Митральный стеноз (Стеноз митрального отверстия)

Наблюдается при сращении створок клапана вблизи фиброзного кольца.

Изменение гемодинамики. В норме митральное отверстие 4-6 см . Выраженное изменение ге­модинамики наблюдается при площади отверстия менее 1,5 см² («критическая площадь»). Из-за су­жения отверстия в диастолу не вся кровь из левого предсердия поступает в левый желудочек. Поэто­му в левом предсердии возрастает давление. Из-за этого быстро развивается расширение (дилятация) и гипертрофия левого предсердия. Ретроградно пассивно повышается давление в легочных венах и соответственно по всему малому кругу кровообращения. При дальнейшем повышении давления в левом предсердии и соответственно легочных венах возникает рефлекторный спазм артериол малого круга кровообращения - это рефлекс Китаева. Все это приведет к увеличению нагрузки на правый желудочек. Поэтому рано разовьется его гипертрофия, а потом и расширение (дилятация).

В левый желудочек при выраженном стенозе будет поступать меньшее количество крови, чем в норме. Это приведет к уменьшению систолического АД. Если порок разовьется в раннем возрасте, у ребенка, то он отстает в развитии из-за плохого кровоснабжения всех органов и тканей.

Клиническая картина зависит от степени сужения митрального отверстия и его компенсации.

При выраженном сужении отверстия очень рано появятся жалобы на одышку даже при не­больших физических нагрузках, кашель, кровохарканье (из-за выраженного застоя крови в малом круге кровообращения). Появляются приступы сердечной астмы. Часто беспокоит сердцебиение, пе­ребои в работе сердца, а при декомпенсации его правых отделов - отеки на ногах, увеличение живо­та в объеме, тяжесть в правом подреберье.

Объективное обследование. Общий осмотр: митральное лицо (facies mitralis) - цианоз губ, мочек ушей, крыльев носа и цианотический румянец на щеках (митральная «бабочка»). При осмотре и пальпации области сердца выявляется сердечный толчок, верхушечный толчок не изменен. Выяв­ляется эпигастральная пульсация. У детей, молодых лиц можно выявить «сердечный горб». В облас­ти верхушки сердца пальпируется диастолическое грудное дрожание - «кошачье мурлыканье», но верхушечный толчок невысокий, ограниченный.

Пульс часто различный на руках, т.е. величина и наполнение его уменьшены на левой руке (p. differens) из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием (симптом Савельева-Попова). Систолическое АД снижено из-за малого ударного объема.

Перкуссия области сердца. Из-за увеличения левого предсердия смещается левая граница от­носительной сердечной тупости в 3 межреберьи влево. Кроме этого смещается вправо правая грани­ца относительной сердечной тупости из-за увеличения правого желудочка. Верхняя граница смеща­ется вверх. Сердце приобретает митральную конфигурацию со сглаженной сердечной талией.

Аускультация. Из-за уменьшения диастолического наполнения левого желудочка усиливает­ся I тон на верхушке сердца. Он становится громким (хлопающим). После II тона на верхушке оп­ределяется тон открытия митрального клапана. Так образуется трехчленный «ритм перепела» (см. главу «Тоны сердца»). Выявляется акцент II тона на легочном стволе. Может быть раздвоение или расщепление II тона на легочном стволе. На верхушке выслушивается диастолический шум, который может возникать в начале диастолы (протодиастолический), в ее середине (мезодиастоличе-ский) или в конце (пресистолический). Первый - убывающий, а последний - нарастающий. Шум ни­куда не проводится, лучше всего выслушивается в вертикальном положении больного или на левом боку на выдохе. С развитием относительной недостаточности клапана легочной артерии из-за высо­кого АД в легочном стволе, может появиться диастолический шум во втором межреберьи слева у края грудины (шум Грехема-Стилла).

Инструментальная диагностика. При рентгенографии определяется митральная конфигура­ция сердца, признаки гипертрофии, дилятации левого предсердия и правого желудочка.

На ЭКГ: правограмма, гипертрофия правого желудочка и левого предсердия (P - "mitrale"-широкий и двугорбый зубец Р в I, II стандартных отведениях, aVL). Нередко наблюдается мерца­тельная аритмия.

На ЭХО-КГ: гипертрофия, расширение полости левого предсердия, правого желудочка, уменьшение просвета левого атриовентрикулярного отверстия, однонаправленное движение перед­ней и задней створок митрального клапана вниз в фазу диастолы, уменьшение амплитуды и скорости раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана. В допплеровском режи­ме выявляется турбулентный поток крови из левого предсердия в левый желудочек во время диасто­лы.

Эхокардиографически выделяют 4 степени митрального стеноза:

• Незначительный стеноз митрального отверстия - 4-3 см ;

• Умеренный стеноз - 2,9-2 см ;

• Выраженный стеноз - 1,9-1,1 см ;

• Критический стеноз - менее 1 см .

Катетеризация сердца. Манометрически регистрируется патологический градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, составляющий 5-30 мм.рт.ст. Давление в легочном стволе повышено (систолическое до 40-120 мм.рт.ст., диастолическое - до 15-20 мм.рт.ст., среднее -до 20-85 мм.рт.ст. при норме соответственно 30, 10 и 15 мм.рт.ст.).