Недостаточность митрального клапана

Для этого порока характерно, что левый атриовентрикулярный клапан во время систолы лево­го желудочка не закрывает полностью отверстие между предсердием и желудочком. Поэтому в сис­толу происходит обратный ток крови из левого желудочка в предсердие (регургитация). Недостаточ­ность митрального клапана бывает органической - при этом наблюдаются морфологические измене­ния клапана, в 75% случаев вызываемые ревматизмом. Выделяют еще функциональную недостаточ­ность митрального клапана, возникающую при нарушении функции миокарда и, прежде всего, па­пиллярных мышц, и относительную. При относительной недостаточности митрального клапана клапанный аппарат не изменен, но так как левый желудочек увеличен (расширен), то атриовентрику-лярное отверстие так же растянуто и полностью клапаном не прикрывается.

Нарушения гемодинамики. При неполном смыкании клапана во время систолы левого желу­дочка часть крови возвращается в левое предсердие. К началу диастолы в левом предсердии накап­ливается большее, чем в норме, количество крови. Эта порция крови растягивает стенки левого пред­сердия. Во время диастолы в левый желудочек поступает большее количество крови. Это приводит к его переполнению и растяжению. Левый желудочек работает с повышенной нагрузкой, поэтому раз­вивается его гипертрофия. Co временем, особенно когда рефлюкс крови возрастает до 20-30мл, со­кратительная способность мышцы левого желудочка снижается и в нем повышается диастолическое давление (I этап компенсации порока). Это приводит к повышению давления и в левом предсердии (II этап компенсации) и, соответственно, в легочных венах. Таким образом, возрастает давление во всем малом круге кровообращения. Поэтому со временем увеличивается нагрузка и на правый желу­дочек (III этап компенсации). Это приводит к его гипертрофии. Однако выраженной гипертрофии правого желудочка не происходит, так как левое предсердие в диастолу желудочка освобождается от порции крови и легочная гипертензия несколько уменьшается.

Клиническая картина При этом пороке долго наблюдается компенсация и поэтому больные длительное время не предъявляют жалоб. В дальнейшем, при развитии легочной гипертензии и левожелудочковой не­достаточности, появляются жалобы на одышку, кашель, приступы сердечной астмы.

При объективном обследовании: при общем осмотре вначале изменений нет, затем (при раз­витии сердечной недостаточности) появляется цианоз губ, кожных покровов лица, пастозность или отечность стоп и голеней.

Осмотр и пальпация области сердца: смещение верхушечного толчка влево, он становится разлитым (широким) и усиленным.

Пульс и АД без изменений. Перкуссия сердца: определяется смещение левой границы относи­тельной сердечной тупости влево в 4 и 5 межреберьи за счет увеличения левого желудочка, в 3-м межреберьи - из-за увеличения левого предсердия. Затем наблюдается смещение верхней границы сердца вверх. Сердце приобретает митральную конфигурацию, сердечная талия сглажена. Со временем несколько смещается вправо правая граница относительной сердечной тупости из-за уве­личения и правого желудочка.

Аускультация: выявляется ослабление I тона на верхушке, так как нет периода замкнутых клапанов и левый желудочек переполнен кровью. Акцент, иногда расщепление Итона на легочном стволе из-за повышения давления в малом круге кровообращения. Иногда может на верхушке серд­ца выслушиваться III тон из-за увеличенного поступления крови в левый желудочек. На верхушке сердца выслушивается безинтервальный, связанный с I тоном, убывающий систолический шум. Он проводится в левую подмышечную область по напряженной мышце сердца ив 3-4 межреберье по левому краю грудины. Шумы лучше выслушиваются в положении лежа на левом боку, на выдохе.

Инструментальная диагностика: При рентгенологическом обследовании - митральная кон­фигурация сердца, признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия.

На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка - левограмма, увеличение зубца R в V₅ и V₆; гипер­трофия левого предсердия - увеличение зубца P в I и II стандартных отведениях.

На ЭХО-КГ: краевое утолщение створок митрального клапана и сухожильных нитей, увели­чение амплитуды колебания передней створки митрального клапана, отсутствие систолического смыкания его, гипертрофия, дилятация левого желудочка и левого предсердия. При допплеровском исследовании выявляется заброс струи крови из левого желудочка в левое предсердие во время сис­толы.

По выраженности струи регургитации в левом предсердии выделяют четыре степени недоста­точности митрального клапана:

• I степень - длина струи регургитации на 4 мм от основания створок митрального клапана в левое предсердие.

• II степень, умеренная - 4-6 мм.

• III степень, средняя - 6-9 мм.

• IV степень, выраженная - более 9 мм.

Катетеризация полостей сердца - точный метод оценки степени митральной регургитации.

Различают четыре степени митральной регургитации по данным катетеризации:

• I степень - менее 15% от ударного объема левого желудочка.

• II степень - 15-30%.

• III степень - 30-50%.

• IV степень - более 50% от ударного объема.

При небольшой и умеренной недостаточности кривая давления в левом предсердии в преде­лах нормы, при тяжелой митральной недостаточности отмечается повышение давления в легочной артерии, а при выраженной легочной гипертензии - в правом желудочке.