Організація диспансерного спостереження за пацієнтами з патологією органів травлення

Лекція 1 (модуль 2)

КУРС IV

ТЕМА ЛЕКЦІЇ: Патологія органів травлення та організація диспансерного спостереження

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ Сімейна медсестра як помічник сімейного лікаря проводить на дільниці велику роботу. Відтак вона має добре знати патологію органів травлення. їх етіологію, чинники ризику, клінічні ознаки, профілактику, диспансеризацію, вікові аспекти захворювань. Сімейна медсестра повинна пам’ятати, що хронічний гастрит - поширені захворювання органів травлення від якого страждають близько 20-30% усього дорослого населення планети. З поміж усіх захворювань шлунка на ХГ припадає 80-85%. ХГ - є тлом для розвитку чисельних ускладнень (виразкової хвороби, раку шлунка). За даними статистики, виразкова хвороба зустрічається в 10-15% населення світу і є серйозною соціальною проблемою сучасної медицини, хронічний холецистит - у 10-15% населення розвинутих країн світу. Частота хронічного панкреатиту серед захворювань ш.к.т. становить 6-9%. за останні 30 років частота зросла більш ніж у 2 рази, він «помолодів» від 50 до 39 років.

СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ етіологію, чинники ризику, класифікацію, клінічні ознаки, стандарти лабораторних та інструментальних обстежень, класифікацію, особливості перебігу в пацієнтів різного віку ускладнення, принципи лікування, етапи реабілітації патології органів травлення, яка найчастіше трапляється в загальній практиці сімейної м/с. профілактику.

ВИХОВНА МЕТА виховати у медичних сестер навики спілкування, спостережливість, співчуття, чуйність, милосердя, високу відповідальність за КОЖНУ свою дію

План лекції

1. Хронічний гастрит, виразкова хвороба, хронічний холецистит, хронічний панкреатит, хронічний коліт - сучасні погляди на етіологію, чинники ризику.

2. Класифікація, клінічні ознаки.

3. Особливості перебігу в пацієнтів різного віку.

4. Сучасні методи діагностики.

5. Ускладнення. їх профілактика, етапи реабілітації

6. Принципи лікування, лікувальне харчування.

7. Профілактика, диспансеризація, участь сімейної м.с. в її проведенні.

МЕТОДИЧНЕ ТА МАТЕРІАЛЬНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ конспект лекції, таблиці

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА:

1. Антропова Т.О. «Медсестринство в сімейній медицині» Медицина 2010.

2. Касевич Н.М. «Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка» Медицина 2012.

3. Швед М.І.. Пасєчко Н.В. Терапія - Тернопіль. «Укрмедкнига». 2007

Хронічний гастрит

Гастрит — хронічне запальне захворювання шлунка, переважно слизової оболонки, яке при хронічному перебігу супроводжується явищами структурної перебудови й атрофії, порушеннями секреції, моторної і, нерідко, інкреторної функцій шлунка.

У 1996 р. опубліковано нову міжнародну класифікацію хронічних гастритів, яка є модифікацією Сіднейської системи класифікації гастритів, прийнятої в 1990 р., і зберігає її основний принцип - поєднання в діагнозі етіології, топографії та гістологічної характеристики гастриту.

Класифікація хронічних гастритів

Тип гастриту	Синоніми	Етіологічні форми
Неатрофічний	Поверхневий, дифузний, астральний, хронічний антральний, інтерстиційний, тип В	Н. pylori, інші фактори
Атрофічний: -аутоімунний	Тип А, дифузне ураження тіла шлунка, асоційований з перніціозною анемією	Н. pylori
-мультифокальний		Особливості харчування, чинники навколишнього середовища
Особливі форми: -хімічний	Реактивний рефлюксгастрит, тип С	Хімічні подразники, жовч, не стероїдні протизапальні препарати
-радіаційний		Променеві ураження
-лімфоцитарний	Варіоломорфний, асоційований з целіакією	Ідіоматичні, імунні механізми, глютен, Н. pylori
-неінфекційний гранулематозний	Ізольований гранулематоз	Хвороба Крона, саркоїдоз, гранулематоз Вегенера, сторонні предмети, ідіоматичний
-еозинофільний	Харчова алергія, інші алергени	Алергічний
-інші інфекційні		Бактерії (крім Н. pylori), віруси, гриби, найпростіші, гельмінти

Класифікація (П.Я. Григор’єв, Е.П. Вдовенко, 1990)

1. За морфологічною характеристикою:

1. Хронічний гастрит типу А.(автоімунний) характеризується виробленням авто антитіл до клітин слизової оболонки шлунка. Йому властиві переважання атрофічних процесів над запальними, гіпоацидність і уражається переважно фундальний відділ шлунка.

2. Хронічний гастрит типу В: відіграють значну роль мікроорганізми Helicobacter pylori. Характерні ураження антрального відділу, дифузна форма. Наявність гастритичних явищ, гіперсекреція.

3. Змішаний (атрофічний пан гастрит А+В).

2. За станом кислототворної функції шлунка:

1. Хронічний гастрит із підвищеною й нормальною секреторною функцією.

2. Хронічний гастрит із секреторною недостатністю.

2. За фазою захворювання:

1. Загострення.

2. Ремісія.

Діагностика

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ З НОРМАЛЬНОЮ, АБО ПІДВИЩЕНОЮ СЕКРЕТОРНОЮ ФУНКЦІЄЮ (гастрит Типу В)

Здебільшого виникає у людей молодого віку.

Клінічні симптоми: печія тривалого характеру, кисла відрижка, рідко блювання з виділенням незначної кількості шлункового вмісту, важкість і тупий ниючий біль у надчеревній ділянці після їди, схильність до закрепів; язик обкладений, під час пальпації болючість у надчеревній ділянці.

Характерні синдроми:

1. Больовий

2. Синдром ацидизму (кисла диспепсія) – печія, відрижка кислим, кислий присмак в роті, схильність до закрепів, язик обкладений білим нальотом.

Лабораторні методи дослідження:

1. Дослідження шлункової секреції: базальна секреція хлоридної кислоти нормальна або збільшена до 10 ммоль/год, максимальна постгістамінова секреція - до 35 ммоль/год.

(Нормальними показниками секреції вважається об’єм шлункового секрету в базальну фазу 50 -100 мл/год, а стимульованою дозою гістаміну – 100-120 мл/год; дебіт-година загальної HCl – 2,0-6,0 ммоль/год у базальну фазу і 6-12 ммоль/год – в стимульовану )

Інструментальні методи дослідження:

1. Рентгеноскопія шлунка: ознаки гіперсекреції, потовщення складок, порушення тонусу і перистальтики.

2. ФГДС: гіперемія, набряк слизової оболонки, добре виражені підслизові крововиливи та ерозії, гіперплазія складок, багато слизу, антральний спазм.

3. Біопсія: потовщення слизової оболонки за рахунок гіперплазії поверхневого епітелію, гіперсекреція мукоїду, ознаки зернистої та вакуольної дистрофії; виражена клітинна інфільтрація.

4. Мікрозондова внутрішньошлункова рН–метрія: рН в межах 0,9-1,5 гіперацидність; 1,6-2,0 – нормоацидність.

Обов’язковим є визначення Helicobacter pylori мікроскопічним, швидким ендоскопічним,уреазним,серологічним, мікробіологічним, гістологічним методами.

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ ІЗ СЕКРЕТОРНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

Здебільшого виникає у людей похилого віку.

Клінічні симптоми: важкість тупий біль у надчеревній ділянці, нудота, анорексія, неприємний запах у роті, відрижка тухлим, проноси. Під час огляду - ознаки гіповітамінозу, схуднення, ознаки хронічного панкреатиту, ентероколіту, холециститу. Під час пальпації - болючість у надчеревній ділянці.

Характерні синдроми:

1. Синдром шлункової диспепсії: важкість та розпирання в епігастральній ділянці після прийому їжі, нудота, відрижка повітрям, їжею, тухлими яйцями, неприємний присмак в роті, зниження апетиту.

2. Синдром недостатності травлення і всмоктування (кишкова диспепсія) : здуття живота, надмірне гурчання та переливання в животі, схильність до проносів, інколи схуднення, гіпоальбумінемія, гіпопротеїнемія.

3. Синдром полі гіповітамінозу : дефіцит різних вітамінів, найчастіше групи В, сухість шкіри, заїди в кутах рота, кровоточивість та запалення ясен, ламкість нігтів, дерматити, порушення зору.

4. Анемічний синдром : розвиток В12-фолієводефіцитної анемії, загальна слабкість, запаморочення, яскраво-червоний язик із згладженими сосочками, зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, підвищення кольорового показника, зменшення кількості лейкоцитів

5. Синдром полігландулярної ендокринної недостатності : порушення зовнішньо секреторної функції підшлункової залози, наднирників, щитоподібної залози, статевої функції.

6. Астеноневротичний синдром : слабкість, холод у кінцівках, порушення сну, парестезії.

7. Синдром порушення електролітного обміну внаслідок змін всмоктування і перетравлення на фоні дифузної атрофії слизової оболонки шлунка, що супроводжується гіпокаліємією (виникає зниження сегмента ST нижче ізолінії та поява негативного зубця Т), гіпокальціємією, зниженням іонів заліза (помірно виражена залізодефіцитна анемія)

Лабораторні методи дослідження:

1. Дослідження шлункової секреції: базальна секреція хлоридної кислоти становить 0,8 ммоль/год, максимальна постгістамінова секреція хлоридної кислоти – до 10 ммоль/год

2. Зниження в крові кількості гемоглобіну та кількості еритроцитів свідчить про розвиток В12-фолієводефіцитної анемії з мегалобластним типом кровотворення.

3. Наявність у крові антитіл до парієнтальних клітин та гастромукопротеїну, а також вміст Т- супресорів, Т-хелперів, циркулюючих імунних комплексів і цитокінів.

Інструментальні методи дослідження:

1. Рентгеноскопія шлунка: рельєф слизової оболонки згладжений, тонус і перистальтика послаблені, евакуація шлункового вмісту прискорена.

2. ФГДС: блідість слизової тіла шлунка, її стонченість і згладженість складок у тілі та антральному відділі, плямиста гіперемія та підвищена ранимість слизової оболонки.

3. Біопсія: атрофія слизової оболонки різного ступеня, кишкова і пілорична метаплазія.

4. Мікрозондова внутрішньошлункова рН–метрія: рН в межах 2,3 і більше - гіпоацидність; 7,0 і більше – нормоацидність.

Визначення Helicobacter pylori

Перебіг : Періоди загострення змінюються ремісіями, хвороба прогресує поступово.

Ускладнення : гастрит типу А може трансформуватися в рак шлунка, а типу В – у виразкову хворобу.

Оцінка стану хворого : на основі клінічних даних, результатів фіброгастродуоденоскопії із прицільною біопсією, інтрагастральної рН-метрії, рентгеноскопії шлунка.

План лікування

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ ІЗ СЕКРЕТОРНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

1. Режим - залежно від фази захворювання.

2. Дієта №2 з підвищеним вмістом білка і вітамінів, призначають настій шипшини, чорної смородини, сік з білокачанної капусти.

3. Корекція шлункової секреції:

- стимулятори секреторної функції шлунка: гістаглуболін, пентогастрин, прозерин, етимізол, ліпоєва кислота, полівітаміни, кальцію глюконат;

- замісна терапія: сік шлунковий натуральний, пепсидил, пепсин, хлорид на кислота (3% розчин).

4. Корекція порушеного кишкового травлення: ферментні препарати (фестал, креон, панкреатин).

5. Корекція порушень обміну:

• анаболічні препарати (неробол, ретаболіл);

• препарати амінокислот (альвезин, поліамін);

• вітамінні препарати (вітамін В12, кобамід).

6. Корекція порушень моторної функції шлунка:

• препарати міотропної дії: папаверину гідрохлорид, но-шпа, метоклопрамід (церукал, реглан), бускопан, білігнін, хенофальк - при дуоденогастральному рефлюксі;

• фізіотерапевтичний вплив: індуктотермія, аплікація парафіну, озокериту, електрофорез кальцію, гальванізація діафрагмальних нервів. Гіпербарична оксигенація (діє як стимулятор секреції).

7. Стимуляція репарації й регенерації:

• піримідинові препарати (метилурацил, калію оротат, пентоксил);

• анаболічні препарати;

• препарати рослинного походження: сік подорожника, плантаглюцид, бефунгін, олія обліпихи.

8. Фітотерапія: подорожник, калган, чабрець, фенхель, кмин, материнка, пастернак, петрушка, м’ята, звіробій, деревій, квітки календули.

9. Мінеральні води (єсентуки №4, 17, арені, моршинська, миргородська, нарзан)

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ З НОРМАЛЬНОЮ І ПІДВИЩЕНОЮ СЕКРЕТОРНОЮ ФУНКЦІЄЮ

1. Режим - залежно від фази процесу.

2. Дієта №1.

3. Протизапальна терапія: де-нол, вісмуту субцитрат, калефлон, фітотерапія (рум’янок, м’ята. Звіробій насіння льону).

4. Корекція порушень шлункової секреції.

5. Стимуляція репаративних порушень

6. Корекція порушень моторної функції шлунка.

7. При супутньому неврозі: психостимулювальні засоби (ацефен), антидепресанти (азафен, амітриптилін), транквілізатори (сибазон, феназепам, мезапам).

Основними принципами терапії гастриту за типом А є: стимуляція шлункової секреції, замісна терапія, корекція моторних порушень, стимуляція репаративних і регенераторних властивостей слизової оболонки шлунка, протизапальна терапія.

При хронічному гастриті типу В у терапевтичний комплекс повинні включатись антибактеріальні (антихелікобактерні засоби): де-нол, вісмуту субцитрат обов’язковоу поєднанні з метродідазолом, напівсинтетичними похідними пеніциліну або з фуразолідоном, тетрацикліном, кларитроміцином, еритроміцином, омепразолом.

Для досягнення успіху необхідно одночасно призначати не менше двох антихелікобактерних засобів.

Американські принципи лікування хронічного гастриту

Препарати вмісту, антациди.

За кордоном застосовують монотерапію: де-нол, ранітидин, фамотидин (сульфамід, квамател).

Критерії бажаного результату лікування: зникнення больового та диспепсичного синдромів, позитивна динаміка ендоскопічної та морфологічної картини, ерадикація Helicobacter pylori.

Показання до госпіталізації: загострення хвороби та відсутність ефекту від амбулаторного лікування.

Реабілітація

У абсолютній більшості випадків хворі на хронічний гастрит проходять відновне лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах. В разі латентного перебігу лікування не потрібне. Відновне лікування хронічного активного гастриту, асоційованого з пілоричним гелікобактеріозом, проводять за методом потрійної терапії, яка полягає у призначенні де-нолу та двох протибактеріальних засобів (амоксициклін, трихопол), щоб звести до мінімуму резистентність НР до антибактеріальної терапії. Ліквідація інфекції спостерігається у 80-90% через 2 тижні лікування, а частота настання стійкої ремісії досягає 50% разом із зменшенням явищ гастродуоденіту.

При автоімунному гастриті ефективна замісна терапія (натуральний шлунковий сік), препарати, що стимулюють секрецію (еуфілін).

Показання для лікування в денному стаціонарі:

• Автоімунний гастрит, що перебігає з явищами мегалобластного кровотворення та анемією;

• Ерозивний гастродуоденіт, що за перебігом нагадує виразку;

• Гіпоацидний гастрит з явищами анеміє та підозрою на малігнізацію слизової оболонки;

• Гастрит, що поєднується з патологією жовчовивідних шляхів;

• Рідкісні форми гастритів (хвороба Менетріє, гранульоматозний гастрит)

Санаторно-курортне лікування:

санаторно-курортне лікування в період ремісії

Секреція збережена: курорти з багатими на основи мінеральними водами (Поляна, Шаян, Квітка Полонини)

Секреторна недостатність: курорти з кислими водами (Трускавець, Моршин, Миргород).

Диспансеризація

Здійснює сімейний лікар або терапевт та лікар-гастроентеролог. Обстеження 2 рази на рік. Клініко-лабораторні обстеження проводять щорічно, досліджують біоптати на наявність НР та метаплазії – 1 раз на рік.

Критерії зняття з диспансерного обліку: не знімається протягом життя.

Профілактика

Первинна профілактика полягає в усуненні чинників ризику, ранньому виявленні хворих під час профоглядів. Дотримання режиму харчування, санація порожнини рота, Боротьба з курінням та зловживанням алкоголем, ліквідація промислових і професійних шкідливостей, повноцінне лікування гострих інфекцій, гострого гастриту.

Вторинна профілактика:

• дієта № 1 при загостренні хронічного гастриту типу В,

• дієта № 2 — у разі гастриту типу А;

• при загостренні курс лікування амбулаторно або в денному стаціонарі

Одним із показників ефективності профілактичних заходів є стабільний стан хворих, відсутність шлункових кровотеч, анемії, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, раку шлунка, що можуть розвинутись, як ускладнення хронічного гастриту.