23

Одесский национальный медицинский университет кафедра хирургии № 1 методические рекомендации

к практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов VІ курса медицинского факультета.

Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”

Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических болезней”

Тема № 23. “Онкологическая патология легких и плевры. Опухоли легких и средостения”.

Обсуждены и утверждены

на методическом совещании кафедры

“29”августа 2014г. Протокол № 1.

Зав. кафедрой

Профессор_________ Грубник В.В.

Одесса – 2014

1. Тема занятия: “Опухоли легких и средостения” - 6 часов

2. Актуальность темы

Прогрессивный рост количества выявленных опухолей легких исредостения, який наблюдался на протяжении последних лет, ставит вопрос диагностики этих заболеваний в ряд первоочередных проблем современной клинической онкологии. Приходится констатировать, что, несмотря на огромное количество исследований, посвященных этой проблеме, объективная оценка действительности не разрешает считать настоящее состояние диагностики опухолей легких и средостения удовлетворительным.

Трудность диагностики и в особенности дифференциальной диагностики опухолей легких и средостения объясняются также отсутствием у подавляющего большинства из них типичных клинических признаков. Злокачественные опухоли протекают к сожалению бессимптомно, и нередко впервые диагностируются при профилактическом рентгенологическом обследовании.

Больные в большинстве случаев обращаются к врачам общего профиля, поэтому знание этой патологии, основных симптомов заболевания, тактики ведения больных необходимы всем врачам общего профиля.

3. Цель занятия:

3.1. Общая: ознакомиться с современным определением диагностики и лечения больных с опухолями легких и средостения.

3.2. Воспитательные:

1. Ознакомиться с вкладом отечественных ученых в изучение проблемы диагностики и лечения больных с опухолями легких и средостения.

2. Уметь объяснить больным необходимость профилактического рентгенологического обследования органов грудной клетки и своевременного обращения к специализированные лечебные учреждения.

3.3. Конкретные:

• знать:

1. Основные клинические симптомы опухолей легких.

2. Основные клинические симптомы опухолей средостения.

3. Симптомы “малых признаков”.

4. Классификацию опухолей легких и средостения.

3.4. На основе теоретических знаний по теме овладеть методиками (уметь):

1. Выполнить полное обследование больного, сбор анамнеза.

2. Назначить необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

3. Читать рентгенологические снимки.

4. Материал внеаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция)

№	Дисциплины	Знать	Уметь
1.	Предыдущие дисциплины: Анатомия и физиология. Общая хирургия Факультетская хирургия	Анатомо-физиологические особенности легких и органов средостения Методы обследования хирургического больного Основные принципы лечения больных с опухолями легких и средостения	1.Провести опрос больного. 2.Провести физикальне об-следования больного 3.Оценить результаты лабо-раторно-инструментальных исследовательских приемов 4.Составить план лечения Определить тактику лечения, план, объем хирургического вмешательства
2.	Следующие дисциплины: Госпитальная хирургия	Этиопатогенез, классифика-ція, клиника, лечения опу-холей легких и средостения, профилактика осложнений	1.Проводить дифференциальный диагноз опухоли легкого и средостения. 2.Определить план лечения больного с опухолями легких или средостения 3.Оказывать необходимую помощь.
3.	Внутрипредметная интеграция: 1.Острая пневмония 2.Эксудативный плеврит 3.Инфаркт миокарда	Взаимосвязь между опухолями легких, средостения и названными нозоформами.	1.Диагностировать у больного с опухолями легких и средостения заболевания органов брюшной полости. 2.Вносить коррективы в лечение больных с опухолеми легких и средостения взависимости от диагностированных заболеваний.

5. Содержание темы.

Рак легких

Исходными элементами возникновения опухоли может быть эпителий, который покрывает слизистую оболочку бронхов, эпителий бронхиальных слизистых желез, а также - конечных бронхиол.

   Этиология и патогенез

    Основными факторами развития рака легких (РЛ) является курение  и загрязнения окружающей среды. Многоразовые исследования показали, что табачный дым состоит из 4000 составных частей. Газовая его фаза содержит такие токсичные агенты, как перекись углерода, ацетальдегид, перекис азота и т.п., а также канцерогены: бензол, винил хлорид, формальдегид, уреотан и т.п.. Твердая фаза табачного дыма (смолы) содержит такие канцерогены, как 3-4 бензпiрен и радиоактивный полоний (Ро210), которые могут стать причиной возникновения злокачественной опухоли, и в эксперименте это легко можно доказать.    Другими факторами риска заболевания РЛ надо назвать такие канцерогенные агенты, как асбест, никель, хром и радионуклиды (полоний-210, клторые содержатся в табаке, плутоний-239), внешнее облучение, а также некоторые химические канцерогены (3-4 бензпiрен, ПАВ - полиароматические углеводороды и пылевые частички (каменноугольные, деревообрабатывающие и т.п.).    Содействующие факторы: а) хронические обструктивные заболевания легких; б) другие хронические заболевания легких (хронический фиброз); в) рубцы в легких.     Комбинация одного или нескольких факторов с курением существенно повышают риск развития рака легких.

   Классификация

    В практической деятельности используется классификация рака легких, предложенная А.Й.Савицким (1952). 1. Центральный рак: -эндобронхиальный; - перибронхиальный; - разветвленный. 2. Периферический рак: - округлая тень; - пневмониеподобный рак; - рак верхушки (Пенкоста). 3. Атипичные формы: - медиастинальная; - милиарный канцероматоз.     В 1967 году под эгидой Всемирной организации здравоохранения принята следующая гистологическая классификация опухолей легких: I. Эпидермоидная (плоскоклеточная) карцинома. II. Мелкоклеточная карцинома. III. Аденокарцинома. IV. Крупноклеточная карцинома.     Однако в последнее время практически различают две основные группы: мелкоклеточные и немелкоклеточные карциномы. К их числу относят: а) плоскоклеточную карциному; б) аденокарциному; в) недифференцированную крупноклеточную карциному. Эти опухоли резко отличаются между собою сроком удвоения размеров: а) мелкоклеточная карцинома: ± 30 дней; б) плоскоклеточная карцинома: ± 100 дней; в) аденокарцинома: ± 180 дней; г) недифференцированная крупноклеточная карцинома: неизвестно.

    ТNM - классификация крупноклеточного рака легких

Т - первичная опухоль. Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль подтверждена только наличием опухолевых клеток в мокроте или в промывных водах бронхов, но не определяются методами визуализации при бронхоскопии. Т.о. - первичная опухоль не определяется. Т_is - преинвазивный рак (carcinoma in situ). Т₁ - опухоль не больше 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой без видимой инвазии проксимальное долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха). Т₂ - опухоль свыше 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, которая прорастает висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, которая распространяется на корень легкого, но не захватывает все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный возле опухоли размещается на расстоянии  2 см и больше от карины. Т₃ - опухоль любого размера, которая непосредственно переходит на одну из соседних анатомических структур (грудную клетку, диафрагмальную, медиастинальную плевру, перикард); опухоль, которая не доходит до карины меньше, чем на 2 см, без втягивания карины; опухоль с сопроводительным ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого. Т₄ - опухоль любого размера, который непосредственно переходит на середостения, сердце, большие сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину или опухоль со злокачественным плевральным выпотом. N - регионарные лимфатические узлы. N_x - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N₀ - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N₁ - поражения перибронхиальных и лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы. N₂ - поражения лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных. N₃ - поражения лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескалених или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной ей.

    Группирование по стадиям

Occult carcinoma  Т_X  N₀  М₀

Стадия 0 Т_is  N₀  М₀ Стадия 1 Т₁  N₀  М₀      Т₂  N₀  Г₀ Стадия 2 Т₁  N₁  М₀      Т₂  N₁  Г₀ Стадия 3А Т₁  N₂  М₀     Т₂  N₂  M₀  T₃  N₀,N₁,N₂ M₀

Стадия 3Б Т₁,T₂,T₃,Т₄ N₀,N₁,N₂ М₀        N₃  M₀

Стадия 4 Т₁,Т₂,Т₃,iТ₄ N₁,N₂,N₃ M₁

    Мелкоклеточный рак легких  классифицируется как процесс "ограничен" или "распространен". Под понятием "ограниченный" процесс имеем в виду опухоль, размещенную в одной половине грудной клетки, включая средостение и надключичные лимфатические узлы. Под "распространенным" процессом понимаем поражение, которое выходит за вышеуказанные пределы.

    Симптоматика и клиническое течение.

    Основными жалобами и симптомами центрального рака легких есть: 1) постоянный кашель (который возник недавно или изменение его характера при хроническом бронхите у курильщиков), нарастание его в динамике от сухого, надрывного, постоянного к появлению грязной, ржавой мокроты); 2) кровохарканье; 3) одышка, связанная с положением больного (вертикальное, горизонтальное или какое-то другое); 4) одышка напряжения (может исчезать, когда бронх полностью обтурирован); 5) хрипы; 6) продолжительная пневмония, которая не подлежит лечению; 7) обструктивная пневмония.     Жалобы и симптомы при периферическом раке легких зависят от размеров опухоли. В случае небольших размеров опухоли, когда она полностью окружена нормальной легочной тканью, жалоб нет. Когда опухоль достигает значительных размеров, она может проявиться постоянным кашлем, одышкой напряжения, обусловленным наличием плеврального выпота и болью, которая возникает вследствие прорастания плевры. Периферический рак может проявиться и общей симптоматикой: общая слабость и потеря веса. Жалобы и симптомы, возникают как следствие местного распространения процесса или наличия отдаленных метастазов, они связанны с: - прорастанием опухоли в нервные волокна; - прорастанием или давлением на окружающие структуры; - отдаленным метастазированием. При прорастании опухоли в нервные волокна больные жалуются на: а) сильную боль на стороне поражения (при  поражении межреберных нервов); б) охриплость голоса (прорастания опухоью возвратного нерва); в) одышку (прорастания  опухоью диафрагмального нерва и паралича диафрагмы); г) боль в плече или парастезии и слабость в руке (поражения плечевого сплетения); д) синдром Горнера (обусловленный поражением шейного симпатического ствола). При прорастании или давлении опухоли на окружающие структуры характерны: а) синдром верхней полой вены (ВПВ), обусловленный прорастанием ее ствола опухолью или сжатием его метастатическими лимфоузлами (отек, одутловатость лица, шеи, иногда руки; цианоз, обусловленный венозным стазом); расширение коллатеральной венозной сети на грудной стенке, иногда даже на передней стенке верхней части живота; прогрессивно нарастает головная боль, появляется одышка, шум в ушах, головокружение (в особенности эти признаки проявляются при наклонах туловища); б) сердечные аритмии, сердечная слабость или парадоксальный пульс могут быть результатом карциноматозного перикардита при распространении опухоли на перикард; в) симптомы обструкции пищевода (сначала для твердой пищи) в результате компрессии; г) одышка, обусловленное канцероматозним плевритом; д) постоянная икота, которая не поддается лечению  (результат прорастания опухоли в плевру, диафрагму); е) наличие опухоли в участке грудной клетки как результат прорастания опухоли в ребро или роста опухоли по межреберному пространству. Физикальные данные на ранних стадиях заболевания - в границах нормы. В поздних стадиях при обзоре грудной клетки выявляют ее асимметрию  и отставание одной ее половины в акте дыхания. При пальпации в поздних стадиях на стороне поражения можно обнаружить ослабленное голосовое дрожание и увеличенные надключичные лимфоузлы. Перкуторно над ателектазом или при метаплеврите определяют укорочение перкуторного звука или тупость на стороне поражения. При аускультации, в условиях нарушения проходимости бронхов, выслушивают бронхиальное дыхание или влажные хрипы. Диагноз рака легких устанавливают на основе клинического, рентгенологического, бронхоскопического, цитологического и гистологического исследований. Рентгенологическая диагностика у 80% больных разрешает своевременно обнаружить рак легких. На обзорных рентгенограммах при центральной форме рака выявляют небольшую дополнительную тень, наслоенную на элементы корня легкого, а при периферическом - четкую округлую тень . На томограмах в просвете бронха можно обнаружить дополнительную тень, которая суживает, сжимает или выполняет просвет бронха. При полной непроходимости имеется сегментарный, долевой ателектаз или ателектаз легкого. Уточнению диагноза поможет компьютерная томография или скенирования легкого. Бронхоскопическое обследование надо проводить всем больным с подозрением на рак легкого. Такое обследование результативно при центральной форме рака легких и наличия злокачественной опухоли в просвете бронха или деформации или щелевидном его сужении вследствие сжимания извне. Эндоскопическое исследование периферических форм рака легких не дает желательных результатов, тем не менее цитологическое исследование мазков или смывов из бронхов разрешает верифицировать диагноз. Эндоскопическая биопсия и гистологическое исследование выявляют структуру опухоли.     При периферической ее локализации проводят трансторакальну пункцию с дальнейшим изучением материала. Чаще всего для этого могут быть использованные периферические лимфоузлы.

 Варианты клинического течения

    Рак Пенкоста (рак верхушки легкого). Характерными для него являются клинические проявления, связанные с прорастанием опухолью грудной стенки, боль в плече, парестезии, поражения plexus brachialis и синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). В ряде случаев обнаруживается деструкция I ребра. При периферическом раке с распадом больные жалуются на кашель, выделения гнойной мокроты, кровохарканье, легочные кровотечения, повышение температуры тела до 38-39^оС, одышку и боль в грудной клетке.     Медиастинальную форму рака выявляют в поздних стадиях процесса. Первичный очаг, как правило, найти не удается. Метастазы в лимфоузлы средостения приводят к сдавлению верхней полой вены (синдром ВПВ).     Для первичного канцероматоза характерное множественное метастатическое поражение легких. Первичную опухоль обнаружить в большинства случаев не удается. Больные жалуются на прогрессирующую одышку. Боль в грудной клетке обусловленная распространением процесса на плевральные листки и грудную стенку. Кровохарканье возникает при втягивании в карциноматоз большого бронха.

    Диагностическая программа

1. Жалобы больного и анамнез заболевания. 2. Физикальные данные. 3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х   проекциях. 4. Томография легких. 5. Фибробронхоскопия с биопсией для цитологического и гистологического исследований или цитологическое исследование промывных вод бронха или мазка при браш-биопсии. 7. Плевральная пункция. 8. Компьютерная томография.

    Дифференциальная диагностика

    Наибольшей трудностью в диагностике рака легких является дифференциация с хроническими воспалительными заболеваниями этой системы.     Хронический абсцесс легких. В стадии обострения процесса больные жалуются на боль в грудной клетке, кашель с гнойной мокротой, изредка - кровохарканье и повышение температуры тела до 38,5-39^оС.     Особое внимание должен обратить на себя факт перенесенного острого абсцесса легких. Основную дифференциальную диагностику надо проводить после достаточно глубокого рентгенологического обследования.     При хроническом абсцессе легкого вокруг перенесенной деструкции можно определить выраженную перифокальную инфильтрацию, а в центре - горизонтальный уровень жидкости (гнойное содержимое). В случаях периферической формы рака с распадом имеющиеся пустоты округлой формы с неровными внутренними контурами, с уровнем жидкости или без него. Перифокальная инфильтрация при этом слабовыражена или же совсем отсутствует.    Получение данных фибробронхоскопии, цитологического и гистологического обследований дает возможность окончательно верифицировать диагноз. Бронхоэктатическая болезнь наиболее характерна для пациентов молодого возраста. Ей присущ продолжительный ход процесса (от 1-го года и более), кашель с выделением большого количествамокроты, кровохарканье, повышенная температура тела до 37,5-38,5 ^оС. Во время обычного рентгенологического обследования в нижне-базальных сегментах легкого замечают значительные фиброзные изменения или ателектаз доли. В таких случаях установить правильный диагноз бронхоэктатической болезни помогает бронхография (выявляют цилиндрические или мешкоподобные бронхоэктазы).     Пневмония. В своевременной диагностике рака легких важнейшее значение необходимо предавать дифференциальной диагностике с пневмонией. Более чем у 30% больных, которые обращаются за медпомощью по поводу воспаления легких, после проведенного обследования выявляют рак. Причем 20 процентов из них не подлежат оперативному лечению. Больные с этой патологией жалуются на боль в грудной клетке,  усиления его при дыхании, кашель, повышение температуры тела до 39-40 ^оС.     При физикальном обследовании у них выслушивают крепитирующие, иногда сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы.     Рентгенологически в зоне поражения наблюдают характерную инфильтрацию легочной ткани.    Опухолевидное образование, как правило, обнаружить не удается. Проведенная больным антибактериальная противовоспалительная терапия значительно улучшает их состояние, а инфильтративные изменения в легочной ткани постепенно исчезают.     Дифференциальная диагностика туберкулеза и рака легких, учитывая наибольшую распространенность процесса, заслуживает особого внимания.     При этом чаще всего возникает необходимость дифференцировать рак легких с туберкуломой и туберкулезной каверной.     Туберкулому в большинстве случаев выявляют при профилактическом осмотре. Рентгенологическая картина - округлой формы четкая тень, которая напоминает периферическую форму рака легких.     Тем не менее жалобы больных на быструю утомляемость, субфебрильну температуру тела, ночную потливость свидетельствуют в пользу туберкулезного процесса. В этом плане надо помнить, что внешние контуры при туберкуломе на рентгенограмме более четкие, чем при  периферической форме рака легких.  Смывы из бронхов при фибробронхоскопии и цитологическое исследование могут значительно помочь уточнению диагноза.     Туберкулезная каверна. Больные с такой патологией преимущественно жалуются на гектического характера повышение температуры тела, их часто беспокоят потливость, общая слабость, кашель и выделение гнойной мокроты.     При распаде  раковой опухоли, хотя температура тела и повышается, обращает на себя внимание несоответствие этих изменений и рентгенологических данных клинической картине (как правило, нормальная температура тела). Исследования мокроты дают возможность обнаружить бациллы Коха при туберкулезе или раковые клетки при раке легких. Совокупность клинического течения и рентгенологической картины помогают выставить таким больным правильный диагноз.

    Тактика и выбор методов лечения

     При составлении плана лечения больных раком легких учитываются клинико-рентгенологическая характеристика опухоли  (центральная или периферическая), стадия процесса, гистологическая форма, функциональные легочно-сердечные пробы пациента и его общее состояние.     При крупноклеточном раке методом выбора рационального лечения  является хирургический метод в объеме лоб-, билоб-, пневмонектомии с лимфаденектомией, который выполняется при 1, 2, и 3А стадiях. В последнее время проводят предоперационную ли постоперационную лучевую и химиотерапии.     Методом выбора лечения мелкоклеточного рака легких является лучевая и химиотерапия. Лечения с радикальной целью: а) если опухоль резектабельна - хирургический метод; б) если нерезектабельна (и функциональным легочно-сердечным или другимпротивопоказанием, но потенциально "курабельна") - лучевая терапия. Лечения с паллиативной целью (при неоперабельных опухолях): а) в случае обтурации бронха - лучевая терапия или хирургическая лазеротерапия; б) при наличии болевого синдрома в результате инвазии опухоли - лучевая терапия; в) при наличии синдрома ВПВ - лучевая терапия.

Опухоли средостения К новообразованиям средостения относят истинные опухоли, кисти и опухолевидные образования.  Классификация опухолей  1. Неврогенные опухоли:     а) ганглионевриномы;     б) невриномы;     в) неврогенные саркомы;     г) нейробластомы;     д) симпатикобластомы.  2. Мезенхимальные опухоли:     а) фибромы;     б) липомы;     в) гемангиомы;     г) фибросаркомы;     д) липосаркомы;     е) ангиосаркомы.  3. Опухоли из ретикулярной ткани лимфоузлов:     а) лимфосаркомы;     б) ретикулосаркомы;     в) лимфогранулематоз.  4. Опухоли вилочковой железы (тимомы), опухоли щитовидной железы (загрудинный, внутригрудной зоб).  5. Опухоли вследствие нарушения эмброогенеза:     а) дермоидные кисты;     б) тератомы;     в) медиастинальные семиномы;     г) хорионепителиомы.  6. Истинные кисты средостения:     а) целомическая киста перикарда;     б) дивертикулы перикарда;     в) бронхогенные кисты;     г) энтерогенные кисты.  7. Паразитарные (эхинококовые) кисты.  Симптоматика и клиническое течение.     На ранних стадиях развития опухоли заболевание протекает почти бессимптомно, и новообразования средостения (40 % случаев) выявляют при профилактических и рентгенологических обследованиях грудной клетки. Больные чаще всего жалуются на боль в груди. Причем интенсивность боли зависит от степени сдавления опухолью или характера прорастания в нервные окончания. При злокачественных опухолях боль носит более интенсивный характер, чем при доброкачественных. Часто боли создают ощущения тяжести, дискомфорта, постороннего тела в груди. Иногда наблюдают одышку, вызванную как сдавливанием дыхательных путей, так и магистральных сосудов. Учитывая это, она может иметь место при новообразованиях и переднего, и заднего средостения.       Вследствие сдавливания просвета верхней полой вены у больных розвивается "синдром верхней полой вены" - цианоз лица, шеи и верхней половины грудной клетки, набухания шейных вен, отек и одышка. В результате повышения кровяного давления и разрыва стенок мелких вен возникают носовые, пищеводные и легочные кровотечения. Характерными признаками считают головную боль, спутанность сознания и галюцинации. В подавляющем большинстве случаев причиной синдрома "верхней полой вены" бывают злокачественные опухоли легких и средостения. Только у 5-7 % больных они бывают доброкачественными.      Основным методом диагностики является комплексное рентгенологическое исследование: рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография, компьютерная томография. Исследования надо начинать с рентгеноскопии в разных проекциях (многоосевая рентгеноскопия). Это дает возможность обнаружить патологическую тень, ее локализацию, форму, размеры, повижиность, интенсивность,  контуры и констатировать наличие или отсутствие пульсации стенок. Установить правильный диагноз в таких случаях дают возможность характерная локализация, форма и размеры опухоли, учет пола, возраста больного и особенностей анамнеза. Высокоинформативным методом является также компьютерная томография. С ее помощью можно получить изображение поперечного среза грудной клетки на любом заданном уровне, уточнить локализацию опухоли средостения и ее связь с соседними органами. В тех случаях, когда заподозрена сосудистая природа процесса, используют ангиографию. Она дает возможность исключить аневризму сердца, аорты и ее ветвей, обнаружить сжатие верхней полой вены и прорастание опухоли в большие артериальные стволы.      В случаях, когда необходимо отличить опухоль от кисты или обнаружить в последней разные включения, целесообразно применить ультразвуковую эхолокацию (сонографию).      С целью уточнения локализации, размеров образований, их связи с органами средостения можно сделать  пневмомедиастинографию (рентгенографию средостения на фоне введенного кислорода или воздуха). При пневмомедиастинографии, в зависимости от расположения опухоли, газ вводят через прокол над яремной вырезкой грудины, под мечевидным отростком или парастернально. При этом сначала газ распространяется в переднем средостении, а через 45-60 мин - проникает в заднее. На фоне введенного газа хорошо видно контуры опухоли и ее прорастание в соседние органы. Искусственный пневмоторакс выполняют на стороне, где имеется патология. У таких больных после спадения легкого возможно дифференцировать опухоль легкого от опухолей и кист средостения.      Для морфологической верификации опухоли применяют такие инструментальные исследовательские приемы:  - торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, взять биопсию из лимфатических узлов средостения или опухоли;  - медиастиноскопия (через небольшой разрез кожи над рукояткой грудины выделяют трахею, по ее ходу делают канал в переднем средостении и вводят у него специальный эндоскоп) дающий возможность осмотреть переднее средостение, взять биопсию из лимфатических узлов и опухоли;  - трансторакальная аспирационная биопсия используется при опухолях, расположенных возле стенки грудной клетки;  - черезбронхиальная пункция лимфатических узлов выполняется во время бронхоскопии.       В процессе диагностики новообразования средостения по показаниям целесообразно также использовать бронхографию, езофагографию, пневмоперитонеум.  Варианты клинического течения и осложнения 

Неврогенные опухоли - наиболее распространенные новообразования средостения, они составляют 20 %  от всех опухолей этой локализации. Возникают они в любом возрасте и чаще бывают доброкачественными. Преобладающая их локализация - заднее средостение. Источником происхождения таких опухолей могут быть нервные стволы, ганглии и другие нервные элементы органов средостения. Из клеток  симпатического нервного ствола возникают ганглионевриномы, нейробластомы и симпатикобластомы.      К опухолям, которые образовались из периферических нервов, относят невромы и нейрофибромы. Параганглиомы и медиастинальные феохромоцитомы происходят из клеток хеморецепторов и по строению аналогичны опухолям синокаротиднои зоны. Они часто гормонально активные, что приводит к гипертонии с частыми кризами. У половины больных эти опухоли имеют злокачественный характер.      Неврогенные саркомы - злокачественные опухоли оболочек нервов. Встречаются они или солитарно, или в сочетании с болезнью Реклингаузена.      Характерными особенностями клиники неврогенных опухолей боль в спине, появление гиперестезий, парезов и параличей при прорастании части опухоли в спинномозговой канал по типу "песочных часов". Болевые реакции бывают от незначительных до сильно выраженных невралгий. Часто течение ганглионевром бывает безсимптомным на протяжении многих лет. В клинической картине злокачественных неврогенних опухолей превалируют общая интоксикация, похудение и болевой синдром.      Рентгенологически при неврогенных опухолях в области позвоночно-реберного угла находят характерную интенсивную круглую тень, иногда видна узурация позвоночника, ребра . Часто в плевральной полости на стороне поражения злокачественной опухолью выявляют геморагический випот.      Мезенхимальные опухоли. К мезенхимальным доброкачественным опухолям средостения относя опухоли:  -из волокнистой соединительной ткани - фибромы;  -из хрящевой и костной ткани - хондромы, остеохондромы, остеобластокластомы;  -из остатков спинной струны - хордоми;  -из жировой ткани - липомы, гиберномы;  -опухоли, которые происходят из сосудов - гемангиомы, лимфангиомы;  -из мышечной ткани - лейомиомы, рабдомиомы.   Среди них наиболее распространенными бывают липомы, а преобладающая их локализация - кардиодиафрагмальный угол.  Клиническая картина этих опухолей нетипичная. При маленьких размерах их течение может быть бессимптомным. Злокачественные новообразования клинически проявляются значительно раньше. Это обусловлено быстрым инфильтративным ростом опухоли и интоксикацией организма. Тем не менее, не смотря на злокачественность, липосаркомы могут расти довольно медленно и давать позднее метастазирования.  На рентгенограмме такое образование проявляется как гомогенный инфильтрат, прилегающий к тени сердца.     Лимфомы встречаются у 3-5 % больных с опухолями средостения и в 20-25 % - среди злокачественных новообразования средостения. Лимфомы развиваются из медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частая их локализация - переднее средостения. Тем не менее возможно поражение лимфатических узлов любого его отдела. Различают три типа лимфом: лимфосаркома, ретикулосаркома и лимфогранулематоз. Для них всех является характерным злокачественное течение. Начальные симптомы этой патологии, главным образом, обусловленны интоксикацией: общее недомогание, общая слабость, субфебрильная или фебрильная температура, похудение. С развитием процесса температура приобретает ремитирующий характер, появляется потливость. Одним из наиболее характерных признаков заболевания надо считать зуд кожи. При наличии больших "пакетов" лимфоузлов могут появляться симптомы сдавления органов средостения: сухой кашель, боль в грудной клетке, одышка. При лимфогранулематозе, в отличие от других медиастинальных опухолей, симптомы компрессии выражены мало. Наихарактернейшими из них являются двусторонность поражения и изменения в крови (лейкоцитоз или лейкопения и увеличения СОЕ). Лимфосаркома отличается более быстрым развитием и значительным прогрессированием медиастинального компрессионного синдрома. Наиболее информативными в диагностике является рентгенологическое исследование, медиастиноскопия и биопсия лимфатических узлов.      Дермоидные кисты и тератомы возникают вследствие нарушения эмбриогенеза и встречаются у 5-8 % больных с опухолями средостения. Развиваются дермоидные кисты из элементов эктодермы, которые трансформируются в грубую волокнистую соединительную ткань. В полости кист часто находят тягучую массу бурого цвета с элементами кожи и волоса. Тератомы развиваются из нескольких листков зародыша и в своем составе имеют разные по строению ткани. Они делятся на зрелые и незрелые. Все зрелые тератомы, как правило, хорошо инкапсулированы, неправильной округлой или овальной формы, разной величины, на разрезе - в виде кист. Незрелые  имеют вид солитарных узлов, иногда с мелкими полостями. В состав тератом, как структурные включения, могут входить части желез, зубы, кисты и порой даже недоразвитый плод. За степенью дифференцирования клеток тератомы бывают доброкачественными (80-90 %) и злокачественными (10-20 % больных). Хотя эти заболевания всегда врожденные,  их диагностируют, главным образом, в зрелом возрасте при появлении боли и "компрессионного синдрома". У 95 % таких больных кисты бывают расположены в переднем средостении и часто сопровождаются кардиоваскулярными нарушениями (тахикардия, сжимающая боль в области сердца). Компрессия больших бронхов, трахеи неоднократно приводит к появлению одышки, приступообразного кашля и кровохарканья. Инфицирование опухоли часто вызывает повышение температуры тела и нарастание явлений интоксикации. Важнейшим патогномоничным симптомом  считают наличие в мокроте волос и других тканей.      В диагностике тератом большое значение имеет комплексное рентгенологическое исследование. С его помощью порой удается обнаружить зубы, обызвествление капсулы кисты и ее включений. Быстрый рост опухоли, исчезновения ее четких контуров приводят к мысли о ее малигнизации.      Кисты перикарда- полые тонкостенные образования, которые по структуре напоминают перикард. Они встречаются у 7-8 % случаев среди всех опухолей средостения. Наиболее распространенная их локализация правый кардиодиафрагмальный угол, значительно реже - левый. Истинные кисты могут быть одно-, двух- и многокамерными, соединенными и не соединенными с просветом перикарда. В случаях, когда полость кисты сообщается с полостью перикарда, целесообразно считать это дивертикулом. Течение заболевания, как правило, безсимптомное и его истинную суть выявляют лишь случайно при профилактических флюорографичных исследованиях. В случае большого размера кисты больные жалуются на боль в области сердца и нарушения сердечного ритма. Во время рентгенологического исследования циломической кисты или дивертикул перикарда имеют вид овальной или полукруглой однородной тени с четким верхнее-наружным контуром, который тесно прилегает к тени сердца.      Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения возникают в период внутриутробного развития и формируются из дистопированных зачатков бронхиального или кишечного эпителия.      Бронхогенные кисты, как правило, однокамерные, с локализацией как всредостении, так и в ткани легкого. Соседство кисты с бифуркацией трахеи может вызвать надрывный кашель, одышку и нарушение дыхания. Для параезофагальной  локализации кисты характерна дисфагия. Клинические проявления такой патологии могут быть обусловлены воспалительным процессом в кисте или внезапным его прорывом в дыхательные пути. В случаях, когда киста связана с дыхательными путями, на рентгенограмме в проекции ее тени виден уровень жидкости, а при бронхографии контрастное вещество заполняет просвет кисты. Диагноз можно уточнить пневмомеастинограммой.      Энтерогенные кисты (энтерокистомы) развиваются из дорсальных отделов первичной кишечной трубки, находятся чаще в нижних отделах заднего средостения и прилегают к пищеводу. В зависимости от степени их родственности с разными отделами пищеварительного тракта по микроскопическому строению среди них  выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. В случаях, когда стенка кисты устлана желудочным эпителием, продуцирующим соляную кислоту, могут возникать изъявления стенки, кровотечение и перфорация.  Часто энтерогеные кисты нагнаиваются и создают реальную угрозу прорыва в плевральную полость или в полость перикарда, пищевод и бронхи. Наиболее частыми симптомами заболевания являются одышка и боль в груди. Если иметь в виду характерную локализацию патологического очага в заднем средостении, вправо от средней линии, то рентгенологическая диагностика не в особенности сложной. Для определения взаимоотношения новообразования с трахеей, бронхами, пищеводом можно использовать пневмоме-диастинографию. В связи с тем, что всегда существует опасность  развития осложнений, показания к оперативному удалению кисты в таких случаях надо считать абсолютными.      Эхинококоз средостения встречается нечасто (1-2 % всех опухолей средостения). Если паразит небольших размеров, то заболевание чаще всего  имеет бессимптомное течение. При увеличении эхинококовой кисты возникают боль, одышка, дисфагия и синдром сдавления верхней полой вены. Иногда у таких больных может возникнуть прорыв кисты в бронх или трахею. Нагноения паразитарных кист трансформируется в абсцесс и гнойный медиастинит. Ведущим в диагностике эхинококоза средостения должен быть рентгенологический метод. Наличие однородной, круглой или овальной с четкими контурами тени (с дальнейшим обызвествлением) свидетельствует об эхинококозе. Для уточнения диагноза выполняют реакцию латекс-агглютинации. Эхинококоз средостения часто может сочетаться с поражением легких.  Принципы диагностики в такой ситуации  аналогичные первичным опухолям средостения.  Тактика и выбор метода лечения  Лечения опухолей средостения - хирургическое. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение  в таких случаях неоправданы.  В связи с постоянной и реальной угрозой нагноння перфорации и развития гнойных внутриплевральных осложнений кисты перикарда, бронхогеные и энтерогенные кисты средостения подлежат оперативному удалению.  Оперативное лечение злокачественных опухолей средостения должно проводиться на ранних стадиях заболевания. При распространении процесса целесообразно использовать химическую и лучевую терапию.  Доброкачественные нейрогенные опухоли удаляют хирургическим путем с использованием торакотомного доступа. При росте опухоли по типу "песочных часов" удаляют фрагмент опухоли, дополнительно выполнив резекцию дужек нескольких позвонков. Злокачественные опухоли удаляют "иn mass", максимально радикально, с пораженными ребрами, измененными парааортальными, эзофагеальными и паратрахеальными лимфоузлами. 

6. Материалы методического обеспечения занятия.