«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. С.Г. Суханов

« » 2011 г.

Методическая разработка

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС»

(для студентов VI курса лечебного факультета)

Составила: доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Орехова Е.Н.

2011 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Тема занятия: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Нормально работающее сердце людей практически не беспокоит, и мы нередко даже забываем о его существовании. Но может наступить момент, когда оно напомнит о себе. Так, одним из самых распространенных заболеваний сердца в современном мире является ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная недостаточность. В основе данного заболевания лежит сужение или закупорка венечных артерий, вследствие чего нарушается доставка кислорода к тканям органа.

Распространенность ИБС в настоящее время приобретает эпидемический характер. Поданным ВОЗ, ИБС составляет в среднем 53 % всех смертельных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц в возрасте 45-64 лет (Петровский Б. В., Князев М. Д., Шабалкин Б. В., 1978; Чазов Е. И., 1982, и др.).

В США ежегодно от этого заболевания умирают около 600 000 человек, а экономические потери исчисляются многими миллиардами долларов в год. В развитых странах около 20 % практически здоровых трудоспособных мужчин в возрасте до 60 лет имеют риск развития ИБС.

Отмечено, что в России ИБС среди сердечно-сосудистых заболеваний занимает основное место, составляя 28 %. В 2005 г. в РФ от инфаркта миокарда умерли 550 000 человек. В последние годы отмечается значительное увеличение смертности мужчин относительно молодого возраста (до 31 года). В возрасте 20-29 лет у мужчин могут встречаться фиброзные бляшки почти в половине случаев.

В 2000 г. в России болезнями сердца и сосудов страдали 19,4 млн взрослого населения, а также более 655 тыс. подростков и детей. Среди данной группы заболеваний ИБС составляет 28 %. Почти 50 000 человек из каждого миллиона населения страдают данной патологией. Все это позволяет считать ИБС эпидемиологическим и наиболее значимым с медицинских и социальных позиций заболеванием.

Факторами риска развития ИБС.

Согласно многочисленным международным исследованиям, являются гиперхолестериномия, артериальная гипертензия, стресс, курение, малоподвижный образ жизни и ожирение, т. е. все то, что совпадает с факторами риска прогрессирования атеросклероза. Так, изучение больных ИБС в Москве показало, что у 93 % мужчин в возрасте 50-59 лет имелся хотя бы один из приведенных факторов. Кроме указанных факторов, имеются и другие, такие как нервно-психические и эмоциональные перенапряжения, наследственность, нарушенная толерантность к углеводам и др., значимость которых остается не вполне ясной и бесспорной.

Неблагоприятное влияние указанных факторов увеличивается с возрастом. Следует отметить, что если у мужчин заболевание чаще формируется в молодом возрасте, то у женщин рост заболеваемости отмечен после наступления менопаузы.

Патогенез заболевания обусловлен рядом причин. К одной из них относится неврогенный спазм венечных сосудов с нарушением кровотока. Он может наблюдаться при незначительных морфологических изменениях. В условиях хронической гипоксии миокарда имеют значение внесосудистые факторы, среди которых ведущую роль играют систолический и диастолический эффекты миокарда (его сократимость, местный тонус миокарда, калибр венечных сосудов, уровень потребления кислорода миокардом и местная саморегуляция венечного кровотока, реологические нарушения крови и гиперкоагуляция).

Острая ишемия и мелкоочаговый некроз миокарда любого генеза могут привести к развитию в пораженной зоне микротромбоза в сосудах микроциркуляции с последующим развитием восходящего тромбоза более крупных ветвей венечных сосудов и формированию инфаркта миокарда.

Клиническая картина.

ИБС возникает в подавляющем большинстве наблюдений вследствие атеросклеротического поражения венечных артерии сердца. Приток крови к миокарду в зоне атеросклеротически измененной артерии резко уменьшается. Наступают ишемия и гипоксия миокарда. Несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки к сердцу проявляется болевыми приступами - главным симптомом стенокардии. Стабильное течение болезни может переходить в нестабильное состояние с увеличением частоты приступов и их тяжести, сокращением объема обычной физической нагрузки (например, ходьбы).

Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, являются повышенная физическая нагрузка, эмоциональный стресс, несоблюдение назначений врача, резкая смена метеорологических условий, повышение АД, прием большой дозы алкоголя и сексуальная активность. Иногда приступ боли провоцируют питье ледяной воды, переедание, прием алкоголя, курение, гипервентиляция или задержка дыхания.

В классическом описании Герберена (1978) стенокардия характеризуется как приступообразное давящее ощущение в области грудины, появляющееся при физическом усилии и нарастающее по выраженности и распространенности. Боль может иррадиировать в левое плечо, руки, зубы, шею, челюсть и левую лопатку. В этот момент больные испытывают чувство страха, застывают в неподвижной позе. Лицо бледнеет, иногда выступает нот на коже лба.

Следует помнить, что при стенокардии боль обычно исчезает через 2-3 мин после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина. Продолжительность приступа составляет 3-5 мни.

Боль при физической нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя) локализуется за грудиной или в области сердца. Вместе с тем описано много атипичных проявлений боли при ИБС с ее локализацией в животе, нижней челюсти и пальцах рук и др. Иногда болевой синдром не выражен (чаше наблюдается у пожилых больных), а приступ стенокардии проявляется нарастающей одышкой, чувством нехватки воздуха и слабостью. Важным диагностическим признаком является достаточно быстрое исчезновение описанных симптомов, прежде всего боли, после сублингвального применения нитроглицерина или устранения физического или психоэмоционального напряжения. Тем не менее существует и атипичная клиническая картина стенокардии, характерная для форм с малосимптомным (или бессимптомным) течением, которые длительное время остаются нераспознанными и проявляются лишь при развитии инфаркта миокарда или внезапной смерти.

В отличие от стенокардии клиническая картина инфаркта миокарда имеет существенные отличия, которые определяются локализацией и обширностью поражения сердечной мышцы.

В течении крупноочагового инфаркта выделяют 5 периодов:

1-й - продромальный (от нескольких часов до 1 мес); характеризуется нарастанием коронарной недостаточности;

2-й - острейший период (от 30 мин до 2 ч); развивается резкая ишемия и появляется некроз миокарда;

3-й - острый период (от 2 до 10 сут)с формированием окончательного очага некроза миокарда и его миомаляцией;

4-й - подострый период (до 1-2 мес от начала инфаркта) с появлением грануляций и начальных этапов рубцевания;

5-й - постинфарктный период (2-6 мес); характеризуется увеличением плотности рубца и адаптацией миокарда к новым условиям функциониронания.

Продромальный период развития инфаркта характеризуется следующими вариантами течения:

- впервые появившейся в течение 4 нед стенокардией;

- увеличением частоты и тяжести приступов у больного со стабильной стенокардией;

- появлением стенокардии покоя у больного со стенокардией напряжения.

Острейший период характеризуется приступом интенсивной боли за грудиной, реже в других местах грудной клетки или в надчревье. Боль имеет характерную иррадиацию, сжимающий, давящий или жгучий характер. Продолжительность ее колеблется от 20-30 мин до нескольких часов. Реже болевой синдром незначителен или вообще отсутствует. Боль сопровождается слабостью, одышкой, иногда тошнотой или рвотой, потливостью. Артериальная гипотензия может служить признаком развивающейся недостаточности кровообращения. Обширный инфаркт может привести к развитию кардиогенного шока. Сердечно-сосудистая недостаточность сопровождается тахикардией, иногда с нарушениями ритма сердца.

В остром периоде инфаркта миокарда окончательно формируется очаг некроза. В этом периоде исчезает боль, могут сохраняться признаки сердечной недостаточности, развивается асептическое воспаление в очаге некроза (субфебрилитет, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышается активность ферментов плазмы крови - КФК, ЛДГ-1 и ЛДГ-5 изоферментов, аминотрансфераз). Иногда наблюдаются гипергликемия и рост содержания С-реактивного белка.

Подострый период прогностически протекает более благоприятно, так как тяжелые осложнения и летальность более характерны для ранних стадий развития инфаркта миокарда. Так, уменьшаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности, улучшается ритм сердца, урежается ЧСС, нормализуется АД, купируются признаки воспаления.

В постинфарктном периоде сердечно-сосудистая система адаптируется к новым условиям функционирования. Наиболее частыми осложнениями этого периода являются сохраняющиеся нарушения ритма сердца и формирующаяся недостаточность кровообращения.

Осложнениями инфаркта миокарда являются кардиогенный шок, сердечная астма и отек легких, нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения, разрыв стенки желудочка сердца, межжелудочковой перегородки или сосочковой мышцы, формирование аневризмы сердца, парез желудочно-кишечного тракта, эрозивный гастроэнтерит и внутренние кровотечения.

Таким образом, клиническая картина ИБС разнообразна и зависит от тяжести и характера распространенности коронарокардиосклероза и степени сужения венечных артерий. В настоящее время широко применяют малоинвазивные и эндоваскулярные интервенционные методы диагностики и лечения этой болезни. Вместе с тем в отношении улучшения и изменения техники операций, определения показаний к операции, выбора ее объема сохраняется много нерешенных вопросов.

Консервативное лечение ИБС направлено на увеличение венечного коллатерального кровотока и улучшение питания миокарда в бассейне распространения пораженной венечной артерии, на снижение потребности миокарда в питании за счет уменьшения работы сердца и снижения обмена в нем. Лечение преследует следующие цели:

- купирование боли и нарушения ритма сердца;

- предупреждение развития боли или нарушений ритма;

- предупреждение развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности или внезапной смерти.

Следует помнить, что препаратами, которые используют для предупреждения приступов стенокардии, являются ацетилсалициловая кислота, статины, бетта-адреноблокаторы, нитраты в сочетании с антагонистами кальция, ингибиторы АПФ и цитопротекторы.

Для диагностики и выбора метода оперативного лечения ИБС применяют лабораторные методы исследования; электрокардиографию в покое и при дозированной физической нагрузке; электрокимографию сердца; рентгенографию грудной полости; селективную коронарографию в сочетании с вентрикулографией и вентрикуломанометрией; эхокардиографию.

Рис. 1. Катетер, введенный через дугу аорты в коронарную артерию.

Катетер, введенный через дугу аорты в коронарную артерию

Используют также общепринятые методы исследования для выявления сопутствующих заболеваний.

Прямое отношение к ИБС имеют исследования биохимических параметров плазмы крови: уровня холестерина и сывороточных аминотрансфераз крови - лактатдегидрогеназы (ЛДГ-1 и ЛДГ-5 изоферментов), креатинин-фосфокиназы (КФК), а также аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспарагинаминотрансферазы (ACT). Они дают информацию об острых некробиотических процессах, возникающих при ишемии миокарда, наличии в миокарде зоны некроза, непосредственной реакции миокарда на ишемию.

Повышение уровня аминотрансфераз крови перед операцией служит тревожным сигналом, свидетельствующим о наличии в миокарде свежих очагов некроза. Если выявлены признаки свежего инфаркта миокарда, то операцию откладывают и больного переводят в кардиотерапевтический стационар.

Большое значение придают содержанию калия в плазме крови. К+-ионы играют важную роль в процессах возбуждения и сокращения сердечной мышцы, а сердце больного ИБС особенно чувствительно к гипокалиемии. В связи с этим при низком уровне К+ в сыворотке крови перед операцией производят его коррекцию.

ЭКГ в покое и при физической нагрузке имеет большое значение в диагностике ИБС. ЭКГ-признаки заключаются в изменении амплитуды и направления зубца Т, смещении интервала R-T по отношению к изоэлектрической линии, его формы, направления и вольтажа комплекса. При атипичных формах болезни, протекающих с невыраженной симптоматикой, на ЭКГ могут определяться признаки нарушения возбудимости и проводимости миокарда с различной локализацией эктопических очагов, пароксизмами или полной формой мерцания предсердий, признаками право- или левожелудочковой недостаточности, а также рубцами от перенесенных ранее инфарктов.

При записи ЭКГ используют 12 общепринятых отведений -3 биполярных с конечностей (стандартные), 3 униполярных с конечностей и 6 униполярных предсердных (грудные).

Выполняют рентгеноскопию органов грудной клетки и электрокимографию сердца, которые дают представление о наличии или отсутствии осложнений хронической коронарной недостаточности, а также помогают обнаружить сопутствующую патологию органов грудной клетки. Особенно важно перед операцией диагностировать возможные сопутствующие аневризму аорты и клапанные пороки сердца, митральную недостаточность в результате ишемического поражения клапанного аппарата сердца, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток.

Специальным методом исследования больных хронической ИБС считают селективную коронарографию с левосторонней вентрикулографией.

Показаниями к коронарографии и левосторонней вентрикулографии являются:

- ишемия миокарда, выявленная неинвазивными методами диагностики;

- наличие любого типа стенокардии, подтвержденной другими методами;

- инфаркт миокарда и анамнезе с постинфарктной стенокардией;

- инфаркт миокарда в острой фазе.

Предоперационная оценка состояния коронарного русла у больных старше 40 лет с пороками клапанов сердца.

Селективную коронарографию проводят в специальном ангиографическом кабинете, оснащенном электронно-оптическим усилителем с телевизионными мониторами, сериографом для двухпроекционной крупнокадровой рентгенографии. Рентгенологический аппарат имеет кинематографическую приставку, что позволяет производить рентгеносъемку со скоростью до 64 кадров в 1 с. Для оказания реанимации в кабинете находятся аппарат для интубационного наркоза, дефибриллятор и электрокардиостимулятор. Катетеры длиной 100 см специально приспособлены для введения в устье правой и левой венечных артерий. Каждый из них изготовлен так, чтобы во время проведения в корень аорты кончик катетера соответствовал направлению устья и начальной части венечной артерии. Для контрастирования венечных артерий применяют 75 % раствор уротраста (6-9 мл на каждую инъекцию), который вводят автоматическим шприцем со скоростью 4 мл/с. Запись рентгеновского изображения осуществляют в прямой и боковой проекциях. Повторное введение контрастного вещества в венечные артерии регистрируют с помощью скоростной рентгенокинематографии в прямой, правой и левой косых проекциях. На протяжении всего исследования постоянно следят за состоянием больного, данными ЭКГ и АД. После коронарографии измеряют конечное диастолическое давление в левом желудочке и проводят вентрикулографию.

При коронарографии у больных, подлежащих оперативному лечению, необходимо выяснить следующее:

1) за счет какой артерии питаются диафрагмальная часть сердца и задняя стенка левого желудочка;

2) количество пораженных венечных артерий, их значение в кровоснабжении сердца и возможности выполнения на них реконструктивной операции;

3) характер и локализацию поражения венечных артерий;

4) степень сужения венечных артерий;

5) состояние дистального отдела измененной артерии, диаметр ее ниже места поражения, пути заполнения артерии, а также пути оттока из нее;

6) состояние венечного коллатерального кровообращения;

7) зону нарушения сократительной способности миокарда;

8) сопутствующую внутрисердечную патологию.

Хирургическое лечение ИБС показано больным с тяжелой формой стенокардии, сопровождающейся частыми приступами сильных болей, а также перенесшим инфаркт миокарда. Каждый больной, прежде чем обратиться к хирургу, должен испытать действие лекарственной терапии. Если консервативное лечение оказалось неэффективным, терапевт-кардиолог должен коллегиально решить вопрос о хирургическом вмешательстве.

Обычно показаниями к выполнению операции аортокоронарного шунтирования являются:

- множественное поражение венечных артерий;

- стволовой стеноз устья левой венечной артерии;

- стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику;

- устьевые стенозы правой или левой венечных артерий.

Главными противопоказаниями к операции считают:

- диффузное поражение венечных артерий;

- резкое снижение сократительной функции миокарда (фракция выброса менее 0,3);

- наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III);

- ранние (до 4 мес) сроки после перенесенного инфаркта миокарда.

Относительным противопоказанием к операции является ожирение.

Реконструкция венечной артерии может быть выполнена при атеросклеротическом сужении просвета более чем на 70 % или при ее окклюзии. Локализация стенотического процесса также имеет значение при показаниях к операции. Наиболее часто атеросклеротическое сужение венечных артерий находится в проксимальном отделе на протяжении начальных 3-5 см.

Из хирургических методов наибольшее распространение нашло аортокоронарное шунтирование, которое стало операцией выбора при лечении ИБС. Следует отметить огромный вклад отечественных кардиохирургов и трансплантологов в лечение ИБС. Так, В. П. Демихов впервые обосновал и экспериментально на собаках доказал возможности оперативного метода лечения данной патологии. В 1964 г. В. И. Колесов впервые в мире предложил и осуществил в клинике операцию маммарно-коронарного анастомоза (до настоящего времени лучшего по отдаленным результатам). Аортокоронарное шунтирование в 1977 г. выполнил Р. Фавалоро.

Начиная с 1991 г. в качестве альтернативы аортокоронарному шунтированию в показанных случаях стали использовать сначала ангиопластику, а затем и стентирование суженных венечных артерий (рис. 2).

Рис. 2. Коронарография. а-стеноз коронарной артерии; б- устранение стеноза баллонной ангиопластикой и стентированием.

Коронарография. а-стеноз коронарной артерии; б- устранение стеноза баллонной ангиопластикой и стентированием.

В США ежегодно данной эндоваскулярной операции подвергается около 150 000 больных ИБС (в России в 2005 г. выполнено 14 814 вмешательств).

Относительно недавно разработан и применяется в клинической практике метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда. Идея метода состоит в том, чтобы в толще миокарда левого желудочка лучом СО-2 лазера от эпикарда к эндокарду создать каналы диаметром 1 мм с целью реваскуляризации сердца.

В настоящее время разрабатывают способы лечения ИБС с применением клеточных технологий (стромальные клетки костного мозга, гемоиоэтические стволовые клетки), электрической стимуляции спинного мозга, плановой генной терапии.

При аортокоронарном шунтировании наиболее часто в качестве шунтов применяют участки периферических вен. Большая подкожная вена бедра (диаметр 4-8 мм) является удовлетворительным аутогенным сосудистым трансплантатом. Стенка ее достаточно плотная, чтобы выдержать АД, а необходимая длина позволяет выбрать наиболее подходящий сегмент для аутотрансплантата.

Наряду с венозным трансплантатом, применяемым в аортокоронарном шунтировании, все большее распространение находят внутренние грудные артерии, а также артерии других сосудистых бассейнов (сальниковые, лучевые и др.) (рис. 3). Отдаленные результаты использования артериальных шунтов лучше, чем венозных.

Рис.3. Этап операции аортокоронарного шунтирования.

Этап операции аортокоронарного шунтирования.

Аортокоронарное шунтирование является операцией выбора при реваскуляризации миокарда. Оно может быть проведено как на одной, так и на нескольких (до 5) пораженных атеросклерозом венечных артериях. Эту операцию можно провести одновременно с резекцией аневризмы сердца и коррекцией другой внутрисердечной патологии.

При тотальном поражении венечной артерии атеросклерозом аортокоронарное шунтирование может быть выполнено только после предварительной эндартерэктомии. Последняя более эффективна из правой венечной артерии. Место для анастомоза коронарной артерии выбирают в ее неизмененном участке на правой стороне, для передней межжелудочковой артерии - в ее средней трети. При множественном шунтировании целесообразны изолированные трансплантаты.

Оптимальным хирургическим доступом является срединная стернотомия, однако при определенных показаниях применяют боковую торакотомию слева или справа.

Шунтирование венечных артерий целесообразнее проводить в условиях экстракорпорального кровообращения, полной гипотермии, кардиоплегии, дренирования левого желудочка и гепаринизации больного. Использование хирургического микроскопа расширяет технические возможности наложения аортокоронарного шунта и позволяет восстановить более мелкие венечные артерии.

В последние годы применяют эндоваскулярные ренгеноангиохирургические вмешательства: растяжение стриктуры с помощью баллонных зондов (баллонная ангиопластика) и стентирование венечной артерии. Наполняя баллонный зонд контрастом, контролируют степень растяжения и восстановление просвета артерии.

Начиная с 1991 г. в нашей стране активно разрабатывают возможности выполнения аортокоронарного шунтирования без остановки сердца, ИК и гипотермии в условиях операций из минидоступа. Идея подобной операции также принадлежит нашему отечественному хирургу В. И. Колесову.

Наличие в венечных сосудах множественных атеросклеротических бляшек и невозможность восстановления оперативным путем проходимости артерий сердца является показанием к пересадке этого органа.

Как и при любой локализации атеросклеросклеротической бляшки, на ней нередко образуется тромб, при этом просвет артерии обтурируется полностью. Это может привести к инфаркту миокарда, поэтому в прединфарктном состоянии во время проведения коронарографии в венечную артерию вводят фибринолитики (например, стрептокиназу). Растворение тромба уменьшает зону ишемии и позволяет позднее выполнить шунтирующую операцию.

При развитии кардиогенного шока и сердечной слабости при инфаркте миокарда применяют методы временной экстракорпоральной поддержки функции сердца - контрпульсацию баллончиком Брэгмана, подключением искусственного левого желудочка или центрифужного насоса (биопамп).

Для контрпульсации применяют специальную аппаратуру: пульс-дубликатор, соединенный с катетером, снабженным раздувающимся баллончиком (типа Брэгмана), и синхронизированный с работой сердца так, чтобы баллон раздувался в диастолу. Через бедренную артерию по Сельдингеру катетер с баллоном проводят в грудную аорту. В момент диастолы баллончик раздувается, выше него в аорте, а следовательно, и в венечных артериях давление повышается, что вызывает наполнение венечных сосудов. Улучшаются показатели гемодинамики и функция миокарда, сердца. Становится возможным срочно провести коронарографию и аортокоронарное шунтирование. После нормализации состояния больного контрпульсацию постепенно отключают.

Такая тактика позволяет в условиях кардиохирургического отделения спасти крайне тяжелых больных, находящихся в состоянии кардиогенного шока при инфаркте миокарда.

При развившейся после инфаркта миокарда аневризме сердца разработаны методы геометрической коррекции, включая эндовентрикулопластику левого желудочка или применение синтетической заплаты на сердце. После этих операций фракция выброса возрастает на 15-29 %, уменьшаются проявления сердечной недостаточности, снижается желудочковая тахикардия. В настоящее время успешно оперируют постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки и ишемическую митральную недостаточность.

После операции больные получают обезболивающие препараты, антибиотики, антикоагулянты, препараты, нормализующие волемические показатели, сократимость миокарда, проводимость и ритм сердца, системный метаболизм.

Реабилитация оперированных больных ИБС включает комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности больных. Подразумевают также решение проблем организационного медицинского и лечебного характера, а также психологических и социальных.

Физические аспекты реабилитации включают раннее (обычно на 2-3-й, реже 3-7-е сутки) ЛФК под присмотром опытного врача, когда у больного отсутствуют одышка в покое, боль в области сердца и операционного поля, снижается температура тела, отсутствуют гипотензия и отрицательная динамика ЭКГ. Со 2-й недели больные свешивают ноги с кровати, присаживаются на стул. С 3-й недели при благоприятном течении послеоперационного периода им разрешают ходить по палате и принимать пишу в столовой, с 4-й недели вплоть до выписки разрешена ходьба по больничному дворику.