Причины кожных кровоизлияний

1. Ушибы и травмы.

2. После применения банок.

3. Повышенная ломкость сосудов у людей пожилого и старческого возраста.

4. При анемиях, в том числе при панцитопении.

5. Тяжелые интоксикации любого происхождения, в том числе при инфекциях (сыпной тиф, боту­лизм и др.), интоксикации гриба­ми, хлор- и фторсодержащими препаратами.

6. При авитаминозах, особенно при цинге.

7. При кахексии.

8. При васкулитах различного про­исхождения:

• инфекционный эндокардит;

• болезнь Верльгофа;

• гемофилии;

• острый ревматизм;

• заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, дерматомиозит, узел­ковый периартериит и др.).

9. При синдроме диссеминированного внутрисосудистого сверты­вания.

10. При циррозе и других заболева­ниях печени.

11. При хронической почечной не­достаточности II—III степени.

12. При тяжелой хронической сер­дечной недостаточности ИБ— III ст.

13. При заболеваниях крови — ост­рых лейкозах и др.

14. Лекарственные препараты — тромболитические, гепарин, ан­тивитамины К и др.

15. Укусы ядовитых животных: змей, скорпионов и др.

Эластичность кожи (тургор)

Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образуют складку. Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после разжатия паль­цев. При снижении эластичности кожи складка некоторое время сохраняется.

• Снижение эластичности кожи возникает у пациентов пожилого и старчес­кого возраста, а также при обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и др.).

• Повышение эластичности кожи и увеличение её напряжения нередко сви­детельствуют о задержке жидкости в организме, что сопровождается некото­рой отёчностью кожи (скрытые отёки).

Подкожно-жировой слой. При длительном нарушении кро­вообращения, особенно у больных с клапанными пороками сердца может наступить резкое похудание (кахексия), порой со­четающееся с наличием отеков (дистрофическая стадия хрони­ческой недостаточности кровообращения). У части больных, наоборот, обнаруживается ожирение, которое может быть одной из причин прогрессирования у них атеросклеротического поражения сердца и сосудов, а также нарушения кровообраще­ния.

Ожирение — чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, которое приводит к увеличению массы тела. Степень развития подкожной жировой клетчатки в настоящее время принято оценивать, рассчитывая так называе­мый индекс массы тела (ИМТ), который определяют как частное от деления массы тела (в килограммах) на площадь поверхности тела (в м2), которую определяют по специальным формулам или номограммам.

тип массы тела	ИМТ, кг/м2
дефицит массы тела	< 18,5
норма	18,5 – 24,9
избыточная масса тела	25,0 – 29, 9
ожирение I степени	30,0 – 34,9
ожирение II степени	35,0 – 39,9
ожирение III степени	40 и >

По мере нарастания ИМТ увеличивается риск развития тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнений и летального исхода. Наиболее высо­кий риск наблюдают при абдоминальном типе ожирения, для выявления которого рассчитывают отношение окружности талии к окружности обоих бёдер. В норме это отношение у мужчин составляет 1,0, а у женщин — 0,85.

Осмотр лица, полости рта и шеи. Выражение лица боль­ного нередко отражает его состояние. Нередко можно заподозрить заболевание при первом контакте с больным, например, болезни щитовидной железы с характерными ее проявлениями (см. рисунок).

При осмотре шеи можно обнаружить увеличение щитовидной железы (тиреотоксикоз), что объясняет в отдель­ных случаях наличие у больного тахикардии, мерцательной аритмии и увеличение размеров сердца.

Д ля больных с острой левожелудочковой СН (сердечная астма, отек легких) характерно возбуждение, страх смерти. У больных с тяжелой хронической СН выражение лица бывает апатичным, безразличным, сонли­вым. Лицо такого больного желтовато-бледное с синеватым оттенком, одутловатое, обрюзглое, с тусклыми глазами, полу­открытым ртом и цианотичными губами («лицо Корвизара»), см. рисунок.

У больных с сужением левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) наблюдается цианотичный румянец щек, цианоз губ, кончика и спинки носа, ушей. Такое расположение цианоза на спинке носа и щеках напоминает летящую бабочку («митральная бабочка»), а лицо такого больного называется митральным.

Осмотр полости рта у сердечного больного позволяет по окраске твердого неба судить о развитии цианоза или желтухи. При недостаточности клапанов аорты иногда можно наблюдать ритмичные побледнения и покраснения слизистой мягкого неба.

Пульсация сонных артерий («пляска каротид») наблюдает­ся у больных с недостаточностью клапанов аорты. При этом отмечается непроизвольное покачивание головой (симптом Мюссе), которое возникает вследствие резкой пульсации сон­ных артерий с перепадами максимального и минимального да­вления.

Набухание и спадение яремных вен за время одного серде­чного цикла, обусловленное динамикой оттока крови в правое предсердие в разные фазы систолы и диастолы, называется вен­ным пульсом. На шее больных, у которых затруднен отток венозной крови в правое предсердие, венный пульс легко обна­руживается при обычном осмотре. Если во время систолы на­блюдается спадение яремных вен — это отрицательный венный пульс, который свидетельствует об ускорении оттока крови из яремных вен в правое предсердие в период систолы желудо­чков. Пульсация яремных вен, совпадающая по времени с си­столой желудочков, называется положительным венным пульсом и свидетельствует о недостаточности трехстворчатого клапана. Чтобы проверить наличие положительного венного пульса не­обходимо прижать яремную вену пальцем и убедиться в пульса­ции вены ниже места прижатия. Такая пульсация обусловлена ретроградным током крови через не полностью закрытое правое атриовентрикулярное отверстие в период систолы желудочков. Набухание и расширение шейных вен в вертикальном положе­нии наблюдается при экссудативном и слипчивом перикардите, эмфиземе легких, пневмотораксе, сдавлении верхней полой вены опухолью или аневризмой аорты, а также при тромбозе верхней полой вены. Резкое расширение вен шеи с одновре­менным резким отеком ее (воротник Стокса) наблюдается при сдавлении верхней полой вены.

Пульсация в яремной ямке (аневризма дуги аорты). Симптом Коссио-Виноградова устанавливают при осмотре с боку по наличию синхронных с яремным пульсом движений головы назад.

Осмотр области сердца. Такой осмотр позволяет опреде­лить верхушечный толчок, сердечный толчок, деформацию гру­дной клетки в области сердца. У больных с СН при слабых сокращениях сердца верхушечный толчок может быть не виден.

Особое значение для диагностики имеет смещение верху­шечного толчка кнаружи от левой срединно-ключичной линии и ниже пятого межреберья (влево и вниз), что свидетельствует о гипертрофии или расширении левого желудочка. Это может на­блюдаться при аортальных пороках сердца, гипертонической болезни, недостаточности митрального клапана, кардиосклерозе и резком расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево. Верхушечный толчок смещается также при правостороннем экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, когда средостение смещается влево.

Иногда во время систолы левого желудочка вместо выпя­чивания (приподнимания) грудной клетки наблюдается ее втя­жение — отрицательный верхушечный толчок. Он отмечается при сращении обоих листков перикарда между собой или нару­жного листка перикарда с грудной стенкой и плеврой (слипчивый перикардит). Следует помнить о возможности появления ложного отрицательного верхушечного толчка, например, у ху­дощавых людей, если у них область верхушечного толчка рас­полагается напротив ребра. Тогда несколько правее и выше места обычной локализации верхушечного толчка отмечается лишь систолическое втяжение соседних участков грудной сте­нки, которое ошибочно можно принять за отрицательный вер­хушечный толчок.

При возбужденной деятельности сердца (различного рода эмоции, тяжелые физические напряжения, тиреотоксикоз), в особенности у худощавых людей с тонкой грудной стенкой, ви­дна разлитая пульсация всей сердечной области (сердечный тол­чок). При заболеваниях сердца сердечный толчок отражает в основном работу правого желудочка. При его гипертрофии и расширении появляется резко выраженная видимая невоору­женным глазом пульсация в нижней части грудной и надчре­вной области.- Разлитая пульсация в области сердца может наблюдаться при опухолях заднего средостения и ряде других заболеваний, когда сердце по тем или иным причинам смещается кпереди.

В некоторых случаях отмечается пульсация в области основания сердца. Во 2-м межреберье справа от грудины можно выявить пульсацию аорты, которая появляется либо при ее резком расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты, недостаточность аортальных клапанов), либо при сморщивании края правого легкого, ее покрывающего. Во 2-м и 3-м межреберьях слева видимая на глаз пульсация вызывается расширенным легочным стволом (например, при митральном стенозе). Пульсация в 3- и 4-м межреберьях слева от грудины может обуславливаться аневризмой сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда.

При развитии порока сердца в детском возрасте усиление сокращения гипертрофированного сердца вызывает деформацию ребер в виде равномерного выпячивания сердца — сердечного горба. С сердечным горбом не следует смешивать выпячивание левой половины грудной клетки в связи с ее де­формацией вследствие заболевания костей (например, при рахите). Иногда небольшое выпячивание в области сердца | наблюдается при длительных массивных выпотных перикарди­тах. В этих случаях часто бывают сглаженными и межреберные промежутки в этой области.

Кроме выпячивания грудной клетки в области сердца, возможны ее асимметричные пульсирующие выбухания в области рукоятки грудины или сбоку от нее, что является результатом имеющегося расширения (аневризмы) аорты. В редких случаях аневризма восходящей аорты вызывает разрушение ребер и гру­дины, и тогда в этой области наблюдается пульсирующая опу­холь.

Осмотр живота. Прежде всего обращают внимание на уве­личение живота и пульсацию его различных отделов. При сер­дечной недостаточности объем живота может увеличиться за счет увеличения печени и накопления в брюшной полости за­стойной жидкости (асцит). При увеличении печени выпячива­ние живота неравномерное, преимущественно в области проекции печени. При асците в положении больного лежа живот уплощается, выпячивается по краям (во фланках) и при­обретает характерную форму «лягушечьего живота». Значитель­ное накопление жидкости и воздуха в брюшной полости повышает внутрибрюшное давление, вследствие чего наблюдается сильное выпячивание живота и пупка, а та­кже расхождение пупочного кольца.

Пульсация в надчревной (эпигастральной) области может быть обусловлена пульсацией либо самого сердца, либо брюшной аорты. Пульсация в этой области бывает и при неизменном сердце, но при низко расположенной диафрагме (например, опущение внутренних органов, эмфизема легких). При патоло­гии сердца пульсация в эпигастральной области может явиться результатом сокращения гипертрофированного правого желудочка (например, при пороках сердца). Эта пульсация лу­чше видна под самым мечевидным отростком, особенно при глубоком вдохе, в положении обследуемого стоя.

В случаях слабости мускулатуры брюшной стенки, исто­щении больного можно наблюдать пульсацию неизмененной брюшной аорты, которая определяется ниже эпигастральной области слева от средней линии живота. Пульсация в этой области может быть также при значительном расширении брю­шной аорты (аневризме) или при наличии опухоли перед аор­той, передающей пульсацию аорты. Пульсация брюшной аорты лучше выявляется в положении больного лежа, особенно на выдохе.

Иногда можно обнаружить пульсацию в правом подребе­рье в зоне проекции печени. Это объясняется пульсацией самой печени (истинная пульсация) или синхронным движением всей массы печени в одном направлении в случаях передачи на пе­чень сокращений сердца (передаточная пульсация). Истинная пульсация печени (увеличение и уменьшение объема) наблюда­ется при некоторых пороках сердца. Так, при недостаточности клапанов аорты набухание печени совпадает по времени с вер­хушечным толчком (артериальная пульсация). При недостато­чности трехстворчатого клапана истинная пульсация печени обусловлена обратным током крови (регургитацией) через неза­мкнутое отверстие из правого желудочка в правое предсердие, а оттуда в нижнюю полую вену и печеночные вены (венозная пульсация). Следует отметить, что пульсация печени распознае­тся как при осмотре, так и при пальпации.

Осмотр нижних конечностей.

Отёки могут возникать при различных заболеваниях внутренних органов. Выраженность отёчного синдрома может быть различной: от небольшой пас­тозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отёками и скоп­лением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.). Следует помнить, что в организме взрослого человека может задерживаться до 3-5л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отёков («скрытые отёки»).

Отеки у больных с заболеваниями сердца являются, глав­ным образом, признаками недостаточности правого желудочка. У сердечных больных они появляются в наиболее отдаленных и низко расположенных местах: вначале у лодыжек и на стопах обычно к вечеру после ходьбы и исчезают к утру, после но­чного отдыха. В дальнейшем отеки нарастают и появляются на голенях, бедрах, туловище, пояснице, половых органах. Происходит скопление отечной жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), брюшной полости (асцит), перикарде (гидропе­рикард). При массивных отеках нередко появляются разрывы кожи, из которых вытекает отечная жидкость, а места разрывов могут инфицироваться.

Отеки сердечного происхождения перемещаются под вли­янием силы тяжести — они наиболее выражены в той части тела, на которой лежит больной. Сердечные отеки «цветные», т.е. отечные места обычно цианотичны. Они выявляются с по­мощью осмотра, а также путем надавливания большим пальцем в области лодыжек, стопы, внутренней поверхности голеней, поясницы. В этих случаях возникает ямка, которая затем посте­пенно исчезает.

Различают несколько степеней сердечных отеков. Скры­тые отеки не обнаруживаются при осмотре и пальпации, а выя­вляются путем взвешивания больного, наблюдением за его диурезом и специальными пробами (например, проба Мак-Клюра - Олдрича). Пастозность — при надавливании паль­цем на внутреннюю поверхность голени остается небольшая ямка, которая улавливается в основном наощупь. Явные (выра­женные) отеки — хорошо видна дефигурация суставов и тка­ней и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка. Анасарка — это массивные, распространенные отеки подкожно-жировой клетчатки туловища и конечностей с одновремен­ным скоплением жидкости в серозных полостях (гидроторакс, асцит и т.д.).

При общем осмотре конечностей у больных с хронической сердечной недостаточностью часто выявляются трофические расстройства тканей в области голеней с усиленной пигмента­цией их. При длительно текущем инфекционном эндокардите и врожденных пороках сердца наблюдается изменение формы концевых фаланг пальцев верхних и нижних конечностей в виде «барабанных палочек», а ногти приобретают вид «часовых стекол».

Набухание шейных вен

Это важный признак застоя крови в венозном русле большого круга кровообра­щения и повышения центрального венозного давления (ЦВД). Ориентировочное представление о его величине можно составить при осмотре вен шеи. У здоровых лиц в положении лёжа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45°) поверхностные вены шеи не видны или бывают наполненными только в пределах нижней трети шейного участка вены приблизительно до уровня гори­зонтальной линии, проведенной через рукоятку грудины на высоте угла Людовика (II ребро). При поднимании головы и плеч наполнение вен уменьшается и исчезает в вертикальном положении. При застое венозной крови в большом круге крово­обращения наполнение вен существенно выше уровня угла Людовика, сохраняясь при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении.

Положительный венный пульс чаще всего выявляют при недостаточности трёх­створчатого клапана, когда во время систолы часть крови из правого желудочка (ПЖ) забрасывается в правое предсердие (ПП), а оттуда — в крупные вены, в том числе вены шеи. При положительном венном пульсе пульсация вен шеи совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии.

Симптом Плеша (или гепато-яремный) рефлюкс.

Его наличие указывает на повышенное ЦВД. Абдоминально-яремную пробу проводят при спо­койном дыхании путём непродолжительного (в течение 10 с) надавливания ладо­нью руки на переднюю брюшную стенку в околопупочной области. Надавливание на переднюю брюшную стенку и увеличение венозного притока крови к сердцу в норме при достаточной сократительной способности ПЖ не сопровождается набу­ханием шейных вен и увеличением ЦВД. Возможно лишь небольшое (не более 3-4 см вод.ст.) и непродолжительное (первые 5 с давления) возрастание венозного давления. У больных с бивентрикулярной (или правожелудочковой) ХСН, сниже­нием насосной функции ПЖ и застоем в венах большого круга кровообращения при выполнении пробы происходит усиление набухания вен шеи и возрастание ЦВД не менее чем на 4 см вод.ст. Положительные результаты пробы свидетельст­вуют о наличии застоя в венах большого круга кровообращения, обусловленном правожелудочковой недостаточностью. Отрицательный результат пробы исклю­чает сердечную недостаточность как причину отёков.

Пальпация сердца и сосудов

Пальпация сердца.

Методическая пальпация области сердца нередко позволяет получать чрезвы­чайно важную информацию о состоянии сердца и крупных сосудов. В ряде случаев этот простой метод даёт возможность выявить признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и ПЖ, дилатации полостей сердца, расширений магистральных сосудов (кос­венно) и аневризмы аорты или ЛЖ. При этом определяют:

● верхушечный и сердеч­ный толчок;

● эпигастральную пульсацию;

● пульсацию аорты ( выявляют во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке);

● ствола лёгочной артерии ( во II межреберье слева от грудины).

Сначала всегда пальпируют • верхушечный толчок, в большинстве случаев обра­зованный верхушкой ЛЖ. . Пальпация области верхушечного толчка дает представление о его точной локализации, ширине (площади), величине и силе. . Для определения верхушечного толчка необходимо поло­жить ладонь правой руки на сердечную область так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушки паль­цев — у передней подмышечной линии между III и IV ребрами. У женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо. Когда толчок найден, то, изменяя положение руки, мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендику­лярно к поверхности грудной клетки, проводят его подробное исследование.

У здоровых лиц верхушечный толчок определяется на 1 — 2см кнутри от срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. При изменении положения тела исследуемого верхушечный толчок смещается в ту или иную сторону. Так, при положении лежа на левом боку верхушечный толчок смещается влево, в среднем на 3 — 4 см; при положении лежа на правом боку — на 1,5 — 2 см вправо (внутрь), а иногда и исчезает совсем. Смещаемость верхушечного толчка лучше и чаще наблюдается у лиц астенического телосложения. При глубоком вдохе толчок немного опускается, при глубоком выдохе — поднимается.

Величина, или высота, верхушечного толчка — это вели­чина размаха (амплитуда колебания), совершаемого грудной стенкой под его влиянием. В зависимости от амплитуды коле­бания грудной стенки в области верхушки сердца различают высокий и низкий верхушечный толчки, что находится в обра­тно пропорциональной зависимости от толщины грудной сте­нки и расстояния от нее до сердца. У здоровых людей с хорошо развитой мускулатурой, полных или с узкими межреберьями верхушечный толчок бывает низким, у лиц с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой, широкими межреберьями, а та­кже при более быстром сокращении сердца (например, волне­нии, физической нагрузке) — высоким.

Сила, или резистентность, верхушечного толчка — это то сопротивление, которое ощущается пальпирующими пальцами при попытке воспрепятствовать верхушечному толчку. Большая сила, или высокая резистентность, верхушечного толчка отме­чается при усилении и увеличении сокращений сердца (при психоэмоциональной или физической нагрузках), гипертрофии мышцы левого желудочка (у спортсменов, лиц физического труда), тонкой грудной стенке, широких межреберьях.

Ширина верхушечного толчка определяется величиной площади, которую занимает движение грудной стенки, вызван­ное верхушечным толчком. У здоровых лиц эта площадь соста­вляет 1,5 — 2 см².

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхно­стью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной кле­тки в области сердца, не прикрытой легкими.

верхушечный толчок
смещение влево	смещение вправо
 аортальная недостаточность;  аортальный стеноз в стадии декомпенсации;  митральная недостаточность;  артериальная гипертензия;  острое повреждение миокарда (миогенная дилатация);  правосторонний гидроторакс;  правосторонний пневмоторакс;  левосторонний обтурационный ателектаз;  значительное увеличение массы правого желудочка;	 правосторонний обтурационный ателектаз;  массивный левосторонний выпот (гидроторакс);  левосторонний пневмоторакс;  сморщивание легких;
усилен	ослаблен
при гипертрофии левого желудочка:  аортальные пороки;  митральная недостаточность;  артериальная гипертензия;	экстракардиальные причины:  эмфизема легких;  ожирение;  асцит;  метеоризм;  беременность;  понижение давления в брюшной полости;
концентрированный	разлитой
концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка:  стеноз устья аорты;	дилатация левого желудочка:  аортальная недостаточность;  митральная недостаточность;  аортальный стеноз;  артериальная гипертензия;  острое повреждение миокарда (миогенная дилатация);

систолическое втягивание верхушечного толчка – сращение листков перикарда (слипчивый перикардит).

• Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной ПЖ.

В норме сердечный толчок не определяют. Только у худощавых пациентов и лиц с астеническим телосложением в этой области можно обнаружить незначительную пульсацию. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии миокарда ПЖ:

♦ митральный стеноз;

♦ недостаточность трикуспидального клапана;

♦ хроническое легочное сердце;

• Эпигастральная пульсация её лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здоро­вого человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха. У пациентов с эксцентрической гипертрофией миокарда ПЖ в эпигастральной области, особенно на высоте глубокого вдоха, определяют усиленную разлитую пульсацию.

Пальпация магистральных сосудов включает определение пульсации и дро­жания в области сердца.

• Определение пульсации в области сердца. Кончиками пальцев пальпи­руют во II межреберье справа (восходящий отдел аорты), слева от грудины (ствол лёгочной артерии) и в яремной вырезке (дугу аорты). В норме при пальпации области магистральных сосудов иногда удаётся определить слабую пульсацию только в яремной вырезке. Усиленная пульсация во II межреберье справа от грудины чаще всего свидетельствует о расширении или аневризме восходящего отдела аорты. Усиленная пульсация в яремной вырезке может быть связана с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности или гипертонической болезни или наличием аневризмы дуги аорты; после значительной физической нагрузки такое усиление пульса­ции отмечают даже у здоровых лиц. Появление значительной пульсации во II межреберье слева от грудины свидетельствует обычно о расширении ствола лёгочной артерии, чаще в результате лёгочной артериальной гипертензии.

• Определение дрожания в области сердца. В прекардиальной области иногда можно выявить так называемое систолическое или диастолическое дрожание, обусловленное низкочастотным сотрясением грудной клетки в результате передачи колебаний, возникающих при прохождении крови через суженные клапанные отверстия – « Феномен «кошачье мурлыканье». Свое название этот феномен получил потому, что аналогичное пальпаторное ощу­щение можно получить, прикладывая руки к спине мурлыкаю­щей кошки.

♦ Диастолическое дрожание на верхушке сердца возникает при сужении левого АV-отверстия (митральный стеноз), когда во время диастолического наполнения ЛЖ кровь из левого предсердия (ЛП), встречая преграду в облас­ти стенозированного митрального клапана, образует турбулентный поток.

♦ Систолическое дрожание (совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии) на аорте (во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке) выявляют в случае сужения устья аорты; во II межреберье слева — для стеноза устья легочной артерии и незаращения Боталлова протока, в области III и IV межреберьев слева от грудины для врожден­ного порока сердца — незаращения межжелудочковой перего­родки (болезнь Толочинова — Роже).

Феномен качелей - пытаются выявить в тех случаях, когда имеется истинный печеночный пульс. Его устанавли­вают на ощупь (правую руку кладут плашмя на печень, левую на прекардиальную область) по наличию разнонаправ­ленных (качательных) движений рук за счет сочетания систолических набуханий печени с систолическими западениями прекардиальной области.

Пальпация сосудов производится в той области, где обы­чно исследуют артериальный пульс, а также в области яремной ямки.

Исследование пульса.

Артериальный пульс — это толчкоо­бразные, периодические, синхронные с систолой сердца коле­бания стенок периферических сосудов. Ощупывать пульс можно на любой артерии, лежащей настолько поверхностно, что ее расширения становятся заметными при пальпации. Лу­чше всего он прощупывается на лучевой артерии, которая рас­положена непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Наличие подлежащей кости, к которой легко удается прижать сосуд, облегчает определение свойств пульса.

Исследование пульса начинается с ощупывания его на обеих руках. При отсутствии разницы в дальнейшем исследуют пульс только на одной руке.

А. Пульс на лучевых артериях.

При пальпации лучевой артерии I палец правой руки располагают на тыльной стороне нижней трети предплечья исследуемого, а подушечки согнутых II, III и IV пальцев на передней его поверхности у основания большого пальца по ходу артерии—продольно—между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы; артерию несколько прижимают к кости и подбирают степень усилия, при котором пульсовая волна в виде расширения сосуда ощущается под пальцами наиболее четко.

• Пульс на лучевых артериях: одинаковый, разный — p. differens; пульсовые волны меньше справа, слева; пуль­совые волны не запаздывают, запаздывают справа, слева;

• Сосудистая стенка: тонкая, утолщена (равномерно, нерав­номерно); мягкая, уплотнена, гладкая, шероховатая; не извита, извита;

• Ритм: пульс ритмичный— p. regularis, аритмичный — p. irregularis;

• Равномерность: равномерный—.p. aequalis, неравномер­ный—p. inaequalis;

• Частота: частый —p. frequens, редкий —p. rarus (ука­зать частоту в 1 мин.).

• Наполнение: полный — p. plenus, удовлетворительного среднего) наполнения, пустой — p. vaquus.

• Высота: высокий — p. alius, удовлетворительной (сред­ней) высоты, низкий — p. humilis.

• Скорость: скорый — p. celer, удовлетворительной (сред­ней) скорости, медленный — p. tardus, подскакивающий (скорый и высокий)-—p. saliens.

• Напряжение: твердый—p. durus, удовлетворительного ((среднего) напряжения, мягкий — p. mollis.

• Величина: большой—p. magnus, удовлетворительной (средней) величины, малый — p. parvus, нитевидный — p. filiformis.

• Нарушения ритма: нет, дыхательная аритмия, мерцатель­ная аритмия (дефицитный пульс — p. deficlens — нет, есть, при его наличии указать дефицит пульса в 1 мин );экстрасистолия (указать число экстрасистол в 1 мин, при аллоритмии уточнить: би,- три,- квадригеминия); эпизо­дически выпадают отдельные пульсовые волны.

• Дикротический пульс: — p. dicroticus: нет, определяется.

• Перемежающийся пульс — p. alternans: нет, определяется.

• Парадоксальный пульс — p. paradoxus: пет, определяется.

1. Пульс на правой и левой лучевых артериях исследуемо­го сравнивают пальпируя оба сосуда одновременно двумя руками. Если пульсовые волны справа и слева одинаковые, дальнейшее исследование ведут на одной (обычно на пра­вой) руке. Если пульс разный (p. differens), его свойства оценивают на той руке, на которой величина пульсовых волн больше.

2. Сосудистую стенку исследуют сдавив артерию II и III пальцами левой руки до прекращения ее пульсации под пальцами правой руки. Скользящими продольными (вдоль артерии) и поперечными движениями правой руки ощупы­вают пустую артерию и оценивают состояние сосудистой стенки, отмечая наличие или отсутствие ее утолщения, уплотнения, шероховатости, извилистости.

3. Ритм. Если пульсовые волны следуют через равные промежутки времени, пульс ритмичный (p. regularis), если через разные — неритмичный—p. irregularis.

4. Равномерность. Если пульсовые волны одинаковой величины, пульс равномерный (p. aequalis), если разной — неравномерный (p. inaequalis).

5. Частоту при ритмичном пульсе подсчитывают за 15 сек и умножают на 4, при аритмичном — за 1 мин. При частоте более 90 в мин констатируют частый пульс (p. frequens), менее 60 в мин — редкий (p. rarus).

6. Наполнение определяют по пальпаторной оценке диа­метра артерии и количества в ней крови при прохождении пульсовой волны. По наполнению пульс характеризуют как полный (p. plenus), удовлетворительного (среднего) напол­нения либо пустой (p. vaquus).

Для правильной оценки наполнения и других свойств пульса необходим определенный опыт, который накапли­вается по мере пальпации артерий у здоровых лиц и у боль­ных с различной сердечнососудистой патологией.

7. Высота определяется по пальпаторной оценке ампли­туды колебаний артериальной стенки. По высоте пульс оце­нивают как высокий (p. alius) , удовлетворительной (сред­ней) высоты или низкий (p. humilis).

8. Скорость определяют по пальпаторной оценке скорости расширения и спадения сосудистой стенки. По скорости пульс характеризуют как скорый dp. celer), удовлетворитель­ной (средней) скорости или .медленный (p. tardus). Скорый и высокий пульс называют подскакивающим, или скачу­щим — p. saliens.

9. Напряжение оценивают по той минимальной силе, ко­торую нужно приложить до полного 'пережатия артерии. По напряжению пульс характеризуют как твердый (,р. durus), удовлетворительного (среднего) напряжения либо как мяг­кий (p. mollis).

10. Величину пульса оценивают по совокупности его на­полнения, напряжения и высоты. По величине пульс харак­теризуют как большой (p. magnus), удовлетворительной (средней) величины или малый (p. parvus). Малый, частый, едва прощупывающийся пульс называют нитевидным — p. filiformis.

11. Нарушения ритма (и равномерности) пульса оцени­вают в комплексе с данными аускультации сердца (см. раз­дел оценка ритма сердца).

12. Дикротический пульс (p. dicroticus) устанавливают, если пульсовые волны па ощупь одинаковые, по каждая из них как бы раздвоена (представлена в виде двух следую­щих с коротким промежутком толчков).

13. Перемежающийся или альтернирующий пульс (p. alternaqs) констатируют, если при правильном ритме опреде­ляется чередование то большей, то меньшей пульсовых волн.

14. Парадоксальный пульс (p. paradoxus) констатируют, если с каждым вдохом исследуемого величина пульсовых воли резко уменьшается.

Б. Исследование других артерий.

Исследуют сосудистую стенку и пульсацию доступных пальпации артерий и брюшной аорты. При подозрении на патологию производят и аускультацию для выявления шумов, стараясь при этом не сдавливать артерию фонэндоскопом во избежание появления искусственного стенотпческого шума..

1. Периферические артерии (височные, плечевые, подколен­ные, задние большеберцовые): мягкие, уплотнены (равно­мерно, неравномерно); неизвитые, извитые; пульсовые вол­ны на них не уменьшены, уменьшены (указать изменения, если они найдены и их локализацию).

2. Пульс на бедренных артериях: одинаковый, разный (ука­зать в чем разница); двойной топ Траубе: нет, опреде­ляется; двойной шум Виноградова—Дюрозье: нет, опреде­ляется.

3. Брюшная аорта: не прощупывается; мягкая, уплотнена; не расширена, расширена (равномерно, неравномерно); шум над ней не определяется, определяется.

1. Височную артерию находят в лобно-височной области приблизительно на границе волосистой части. Плечевую артерию прощупывают в локтевой ямке кнутри от внутрен­него брюшка двуглавой мышцы плеча, подколенную — в се­редине подколенной ямки (больного просят лечь на живот). Заднюю большеберцовую артерию пальпируют в желобке за внутренней лодыжкой, артерию тыла стопы — в прокси­мальной части I межпальцевого промежутка.

2. Бедренную артерию прощупывают в паховой области при выпрямленном бедре с небольшой ротацией его кнаружи. Наличие двойного тона Траубе устанавливают, если при аускультации над бедренной артерией выслушивается два тона (один при расширении, другой при спадении сосуда). Наличие двойного шума Виноградова—Дюрозье констати­руют, если при известной степени сдавления бедренной артерии фонэндоскопом выслушивается два шума: более громкий систолический (при расширении сосуда) и более тихий диастолический (после спадения сосуда).

3. Брюшную аорту находят в мезогастрии несколько выше пупка, постепенно погружая пальцы вглубь живота до ощу­щения пульсирующих движений аортальной стенки слева от позвоночника. Для выслушивания шума постепенно прибли­жают к брюшной аорте фонэндоскоп, но не сдавливают им сосуд.

В. Исследование вен

1. Подкожные вены (головы, шеи, грудной клетки, живота, конечностей): не расширены, расширены (равномерно, не­равномерно); не извиты, извиты (уточнить локализацию найденных изменений, направление кровотока в коллатералях на туловище, если последние обнаружены).

2. Уплотнение, утолщение стенок вен: нет, есть (равномер­ное, неравномерное; уточнить локализацию).

3. Гиперемия, болезненность по ходу вен: нет, есть (уточнить локализацию).

1. Расширение, извилистость и набухание подкожных вен выявляют при последовательном осмотре головы, шеи, туло­вища и конечностей. Если обнаружены расширенные венозные коллатерали, направление тока крови в них уточняют пальпацией. Для этого подушечками указательных пальцев (сведенных вместе) пережимают вену, затем раздвигают пальцы, создавая обескровленный отрезок вены и отпускают один палец; маневр повторяют, отпуская другой палец. Кровь по вене течет с той стороны, с которой быстрее заполняется обескров­ленный отрезок.

2. Уплотнение, утолщение стенок вен определяют пальпаторно.

3. При наличии гиперемии, болезненности при пальпации по ходу вен уточняют локализацию и протяженность этих изменений.

Г. Измерение артериального давления.

1; Артериальное давление на руках: справа, слева. 2. Артериальное давление на ногах: справа, слева.

1. При измерении давления в плечевой артерии исследуе­мый сидит за столом, подложив кисть левой руки под локоть выпрямленной и ротированной кнаружи правой руки (мыш­цы последней должны быть расслаблены) или лежит на спине. На обнаженное плечо накладывают манжету аппарата так, чтобы ее край с резиновой трубкой был обращен вниз и располагался на 3 см выше локтевой ямки. Добиваются плотного прилегания манжеты (под нее должен проходить только один палец), закрепляют ее и присоединяют трубку от манжеты к трубке тонометра. Нащупывают в локтевой ямке плечевую артерию и левой рукой устанавливают над пей фонэндоскоп.

B правую руку берут грушу, проверяют работу вентиля, закрывают его и начинают нагнетать в манжету воздух, одновременно выслушивая артерию и следя за показаниями манометра. .

По мере нагнетания в манжету воздуха начинают про­слушиваться, а затем исчезают тоны. После этого повышают давление в системе еще на 30—40 мм рт. ст., после чего осторожно открывают вентиль и начинают медленно и непре­рывно выпускать воздух из манжеты.

Показания манометра в момент появления тонов фикси­руют как величину систолического давления. Продолжая выпускать воздух из манжеты, замечают, что к тонам при­соединяются шумы, затем шумы исчезают, а громкость тонов увеличивается и наконец тоны резко ослабевают или исче­зают. Показания Манометра в момент резкого ослабления тонов фиксируют как величину диастолического давления. После этого воздух из манжеты полностью выпускают и ее снимают.

Первый раз артериальное давление измеряют на обеих руках, в дальнейшем, если оно оказалось разным — на той руке, где оно выше.

2. При измерении давления в бедренной артерии исследуе­мого укладывают на живот, манжету накладывают на ниж­нюю треть бедра, а фонэндоскоп устанавливают над подко­ленной артерией.

Перкуссия сердца

Методика перкуссии сердца

Больной стоит или лежит, студент справа от него.

1. Границы относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя;

2. Поперечник сердца: правая часть, левая часть, общий;

3. Ширина сосудистого пучка; за края грудины не выходит, выходит (справа, слева);

4. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аорталь­ная;

5. Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верх­няя;

1. Границы относительной тупости сердца

(определяют тихой перкуссией от ясного (легочного) звука до притупле­ния).

а. Правая граница.	б. Левая граница	в. Верхняя граница
Предварительно находят нижнюю гра­ницу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем палец-плессиметр переносят в межреберье па одно ребро выше (обычно это IV межреберье), устанав­ливают его перпендикулярно ребрам и ведут перкуссию по этому межреберью от срединно-ключичной линии кнутри.	Предварительно находят верхушечный толчок, затем палец-плессиметр устанавливают в этом межреберье, отступя на 3—4 см кнаружи от него пер­пендикулярно ребрам, и перкутируют кнутри. Если вер­хушечный толчок не определяется, перкуссию ведут по V межреберью от левой передней подмышечной линии.	Палец-плессиметр устанавливают го­ризонтально под левой ключицей, отступя на 1—2 см от левого края грудины. Перкуссию ведут, перемещая палец книзу.

2. Поперечник сердца

определяют в сантиметрах сначала от правой, затем от левой границы относительной тупости до передней срединной линии и полученные величины складывают.

3. Ширина сосудистого пучка

Перкуссию ведут сначала справа, затем слева по II межреберью от срединно-ключич­ной линии кнутри до притупления и измеряют в сантиметрах расстояние между найденными точками. Если сосудистый пучок выходит за один или оба края грудины, указывают на сколько сантиметров.

4. Конфигурацию сердца

оценивают по форме и размерам его проекции на переднюю грудную стенку.

Для этого определяют границы относительной тупости сердца по III межреберью справа, затем по III и IV межреберьям слева и получают вместе с найденными ранее точками 3 точки по правой (во II—IV межреберьях) и 4 точки по левой (во II—V межреберьях) границе сердца. Соединив точки сверху — вниз плавной линией, получают представление о правом и левом контурах сердца.

Если по левому контуру сердца линия между II и IV ,межреберьями несколько вогнута кнутри («талия» сердца уме­ренно выражена) и сердце не расширено, его конфигурацию считают нормальной. Если «талия» сглажена (в виде прямой линии) или выбухает и сердце расширено в одну или в обе стороны, конфигурацию оценивают как митральную. При сочетании подчеркнутой (значительно выраженной) «талии» с расширением сердца влево конфигурацию оценивают как аортальную.

5. Границы абсолютной тупости сердца

определяют тишай­шей перкуссией до появления абсолютно тупого звука.

а. Правая граница.	б. Левая граница	в. Верхняя граница
Перкуссию ведут от точки правой границы относительной тупости кнутри (влево).	Палец-плессиметр устанавливают на l—2 см кнаружи от точки левой границы относитель­ной тупости и ведут перкуссию кнутри.	Палец-плессиметр устанавливают го­ризонтально под левой ключицей по окологрудинной линии и ведут перкуссию книзу.

Результаты перкуссии при патологии

СМЕЩЕНИЕ ПРАВОЙ ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ

ВПРАВО	ВЛЕВО
 дилатация правого желудочка и/или правого предсердия;  смещение средостения вправо;	 «висячее» («капельное») сердце;  смещение средостения влево;
 митральный стеноз;  трикуспидальная недостаточность;  легочное сердце;  трикуспидальный стеноз;  левосторонний гидроторакс, пневмоторакс;  правосторонний обтурационный ателектаз;	 астеническое телосложение;  левосторонний обтурационный ателектаз;

СМЕЩЕНИЕ ЛЕВОЙ ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ

ВПРАВО	ВЛЕВО
 смещение средостения вправо;	 дилатация полости левого желудочка;  смещение средостения влево;  «лежачее» сердце;
 правосторонний обтурационный ателектаз;	 аортальные пороки сердца;  митральная недостаточность;  артериальная гипертензия;  острое повреждение миокарда (миогенная дилатация);  левожелудочковая сердечная недостаточность;  правосторонний гидроторакс;  правосторонний пневмоторакс;  левосторонний обтурационный ателектаз;  высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение);

СМЕЩЕНИЕ ВЕРХНЕЙ ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ

СМЕЩАЕТСЯ ВВЕРХ ПРИ ДИЛАТАЦИИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ:

 митральный стеноз;

 митральная недостаточность;