Алгоритм обследования больных с подозрением на острые хирургические заболевания легких и плевры.

Боль в груди, острая одышка, кашель, который остро возник, легочное кровотечение, гнойная интоксикация.

Р ентгенография грудной клетки

Спонтаний пневмоторакс Инородное тело бронха Медиастинит Абсцесс легкого Бронхоэктазии Эмпиема плевры Гангрена легких Центральный рак легких Периферический рак легких Деструктивные формы туберкулеза Пиопневмоторакс

Дополнительное обследование для уточнения диагноза

П левральная пункция

ФЭГДС

Бронхоскопия

КТ

Рентгенологическое исследование п ищевода

Эмпиема плевры Пиопневмоторакс

Повреждения пищевода Ущемленная диафрагмальнаягрыжа

Центральный рак легких Инородное тело бронха Повреждения трахеи Ателектаз доли или всего легкого

Пневмоторакс Рак легких Абсцесс легких Деструктивные формы туберкулеза Бронхоэктазии Пиопневмоторакс Медиастинит

Особенности клинической картины и лечение хирургических заболеваний легких и плевры.

Пневмоторакс – накопление воздуха в плевральной полости, которое приводит к сдавлению легкого и уменьшению дыхательной поверхности.

В зависимости от распространения различают:

• травматический,

• спонтанный,

• ограниченный (<1/3 объема),

• субтотальний или средний (до 2/3 объема),

• тотальный или большой (>2/3 объема),

• односторонний,

• двусторонний,

• клапанный и напряженный.

Спонтанный пневмоторакс – заболевание, обусловленное внезапным попаданием воздуха в плевральную полость, не связанное с травмой или хирургическими манипуляциями. Непосредственным фактором является прогрессирующее истончение стенок и прорыв субплеврально расположенных эмфизематозных булл за счет резкого повышения внутрилегочного давления (в 80-85% связанное с выполнением тяжелой физической работы или силовых упражнений во время занятия спортом).

Клиническая картина: боль в груди, одышка, часто возникающий кашель, тахикардия, уменьшение дыхательных шумов на стороне поражения, коробочный глазной звук при перкуссии, смещение середостения в здоровую сторону.

Принципы лечения – полное удаление воздуха из плевральной полости и возможно раннее розправление коллабированного легкого: плевральные пункции, дренирование плевральной полости, видеотораскопия, экономная резекция легкого.

Экссудативный плеврит – воспаление париєтальной и висцеральной плевры, которое сопровождается накоплением серозного или гнойного экссудата в плевральной полости. Может быть асептическим или гнойным и рассматривается как патологическое состояние, которое осложняет процессы в легких.

Клиника (основные симптомы): боль в боку, нарушение дыхания (диспноэ), кашель, повышение температуры тела, слабость, отставание соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука, резкое послабление голосового дрожания и дыхательных шумов.

Принципы лечения: удаление накопившейся жидкости и расправление поджатого легкого наравне с уточнением патологического процесса, который вызвал экссудативную реакцию плевры: торакоскопия, биопсия плевры и легкого, дренирование плевральной полости.

Эмпиема плевры – воспаление плевральных листков с накоплением гноя между ними. Различают: специфическую (туберкулез, актиномикоз) и неспецифическую эмпиему.

Классификация: По клиническому течению:

1. Острая (до 3 месяцев)

2. Хроническая (> 3 месяцев)

По наличию деструкции легкого:

1. Эмпиема без деструкции (простая)

2. Эмпиема с деструкцией легкого

3. Пиопневмоторакс

По связи с внешней средой:

1. Закрытая

2. Открытая:

• с бронхоплевральным свищом;

• с плеврокожным свищом;

• с бронхоплеврокожным свищом;

• с решетчатым легким;

• с другим полостным органом.

По распространенности:

1. Ограниченная (осумкованная)

2. Субтотальная

3. Тотальная

Клиника: острое начало, высокая температура (38^о –39^о), озноб, боль в груди, повышенное потовыделение, общее недомогание, отсутствие аппетита, кашель (сухой или с гнойной мокротой), тахикардия, одышка, резкое послабление или отсутствие дыхательных шумов.

Лечения: 1. Полноценная аспирация гноя с промыванием плевральной

полости антисептиками (дренирование + активная

аспирация)

2. Временная окклюзия бронха при наличии свища

3. Массивная антибактериальная терапия

4. Детоксикационная терапия

5. Иммунокорригирующая терапия

6. Общеукрепляющее лечение

7. При хронической эмпиеме – оперативное лечение

(плеврэктомия с декортикацией, резекции легких)

Пиопневмоторакс – одно из наиболее трудных осложнений острых инфекционных деструкций легких, которое сопровождается нарушением кортикального пласта и висцеральной плевры легкого с прорывом гноя и воздух в плевральную полость. Сопровождается развитием плевропульмонального шока в момент его возникновения. Наибольшую опасность при этом представляет возникновения клапанного механизма, который может привести к развитию напряженного пневмоторакса, коллапса легкого с резким смещением середостения и нарушением отлива крови в системе полых вен.

Клиника: преобладают симптомы сердечно-сосудистой (падение АД, тахикардия) и дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), которые зависят от объема коллабированного легкого, распространенность инфицирования плевральной полости гнойным содержимым, наличием или отсутствием клапанного механизма в патологическом сочетании с воздухоносными путями, динамикой деструктивных изменений в пораженном легком.

Лечения должно начинаться как возможно раньше и быть комплексным (дренирование + активная аспирация + санация + антибиотико- терапия). Хирургическое лечение: торакостомия, декортикация легкого; торакопластика.

Абсцесс легких – заболевание, которое характеризуется образованием полости в легочной ткани, отграниченной от неповрежденных отделов пиогенной капсулой и инфильтрационным валом или фиброзной тканью (при хронических абсцессах). Инфекция при абсцессе попадает в легкое разными путями: аспирационным (бронхолегочным), гематогенноэмболическим, лимфогенным и травматическим.

Клиника: выделяют два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх. Повышение температуры тела до 38^о –40^о, боль в боку при глубоком дыхании и кашле, тахикардия и тахипноэ, отхождение гнойной мокроты с неприятным запахом в большом количестве. При отстаивании мокроты в банке получаются три слоя: нижний – гной и детрит, средний - серозная жидкость, верхний – пенистый – из слизи.

Гангрена легких – диффузный гнойно-гнилостный некроз ткани легких без тенденции ограничения с распространением зоны некроза и распада, который сопровождается трудной интоксикацией, угрозой развития сепсиса, полиорганной недостаточности или септического шока.

Основные принципы лечения гнойно-деструктивных болезней легких:

1. Максимально полное випорожнювання пустот, которые имеют гнойный

содержимое.

2. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры.

3. Общее лечение, направленное на устранение интоксикации, коррекцию всех видов учета, стимуляцию защитных реакций организма.

4. Оперативное лечение показанное:

• при гангрене легких после коррекции основных показателей

гомеостазу, стабилизации состояния больного и санации ячейки

деструкции;

• при загрожуючих жизни больного легочных кровотечениях, которые долго не останавливаются;

легочных кровотечениях;

• при хроническом абсцессе легких

Условиями к выполнению резекции легких есть сохранения вентиляционных и дыхательных объемов легких не ниже 50-60% от надлежащих, отсутствие декомпенсации жизненно важных органов. При распространенной гангрене легких выполняется пульмонектомия, а при гангренозных и гнойных абсцессах – лобектомия.

Бронхоектатична болезнь.

Бронхоектази – необратимые цилиндрични или мишкоподибни расширения сегментарных и субсегментарних бронхов с потерей их дренажной функции. Они могут быть первичными (урожденными) или вторичными (как осложнения туберкулеза и хронических нагнийних процессов легких).

Различают три стадии развития бронхоектазив:

1 стадия – изменения ограничены расширением мелких бронхов диаметром 0,5

• 1,5 гг стенки бронхов не измененные, загноения в них нет;

пустоты заполнены слизью

2 стадия – причитаются зажигательные изменения в стенках бронхов, расширенные

бронхи содержат гнои

3 стадия – отмечается переход нагнийного процесса из бронхов на

окружающую легочную ткань с развитием пневмосклероза.

Пустоты расширенных бронхов заполненные гноем.

Консервативное лечение показано больным в І И ІІ стадии, а также больным, которым хирургическое лечение противопоказано.

Операцией выбора является удаление пораженной части легкого: сегментэктомии, лобэктомия, билобэктомия.

Легочное кровотечение относится к числу более всего опасных осложнений заболеваний легких и бронхов.

Различают кровохарканье, при выделении с мокротой за сутки до 50 мл крови и легочное кровотечение. Выделяют три степени кровотечения:

І степень – объем кровопотери за сутки до 300 мл.

ІІ степень – объем кровопотери за сутки 700 мл.

ІІІ степень – объем кровопотери > 700 мл.

Кровотечение возникает из расширенных и утонченных участков ветвей бронхиальных артерий.

В диагностическом плане и при оказании помощи существует ряд проблем:

Во-первых – необходимо провести дифференциальную диагностику между легочным и желудочно-кишечным кровотечением.

Во-вторых – необходимо установить локализацию и источник легочного кровотечения.

В-третьих – необходимо уточнить характер и распространенность патологического очага в легких.

Принципы лечения. Прежде всего необходимо провести мероприятия по остановке кровотечения, обеспечить проходимость дыхательных путей, подавление кашля, снижение давления в малом круге кровообращения, лечение анемии, антибактериальную профилактику аспирационной пневмонии.

При кровотечении из бронхиальных артерий в последние годы успешно используется эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий.

Показанием к выполнению радикального вмешательства при продолжении легочного кровотечения есть неэффективность комплексной консервативной терапии. Операцией выбора в таких случаях резекция пораженной части легкого с устранением источника кровотечения. Противопоказанием к хирургическому вмешательству является декомпенсация функции жизненно важных органов и систем организма.