4.5. Особенности эпидемиологии mrsa

С помощью различных молекулярно-генетических методов типирования установлено, что глобальное распространение MRSA носит эпидемический характер. В отличие от метициллинчувствительных S.aureus, подавляющее большинство клинических изолятов MRSA принадлежат к ограниченному числу генетических линий или клонов. Выявленные в разных стационарах различными группами исследователей они первоначально получили и разные названия (табл. 1). Так, эпидемические штаммы EMRSA1 - EMRSA-16 были впервые идентифицированы английскими исследователями, а эпидемические клоны: Иберийский, Бразильский, Японо-Американский, педиатрический - группой американских исследователей под руководством G. de Lencastre. Следует иметь в виду, что четкой градации между понятиями эпидемический штамм и эпидемический клон не существует. Согласно обычно используемой терминологии, эпидемическим считается штамм, вызвавший три и более случая заболеваний среди пациентов нескольких стационаров. Эпидемический клон - это эпидемический штамм, распространившийся в стационарах стран различных континентов. Вместе с тем, многие из первоначально идентифицированных в Великобритании эпидемических штаммов стали фактически эпидемическими клонами в силу своего широкого географического распространения. Использование для типирования метода секвенирования внутренних фрагментов 7 "housekeeping" генов, т.е. генов, ответственных за поддержание жизнедеятельности микробной клетки (метод мультилокусного секвенирования), позволило установить принадлежность этих многочисленных клонов всего лишь к 5 филогенетическим линиям или клональным комплексам: СС5, СС8, СС22, СС30, СС45. Внутри клональных комплексов возможно подразделение на группы или сиквенс-типы, которые различаются 1 - 3 мутациями или рекомбинациями в структуре секвенированных генов. Установлена довольно жесткая взаимосвязь между принадлежностью MRSA к определенному генетическому "бэкграунду" и содержанием определенного типа mec ДНК. Наиболее диверсифицированными и многочисленными являются клональные комплексы СС5 и СС8, которые содержат эпидемические клоны с различными типами SCCmec. В то же время SCCmec типа IV может присутствовать в различных "бэкграундах". Особенно многочисленной является группа St 239, которая представляет отдельную ветвь внутри клонального комплекса СС8. Эта группа включает различные эпидемические штаммы и клоны: EMRSA-1, -4, -7, -9, -11, Бразильский, Португальский (табл. 1). В настоящее время в стационарах России выявлено эпидемическое распространение штаммов MRSА генетически родственных EMRSA-1 (Бразильскому клону) и Иберийскому клону.X

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ШТАММЫ И КЛОНЫ MRSA

┌─────────┬────────────────────┬──────────────┬──────────────────┐

│Эпидеми- │Молекулярно- │Международные │ Страна │

│ческие │генетические │клоны, иденти-│ распространения │

│штаммы, │характеристики │фицированные в│ │

│идентифи-├───────┬─────┬──────┤LMMRU <**> │ │

│цирован- │кло- │сик- │ тип │(г. Нью-Йорк) │ │

│ные в │нальный│венс │SCCmec│ │ │

│CPHL <*> │комп- │тип │ │ │ │

│(г. Лон- │лекс │ │ │ │ │

│дон) │ │ │ │ │ │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼──────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼──────────────┼──────────────────┤

│EMRSA-1, │CC8 │239 │III │Португальский,│Великобритания, │

│-4, 11 │ │ │ │Бразильский │США, Финляндия, │

│ │ │ │ │ │Германия, Польша, │

│ │ │ │ │ │Швеция, Греция, │

│ │ │ │ │ │Словения │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼──────────────┼──────────────────┤

│EMRSA-2, │CC8 │8 │IV │- │Великобритания, │

│-6, -12, │ │ │ │ │США, Германия, │

│-13, -14 │ │ │ │ │Франция, │

│ │ │ │ │ │Нидерланды │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼──────────────┼──────────────────┤

│EMRSA-5, │CC8 │247 │I │Иберийский │Великобритания, │

│-17 │ │ │ │ │США, Финляндия, │

│ │ │ │ │ │Германия, │

│ │ │ │ │ │Португалия, │

│ │ │ │ │ │Швеция, Словения │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼──────────────┼──────────────────┤

│EMRSA-3 │CC5 │5 │I │- │Великобритания, │

│ │ │ │ │ │США │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼──────────────┼──────────────────┤

│ │CC5 │5 │II │Японо- │Великобритания, │

│ │ │ │ │Американский │США, Япония, │

│ │ │ │ │ │Финляндия, │

│ │ │ │ │ │Ирландия │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼──────────────┼──────────────────┤

│ │CC5 │5 │IV │Педиатрический│Великобритания, │

│ │ │ │ │ │США, Португалия, │

│ │ │ │ │ │Франция, Польша │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼──────────────┼──────────────────┤

│EMRSA-15 │CC22 │22 │IV │- │Великобритания, │

│ │ │ │ │ │Германия, Швеция, │

│ │ │ │ │ │Ирландия │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼──────────────┼──────────────────┤

│EMRSA-16 │CC30 │36 │II │- │Великобритания, │

│ │ │ │ │ │США, Финляндия │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼──────────────┼──────────────────┤

│ │CC45 │45 │IV │- │Германия, │

│ │ │ │ │ │Финляндия, Швеция,│

│ │ │ │ │ │Бельгия │

├─────────┴───────┴─────┴──────┴──────────────┴──────────────────┤

│ <*> - Центральная лаборатория здравоохранения. │

│ <**> - Лаборатория молекулярной микробиологии │

│Рокфеллеровского университета. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Будучи однажды занесенными в стационар, MRSA могут выживать там в течение длительного времени. Это определяет стратегию противоэпидемических мероприятий: очень важно не допустить занос и распространение в стационаре эпидемических штаммов.

Следует отметить, что периодически происходит смена эпидемического штамма, доминирующего на отдельных территориях. Так, по данным стафилококковой референс-лаборатории в Colindale (London), в 1996 г. штаммы EMRSA-15 и EMRSA-16 были ответственны за более чем 1500 инцидентов, охвативших трех и более пациентов, в 309 больницах Англии, тогда как остальные эпидемические штаммы были ответственны только за 361 инцидент в 93 больницах. Распространение этих эпидемических штаммов привело к росту смертности от MRSA в 15, а частоты бактериемии в 24 раза за период с 1993 по 2002 гг. согласно данным национального департамента статистики Великобритании.

Продолжает нарастать спектр антибиоткорезистентности эпидемических штаммов MRSA. Они гораздо быстрее чем метициллинчувствительные, приобретают устойчивость к препаратам из группы фторхинолонов. Характерной чертой многих эпидемических штаммов MRSA является устойчивость практически ко всем известным классам антимикробных препаратов, за исключением гликопептидов и оксазолидинонов. В последние годы участились случаи выделения изолятов MRSA, обладающих умеренной чувствительностью к ванкомицину и даже ванкомицинрезистентных. Распространение таких штаммов в стационарах России может иметь драматические последствия.

С проблемой госпитальных штаммов MRSA тесно переплетается и проблема MRSA внегоспитального происхождения. Эти штаммы пока не обладают множественной резистентностью к антибиотикам, генетически отличаются от госпитальных штаммов, их происхождение остается неизвестным. Предполагается, что они сформировались из спорадических госпитальных штаммов. Внегоспитальные штаммы MRSA способны вызывать некротизирующую форму пневмонии, характеризующуюся крайне тяжелым течением и требующей госпитализации пациента, в связи с чем возникает угроза заноса и распространения таких штаммов в стационарах.

Резервуары и источники инфекции

Основным резервуаром и источником инфекции в госпитальной среде являются как инфицированные, так и колонизованные пациенты. Факторами, способствующими инфицированию пациентов MRSA, являются: длительное пребывание в стационаре, неправильное назначение антибиотиков, прием более одного антибиотика, продолжительность антибиотикотерапии более 20 дней. При подозрении на развитие инфекции необходимо проведение микробиологического исследования отделяемого раны, кожных поражений, мест манипуляций, интравенозного катетера, трахеостомы и других видов стом, крови, мокроты, а также мочи у катетеризованных пациентов. В случае возникновения колитов или энтероколитов, ассоциированных с приемом антибиотиков, необходимо проводить исследование кала.

Колонизованными у пациента могут быть следующие эпитопы: передние отделы слизистой оболочки полости носа (наиболее часто колонизуемый эпитоп), слизистая оболочка глотки, область промежности, пупочное кольцо, влагалище, разнообразные кожные поражения. Колонизация пациента MRSA в 30 - 60% случаев приводит к развитию инфекции. При соблюдении в надлежащем объеме профилактических санитарно-противоэпидемических мероприятий, наличие микроорганизмов в моче или кале менее значимо для распространения инфекции в окружающей среде лечебного учреждения.

Источниками MRSA в стационаре могут являться и медицинские работники, среди которых также наблюдается носительство на слизистой оболочке полости носа.

В целях профилактики случаев заноса рекомендуется проводить бактериологическое обследование на носительство MRSA при поступлении в стационар:

- пациентов, поступающих из других стационаров;

- пациентов, у которых в анамнезе была госпитализация в предыдущие 6 месяцев;

- пациентов из закрытых коллективов;

- пациентов с тяжелым течением пневмонии;

а также медицинских работников, поступающих на работу в отделения интенсивной терапии, хирургические, травматологические, ожоговые и родовспомогательные отделения.

Пациенты с подтвержденной инфекцией любой локализации, вызванной метициллин-(оксациллин)-резистентным золотистым стафилококком, подлежат изоляции в отдельную палату. При входе в палату персонал надевает специально выделенный халат, маску, перчатки. После осмотра и проведения манипуляций такому пациенту персонал обрабатывает руки антисептиком. Перевязка пациента проводится в палате.

Механизм передачи инфекции

В стационаре могут реализовываться несколько путей передачи инфекции:

- воздушно-капельный или воздушно-пылевой;

- контактно-бытовой (при непосредственном контакте с инфицированным или колонизованным пациентом, инфицированным бельем, медицинским инструментарием, аппаратурой, через предметы окружающей среды, и, главным образом, через руки медицинского персонала);

- артифициальный (при введении инфицированных лекарственных средств, использовании инфицированного шовного материала, введении протезов).

Основными факторами передачи MRSA служат воздух и руки медицинского персонала.