Общие экг признаки блокад ножек пучка Гиса:

При блокаде левой ножки пучка Гиса

При блокаде правой ножки пучка Гиса

запаздывает его возбуждение, и желудочковые комплексы напоминают форму ком­плексов при правожелудочковой экстрасистолии. Главный (на­ибольший) зубец комплекса QRS в I стандартном отведении направлен вверх, а в III — вниз. Иначе говоря, главным зубцом в I отведении является зубец R а в III — QS.

в отведении V1— V2 зубец S особенно глубок, зубец R отсутствует или очень мал, а в отведениях V5 — V6 зубец R высок, зубец S отсут­ствует.

наоборот, главный зубец в I отведении направлен вниз (QS), a в III отв,едении — вверх (R).

в отведениях V1 — V2 появ­ляется выраженный зубец R, a S уменьшается или исчезает, а в отведениях V5 — V6 появляется зубец S.

блокаде левой ножки пучка Гиса

Этиология

Врожденные пороки сердца с дефек­том межпредсердной перегородки, аномалией трехстворчатого клапана (болезнь Эбштейна), тетрада Фалло и др.

Болезнь проводящей системы сердца Ланегре, Лева.

ИБС, в том числе инфаркт миокарда;

миокардиты и постмиокардитический кардиосклероз.

Заболевания, вызывающие перегруз­ку и гипертрофию левого желудочка:

артериальная гипертония с гипер­трофией левого желудочка,

недоста­точность митрального клапана,

по­роки аортального клапана,

коарктация аорты и др.

Первичные и вторичные кардиомиопатии.

После оперативного лечения патоло­гии клапанного аппарата сердца или на дополнительных проводящих пу­тях при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта.

Интоксикация препаратами: дигоксином, дигитоксином, хинидином, новокаинамидом, аймалином и др.

Гиперкалиемия.

Клиника

Появление блокады левой ножки пучка Гиса в редких случаях может про­являться расщеплением I тона, а при дилатации левого желудочка — появле­нием систолического шума по правому краю грудины и под мечевидным отро­стком. Однако в подавляющем боль­шинстве случаев аускультация тонов и шумов, характерных для ранее сущест­вовавшей патологии сердца, не изменя­ется.

ЭКГ

Расширение комплекса QRS до 0,12 с и более (полная);

Широкий и расщепленный зубец R (отсутствуют зубцы q и s) в виде ши­рокой буквы "Л" в I отведении, уве­личенное время внутреннего откло­нения (intrinsicoid deflection) до 0,08 с и больше в отведениях I, V5, V6, aVL.

Расширенный и зазубренный зубец S или комплекс QS в противополож­ных отведениях VI V2, иногда в отве­дениях III и aVF.

Смещение вниз сегмента ST с отри­цательной асимметричной волной Т в отведениях V5 ,V6, I, aVL. Смещен­ный кверху сегмент ST с высоким асимметричным Т в отведениях VI, V2 и иногда в отведениях III и aVF. В подавляющем большинстве случа­ев имеется горизонтальное положе­ние электрической оси сердца (фор­мы I, aVL-отведений соответствуют V5, V6) или патологическое отклоне­ние оси влево.

дифференцировать

блокаде правой ножки пучка Гиса

Этиология

У практически здоровых людей (0,18 %).

Врожденные пороки сердца с дефек­том межпредсердной перегородки, аномалией трехстворчатого клапана (болезнь Эбштейна), тетрада Фалло и др.

Болезнь проводящей системы сердца Ланегре, Лева.

ИБС, в том числе инфаркт миокарда, особенно правого желудочка.

Миокардиты и постмиокардитический кардиосклероз.

Заболевания, вызывающие перегруз­ку и гипертрофию правого желу­дочка:

— пороки митрального клапана,

— недостаточность трехстворчатого клапана,

— стеноз легочной артерии,

— острое и хроническое легочное сердце,

— тромбоэмболия легочной арте­рии.

Первичные и вторичные кардиомиопатии.

Слипчивый перикардит.

После операций на открытом сердце

или на дополнительных проводящих

путях сердца при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта.

Клиника

Появление блокады правой ножки пучка Гиса в редких случаях может про­являться расщеплением I тона, а при возникающей дилатации правого желу­дочка — появлением систолического шу­ма по правому краю грудины и под ме­чевидным отростком. Однако в подав­ляющем большинстве случаев аускультация тонов и шумов, характерных для ра­нее существовавшей патологии сердца, при повышении блокады не изменяется.

ЭКГ

Расширение комплекса QRS до 0,12 с и более.

Расщепление комплекса QRS в виде буквы М - rsR, rsR', RSR" RsR, rR' формы и увеличенное время внут­реннего отклонения (intrinsicoid de­flection) в отведениях V1, ,V2, V3R, aVR более 0,06 с;

Глубокий, зазубренный зубец S с продолжительностью более 0,04 с в отведениях I, V5, V6, иногда в отведе­ниях II, aVL. Отведения I и II имеют преимущественно положительный комплекс QRS, в котором R>S. Смещение вниз сегмента ST и отри­цательная волна Т в отведениях V1, V2, V3R возможно в отведениях III и aVF.

Электрическая ось сердца чаще всего занимает индифферентное положе­ние, или наблюдают незначительное отклонение ее вправо или влево.

Лечение

В лечении внугрижелудочковых блокад главную роль играет лечение основного заболевания.

Этиология

При отсутствии кардиальной патоло­гии мерцательная аритмия возникает в 20—30 % случаев (во время эмо­ционального стресса, после хирурги­ческого вмешательства, физической нагрузки и др.).

При этом выделяют 2 типа мерца­тельной аритмии:

— вагусный тип у мужчин среднего возраста, когда приступы возни­кают чаще ночью, во время отды­ха или/и после обильной еды;

— катехоламинчувствительный тип чаще наблюдают у женщин, когда аритмия появляется после стрес­са, употребления кофе, алкоголя.

Семейные случаи мерцательной аритмии, обусловленные мутацией 10-й хромосомы: 10 q22 — q24, мута­цией генов α- и β-адренорецепторов.

ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда (часто).

Артериальная гипертония.

Тиреотоксикоз (тиреотоксическое сердце), нередко в сочетании с дру­гой кардиальной патологией.

Ревматические пороки сердца, с пре­имущественным поражением мит­рального клапана.

Пролапс митрального и/или трикуспидального клапана.

Врожденные пороки сердца.

Первичные кардиомиопатии, чаще дилатационная кардиомиопатия.

Вторичные кардиомиопатии, в том числе амилоидоз, гемохроматоз сер­дца.

Токсические поражения сердца.

Метастазы опухолей.

Операции на сердце.

Травмы сердца.

Повышение внутричерепного давления:

— опухоль мозга,

— менингит,

— отек мозга,

— инсульт мозга, субарахноидальное кровоизлияние,

— травма мозга,

— операция на мозге.

Синдром (чувствительного) каротидного синуса, чрезмерный массаж каротидного синуса.

Шок любого происхождения.

Клиника

сердцебиения, резкая брадиаритмия (40 и ме­нее сокращений в минуту) может вызывать головокружение, изредка потерю сознания.

Объективно — при исследовании сердца обнаруживается неправильность в последовательности сердечных сокращений. Границы и мелодия сердца соответствуют характеру основного патологического процесса (например, митральному стенозу), но как правило отмечается постоянная изменчивость звучности то­нов, а при тахиаритмии у верхушки выслушивается громкий первый тон. Постоянное изменение звучности тонов объясняе­тся различной продолжительностью диастолы, а следовательно, разным наполнением желудочков.

Пульс при мерцательной аритмии характеризуется полной неправильностью ритма. При этом отдельные пульсовые волны разной величины следуют друг за другом через разные проме­жутки времени. Для мерцательной аритмии очень характерно наличие дефицита пульса, чего не наблюдается при экстрасистолии.

ЭКГ

Отсутствие предсердной волны Р. Полиморфные волны мерцания предсердий f различной амплитуды, ширины, высоты с изменяющейся частотой от 350 до 700 в 1 мин. Изоэлектрическая линия из-за волн f имеет волнообразный вид, иногда с малозаметными колебаниями, более выраженными в правых грудных от­ведениях V1—V2;

АВ-блокада непостоянная, изменяю­щаяся, поэтому определяется мини­мальная и максимальная частота же­лудочковых сокращений (QRS).

Сегменты ST и волна Т деформиро­ваны волнами f.

Комплексы QRS могут быть нор­мальными или расширенными при синдроме ВПУ, полных блокадах но­жек пучка Гиса.

Лечение

Дигоксин

Нагрузочная доза

В/в: 0,75-1 мг в разведении 50 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % ра­створа натрия хлорида в течение 2 ч

Внутрь: по 0,5 мг дважды с интервалом 12 ч, затем по 0,25 мг через

каждые 12 ч в течение 2 сут;

Поддерживающая доза

0,0625-0,25 мг/сут (с учетом возраста, функции почек и взаимодействия с другими препаратами)

Верапамил

В/в: 5 мг в течение 2 мин.

При отсутствии эффекта в течение 5 мин по­вторяйте введение по 5 мг через каждые 5 мин до общей дозы 20 мг (10 мг у пациентов с ИБС или в возрасте > 60 лет)

Внутрь: по 40-120 мг через каждые 8 ч;

или

Изоптин 0,25% 2,0-4,0 ( 5-10 мг) + 5% глюкоза 10,0 или физ. р-ре, в/в струйно;

Новокаинамид 10% - 10,0 + 1% - 0,3 мезатона ( при низком АД). При отсутствие эффекта повторить на фоне в/в введения поляризующей смеси: 5% глюкоза – 200,0 + хлорид калия 4% - 1,7г + 4 ед. инсулина + коргликон 0,06% - 0,5 мл;

β-Блокаторы

В/в: атенолол 5-10 мг медленно; соталол 20-60 мг медленно

Внутрь: атенолол 26-100 мг/сут; соталол по "80-160 мг через каждые

Амиодарон

Нагрузочная доза

В/в: 300 мг (5 мг/кг) в разведении 5 % раствором глюкозы в течение 20-120 мин, затем 900 мг в течение 24 ч.

Внутрь: по 200 мг через каждые 8 ч в течение 1 нед (начните прием од­новременно с внутривенным введением нагрузочной дозы),

затем по 200 мг через каждые 12 ч в течение 1 нед

Поддерживающая доза

Внутрь: 100-200 мг 1 раз в сутки утром.

Флекаинид

Внутривенно

Введите медленно капельно в дозе 2 мг/кг (не более 150 мг) в течение 10-30 мин

затем (при необходимости) введите 1,5 мг/кг в течение 1 ч

затем (при необходимости) продолжайте инфузию со скоростью 100-250 мкг/кг/ч в течение 24 ч

Внутрь:

Начальная доза по 50 мг через каждые 12 ч,

повысьте дозу до 100 мг че­рез каждые 12 ч.

Этиология

Ревматические пороки сердца, пре­имущественно стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда.

Артериальная гипертония.

Тиреотоксикоз (тиреотоксическое сердце), нередко в сочетании с дру­гой кардиальной патологией.

Перикардит, в том числе при острых и хронических обострениях заболе­ваний легких.

Синдром Вольфа—Паркинсона— Уайта.

Пролапс митрального и/или трикуспидального клапана (редко).

Врожденные пороки сердца.

Первичные кардиомиопатии, чаще дилатационная кардиомиопатия.

Вторичные кардиомиопатии, в том числе амилоидоз, гемахроматоз серд­ца.

Лечение мерцательной аритмии хинидином, новокаинамидом, аймалином.

Токсические дозы хинидина, сердеч­ных гликозидов.

Тромбоэмболия легочной артерии.

Операции, травмы сердца и грудной клетки.

Сифилис сердечно-сосудистой сис­темы.

Метастазы опухолей в перикард. У здоровых людей (исключительно редко).

Клиника

Могут отсутствовать.

Внезапное возникновение ритмич­ного или неритмичного сердцебие­ния, слабость, снижение физиче­ской активности и работоспособно­сти.

Волнение, страх, возбуждение, бес­сонница.

Головокружение и обмороки, обу­словленные тахиаритмией, снижени­ем минутного объема и ишемией го­ловного мозга.

Боли в области сердца, кардиалгии и стенокардия. Одышка.

Появление или прогрессирование симптомов острой и хронической сердечной недостаточности.

Артериальная гипертензия или гипотензия.

Появление или прогрессирование признаков кардиогенного шока у больных острым инфарктом мио­карда.

При осмотре синдромы и симптомы, характерные для основного заболева­ния сердца и острой или хрониче­ской сердечной недостаточности.

При аускультации сердца: тахиаритмия с частотой свыше 120 в 1 мин, ритм может быть правильным или неправильным, при задержке дыха­ния — урежение ритма. Частота сердечных сокращений у не­которых больных не изменяется по­сле физической нагрузки, ортостатической пробы.

Скачкообразное уча­щение сердечной деятельности после физической нагрузки, резкого вста­вания сопровождается появлением аритмичного пульса, требующего ортостатической гипотензии.

При недостаточности кровообраще­ния IIБ—III стадии — набухшие шейные вены пульсируют с большей частотой, чем выслушиваемые желу­дочковые сокращения. Пульс может быть как ритмичным, так и неритмичным, при тахиаритмии с дефицитом, редко альтерни­рующий пульс.

Тромбоэмболический синдром в 4 % случаев (чаще тромбоэмболия сосу­дов легочной артерии, головного мозга, брыжеечных и перифериче­ских сосудов).

ЭКГ

Отсутствие синусовых волн Р. Возникновение мономорфных волн трепетания F в правильном ритме с одинаковой высотой, шириной и формой (зубья пилы).

При трепетании предсердий I типа — частота волн трепетания F <340 в 1 мин,

а при трепетании предсердий II типа — частота волн трепетания >340 в 1 мин.

Волны F имеют непрерывную волно­образную кривую с отсутствием изоэлектрических интервалов, имея "пи­лообразную форму" в отведениях II, III, aVF, V1, -V2.

Атриовентрикулярная блокада может быть:

постоянной – 2F; 1QRS или 3F; 1QRS и т. д., вследствие чего комплексы QRS располагаются на одинаковом расстоянии,

изменяющейся — все комплексы QRS будут на разном расстоянии.

Интервал S—Т и волна Т деформиро­ваны наложениями волн F.

Комплексы QRS могут быть нор­мальными и расширенными при синдроме ВПУ, полных блокадах но­жек пучка Гиса.

лечение

Существенно не отличается от МА;

Перед началом медикаментозной терапии больным с трепетанием предсердий назначают ма­лые дозы дигоксина или дигитоксина, обладающих большим тропизмом к АВ-узлу, поэтому у подавляющего числа больных происходит урежение частоты желудочковых сокращений.

При трепетании предсердий, сопровождающемся тяжелыми гемодинамическими расстройствами, гипотензией, прогрессирующей недостаточностью кровообращения, гипоксической энце­фалопатией, проводят частую програм­мированную электростимуляцию (ЭС) или ЭИТ 25-30 Дж (2-2,5 кВт).

При трепетании предсердий с часто­той более 250 в 1 мин, при обмороках на фоне синдромов ПВЖ или СССУ осуще­ствляют частую программированную ЭС или ЭИТ 25-30 Дж (2-2,5 кВт).

Для профилактики трансформации трепетания предсердий и АВ-блокады 2:1 в 1:1 иногда дополнительно назначают верапамил или сердечные гликозиды.

Дополнительно проводят следующее лечение:

• лечение основного заболевания, на­пример ревматического митрального порока сердца, ИБС и т. д.;

• назначение препаратов калия и под­держание его содержания в сыворот­ке крови на уровне 4—5 мэкв/л;

• назначение седативных средств. Программы лечения мерцательной

аритмии и трепетания предсердий изме­няются для каждого случая с учетом эф­фективности и переносимости антиарит­мических препаратов. При появлении

осложнении или тяжелых гемодинамических нарушений антиаритмические пре­параты отменяют и назначают ЭИТ или ЭКС.

Наиболее эффективным способом лечения и профилактики трепетания предсердий является радиочастотная аблация.