очередь, после оказания необходимой медицинской помощи. Транспорт медицинский. Положение лежа. III"Срочная помощь" (желтый цвет) — повреждения и отравления средней тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз относительно благоприятный для жизни. Помощь оказывается во 2-ю очередь, или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации. Сюда также относятся пострадавшие в удовлетворительном состоянии, которым показана медицинская помощь во 2-ю очередь. Прогноз благоприятный для жизни. Эвакуация во вторую очередь. Транспорт медицинский. IV"Несрочная помощь" (зеленый цвет) — легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении. Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности. Эвакуируются самостоятельно или транспортом общего назначения. Airway Проходимость дыхательныхпутей Проходимы ли дыхательные пути у пациента? Вы должны быть уверены, что пациент может свободно вдыхать и выдыхать воздух. В противном случае необходимо восстановить проходимость дыхательных путей: 1)Уложить пациента на жесткую поверхность, голову запрокинуть назад, под лопатки подложит валик; 2)Расстегнуть стесняющую одежду; 3)Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (за подбородок, углы). Произвести очистку ротовой полости с помощью отсоса. 4)Максимально запрокинуть голову пациента – левую руку положив на лоб, а левую – под шею. 5)Сделать 3– 5 вдохов – наличие экскурсии свидетельствует о проходимости дыхательных путей. Если дыхательные пути непроходимы, создайте проходимость (интубационная трубка или коникотомия) Breathing Дыхание Дышит ли пациент? Если нет, начинайте искусственную вентиляцию легких (ИВЛ): 1)Фиксировать голову в запрокинутом положении; 2)Выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот пациенту, положить салфетку; 3)Пальцами левой руки зажать нос; 4)Плотно обхватить ртом рот пациента; 5)Сделать сильный выдох, одновременно следить за дыхательными движениями грудной клетки. Частота вдуваний воздуха – 12-15 в минуту. Если ранение пациента ставит дыхательную функцию под угрозу, например, при пневмотораксе, не прекращайте вентиляцию легких, пока травма не будет вылечена. Circulation Кровообращение Есть ли у пациента пульс (на сонной артерии) или электрическая активность сердца? Если нет, начинайте CPR (Cardiopulmonary resuscitation - сердечно - легочная Реанимация, СРЛ): 1)Расположить ладонь правой кисти на нижнюю треть грудины, а ладонь левой кисти на тыльную поверхность правой под углом 90° - ("бабочкой"); 2)Производить надавливания со смещением грудины на 3–5 см и темпом 60-80 раз в минуту (закрытый массаж сердца, ЗМС); 3)ЗМС должен сочетаться с ИВЛ, толчок производится во время выдоха пациента. 4)Если реанимационный комплекс выполняет один человек, то на 2 вдоха приходится 15 толчков в области сердца (60-80 в минуту); 5)При реанимации вдвоем соотношение равно 1:5 (4); 6)Каждые 2 минуты – контроль пульса на сонной артерии и зрачковой реакции. Если у пациента имеется кровотечение, вы должны его остановить (прямое надавливание, пальцевое прижатие сосуда, создание возвышенного положения, наложение жгута). Deficits Дефицит Пациент тревожен, ориентируется в пространстве и во времени; есть ли у пациента очевидные неврологические расстройства (расширенные зрачки, паралич, перемежающаяся потеря сознания, LOC). Если такие изменения имеются, постарайтесь найти их причину. Examination Обследование Быстро проведите обследование, сканирование головного мозга, спинного мозга, органов грудной клетки и таза. Некоторые травмы не являются очевидными с первого взгляда (например, внутреннее кровотечение). БИЛЕТ № 11-2 Виды пневмоторакса: Закрытый пневмоторакс происходит когда в плевральную полость попадает некоторое неувеличивающееся количество газа. Закрытый пневмоторакс – это самый легкий вид пневмоторакса, так как воздух сам может понемногу рассосаться из плевральной полости, а легкое - расправиться. Открытый пневмоторакс определяется наличием отверстия в груди, которое свободно сообщается с внешней средой, вследствие чего давление в плевральной полости равно атмосферному. При этом легкое спадается, выключается из процесса дыхания, в нем не совершается газообмен и кислород поступает в кровь в меньшем объеме. Клапанный или напряженный пневмоторакс - это нарастающее накапливание воздуха в плевральной полости, которое происходит при образовании клапана, пропускающего воздух только в плевральную полость, и препятствующего его выходу обратно. При вдохе воздух поступает в легкое, а при выдохе, не находя себе выхода, остается в плевральной полости. Типичные признаки клапанного пневмоторакса: положительное внутриплевральное давление, которое приводит к выключению легкого из дыхания, присоединению раздражения нервных окончаний плевры, ведущее к плевропульмональному шоку; стойкое смещение органов средостения, что нарушает их функцию сдавливая крупные сосуды; острая дыхательная недостаточность. В зависимости от уровня спадения легкого и объема воздуха в плевральной полости различают частичный и полный пневмоторакс. Полный двусторонний пневмоторакс при отсутствии быстрой помощи пострадавшему ведет к летальному исходу из-за полного нарушения дыхания. Симптоматика пневмоторакса зависит от причин его возникновения, механизма заболевания и степени спадения легкого. Пневмоторакс возникает остро, после физического напряжения, и проявляется следующими симптомами: приступы кашля; резкая колющая боль в грудной клетке без видимой причины, иррадирующая в шею, верхние конечности, а временами в верхнюю часть живота; затруднение дыхания, сухой кашель. Пациент дышит поверхностно и часто и ощущает «нехватку воздуха», у него наблюдается сильная одышка. Появляется бледность или посинение кожи тела, лица. При открытом пневмотораксе пациент лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум воздуха из нее может выделяться кровь с пеной. Движения грудной клетки больного асимметричны. Гемоторакс – внутриплевральное кровотечение, приводящее к скоплению крови в плевральной полости, что сопровождается сдавлением легкого и смещением органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения. Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка. При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение. При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки. БИЛЕТ № 12-1 Роды — физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери. Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 нед беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считают преждевременными. Роды, наступившие при сроке беременности 40 ±2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно 3200—3500 г и ростом от 46 см, считают срочными.
Оценка состояния новорождённого по Апгар
Признаки |
Выраженность признака в баллах |
||
2 |
1 |
0 |
|
ЧСС |
Ритмичное 120-140 в минуту |
Бради- или тахикардия |
Отсутствует |
Дыхание |
Громкий крик, нормальное регулярное дыхание |
Крик слабый, приступы апноэ, судорожные вдохи |
Отсутствует |
Цвет кожи |
Кожные покровы розовые |
Кожа розовая, цианоз конечностей и лица |
Тотальный цианоз или бледность |
Рефлексы |
Живые, легко вызываются – кашель, крик, чихание |
Слабые – гримаса |
Отсутствует |
Тонус мышц |
Нормальный, физиологическая поза новорожденного – поза флексии |
Снижен, легкая степень сгибания конечностей |
Общая гипотония |
БИЛЕТ № 12-2 У детей первично возникает остановка дыхания, а затем уже сердца. Если инородное тело- положить ребенка животом на предплечье себе над коленями в положении сидя, голову поддерживать вокруг нижней челюсти. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища. проксимальной частью ладони. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию субдиафрагмальных надавливаний. Рекомендуемая область сдавления грудной клетки у новорожденных и грудных детей – на ширину пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины. У детей до года используют две методики выполнения закрытого массажа сердца: – расположение двух или трех пальцев на груди – охватывание грудной клетки ребенка с формированием ригидной поверхности из четырех пальцев на спине и использование больших пальцев для выполнения компрессий. Амплитуда компрессий составляет примерно 1/3-1/2 от переднезаднего размера грудной клетки ребенка Если ребенок большой и три пальца не создают адекватной компрессии, то для проведения закрытого массажа сердца нужно использовать проксимальную часть ладонной поверхности кисти одной или двух рук. Симптомы и признаки апноэ у детей - Громкий храп во время сна, который похож на хрип, его слышно даже когда вы находитесь в другой комнате. - Дыхание ребёнка через рот, как на протяжении дня, так и во время сна. - Паузы во время сна и отдышка, само дыхание – шумное и неровное, с частыми паузами от 10 до 20 секунд, после которых следует тяжелое дыхание по нарастающей. - Беспокойное поведение во время сна, ребёнок постоянно крутиться, изгибается, для того, чтобы занять удобную позицию, во время которой кислород будет поступать в органы дыхания. Как правило, такие дети, страдающие апноэ, во время сна спят лёжа на спине, на боку, вытянув шею и с приоткрытым ртом. - Как правило, приступы апноэ приходятся на фазу быстрого сна и наступают ранним утром за несколько часов до пробуждения. - В течение дня ребёнок капризный, жалуется на недомогание и усталость. БИЛЕТ № 12-3 Холера – особо опасная, острая антропонозная инфекционная болезнь, бактериальной природы, характеризующаяся эпидемической распространённостью и вызывающая массивную потерю жидкости с быстрым обезвоживанием и высоким риском летальности при отсутствии адекватного лечения. Источник – больной человек или носитель. Пути – водный, пищевой, контактно-бытовой. Предрасполагающий фактор – скученность и ассоциализация населения, а также низкая кислотность в желудке. В эпиданамнезе - находился в общении с больным холерой или приехал из местности, где официально регистрировались случаи заболевания холерой, или общался с лицами, прибывшими из таких мест (особенно если у этих лиц или в их окружении отмечалась дисфункция кишечника); употребление пищевых продуктов в сроки инкубационного периода из мест, где отмечались случаи холеры. Клиническая диагностика строится на основании острого начала с появлением многократного жидкого стула и затем рвоты, отсутствия болей в животе и болезненности при дефекации и быстрого развития признаков дегидратации, которая может достигать III-IV степеней уже через несколько часов или суток. Симптомы холеры: 1 степень – проявляется лёгкой или стёртой клиникой. При этой степени потеря жидкости = 1-3% от общей массы тела, за счёт рвоты и поноса до 10 раз в сутки, эта потеря жидкости приводит к сухости во рту и жажде. Симптомы длятся до 2 суток. 2 степень – средняя степень, с потерей 4-6% от общей массы тела, частота рвоты и поноса до 20 раз в сутки, на фоне этого развиваются единичные судороги икроножных мышц/кистей/стоп/жевательных мышц. Также возникает цианоз (синюшность) носогубного треугольника (в этом случае стоит думать о декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы, а именно правых отделов сердца). 3 степень – тяжёлая степень обезвоживания, сопровождается потерей массы тела на 7-9%, стул и рвота более 20 раз за сутки и, как следствие этого усугубляются симптомы 1 и 2 степени: усиливается жажда, появление цианоза на конечностях, судороги становятся более обширными и болезненными, голос слаб и еле слышен. Из-за большой потери жидкости, происходит снижение тургора и эластичности кожи, она становится морщинистой (симптом «рука прачки»). На лице появляется «маска Гиппократа» - заострённые черты, запавшие глаза. Как компенсаторная реакция, происходит централизация кровообращения, т.е вся кровь с периферии устремляется к внутренним органам и особенно к мозгу, наблюдается бледность кожных покровов. Но т.к для централизации необходима усиленная работа сердца, возникает тахикардия (учащение сердцебиения) и тахипное (частое дыхание). 4 степень – очень тяжёлая степень, которая говорит о практически полном истощении компенсаторных возможностей организма и самом крайнем обезвоживании (буквально за 12 часов, потеря массы тела снижается на 12%). Эта степень может быть как следствие предыдущих степеней, так и отдельно начавшееся заболевание. Но как бы то ни было, протекает оно одинаково: снижение температуры до 34°С (поэтому, эту степень часто называют «алгидной» - холодной). Возникает одышка, анурия (нет мочеиспускания – просто уже нечем), гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови, и как проявление этого - ↓ артериального давления). Прекращение рвоты и смена её на судорожную икоту. Прекращение поноса и смена его свободным истечением кишечной жидкости при надавливании на переднюю брюшную стенку (на область кишечника). При ректальном осмотре – зияющий анус. Кожа пепельного оттенка – развитие тотального цианоза, как следствия гиповолемии и нарушения микроциркуляции. У детей до 3 лет есть некоторые особенности течения: из-за недостаточного развития компенсаторной реакции, они хуже переносят обезвоживание и в первую очередь страдает ЦНС: возникает адинамия (дословно – отсутствие движения), клоничесие судороги, нарушение сознания с возможным развитием комы. Особенности симптомов при любой степени: • Рвота не сопровождается тошнотой и очень обильна, поэтому её часто называют «рвота фонтаном»; • Понос в виде рисового отвара. Малая укладка при ОНИ: -Маски хирургические марлевые – 3 шт. Резиновые перчатки – 6 пар -Навески хлорацида -Емкость для приготовления дез. Ср-ва -Системы для инфузий – 2 шт. -Раствор Трисоль 400 мл. – 2 фл. -Полиэтиленовый пакет – 2 шт. -Клеенка ( медицинская и полиэтиленовая) ПЕРЕЛІК ВЕЛИКОЇ УКЛАДКИ ПРИ ВИЯВЛЕННІ ХВОРОГО (ПІДОЗРІЛОГО) НА ОНІ: -ПЧК згідно з вимогами -медикаменти для надання першої допомоги хворому на ОНІ -сольові розчини (Трисіль) – 4 фл. -одноразові системи – 2 шт. -клейонки (медична та поліетиленова) – 2 шт. ЗАСОБИ ОСОБИСТОЇ ЕКСТРЕННОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ОНІ 1)Антибіотики (різні) – по одному флакону кожного 2)Фізіологічний розчин по 5 мл (в ампулах) – 10 ампул 3)Піпетки очні (стерильні) – 5 штук 4)Ємність – 1 штука 5)Тампони ватні – 20 штук 6)Протаргол 1% - 1 флакон 7)Альбуцид 30% - 1флакон 8)Спирт 70% - 200,0 мл БИЛЕТ № 13-1 Различают полную и неполную обструкцию дыхательных путей. При неполной, или частичной, обструкции больной в сознании, возбужден, жалуется на нехватку воздуха. Если при этом сохраняется нормальный цвет кожи и способность кашлять, немедленное вмешательство не показано. До тех пор пока пациент в сознании, его просят сильно покашлять, при этом он может удалить инородное тело самостоятельно. При нарастании симптомов обструкции (неэффективный кашель, свистящие хрипы на вдохе, ухудшение дыхания, иногда цианоз) часто приходится проводить активное лечение. При полной обструкции дыхательных путей асфиксия наступает очень быстро, сопровождается потерей сознания и остановкой кровообращения в течение нескольких минут. Больные при этом не способны говорить, дышать или кашлять и часто хватаются за горло. Для устранения полной обструкции дыхательных путей у взрослых используется прием Геймлиха. Цель его — резко вытолкнуть из легких воздух, вызвать искусственный кашлевой толчок и освободить дыхательные пути от инородного тела. Оказывающий помощь стоит сзади пострадавшего, обхватывает его вокруг талии, помещает обе руки на эпигастральную область по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком и производит резкий толчок вверх. Если же больной лежит, то используют при выполнении этого приема «положение всадника». Резкий толчок вверх выполняют проксимальной частью ладони, нижней из наложенных одна на другую рук. Он не производится при поздних сроках беременности, у очень тучных людей и детей до года. В указанных случаях применяют сдавление грудной клетки (как при наружном массаже сердца) и удары между лопатками. БИЛЕТ № 13-3 Отравление грибами. Стандарт стр. 72 Промывание желудка Показания: -Острые отравления продуктами питания, грибами, медикаментами, алкоголем. -Сужение выходного отдела желудка -Снижение тонуса мышечной стенки желудка или 12-перстной кишки -Непроходимость кишечника -При выделении токсических веществ в просвет желудка. Например: выделение мочевины при хронической почечной недостаточности. Противопоказания: -Органические сужения пищевода -Острые кровотечения из пищевода или желудка -Тяжелые ожоги гортани, пищевода, желудка кислотами и щелочами -Нарушения мозгового кровообращения -Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения сердечного ритма -Бессознательное состояние (без предварительной интубации). Интубация – введение в гортань и трахею особой трубки для сохранения проходимости дыхательных путей и поддержания дыхательной деятельности. -Отсутствие кашлевого или гортанного рефлекса -Судороги, судорожное состояние Способы промывания желудка: 1)Промывание без использования зонда 2)Промывание с использованием толстого зонда 3)Промывание с использованием тонкого зонда Промывание желудка без использования зонда («ресторанный метод») Если больной не может проглотить зонд, тогда он может самостоятельно выпить воду, а затем вызывать рвоту, таким образом, очищая желудок. Пить следует порциями до 500 мл за один раз. После чего ожидать рвоту или же её стимулировать. В общей сложности для эффективного промывания желудка требуется около 5-10 литров воды. Правильно усадить или уложить больного набок. Голова должна быть ниже туловища. Правильное положение тела – профилактика попадания рвотных масс в дыхательные пути. Установить емкость для сбора промывных вод. По возможности защитить кожные покровы и слизистые лицам помогающим больному (надеть фартук, перчатки и т.п.). Дать выпить раствор, в объеме до 500 мл за один подход (в общем, понадобится до 5-10 литров) После каждого приема жидкости наклонить больного над емкостью для сбора промывных вод, фиксируя его голову. Если рвота не возникает спонтанно, следует надавить на корень языка (пальцем, шпателем, ложкой). При отсутствии эффекта применить рвотные средства. Проводить процедуру до появления чистых промывных вод. Данная процедура не позволяет полностью очистить желудок и поэтому её лучше применять, только если промывание с помощью зонда невозможно! Нельзя вызывать рвоту! При отравлении сильными кислотами, щелочами, скипидаром, уксусной эссенцией, отбеливателями, средствами для чистки ванн и туалета, полиролью для мебели. В этих случаях следует использовать промывание желудка с помощью зонда. Промывание желудка с использованием толстого зонда - Зонд для промывания желудка; Сам зонд представляет собой трубку, изготовленную из резиновой смеси длинной 80-120 см, толстый зонд диаметром 10-13 мм, тонкий 5-9мм. Один конец срезан, а другой закруглен и имеет боковые отверстия. - Раствор для промывания (5-10 литров), чистая кипяченая вода (20-24°С). Вода для промывания не должна быть горячей, так как может расширить сосуды и усилить всасывание токсинов, ни холодной, что может вызвать спазм желудка. - Солевой раствор (2 ст.л. на 5 л воды). Предупреждает продвижение токсинов и ядов дальше в кишечник, вызывая спазм выходного сфинктера желудка. Светлый раствор марганцовки (перманганат калия). Убедиться, что не осталось мелких кристаллов перманганата калия, для этого следует хорошо размешать раствор или же его профильтровать. Так как кристаллы могут попасть на слизистую пищевода, желудка и вызвать ожог. Перманганат калия связывает токсины, а так же оказывает антисептическое и противомикробное действие. Раствор соды (2 ст.л. на 5 л воды). Важно! Правильно рассчитать однократную дозу вливаний (5-7 мл на 1 кг массы тела пациента). Одномоментное введение большого объема жидкости в желудок способствует её поступлению в кишечник. -Воронка емкостью 500мл-1 л, -кружка -полотенце, -салфетки -емкость для промывных вод -перчатки, -непромокаемый фартук -вазелиновое масло либо глицерин Пошаговое руководство: Убедиться, что больной в сознании и адекватно понимает происходящее.Придать правильное положение больному, сидя на стуле (ближе к спинке) или лежа на боку (без подушки под головой).Прикрыть грудь больного фартуком или пеленкой. Определить необходимую длину зонда, для проведения процедуры. Для этого с помощью зонда измеряется расстояние, от губ до мочки уха, затем вниз по передней брюшной стенки, до нижнего края мечевидного отростка. Найденную точку следует отметить на зонде, что будет хорошим ориентиром при введении зонда и позволит довести его до нужного места. Объяснить больному, что при введении зонда он может чувствовать тошноту и позывы на рвоту, но если глубоко дышать через нос данные моменты можно подавить. Кроме того зонд нельзя сдавливать зубами и выдергивать. Вымыть руки, надеть перчатки, обильно полить закругленный конец зонда глицерином или вазелиновым маслом. Встать справа от больного (если вы правша). Попросить пациента открыть рот и положить закругленный конец зонда на корень языка. При неадекватном поведении больного лучше проводить процедуру с помощником, который бы удерживал больного и фиксировал голову в правильном положении. Попросить больного сделать несколько глотательных движений (если есть такая возможность), во время которых следует медленно и равномерно продвигать зонд в пищевод. Продвигать зонд до необходимой отметки, в том случае если сопротивление небольшое. В случае если возникает сильное сопротивление или же больной начинает кашлять, задыхаться, синеет лицо, значит, зонд попал в гортань, и следует немедленно его извлечь. Если возникают проблемы с введением зонда, можно использовать указательный палец для того чтобы нажать на язык и придержать его, одновременно рядом с пальцем продвигать зонд по направлению к пищеводу. При чрезмерном рвотном рефлексе можно использовать местный анестетик (например: лидокаин в виде спрея, которым орошается область глотки).Убедиться, что зонд попал в желудок Варианты: Начало выделения желудочного содержимого при опускании зонда ниже уровня желудка. Используя шприц Жане ввести в желудок 20 мл воздуха, при этом выслушивая с помощью фонендоскопа или непосредственно прислонив ухо к брюшной стенки в области желудка характерные звуки. Набрать содержимое из желудка в шприц, присоединить воронку к зонду, затем держа воронку на уровне желудка налить в неё 500-1000мл воды. Затем медленно приподнимите воронку до уровня лица или выше уровня желудка (если пациент лежит). Как только вода достигнет уровня устья воронки, опустить воронку ниже уровня желудка, тогда содержимое желудка начнет выливаться в приготовленную емкость для сбора промывных вод. Первая порция промывных вод отправляется на лабораторные исследования. Когда наливаете воду в воронку, следите, чтоб она полностью не опустошалась, иначе в желудок будет попадать воздух, который затруднит промывание. Повторять процедуру до чистых промывных вод (использовать приготовленные 5-10 литров воды).После окончания процедуры, отсоединить воронку и медленно извлечь зонд, обернув его в салфетку или полотенце. Примечание: Правильно рассчитать порцию однократного введения жидкости (5-7 мл на 1 кг массы тела больного). Слишком большой объем воды введенный однократно способствует раскрытию выходного отверстия желудка и попаданию токсинов и ядов в кишечник. Следить за количеством веденной и выведенной жидкости (разница не должна превышать 1% от массы больного). Всасывание большого количества жидкости в организм может привести к тяжелым последствиям («отравление водой»). БИЛЕТ № 14-1 Пароксизмальная тахикардия – вид аритмии, характеризующийся приступами сердцебиения (пароксизмами) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту. Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, как правило, сохраненный регулярный ритм. По месту локализации патологических импульсов выделяют предсердную, предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Предсердная и предсердно-желудочковая пароксизмальные тахикардии объединяются в наджелудочковую (суправентрикулярную) форму. Узкие комплексы: - б-ной в сознании - а/д стабильное - наличие на экг ритмичных желудочковых комплексов суправентрикулярной формы - могут быть ритмичные предсердные зубцы связанные с желудочковыми комплексами Широкие комплексы: - б-ной в состоянии оглушения или без сознания - а/д низкое, не стабильное - наличие на экг ритмичных желудочковых комплексов(напоминают графику блокады ножек пучка Гиса) - предсердных зубцов как правило нет Наложение электродов при экг: Первый грудной электрод (красный контакт) ставится по правому краю грудины в 4-м межреберье (межреберья обычно легко прощупываются при нажатии пальцем). Второй грудной электрод (желтый контакт) ставится в 4-м межреберье по левому краю грудины. Четвертый грудной электрод (коричневый контакт) ставится под большой грудной мышцей у мужчин и под молочной железой у женщин ближе к грудине относительно соска на 1 см. Третий грудной электрод (зеленый контакт) ставится посередине между вторым и четвертым. Шестой грудной электрод (фиолетовый контакт) накладывается по среднеподмышечной линии примерно на уровне четвертого. Пятый грудной электрод (черный контакт) накладывается между четвертым и шестым. БИЛЕТ № 14-2 Кома — состояние резкого торможения нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания и нарушением всех анализаторов — двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов. наркотическую кому относят к острым экзогенным отравлениям. Клиника комы 1.Отсутствие сознания 2. Повышение или понижение уровня рефлексов 3. Нарушение или угроза нарушения функций жизненно важных органов (дыхание: западение языка, остановка дыхания; сердце: острая сердечно-сосудистая недостаточность, остановка сердца). Степени комы При коме утрачивается вербальный контакт Кома 1 степени. Реакция на болевые раздражители — целенаправленными движениями; на вербальный контакт не реагирует, вялая реакция зрачков на свет, есть корнеальные рефлексы. Кома 2 степени. Реакция на болевые раздражители — не целенаправленными движениями (хаотическими), патологические типы дыхания Кома 3 степени. Реакция на болевые раздражители — изменениями дыхания, пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, судорогами, корнеальные рефлексы отсутствуют, дыхание аритмичное Кома 4 степени. Реакция на болевые раздражители отсутствует, мидриаз, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление резко снижено. Госпитализировать лежа на боку, руку под лицо, ногу выставить. БИЛЕТ № 14-3 Шоковый индекс Альговера Шоковый индекс = ЧСС / АДс, где ЧСС - частота сердечных сокращений АДс - систолическое артериальное давление В норме индекс Альговера = 1. По величине индекса можно сделать вывод о величине кровопотери.
Индекс Альговера |
Объем кровопотери (в % от ОЦК) |
0,8 и меньше |
10% |
0, 9-1,2 |
20% |
1, 3-1,4 |
30% |
1,5 и больше |
40% |
Примечание: индекс Альговера не информативен у больных с гипертонической болезнью. БИЛЕТ № 15-1 Угарный газ блокирует процесс доставки кислорода к органам и тканям. Отравление угарным газом: симптомы во многом зависят от концентрации вещества в воздухе и физического состояния человека. Симптомы отравления угарным газом, свойственные для состояний легкой и средней тяжести:
-головная боль и стук в висках;
-головокружение и сонливость, снижение концентрации и работоспособности;
-тошнота и рвота;
-покраснение кожи и, особенно, слизистых оболочек;
-слезотечение и, возможно, резь в глазах;
-учащенный и неровный пульс;
-боль в груди, задышка, сухой кашель;
-повышение давления;
-галлюционации.
признаки отравления угарным газом в тяжелой форме:
-паралич;
-потеря сознания, даже кома;
-судороги;
-расширение зрачков;
-непроизвольная дефекация и мочеиспускание;
-посинение слизистых оболочек (цианоз);
-нарушения дыхания.
Шкала Глазго: Открывание глаз:
Спонтанное - 4 балла
Как реакция на речь - 3 балла
Как реакция на боль - 2 балла
Нет - 1 балл
Речевая (вербальная) реакция:
Пациент дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 балов
Наблюдается спутанная речь - 4 балла
Словесная окрошка (неадекватная речь), ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла
Речь отсутствует - 1 балл
Двигательная (моторная) реакция:
Выполнение спонтанных движений по команде - 6 баллов
Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов
Отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель - 4 балла
Патологическое сгибание в ответ на болевой раздражитель - 3 балла
Патологическое разгибание в ответ на болевой раздражитель - 2 балла
Движений нет- 1 балл
В результате необходимо провести интерпретацию полученных результатов по шкале Глазго:
15 баллов - ясное сознание
13-14 баллов - оглушение
9-12 баллов - сопор
4-8 баллов - кома
3 балла - смерть мозга (неизбежный летальный исход).
Клинически выделяют 3 степени отравления:
1. Легкая степень отравления угарным газом. Появляется головная боль в височной и лобной областях, часто опоясывающего характера, головокружение, тошнота. Отмечается рвота, незначительное нарушение зрения. Больные жалуются на затрудненное дыхание, першение в горле, сухой кашель, неприятные ощущения в области сердца. Потеря сознания не наблюдается. Содержание карбоксигемоглобина в крови составляет 15—30%.
2. Средняя степень отравления угарным газом. Отмечается тошнота, затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха, одышка. Нарушение психической активности проявляется возбуждением или оглушением, вплоть до комы. Появляются патологические рефлексы, миоз, анизокория. Обращает на себя внимание появление гиперемии кожи лица. Обязательно наличие хотя бы кратковременной потери сознания от 1—2 до 20 мин. Содержание карбоксигемоглобина в крови — 30—40%.
3. Тяжелая степень. Коматозное состояние различной глубины и продолжительности от нескольких часов до суток и более. Наблюдаются судороги, патологические рефлексы, парезы, параличи. Обращают на себя внимание кожные покровы пострадавшего: на месте происшествия они могут быть алого цвета, при поступлении в стационар в состоянии выраженной гипоксии их окраска меняется на цианотичный. За счет развития острого риноларингита и трахе-обронхита развивается нарушение дыхания, вплоть до остановки. Со стороны ССС — признаки острой левожелудочковой недостаточности. Изменения на ЭКГ не носят специфического характера и в большинстве случаев проявляются признаками гипоксии миокарда и нарушения коронарного кровообращения: снижается зубец R во всех отведениях, интервал S-T смещается к изолинии, зубец Т становится двухфазный или отрицательный. В крови метаболический ацидоз. Содержание карбоксигемоглобина в крови — 50—60%.
БИЛЕТ № 15-2 Желудочно-кишечное кровотечение – истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника желудочно-кишечного кровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Этиология возникновения жкк различна: - язвы пищевода/желудка/двенадцатиперстной кишки - хронические гепатиты и циррозы печени - гемофилия БИЛЕТ № 16-1
Странгуляционная асфиксия — жизнеопасное повреждение, возникающее вследствие острейших обструктивных нарушений дыхания на уровне верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдавлением кровеносных сосудов и нервных образований шеи под действием петли-удавки. В связи с этим на шее формируется
странгуляционная борозда, или полоса сдавления. Реже удушение возникает при насильственном прекращении поступления воздуха через рот и нос пострадавшего. Процесс умирания от странгуляционной асфиксии можно разделить на четыре стадии, каждая из которых продолжается несколько секунд или минут. - Для I стадии характерны сохранение сознания, глубокое и частое дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры, прогрессирующий цианоз кожи, тахикардия, повышение артериального и венозного давления. - Во II стадии сознание утрачивается, развиваются судороги, возникают непроизвольные дефекация и мочеиспускание, дыхание становится редким. - В III стадии происходит остановка дыхания продолжительностью от нескольких секунд до 1—2 мин (терминальная пауза). - В IV стадии атональное дыхание переходит в полную его остановку и наступает смерть. Клиническая картина восстановительного периода после перенесённой странгуляционной асфиксии характеризуется отсутствием сознания, резким двигательным возбуждением и напряжением всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда развиваются почти непрерывные судороги. Кожа лица цианотична, возникают петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащённое, аритмичное. Артериальное и центральное венозное давление повышено, выраженная тахикардия, аритмии. На ЭКГ — длительные постгипоксические изменения в миокарде, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Потребность в кислороде у таких больных повышена, характерна значительная гиперкоагуляция. БИЛЕТ № 16-2 Первые признаки интоксикации организма возникают в течение суток с момента употребления в пищу ядовитого гриба. Отравление грибами сначала проявляется так же, как любое другое отравление. Среди первых его симптомов: тошнота, головокружение, рвота, расстройство стула, боль в животе. В более тяжелых случаях могут возникать: нарушение координации движений, судороги, галлюцинации, потеря сознания. Первый признак отравления бледной поганкой – затяжная диарея, при которой возникают многочисленные позывы в туалет (до 20 раз в сутки). Подобное состояние грозит обезвоживанием организма, которое может окончиться его гибелью. Токсины ядовитых грибов оказывают разрушительное воздействие на такие органы человека, как почки и печень, неблагоприятно влияют на работу головного мозга и сердца. Отравление ими может также сопровождаться снижением артериального давления, пожелтением кожного покрова тела и слизистых, нарушением процесса дыхания. При отсутствии помощи у пострадавшего от отравления грибами развивается почечная недостаточность, возникает некроз печени, быстро приводящие к летальному исходу. Следует запомнить, что интоксикация организма ядовитыми веществами, содержащимися в грибах, не вызывает у человека повышения температуры тела. Показания для проведения промывания желудка
-Острые отравления продуктами питания, грибами, медикаментами, алкоголем. Противопоказания
-Органические сужения пищевода
-Острые кровотечения из пищевода или желудка
-Тяжелые ожоги гортани, пищевода, желудка кислотами и щелочами
-Нарушения мозгового кровообращения
-Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения сердечного ритма
-Бессознательное состояние (без предварительной интубации). Интубация – введение в гортань и трахею особой трубки для сохранения проходимости дыхательных путей и поддержания дыхательной деятельности.
-Отсутствие кашлевого или гортанного рефлекса
-Судороги, судорожное состояние Способы промывания желудка
- Промывание без использования зонда
- Промывание с использованием толстого зонда Промывание желудка без использования зонда («ресторанный метод») Если больной не может проглотить зонд, тогда он может самостоятельно выпить воду, а затем вызывать рвоту, таким образом, очищая желудок. Пить следует порциями до 500 мл за один раз. После чего ожидать рвоту или же её стимулировать. В общей сложности для эффективного промывания желудка требуется около 5-10 литров воды. Правильно усадить или уложить больного набок. Голова должна быть ниже туловища. Правильное положение тела – профилактика попадания рвотных масс в дыхательные пути. Установить емкость для сбора промывных вод. По возможности защитить кожные покровы и слизистые лицам помогающим больному (надеть фартук, перчатки и т.п.). Дать выпить раствор, в объеме до 500 мл за один подход (в общем, понадобится до 5-10 литров) После каждого приема жидкости наклонить больного над емкостью для сбора промывных вод, фиксируя его голову. Если рвота не возникает спонтанно, следует надавить на корень языка (пальцем, шпателем, ложкой). При отсутствии эффекта применить рвотные средства. Проводить процедуру до появления чистых промывных вод. Данная процедура не позволяет полностью очистить желудок и поэтому её лучше применять, только если промывание с помощью зонда невозможно! Нельзя вызывать рвоту! При отравлении сильными кислотами, щелочами, скипидаром, уксусной эссенцией, отбеливателями, средствами для чистки ванн и туалета, полиролью для мебели. В этих случаях следует использовать промывание желудка с помощью зонда. Промывание желудка с использованием толстого зонда - Зонд для промывания желудка; Сам зонд представляет собой трубку, изготовленную из резиновой смеси длинной 80-120 см, толстый зонд диаметром 10-13 мм, тонкий 5-9мм. Один конец срезан, а другой закруглен и имеет боковые отверстия. - Раствор для промывания (5-10 литров), чистая кипяченая вода (20-24°С). Вода для промывания не должна быть горячей, так как может расширить сосуды и усилить всасывание токсинов, ни холодной, что может вызвать спазм желудка. - Солевой раствор (2 ст.л. на 5 л воды). Предупреждает продвижение токсинов и ядов дальше в кишечник, вызывая спазм выходного сфинктера желудка. Светлый раствор марганцовки (перманганат калия). Убедиться, что не осталось мелких кристаллов перманганата калия, для этого следует хорошо размешать раствор или же его профильтровать. Так как кристаллы могут попасть на слизистую пищевода, желудка и вызвать ожог. Перманганат калия связывает токсины, а так же оказывает антисептическое и противомикробное действие. Раствор соды (2 ст.л. на 5 л воды). Важно! Правильно рассчитать однократную дозу вливаний (5-7 мл на 1 кг массы тела пациента). Одномоментное введение большого объема жидкости в желудок способствует её поступлению в кишечник. -Воронка емкостью 500мл-1 л, -кружка -полотенце, -салфетки -емкость для промывных вод -перчатки, -непромокаемый фартук -вазелиновое масло либо глицерин Пошаговое руководство: Убедиться, что больной в сознании и адекватно понимает происходящее.Придать правильное положение больному, сидя на стуле (ближе к спинке) или лежа на боку (без подушки под головой).Прикрыть грудь больного фартуком или пеленкой. Определить необходимую длину зонда, для проведения процедуры. Для этого с помощью зонда измеряется расстояние, от губ до мочки уха, затем вниз по передней брюшной стенки, до нижнего края мечевидного отростка. Найденную точку следует отметить на зонде, что будет хорошим ориентиром при введении зонда и позволит довести его до нужного места. Объяснить больному, что при введении зонда он может чувствовать тошноту и позывы на рвоту, но если глубоко дышать через нос данные моменты можно подавить. Кроме того зонд нельзя сдавливать зубами и выдергивать. Вымыть руки, надеть перчатки, обильно полить закругленный конец зонда глицерином или вазелиновым маслом. Встать справа от больного (если вы правша). Попросить пациента открыть рот и положить закругленный конец зонда на корень языка. При неадекватном поведении больного лучше проводить процедуру с помощником, который бы удерживал больного и фиксировал голову в правильном положении. Попросить больного сделать несколько глотательных движений (если есть такая возможность), во время которых следует медленно и равномерно продвигать зонд в пищевод. Продвигать зонд до необходимой отметки, в том случае если сопротивление небольшое. В случае если возникает сильное сопротивление или же больной начинает кашлять, задыхаться, синеет лицо, значит, зонд попал в гортань, и следует немедленно его извлечь. Если возникают проблемы с введением зонда, можно использовать указательный палец для того чтобы нажать на язык и придержать его, одновременно рядом с пальцем продвигать зонд по направлению к пищеводу. При чрезмерном рвотном рефлексе можно использовать местный анестетик (например: лидокаин в виде спрея, которым орошается область глотки).Убедиться, что зонд попал в желудок Варианты: Начало выделения желудочного содержимого при опускании зонда ниже уровня желудка. Используя шприц Жане ввести в желудок 20 мл воздуха, при этом выслушивая с помощью фонендоскопа или непосредственно прислонив ухо к брюшной стенки в области желудка характерные звуки. Набрать содержимое из желудка в шприц, присоединить воронку к зонду, затем держа воронку на уровне желудка налить в неё 500-1000мл воды. Затем медленно приподнимите воронку до уровня лица или выше уровня желудка (если пациент лежит). Как только вода достигнет уровня устья воронки, опустить воронку ниже уровня желудка, тогда содержимое желудка начнет выливаться в приготовленную емкость для сбора промывных вод. Первая порция промывных вод отправляется на лабораторные исследования. Когда наливаете воду в воронку, следите, чтоб она полностью не опустошалась, иначе в желудок будет попадать воздух, который затруднит промывание. Повторять процедуру до чистых промывных вод (использовать приготовленные 5-10 литров воды).После окончания процедуры, отсоединить воронку и медленно извлечь зонд, обернув его в салфетку или полотенце. Примечание: Правильно рассчитать порцию однократного введения жидкости (5-7 мл на 1 кг массы тела больного). Слишком большой объем воды введенный однократно способствует раскрытию выходного отверстия желудка и попаданию токсинов и ядов в кишечник. Следить за количеством веденной и выведенной жидкости (разница не должна превышать 1% от массы больного). Всасывание большого количества жидкости в организм может привести к тяжелым последствиям («отравление водой»). Промывание желудка у детей Оснащение: желудочный зонд, резиновый фартук(2шт), емкость с раствором для промывания 20-22 градусов, таз для промывных вод, лоток для оснащения, лоток для отработанного материала, марлевые салфетки, шпатель, стерильная емкость для промывных вод, бланк-направление, емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь, резиновые перчатки. Обязательное условие: раствор для промывания не должен быть теплым (будет всасываться) и не должен быть холодным (может вызвать спазм желудка). Техника промывания желудка у детей: Подготовка к процедуре: 1. Объяснить родственникам цель и ход проведения процедуры, 2. Подготовить необходимое оснащение, 3. Надеть фартук, 4. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки, 5. Усадить и зафиксировать ребенка на руках у помощника: а) ноги помощник охватывает своими ногами; б) руки фиксирует одной рукой; в) голову - другой, положив ладонь на лоб ребенку; Примечание: ребенка младшего возраста можно завернуть в пеленку или простыню для лучшей фиксации 6. Надеть на ребенка фартук поверх руки фиксирующего, 7. Поставит таз для промывных вод у ног ребенка. Выполнение процедуры: 1. Измерить зондом расстояние до желудка (от мочки уха до кончика носа и до конца мечевидного отростка), 2. Смочить «слепой» конец зонда в воде, 3. Открыть рот ребенку с помощью шпателя (если сам не открывает). При необходимости использовать роторасширитель и языкодержатель. Примечание: для открывания рта взять шпатель, как писчее перо, ввести его в ротовую полость, повернуть ребром и провести по боковой поверхности десен до окончания зубов, после чего перевернуть его плашмя и резко нажать на корень языка. 4. Ввести зонд по средней линии языка до метки и указательным пальцем правой руки завести зонд за зубы Примечание: если во время введения зонда ребенок начал задыхаться, кашлять - немедленно извлечь зонд, 5. Присоединить к зонду воронку или шприц Жане без поршня, 6. Опустить воронку ниже уровня желудка (чуть наклонив ее) и налить в нее воду для промывания, 7. Медленно поднимая воронку вверх, следить за поступлением из нее жидкости в желудок (вода должна опуститься до устья воронки), 8. Быстро, но плавно опустить воронку ниже исходного уровня и вылить содержимое желудка в таз, 9. Повторить промывание до получения «чистой воды». Примечание: а) количество воды для промывания берется из расчета 1 литр на год жизни, б) при промывании желудка необходимо следить, чтобы количество введенной и выделенной жидкости были примерно равными. 10. Отсоединить воронку и быстрым движением удалить зонд через салфетку. Завершение процедуры: 1. Прополоскать рот ребенку; 2. Передать ребенка маме или положить в кроватку; 3. Собрать желудочное содержимое для исследования в стерильную емкость; 4. Отправить в лабораторию в сопровождении направления. Объем жидкости для промывания рассчитывается исходя из возраста ребенка. Разовый объем для промывания для новорожденного 30-50 мл, для ребенка от 1-6 месяцев 100мл, от 6-12 месяцев 200 мл. Для детей старше 1 года объем рассчитывается по формуле (200+100 мл х (n-1), где n-количество лет). Обязательно учитывать, сколько ввели жидкости и сколько вывели, БИЛЕТ № 17-1 Ожоги - это довольно-таки часто встречаемая форма дерматита, возникающая в результате непосредственного действия на кожу человека фактора. Для определения тактики ведения пострадавшего с ожогами в первую очередь необходимо знать фактор, вызвавший поражение. Лёгкие ожоги, поражения 1 степени, характеризуются появлением покраснения, небольшой припухлостью и болью. Такие ожоги чаще всего проходят самостоятельно. Ожоги II степени проявляются появлением не только покраснения, но и пузырей различной величины с серозным содержимым. Самые тяжёлые из поверхностных - это ожоги 3-а степени. Поражены уже все слои эпидермиса, дно раны представлено неповреждённой частью дермы и частично сохранившимися фолликулами, сальными и потовыми железами. Клинически такие ожоги проявляются пузырями различной величины с серозно-геморрагическим содержимым. Такие повреждения уже коричневого или чёрного цвета. Возникает опасность присоединения вторичной инфекции, в результате чего дно раны может углубиться до поражения более глубоких слоёв.Все глубокие ожоги (3-б и 4 степени) характеризуются тотальным повреждением дермы, и соответственно гибелью подлежащих тканей. По глубине поражения химические ожоги, как и термические, делятся на 4 степени: ожог I степени – гиперемия и отёк кожи, ожог II степени – образование пузырей, ожог IIIа степени – некроз эпидермиса с сохранением небольших его островков, ожог IIIб степени – некроз кожи во всю толщу, ожог IV степени – некроз не только кожи, но и более глубоко лежащих тканей, сухожилий, мышц, костей. Ожоги I-IIIа степени называются поверхностными, IIIб-IV степени – глубокими. Ожоги I-II степени наблюдаются при воздействии керосина, бензина, III- IV степени – при воздействии кислот и особенно щелочей. Клиническая картина при химических ожогах менее выражена, Первая помощь, оказываемая на месте происшествия, заключается в предотвращении распространения ожога. Прежде всего необходимо прекратить воздействие химического вещества, а затем снизить его концентрацию. С этой целью одежду, пропитанную химическим веществом, нужно осторожно снять или разрезать. При химических ожогах кислотой для нейтрализации используют 2-3% раствор питьевой соды; при ожогах щелочами – 1-2% раствор лимонной, борной или уксусной кислоты. При ожогах известью сначала сухим путём удаляют остатки извести и только потом длительно и энергично смывают поражённый участок.
БИЛЕТ № 17-2 Перитонит - воспаление брюшины, возникает в следствии разрыва стенки органа брюшной полости вследствие заболевания или травмы. Первая стадия - реактивная - первые сутки развития заболевания. Характеризуется выраженными местными проявлениями. Как правило, боль возникает внезапно, в четко определенной области. Появление и характер боли иногда сравнивают с ощущениями при ударе кинжалом. В это время эпицентр боли определяется, как правило, в области пораженного органа. Боль очень интенсивная, с тенденцией к распространению. Часто боль постоянная, но иногда возникает симптом мнимого благополучия. При этом болевые ощущения становятся менее интенсивными, больные успокаиваются. Через 2-3 часа боль появляется снова. Внешний вид больного - кожа бледная, иногда серо-землистого или синюшного оттенка, покрыта холодным потом, на лице выражение страдания. Больной всячески пытается облегчить страдания - принимает вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами, пытается при дыхании не надувать живот, сдерживает кашель. Напряжение мышц настолько выражено, что говорят о доскообразном животе. При перитоните боль усиливается при быстром отнятии руки после надавливания на живот. Этот признак настолько типичный, что был выделен в отдельный симптом - симптом Щеткина-Блюмберга. У больного возможно возникновение многократной рвоты, которая не приносит облегчение, ложных позывов на мочеиспускание, дефекацию. Уже на этой стадии проявляются такие симптомы отравления организма, как повышение температуры тела до 38 градусов, ознобы, частый слабый пульс, сухость языка, щек, выраженная жажда. Вторая стадия перитонита - токсическая - характеризуется более тяжелым общим состоянием с выраженными симптомами отравления организма. Развивается через 24-72 часа от начала заболевания. При этом местные проявления, такие как боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, выражены слабо или вообще отсутствуют. Черты лица заостряются на фоне выраженной бледности губ, кончик носа, ушные мочки, ногти становятся синюшными. Руки и ноги холодные на ощупь. Развивается нарушение сознания (сильное возбуждение, или чаще, полная безучастность). Периодически полная потеря сознания. Больной неподвижно лежит на спине, ощупывание живота не вызывает никаких ощущений. Беспокоит сухость во рту и жажда. Продолжается мучительная рвота, не приносящая облегчение. Рвотные массы темно-бурые, с неприятным запахом. Резко снижено количество мочи вплоть до её отсутствия. Температура тела до 40-42 градусов, дыхание прерывистое, пульс частый, едва ощутимый. Третья стадия - необратимая или терминальная. Развивается спустя 3 суток от начала болезни и, к сожалению, через 2-3 суток заканчивается смертью. Общее состояние крайне тяжелое. На этой стадии внешние проявления настолько характерны и сходны у всех заболевших, что их объединили под названием «лицо Гиппократа»: влажная бледно-синюшная кожа, запавшие щеки, заострившиеся черты лица. При ощупывании напряжение мышц живота отсутствуют, болевых ощущений нет. Отсутствует или резко нарушено дыхание, артериальное давление и пульс не определяются. Как правило, в это время больные находятся в реанимационных отделениях в условиях искусственного обеспечения жизнедеятельности. БИЛЕТ № 17-3 Отравление сильно действующим обезболивающим пр-том. Стандарты стр. 72 БИЛЕТ № 18-1 Острая дыхательная недостаточность - не обеспечивается необходимый газообмен. Бронхиальная астма - это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание органов дыхания, патогенетической сущностью которого является гиперреактивность бронхов, связанная с иммунопатологическими механизмами. Для клинической картины бронхиальной астмы характерны такие симптомы как нарушение дыхания в виде одышки и кашель, приступ удушья. В это время больной сидит в вынужденном положении, наклонившись вперед, держась руками за стол, с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально. Перкуторно определяется коробочный легочный звук, смещение вниз нижних границ легких, экскурсия легочных полей едва определяется. Часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряженной работой диафрагмы. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах. Пневмония – острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей с обязательным вовлечением легочной ткани (альвеол, бронхов, бронхиол). Пневмония это, прежде всего, бактериальное заболевание. Основные симптомы пневмонии – лихорадка с подъемом температуры до 38-39.5 С, кашель чаще с отхождением обильной мокроты, одышка при физической нагрузке и в покое. Иногда больные могут ощущать неприятные ощущения или боль в груди. Все больные пневмонией отмечают общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость, потливость, нарушение сна, снижение аппетита. У больных пожилого возраста симптомы общей интоксикации могут доминировать. При аускультации больного пневмонией над очагом воспаления выслушиваются хрипы различного характера (чаще мелкопузырчатые). При перкуссии грудной клетки наблюдается притупление звука над областью воспаления. Но у части больных (примерно у каждого пятого) локальных симптомов пневмонии может и не быть. БИЛЕТ № 18-2 Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны). Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного. К стабильным травмам позвоночника относят- при ушибе позвоночника пострадавшие жалуются на разлитую болезненность в месте травмы. Во время осмотра обнаруживают припухлость и кровоизлияние, движения ограничены незначительно. Дисторсии возникают, как правило, при резком поднятии тяжестей. Для них характерна острая боль, резкое ограничение движений, болезненность при надавливании на остистые и поперечные отростки. Переломы остистых отростков диагностируются не часто. Они возникают как в результате непосредственного приложения силы, так и вследствие сильного сокращения мышц. Основные признаки переломов остистых отростков: резкая болезненность при пальпации, иногда можно прощупать подвижность поврежденного отростка. Переломы поперечных отростков вызваны теми же причинами, но встречаются чаще. Для них характерны следующие симптомы: Симптом Пайра: локализованная болезненность в паравертебральной области, усиливающаяся при поворотах в противоположную сторону. Симптом прилипшей пятки: при положении на спине больной не может оторвать выпрямленную ногу от постели на стороне поражения. Кроме того, наблюдается разлитая болезненность в месте повреждения. Хлыстовые травмы шеи, характерные для внутриавтомобильных происшествий, относят, как правило, к стабильным повреждениям позвоночника. Поражения спинного мозга вызваны как непосредственной контузией при повреждении, так и нарушениями кровообращения. Степень поражения зависит от возраста. Характерна боль в голове и шее, возможны невралгии, нарушения памяти, онемение конечностей. У молодых людей все нервные нарушения транзиторны, а у старшей возрастной группы могут диагностироваться серьезные повреждения вплоть до тетраплегии (паралича верхних и нижних конечностей). Признаки травм верхнешейных позвонков. Трансдентальный вывих атланта. Механизм повреждения следующий: при падении на голову и форсированном сгибании головы кпереди происходит перелом зуба второго позвонка и смещение его вместе с атлантом и головой кпереди. При сильном смещении происходит мгновенная смерть вследствие повреждения продолговатого мозга и паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Характерны боли в верхнешейном отделе позвоночника, иррадиирущие в затылок, невозможность поворачивать голову, фиксированное положение головы ("голова, выдвинутая кпереди"). "Лопающийся" перелом атланта (первого шейного позвонка). Происходит, когда в результате сильного удара или падения на голову ломаются и расходятся дужки атланта. При сильном смещении возможно повреждение продолговатого мозга с гибелью пострадавшего на месте происшествия. Рентгенологическое исследование часто бывает малоинформативным, поэтому показана компьютерная томография. Признаки травм средне- и нижнешейного отделов позвоночника. Травмы средне- и нижнешейных позвонков встречаются при автодорожных катастрофах, прыжках в воду и падениях с высоты. Вывихи, подвывихи и переломо-вывихи встречаются достаточно часто в виду особой подвижности нижнешейного отдела позвоночника, и классифицируются на опрокидывающиеся и скользящие. Для первых характерен выраженный кифоз (выпуклость кзади) и расширение межостистого промежутка вследствие разрыва надостистых, межостистых, междужковой и задней продольной связок. При скользящих повреждениях наблюдается штыкообразная деформация позвоночника, переломы суставных отростков. Пострадавших беспокоит сильная боль и вынужденное положение шеи (пациент поддерживает голову руками). Изолированные переломы третьего-седьмого шейных позвонков диагностируются достаточно редко. Характерный признак: боль в поврежденном позвонке при динамической нагрузке на голову пациента (надавливании на макушку). По степени повреждения, которое зависит от величины приложенной силы направленной под углом к оси позвоночника, выделяют: - клиновидные переломы (повреждается оболочка тела позвонка и часть вещества, так что позвонок принимает клиновидную форму; - клиновидно-оскольчатые (повреждается вся толща тела позвонка и верхняя замыкательная пластика, так что процесс затрагивает межпозвоночный диск; может осложняться поражением спинного мозга); - переломо-вывихи (разрушение тела позвонка, множественные повреждения связочного аппарата, разрушение фиброзного кольца межпозвоночного диска; осложнены повреждением спинного мозга). Отдельно следуют выделить компрессионные переломы, возникающие вследствие нагрузки по оси позвоночника (при падении на ноги компрессионные переломы возникают в нижнегрудном и поясничном отделах, при падении на голову – в верхнегрудном). При таких переломах в теле позвонка образуется вертикальная трещина. Переломы и переломо-вывихи грудного и поясничного отделов имеют следующие симптомы: усиление боли в зоне перелома при динамической нагрузке по оси, а также при постукивании по остистым отросткам. Выражено защитное напряжение прямых мышц спины (мышечных валиков, расположенных по бокам позвоночника) и живота. Признаки повреждения спинного мозга: -Отсутствие движений в конечностях -Нарушения всех видов чувствительности -Нарушениях работы органов таза (задержка стула и мочеиспускания). БИЛЕТ № 18-3 Р-р Ультрацид в аэрозоле, навески дез.ср-ва 1 грамм на 1 литр воды – 0,001%, хранится 1 сутки с момента приготовления. БИЛЕТ № 19-1 Диагностический алгоритм при острых отравлениях подчинен четырем основным требованиям: 1. Сбор анамнеза. При острых отравлениях значимость анамнеза не очень велика, но внимательный расспрос врачом больного или свидетелей отравления может помочь идентифицировать токсическое вещество и принять эффективную тактику лечения на самом раннем этапе. 2. Клиническое выявление токсического синдрома. Синдромов этих очень много, но главными на догоспитальном этапе, определяющими порядок оказания первой медицинской помощи, являются синдромы острой дыхательной недостаточности, острой недостаточности кровообращения и токсико-метаболическая кома. 3. Клинико-биохимическое и клинико-инструментальное исследования. Это наиболее достоверные методы диагностики при отравлениях, служащие не только для уточнения диагноза, но и для определения природы яда, его количества в организме. 4. Верификация причины острого отравления. Шкала Глазго: Открывание глаз:
Спонтанное - 4 балла
Как реакция на речь - 3 балла
Как реакция на боль - 2 балла
Нет - 1 балл Речевая (вербальная) реакция:
Пациент дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 балов
Наблюдается спутанная речь - 4 балла
Словесная окрошка (неадекватная речь), ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла
Речь отсутствует - 1 балл Двигательная (моторная) реакция:
Выполнение спонтанных движений по команде - 6 баллов
Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов
Отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель - 4 балла
Патологическое сгибание в ответ на болевой раздражитель - 3 балла
Патологическое разгибание в ответ на болевой раздражитель - 2 балла
Движений нет- 1 балл
В результате необходимо провести интерпретацию полученных результатов по шкале Глазго:
15 баллов - ясное сознание
13-14 баллов - оглушение
9-12 баллов - сопор
4-8 баллов - кома
3 балла - смерть мозга (неизбежный летальный исход).
БИЛЕТ № 19-2 Выделяют открытую и закрытую травму живота. К открытым травмам относят ранения (ножевые, огнестрельные. Закрытая или тупая травма – это ушибы брюшной стенки с или без повреждения внутренних органов. К тупой травме живота относят: ушиб брюшной стенки, разрыв мышц брюшной стенки, повреждения кишок, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря. Симптомы тупой травмы живота Ушиб брюшной стенки проявляется локальной припухлостью и болезненностью, иногда видны ссадины, кровоизлияния. Болезненность усиливается при изменении положения тела, кашле, чихании, акте дефекации. Разрыв мышц и фасций брюшной стенки характеризуется такими же признаками, однако боль бывает выражена более резко, вследствие чего возникает рефлекторный парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость) и вздутие живота. При прямом ударе в живот чаще всего встречаются разрывы тонкой кишки. Основными симптомами разрыва кишечника являются: распространяющаяся и усиливающаяся боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, ограничение дыхательных движений брюшной стенки, рвота, учащение пульса, явления шока. При разрыве толстой кишки дополнительно к указанным симптомам нередко возникает шок, внутрибрюшинное кровотечение, напряжение брюшной стенки. Повреждение печени при травме живота встречается часто. Обусловлено это большими размерами печени и ее расположением, а также малой эластичностью и непрочностью ее паренхимы. Разрывы и трещины могут быть подкапсульные, но при значительной травме отрываются отдельные части печени. Клинически повреждение печени сопровождается тяжелым общим состоянием, кровопотерей и потерей сознания, которые возникают вскоре после получения травмы. Падает артериальное давление, учащается пульс, кожа становится бледной, потной, дыхание учащается, возникает жажда. Особенно опасны подкапсульные разрывы печени, когда при спокойном клиническом течении формируется глубокая гематома под капсулой печени, при напряжении которой капсула печени разрывается, и кровь изливается в брюшную полость. При сохраненном сознании появляются боли в правом подреберье с распространением в правое надплечье. Повреждения селезенки - Подкожный первичный разрыв селезенки может произойти даже при легкой травме или вовсе без видимой причины, если селезенка увеличена и имеет паренхиматозные изменения. Вторичные, или поздние, разрывы селезенки возможны через несколько дней или месяцев после травмы и наблюдаются чаще у детей. Непосредственно после разрыва капсулы селезенки кровотечение останавливается образовавшимся кровяным сгустком. Если же разрыв паренхимы селезенки происходит субкапсулярно, то нарастающая гематома разрывает капсулу и возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Разрыв селезенки, сопровождаемый кровотечением, характеризуется выраженным падением артериального давления и частым нитевидным пульсом. Боли уменьшаются в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Боли локализуются в левом подреберье, иногда распространяются по всему животу и в левое плечо. В подобных случаях, когда имеются признаки разрыва селезенки, показана срочная операция. Повреждения поджелудочной железы, расположенной за органами брюшной полости, возникают при травмах живота значительной силы и поэтому нередко сопровождаются травматизацией окружающих железу органов (селезенка, почки, печень, кишечник). Закрытые травмы живота могут вызвать сотрясение, ушиб или разрыв поджелудочной железы. Клиническая картина любого повреждения поджелудочной железы характеризуется общим тяжелым состоянием, резкими болями в эпигастральной области (под ложечкой), падением артериального давления, рвотой, вздутием живота и защитным напряжением мышц в надчревной области. Повреждение почки, расположенной глубоко в забрюшинном пространстве и окруженной со всех сторон органами и массивными анатомическими образованиями, происходит нечасто. Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью в поясничной области, повышением температуры, макрогематурией (моча, окрашенная кровью в розово-красный цвет). При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Вскоре появляется отечность в области промежности. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пустой. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонита (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, ослабленность перистальтики кишечника). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость. БИЛЕТ № 20-1 Острый стеноз гортани — возникающее в течение короткого промежутка времени сужение гортани, приводящее к нарушению поступления воздуха в дыхательные пути. Проявления острого стеноза гортани зависят от степени сужения голосовой щели. Основными симптомами являются инспираторная одышка, изменение голоса, шумное дыхание, бледность и цианоз кожных покровов. Острый стеноз гортани — это не отдельное заболевание, а симптомокомплекс, возникающий как осложнение различных патологических состояний. Среди его причин выделяют местные и общие факторы. Общими факторами возникновения острого стеноза гортани чаще всего являются инфекционные заболевания: корь, малярия, скарлатина, брюшной и сыпной тиф, сифилис, туберкулез. Острый стеноз гортани проявляется шумным дыханием, изменением голоса по типу охриплости или осиплости, инспираторной отдышкой, при которой пациенту трудно сделать вдох. Инспираторная одышка сопровождается втяжением межреберий и западением яремных ямок на вдохе. Выраженность одышки и проявленность других симптомы острого стеноза гортани зависят от его стадии. Стадия компенсации острого стеноза гортани характеризуется отсутствием инспираторной одышки в состоянии покоя и ее появлением при ходьбе и другой физической нагрузке. Эта стадия возникает при сужении голосовой щели до 6-5 мм. Изменения газового состава крови, происходящие в следствие недостаточного поступления кислорода и избыточного накопления углекислоты, приводят к активации дыхательного центра. В результате дыхание пациента становится более глубоким и частым, сокращаются паузы между вдохом и выдохом. Стадия субкомпенсации острого стеноза гортани развивается при сужении голосовой щели до 4-5 мм. В этой стадии инспираторная одышка наблюдается в покое, дыхание сопровождается участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, на вдохе наблюдается раздувание крыльев носа. Отмечается шумное дыхание, бледность лица и кожных покровов, беспокойное поведение пациента. Стадия декомпенсации острого стеноза гортани. Просвет голосовой щели сужается до 2-3 мм. Работа дыхательных мышц напряжена до предела. Пациент дышит часто, но не глубоко. Для облегчения дыхательных движений он занимает полусидячее положение с упором на руки. Наблюдается цианоз лица и ногтевых фаланг, хриплый голос, повышенное потоотделение, тахикардия. Асфиксия (терминальная стадия). Имеет место прерывистое свистящее дыхание по типу Чейна-Стокса, нитевидный пульс, резкое падение артериального давления, бледно-серый цвет кожи. Голосовая щель сужена до 0-1 мм. Постепенно происходит увеличение пауз между дыхательными актами вплоть до их полного прекращения. Пациент теряет сознание и, при отсутствии неотложной помощи, погибает. Отек Квинке (другие названия - острый ангионевротический отек) - это развивающийся внезапно ограниченный или диффузный отек подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. В основе лежит аллергическая реакция антиген-антитело. Заболевание начинается внезапно. В течение нескольких минут, реже часов, на разных участках лица и слизистых развивается выраженный отек. Могут наблюдаться локальные отеки губ, век, мошонки, а также слизистых оболочек полости рта (языка, мягкого неба, миндалин), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой области. Отек редко сопровождается болевыми ощущениями, чаще больные жалуются на чувство напряженности тканей. В области отека отмечается напряжение тканей эластической консистенции, при давлении ямки не остается, пальпация (ощупывание) припухлости безболезненна. Анафилактический шок представляет собой острую системную (т.е. вовлекающую больше одного органа) аллергическую реакция на повторный контакт с аллергеном. При этом анафилактический шок может угрожать жизни в результате выраженного падения давления, возможного развития удушья. Симптомы анафилактического шока В зависимости от выраженности анафилактического шока могут быть разные по своей интенсивноти проявления болезни. Как правило анафилактический шок начинается с появления кожного зуда, крапивницы и/или отека Квинке, першения в горле, кашля, начинает снижаться артериальное давление. Также может беспокоить ощущение жара, головная боль, шум в ушах, сжимающая боль за грудиной, затрудненное дыхание. Сознание сохраняется вплоть до выраженного снижения давления, при этом может отмечаться возбуждение и беспокойство или вялость и подавленность. Коникотомия - это рассечение (вскрытие) щитоперстневидной мембраны (конической связки) Указательным и средним пальцами левой руки фиксируется кожа в проэкции перстне-щитовидной мембраны. Между пальцами в сагитальной плоскости делается прокол скальпелем с ограничителем до просвета гортани, о чём свидетельствует прохождение воздуха через рану, в образовавшийся просвет вводится атравматичный проводник, по которому в гортань и трахею свободно входит канюля. БИЛЕТ № 20-2 При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу – мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, крайне редко влагалище, матка и придатки. Чаще всего наблюдаются повреждения уретры и мочевого пузыря. Диагностика при переломах костей таза в основном складывается из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, осмотра пострадавшего и пальпации таза. Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").
При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.
Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.
При некоторых переломах выявляется положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.
Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.
В дополнение к клинической картине переломов таза у пострадавшего отсутствует самостоятельное мочеиспускание, хотя позыв к нему сохранен. Самостоятельное мочеиспускание возможно. При этом оно характеризуется полиурией и примесью крови в моче. Для повреждения уретры характерны следующие клинические признаки: задержка мочеиспускания; кровотечение из мочеиспускательного канала; попытка мочеиспускания сопровождается обжигающей болью; над лобком пальпируется переполненный мочевой пузырь. Катетеризация в этих случаях противопоказана.
БИЛЕТ № 20-3
В положении «лягушки», валик под колени.
Билет № 21-1
Кардиогенный шок наиболее часто развивается в течение первых часов после появления клинических признаков заболевания. Основными причинами его при инфаркте миокарда являются обширный некроз стенки левого желудочка, медленно текущий разрыв миокарда, острая аневризма, сложно-комбинированные нарушения ритма и проводимости.
Надо иметь в виду то обстоятельство, что кардиогенный шок может развиться и при относительно небольшом по размерам инфаркте миокарда, если:
- инфаркт миокарда повторный и сочетается с большим рубцовым полем или аневризмой левого желудочка;
- возникают аритмии, нарушающие гемодинамику (полная атриовентрикулярная блокада).
Во всех этих случаях общим патогенетическим фактором, способствующим возникновению шока, является резкое снижение сердечного выброса.
Кардиогенный шок может быть коронарогенным (шок при инфаркте миокарда) и некоронарогенным (при расслаивающей аневризме аорты, тампонаде сердца различной этиологии, тромбоэмболии легочной артерии, закрытой травме сердца, миокардитах).
Общее состояние больных расценивается как крайне тяжелое. Отмечается слабость, заторможенность, реже возбуждение. Кожные покровы бледно-цианошчные (серый цианоз), влажные, холодные. Дистальные отделы конечностей мраморно-цианотичные. Тоны сердца глухие. ЧСС менее 60 или более 120 в минуту. Возможны различные формы нарушений ритма сердца. Систолическое артериальное давление 90—80 мм рт. ст. и ниже. Пульсовое давление снижено до 20 мм рт.ст. и меньше. Важным признаком кардиогенного шока является олигурия (диурез менее 20 мл/ч).
Таким образом, общеклиническими критериями диагностики кардиогенного шока являются:
1. Нарушение сознания.
2. Нарушение микроциркуляции кожных покровов.
3. Снижение систолического артериального давления ниже 80-90 мм рт.ст.
4. Снижение пульсового давления до 20 мм рт.ст. и ниже.
5. Брадикардия (менее 60 ударов в минуту) или тахикардия (более 120 в минуту).
6. Олигурия.