Загоєння ран

1. Первинним натягом

При старанному стиканні країв рани. Відбувається зрощення країв рани без нагноєння (операційні рани, рани після первинної хірургічної обробки).

Спочатку вузька щілина між зближеними стінками рани заповнюється кров’ю, яка згортається з утворенням ниток фібрину. Нитки фібрину склеюють стінки і краї рани (первинне склеювання). Водночас починаються репаративні процеси, які проходять усі фази перебігу ранового процесу, у тому числі етапи запалення, проліферації, утворення сполучної тканини і епітелізації. На 6-7 добу вузький рубець повністю вкривається тонким шаром епідермісу. Капілярна стінка поступово запустіває, рубець із рожевого перетворюється на зміцнілий, ледь помітний, білий.

8

Вогнепальні рани (різною вогнепальною зброєю: кульові, осколкові…)

Розрізняють: Наскрізні. Сліпі. Дотичні. Проникаючі. Непроникаючі. Поранення м’яких тканин. Вогнестрільні переломи. Поранення судин, нервів. Поранення внутрішніх органів. Множинні. Комбіновані (з ушкодженням різних органів.

Характерно: Складний рановий канал із значним розміченням тканин. У рановому каналі тяжкий забій і струс тканин. Вихідний отвір більш ніж вхідний. Значна кровотеча.

Фази перебігу ранового процесу (і. Г. Руфанов - 1954 р.)

1. Фаза гідратації

Настає розширення судин, виходження плазми, лейкоцитів і фагоцитів – гіперемія, набряк, виділення.

Біль обумовлена різким здвигом РН в кислу сторону (ацидозом), підви-щенням концентрації калію у зв’язку з загибеллю клітин і гіпоксією.

2. Фаза дегідратації

Кровотік нормалізується, зникає набряк тканин, очищується рана від некротичних тканин внаслідок ферментативних процесів. Рана заповнюється грануляціями та їхнім визріванням. Утворюється щільна сполучна тканина, формується рубець.

Останнім часом найбільшого поширення набула класифікація М. І Кузіна (1977 р.), в якій виділені такі основні фази перебігу ранового процесу:

• Перша – фаза запалення, яку поділено на два періоди – період судинних змін і період очищення рани від змертвілих тканин;

• Друга – фаза регенерації, утворення та дозрівання грануляційної тканини;

• Третя – фаза утворення рубця та його реорганізація.

5

Б. М. Доценко та співавтори (1985р.) запропонували свою класифі-кацію ранового процесу, згідно з якою розрізняють три фази його перебігу в гнійній рані:

• гнійно-некротичну фазу, за якою в рані є некротичні тканини та гнійний вміст, краї набряклі та ущільнені;

• фазу грануляцій – коли рана очищується від гнійно-некротичних тканин та гною і в ній з’являється грануляційна тканина, яка поступово виповнює порожнину рани;

• фазу епітелізація – коли ранова поверхня вкривається епітелієм, а рубець склерозується.

У першій фазі ранового процесу місцеві морфологічні зміни проявляються в загибелі частини тканин, забитті та струсі тканин навколо рани, крововиливі та утворенні гематоми.

У перші секунди після травми як природна відповідна реакція настає судинний спазм, котрий у найближчі хвилини змінюється розширенням судин і посиленням кровотоку.

Внаслідок руйнування клітин утворюються активовані ендоферменти та екзоферменти, які виробляються мікроорганізмами, що потрапили в рану. Під впливом цих ферментів продовжується подальший розпад білків, який призводить до вивільнення великої кількості поліпептидів: пептонів, гістаміну, серотоніну та інших медіаторів запалення. Розщеплення вуглеводів як в аеробних, так і в анаеробних умовах сприяє накопиченню молочної кислоти і розвитку ацидозу.

Змінюється склад іонів у рановому вмісті. Особливо різко зростає концентрація Н⁺ та К⁺, які вивільняються внаслідок руйнування клітин.

Під дією ацидозу, біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну, простагландинів) судини розширюються, стінки їх стають проникними для рідкої частини крові і ферментів. Настає набряк тканин, здавлюються кровоносні та лімфатичні судини, розвивається вторинний некроз.

Клінічно в цей час у ділянці рани виявляють:

• припухлість (tumor);

• почервоніння (rubor);

• підвищення температури тканин (calor);

• посилюється біль (dolor);

• порушується функція (functio laesa).

6

Лейкоцити мігрують в ділянку рани і вже в першу добу формують довкола ділянки некрозу ділянку відмежування. Нейтрофільні лейко-цити виконують функцію фагоцитозу щодо мікробів та некротичних тканин за рахунок внутрішньоклітинного протеолізу. У розвитку запалення і очищення рани важлива роль належить макрофагам, які утворюються з моноцитів. Лізосоми і фаголізосоми макрофагів містять потужний набір лізосомальних ферментів, рибонуклеаз, катепсинів, кислих фосфатаз тощо, які відіграють важливу роль у реакції фагоцитозу і позаклітинному некролізу.

Друга фаза ранового процесу починається на 2-3 добу після поранен-ня. Триває активний запальний процес, некролізу, очищення рани від нежиттєздатних тканин і в той же час починає розвиватися грануляцій-на тканина. Очищення рани від мертвих тканин і патогенних мікроор-ганізмів сприяє затуханню запальних процесів. У рані зникають недо-окиснені продукти, настає дегідратація тканин; зменшується проник-ність стінки судин і концентрація Н⁺ і К⁺. нормалізується мікроцирку-ляція. У виділеннях із рани зменшується кількість патогенної мікро-флори й активних фагоцитів, з’являються тканинні клітини, що свід-чить про проліферацію і регенерацію.

У проліферації велике значення має утворення нових кровоносних судин. Капіляри ростуть із глибини на поверхню, де утворюють крутий згин і знову заглиблюються в тканини. Місця таких згинів мають вигляд зернят соковитого яскраво-червоного кольору, а масу, яку вони утворюють, назвали грануляційною тканиною (від granulum – зерно). Крім ендотеліальних клітин грануляційна тканина містить велику кількість фібробластів, яка прогресивно збільшується, і вони швидко стають головними клітинами грануляційної тканини. Головна роль фібробластів полягає в утворенні колагенових волокон і синтезі муко полісахаридів – важливого компонента проміжної речовини сполучної тканини. У синтезі муко полісахаридів і дозріванні грануляційної тканини важливу роль відіграють лаброцити (тканинні), плазматичні та гігантські клітини. З розвитком грануляційної тканини довкола колагенових волокон концентруються аргірофільні волокна. Паралельно синтезу колагену відбувається утворення еластичних волокон в еластобластах – клітинах, які мають вигляд фібробластів.

Друга фаза ранового процесу закінчується заповненням ранового дефекту грануляційною тканиною та її дозріванням.

7