Билет № 2-1
Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.
Различают:
- ишемический
- геморрагический
- приходящее нарушение мозгового кровообращения
Шкала Глазго
Открывание глаз:
Спонтанное - 4 балла
Как реакция на речь - 3 балла
Как реакция на боль - 2 балла
Нет - 1 балл
Речевая (вербальная) реакция:
Пациент дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 балов
Наблюдается спутанная речь - 4 балла
Словесная окрошка (неадекватная речь), ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла
Речь отсутствует - 1 балл
Двигательная (моторная) реакция:
Выполнение спонтанных движений по команде - 6 баллов
Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов
Отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель - 4 балла
Патологическое сгибание в ответ на болевой раздражитель - 3 балла
Патологическое разгибание в ответ на болевой раздражитель - 2 балла
Движений нет- 1 балл
В результате необходимо провести интерпретацию полученных результатов по шкале Глазго:
15 баллов - ясное сознание
13-14 баллов - оглушение
9-12 баллов - сопор
4-8 баллов - кома
3 балла - смерть мозга (неизбежный летальный исход).
Билет № 2-2
Различают:
- открытые
- закрытые
Расчет объема кровопотери:
Шоковый индекс Альговера Шоковый индекс = ЧСС / АДс, где ЧСС - частота сердечных сокращений АДс - систолическое артериальное давление В норме индекс Альговера = 1. По величине индекса можно сделать вывод о величине кровопотери.
Индекс Альговера |
Объем кровопотери (в % от ОЦК) |
0,8 и меньше |
10% |
0, 9-1,2 |
20% |
1, 3-1,4 |
30% |
1,5 и больше |
40% |
индекс Альговера не информативен у больных с гипертонической болезнью.
БИЛЕТ № 2-3
Приступ стенокардии.
Стандарт стр. 29
БИЛЕТ № 3-1
Алкогольную и наркотическую комы относят к токсическим комам, которые характеризуются эндогенным или экзогенным интоксикациями; Алкогольная кома проходит три стадии - поверхностная I степени; - поверхностная II степени; - глубокая. Каждая из них обладает своими симптомами. Если человек находится без сознания, наблюдаются гипотония мышц, снижение чувствительности (это признаки I стадии). При ней проявляются нарушения функций головного мозга. Помогает привести человека, находящегося в этой стадии комы, промывание желудка. Даже если температура тела пациента нормальная, согревание потребуется. При диагностике комы врачи обращают внимание на состояние кожных покровов. Кожа на первой стадии комы немного гиперемирована. Состояние зрачков тоже меняется: они сужаются, но под воздействием болевого раздражения способны расширяться. По ним быстро можно диагностировать отравление. Аналогичным образом зрачки себя ведут при воздействии наркотиков на организм. На первой стадии коме присущи умеренная одышка, хриплое дыхание, тахикардия. Повышение АД коме не сопутствует. Иногда у отравившегося человека может возникать рвота. Его мочевой пузырь переполнен, поэтому на первой стадии кому и сопровождает непроизвольное мочеотделение. На второй степени состояние углубляется. Алкогольная кома II степени отличается резким угнетением функций мозга. Человек полностью утрачивает сознание. Симптомами поверхностной формы являются расторможенные спинальные и стволовые центры. Сухожильные рефлексы пациента при такой степени комы полностью угнетены. Снижаются кашлевой, глоточный, зрачковый рефлексы. Кому данной степени отличают утрата чувствительности и более значительное снижение тонуса мышц. Когда отравление привело к такому состоянию, чувствительность может проявиться, если сильно надавить на болевые точки. Ответ на боль при данной степени комы проявляется в виде слабовыраженного гипертонуса мышц рук и ног. Умеренное повышение АД и непроизвольное мочеотделение сопровождают отравление. III стадия является более глубокой, во время нее доминирует неврологическая симптоматика, проявляющаяся при тяжелом отравлении. Пациент пребывает в глубоком коматозном состоянии. Его зрачки не реагируют на внешние раздражители. Корнеальный, глоточный, сухожильный рефлексы при этой коме уже не наблюдаются. Если к носу пациента поднести нашатырный спирт, реакции не будет. Симптомом данного состояния является бледность кожных покровов с признаками акроцианоза. Кожа человека при отравлении будет холодной, влажной, липкой, температура тела – низкой. Дыхание станет поверхностным и редким. Симптомами III стадии являются тахикардия и гипотония. Низкая частота сердечных сокращений является тоже легко определяемым симптомом. БИЛЕТ № 3-2 Различают: - артериальное - венозное - капиллярное В развитии гиповолемического шока выделяются следующие фазы:
- дефицит объёма циркулирующей крови,
- стимуляция симпатико-адреналовой системы,
- собственно шок.
Клиническая картина в большой степени зависит от объёма и скорости кровопотери, компенсаторных механизмов организма. Имеют значение и другие факторы: возраст, конституция, сопутствующие заболевания сердца, лёгких.
Важнейшие критерии шока: частота пульса, артериальное давление, индекс Аллговера, центральное венозное давление, клинические симптомы нарушений гемодинамики и функций органов.
Для определения зависимости шока от кровопотери удобно пользоваться 4-х степенной классификацией:
1)Потеря 15% объёма циркулирующей крови. Клинические признаки кровопотери могут отсутствовать. У пациента, находящегося в горизонтальном положении, нет симптомов кровопотери. Единственным признаком может быть увеличение частоты пульса не менее чем на 20 ударов в минуту, возникающее при вставании.
2)Потеря от 20 до 25% объёма циркулирующей крови. Основной симптом – ортостатическая гипотензия. В положении лёжа артериальное давление обычно сохранено, но может быть несколько снижено. Это состояние при продолжающемся кровотечении может быстро перейти в следующую фазу. Систолическое артериальное давление более 100 мм Hg, частота пульса 100—110 в минуту, шоковый индекс не более 1.
3)Потеря от 30 до 40% объёма циркулирующей крови. Клиническая картина соответствует умеренному или компенсированному шоку: холодные кожные покровы, симптом "бледного пятна", частота пульса более 100 в минуту, артериальная гипотензия в положении лёжа на спине, олигурия. Критическими являются падение систолического артериального давления ниже 100 мм Hg и учащение пульса более 100 ударов в минуту. Шоковый индекс больше 1.
4)Потеря более 40% объёма циркулирующей крови. Клиническая картина соответствует тяжёлой и декомпенсированной форме: холодные кожные покровы, резкая бледность, мраморность кожи, нарушение сознания вплоть до комы, отсутствие пульса на периферических артериях, падение артериального давления, сердечного выброса. Шоковый индекс более 1,5. Анурия. Потеря более 40% объёма циркулирующей крови потенциально опасна для жизни.
Шоковый индекс Альговера-Грубера
ШИАГ = ЧСС / САД
|
норма |
1 степень |
2 степень |
3 степень |
ЧСС |
80 |
100 |
120 |
более 120 |
Систолическое АД |
120 |
100 |
80 |
менее 80 |
ШИАГ |
0,5 |
1 |
1,5 |
более 1,5 |
Объем кровопотери |
0,5-1 л |
1-1,5 л |
1,5-2 л |
более 2 л |
- Определение ШИ может быть некорректным при сист. АД ниже 50 мм рт.ст
- При шоке требуется немедленное начало проведения интенсивной терапии.
- Наличие у пострадавшего признаков шока II-III степени является показанием для вызова реанимационной бригады СМП. Вызывающая бригада СМП должна начать оказывать помощь, под руководством диспетчера «03» двигаться на встречу реанимационной бригаде.
- Использование вазопрессоров (дофамин) при гиповолемии без восполненного ОЦК считается грубой лечебной ошибкой. Использование вазопрессоров возможно только в случае невозможности стабилизации АД при помощи инфузионной терапии.
Лечение острой кровопотери целесообразно условно разделить на три этапа.
Первый этап — интенсивная терапия до момента обеспечения устойчивого гемостаза. Его цель — обеспечить достаточную перфузию жизненно важных органов и коррекцию циркуляторной и дыхательной гипоксии. При кровопотере тяжёлой степени для переливания кристаллоидных растворов и плазмозамещающих жидкостей используют две, а иногда и три вены. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии целесообразно использовать кристаллоидные (физиологической раствор). Отсутствие эффекта от проводимой инфузионно-трансфузионной терапии заставляет использовать синтетические коллоидные плазмозаменители гемодинамического действия.
Второй и третий этапы интенсивной терапии острой кровопотери проводятся в специализированном стационаре.
БИЛЕТ № 3-3
- желудочковая тахикардия
- б-ной в сознании
Стандарт стр. 40-47
БИЛЕТ № 4-1
рекомендуют использовать следующую классификацию:
1) легкая электротравма — судорожное сокращение мышц без потери сознания;
2) электротравма средней тяжести — судорожное сокращение мышц и потеря сознания, ЭКГ в норме;
3) тяжелая электротравма — потеря сознания и нарушение сердечной и дыхательной деятельности;
4) крайне тяжелая электротравма — клиническая смерть.
Основными причинами смертельных исходов при электротравме принято считать остановки сердца — чаще вследствие фибрилляции, остановки дыхания из-за паралича дыхательного центра, шока, а также вследствие комбинации указанных причин.
Так называемые метки входа и выхода электрического разряда представляют собой небольшие участки покрасневшей или обугленной кожи. Электрические ожоги не ограничиваются знаками входа и выхода на коже, а распространяются значительно глубже, вызывая омертвение мышц и костей. Обширные очаги некроза, которые могут располагаться под внешне здоровыми кожными покровами, требуют оперативного вмешательства.