|
"Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus - возбудители внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование. Методические рекомендации" (утв. Роспотребнадзором 23.07.2006)
|
Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru Дата сохранения: 18.03.2013
|
Утверждаю
Заместитель Руководителя
Федеральной службы
по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека
Л.П.ГУЛЬЧЕНКО
23 июля 2006 года
МЕТИЦИЛЛИНРЕЗИСТЕНТНЫЕ STAPHYLOCOCCUS AUREUS -
ВОЗБУДИТЕЛИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ:
ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ГЕНОТИПИРОВАНИЕ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Разработаны: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Ф. Лазикова, А.А. Мельникова, Н.В. Фролова); Государственным учреждением "Научно-исследовательский институт микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН" г. Москва (О.А. Дмитренко, В.Я. Прохоров, академик РАМН А.Л. Гинцбург).
1. Область применения
1.1. В настоящих Методических указаниях представлена информация о роли метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка в возникновении внутрибольничных инфекций, их микробиологических и эпидемиологических особенностях, изложены традиционные и молекулярно-генетические методы идентификации и типирования.
1.2. Методические рекомендации разработаны в помощь специалистам органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих организацию и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями.
2. Нормативные ссылки
2.1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" N 52-ФЗ от 30 марта 1999 г. (с изменениями от 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 22 августа 2004 г.)
2.2. Положение о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации N 554 от 24 июля 2000 г.
2.3. Постановление N 3 от 05.10.2004 "О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их снижению".
2.4. Методические указания МУ 3.5.5.1034-01 "Обеззараживание исследуемого материала, инфицированного бактериями I - IV групп патогенности, при работе методом ПЦР".
2.5. Методические указания МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам".
2.6. Методические указания по эпидемиологическому надзору за внутрибольничными инфекциями от 02.09.87. N 28-6/34.
3. Общие сведения
В последнее десятилетие проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Это обусловлено, прежде всего, значительным ростом числа госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к широкому кругу антимикробных препаратов. Несмотря на значительный недоучет, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, при этом минимальный экономический ущерб составляет более 5 млрд. рублей ежегодно. Среди возбудителей ВБИ одно из первых мест по-прежнему принадлежит микроорганизмам рода Staphylococcus, наиболее патогенным представителем которого является S.aureus. Эпидемиологическая ситуация осложняется в связи с широким распространением в стационарах, а также появлением и во внебольничной среде клинических изолятов S.aureus, устойчивых к оксациллину (ORSA или MRSA). MRSA способны вызывать разнообразные клинические формы внутрибольничных инфекций, включая наиболее тяжелые, такие как: бактериемия, пневмония, синдром септического шока, септический артрит, остеомиелит и другие, которые требуют длительного и дорогостоящего лечения. Появление осложнений, вызванных MRSA, приводит к увеличению сроков госпитализации, показателей летальности, значительным экономическим потерям. Показано, что рост частоты ВБИ, наблюдаемый в стационарах различных стран мира, обусловлен распространением эпидемических штаммов MRSA, многие из которых способны вырабатывать пирогенные токсины - суперантигены, подавляющие иммунный ответ на S.aureus.
С конца 90-х годов прошлого века в стационарах России отмечается рост частоты выделения MRSA, которая в ряде больниц достигла 30 - 70%. Это делает неэффективным использование многих антимикробных препаратов и существенно ухудшает качество оказания медицинской помощи населению. В этих условиях совершенствование методов эпидемиологического и микробиологического мониторингов, направленных на выявление эпидемически значимых штаммов, приобретает все более актуальное значение.
4. Характеристика MRSA как возбудителей
внутрибольничных инфекций
4.1. Таксономия и биологические особенности
В последние годы отчетливо прослеживается тенденция роста ВБИ,
вызванных условно-патогенными грамположительными микроорганизмами
и, в частности, представителями рода Staphylococcus. Согласно 9
изданию "Определителя бактерий Берджи" (1997) стафилококки
отнесены к группе грамположительных факультативно анаэробных
кокков вместе с родами Aerococcus, Enterococcus, Gemella,
Lactococcus, Leuconostoc, Melissococcus, Pediococcus,
Saccharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Trichococcus и
Vagococcus. От других представителей этой группы стафилококков
отличает совокупность свойств, включающая характерное, в виде
виноградной грозди, взаиморасположение микробных клеток в
культуре, способность к росту в температурном интервале от 6,5 до
45 °С, при рН среды в пределах 4,2 - 9,3, в присутствии повышенных
концентраций NaCl (до 15%) и 40% желчи. Стафилококки обладают
выраженной биохимической активностью. Они каталазоположительные,
восстанавливают нитрат до нитрита или газообразного азота,
гидролизуют белки, гиппурат, жиры, твины, расщепляют большое число
углеводов в аэробных условиях с образованием уксусной кислоты и
незначительных количеств CO , однако эскулин и крахмал, как
2
правило, не гидролизуют, индол не образуют. При культивировании в
аэробных условиях они нуждаются в аминокислотах и витаминах, в
анаэробных - требуют дополнительно урацил и ферментируемые
источники углерода. Клеточная стенка содержит два главных
компонента - пептидогликан и связанные с ним тейхоевые кислоты. В
состав пептидогликана входят гликан, построенный из повторяющихся
единиц: остатков N-ацетилглюкозамина и N-ацетилмурамовой кислоты,
к последней в свою очередь присоединены пептидные субъединицы,
a
состоящие из остатков N (L-аланин-D-изоглутамил)-L-
лизил-D-аланина. Пептидные субъединицы сшиты пентапептидными
мостиками, состоящими исключительно или главным образом из
глицина. В отличие от других грамположительных факультативно
анаэробных кокков стафилококки чувствительны к действию
лизостафина - эндопептидазы, гидролизующей глицил-глициновые связи
в межпептидных мостиках пептидогликана, но устойчивы к действию
лизоцима. Содержание гуанидина + цитозина в структуре ДНК
Staphylococcus на уровне 30 - 39% свидетельствует о
филогенетической близости к родам Enterococcus, Bacillus, Listeria
и Planococcus. Род Staphylococcus насчитывает 29 видов, наиболее
патогенным среди них как для человека, так и для многих
млекопитающих, является вид Staphylococcus aureus. Это объясняется
способностью представителей данного вида продуцировать большое
количество экстрацеллюлярных продуктов, к числу которых относятся
многочисленные токсины и ферменты, участвующие в колонизации и
развитии инфекционного процесса. Почти все штаммы секретируют
группу экзопротеинов и цитотоксинов, которая включает 4 гемолизина
(альфа, бета, гамма и дельта), нуклеазы, протеазы, липазы,
гиалуронидазы и коллагеназы. Основная функция этих ферментов
состоит в превращении тканей хозяина в питательный субстрат,
необходимый для размножения микроба. Некоторые штаммы продуцируют
один или несколько дополнительных экзопротеинов, к их числу
относятся токсин синдрома токсического шока, стафилококковые
энтеротоксины (A, B, Cn, D, E, G, H, I) эксфолиативные токсины
(ЕТА и ЕТВ), лейкоцидин. Наиболее известной таксономически
значимой характеристикой S.aureus является способность
коагулировать плазму крови, которая обусловлена продукцией
внеклеточно секретируемого протеина с молекулярной массой около 44
kDa. Путем взаимодействия с протромбином плазмокоагулаза
активирует процесс превращения фибриногена в фибрин.
Образовавшийся сгусток защищает микробные клетки от действия
бактерицидных факторов макроорганизма и обеспечивает благоприятную
среду для их размножения. Впоследствии в результате растворения
фибринового сгустка размножившиеся микроорганизмы поступают в
кровяное русло, что может приводить к развитию генерализованных
форм инфекции. В 8-ом издании "Руководства Берджи по определению
бактерий" (1974) стафилококки характеризовались как микроорганизмы
обычно чувствительные к антибиотикам, таким, как бета-лактамовые,
макролиды, тетрациклины, новобиоцин и хлорамфеникол, обладающие
устойчивостью к полимиксину и полиенам. Это положение было
опровергнуто широким распространением сначала
пенициллинустойчивых, а впоследствии метициллинрезистентных
штаммов. Устойчивый к действию стафилококковой бета-лактамазы
первый полусинтетический пенициллин - метициллин предназначался
для лечения инфекций, вызванных пенициллинрезистентными штаммами.
Однако менее чем через два года после его введения в лечебную
практику в 1961 г. появились первые сообщения о выделении
метициллинрезистетных штаммов золотистого стафилококка (MRSA). Они
стали проблемой для специалистов только к середине 70-х - началу
80-х годов прошлого века, когда стало очевидным, что обладая всеми
характерными морфологическими, культуральными, физиологическими и
биохимическими свойствами, характерными для золотистого
стафилококка, MRSA имеют свои биологические особенности.
Во-первых, уникальный биохимический механизм резистентности к
метициллину обеспечивает им устойчивость ко всем полусинтетическим
пенициллинам и цефалоспоринам. Во-вторых, такие штаммы способны
"аккумулировать" гены антибиотикорезистентности и поэтому нередко
обладают устойчивостью к нескольким классам антимикробных
препаратов одновременно, тем самым значительно затрудняя лечение
пациентов. И, наконец, в третьих, такие штаммы способны к
эпидемическому распространению, вызывают тяжелые формы
внутрибольничных инфекций. Несмотря на то, что в последующие годы
метициллин был заменен на оксациллин или диклоксациллин, термин
MRSA прочно закрепился в научной литературе.
4.2. Клиническое значение
В настоящее время MRSA являются ведущими возбудителями внутрибольничных инфекций в стационарах многих стран мира. Частота их выделения в стационарах США, Японии, многих стран Западной Европы достигает 40 - 70%. Исключение составляют, по-видимому, только ряд скандинавских стран, где исторически были приняты жесткие противоэпидемические меры по контролю за распространением таких штаммов. В стационарах Российской Федерации частота выделения MRSA колеблется от 0 до 89%. Наибольшая частота выделения отмечается в реанимационных, ожоговых, травматологических и хирургических отделениях стационаров, расположенных в крупных городах. Одной из основных причин этой закономерности является концентрация в таких стационарах пациентов с нарушениями целостности кожных покровов и поврежденными иммунологическими барьерами. Наиболее частым местом локализации инфекции являются послеоперационные и ожоговые раны и дыхательные пути. Первичные и вторичные бактериемии наблюдаются примерно у 20% инфицированных больных. В случае инфицирования ожоговых больных частота бактериемий нередко возрастает до 50%. Факторами, способствующими развитию бактериемии, является присутствие центрального венозного катетера, анемия, гипотермия и назальное носительство. Развитие бактериемии значительно увеличивает вероятность летального исхода. Особенно высокая смертность, обусловленная бактериемией, наблюдается среди пациентов, находящихся в ожоговых и отделениях интенсивной терапии, где она может достигать 50% по сравнению с 15% в контрольной группе. Риск развития летального исхода возрастает почти в три раза среди пациентов, у которых бактериемия обусловлена MRSA, по сравнению с пациентами, инфицированными метициллинчувствительными штаммами S.aurens. Развитие госпитальной бактериемии приводит к значительному увеличению стоимости госпитализации. В современных условиях лечение таких пациентов требует, как правило, внутривенного введения ванкомицина, тейкопланина или линезолида, однако клиническая эффективность этих препаратов нередко оказывается значительно ниже, чем у антибиотиков, используемых для лечения пациентов с осложнениями, вызванными метициллинчувствительными S.aureus. По данным Центра по контролю за заболеваниями (США) средняя продолжительность пребывания пациента в больнице в случае хирургического вмешательства составляет 6,1 дня, тогда как при возникновении осложнений, вызванных MRSA, она увеличивается до 29,1 дней, при этом средние расходы возрастают с 29455 $ до 92363 $ в пересчете на каждый случай.
Заболевания, вызванные MRSA, могут начинаться на фоне терапии антибиотиками, в том числе аминогликозидами и цефалоспоринами. В этой связи необходимо отметить, что неадекватное назначение антибиотиков в случае тяжелых ВБИ драматически ухудшает прогноз заболевания. Летальность при осложнениях, вызванных MRSA, значительно колеблется и зависит как от возраста пациента, сопутствующего заболевания (артериальная гипертензия, диабет и др.), так и от присоединения дополнительной микрофлоры. Наиболее распространенными вторичными проявлениями инфекции, обусловленной MRSA, являются эндокардиты, гематогенный остеомиелит, септический артрит. Одним из наиболее грозных осложнений, вызываемых MRSA, является синдром токсического шока (СТШ). Клинические проявления СТШ включают следующий симптомокомплекс: гипертермия, сыпь, рвота, диарея, гипотензия, генерализованный отек, острый респираторный дистресс синдром, полиорганная недостаточность, диссеминированная интраваскулярная коагуляция. СТШ может развиться как осложнение после родов, хирургических вмешательств, при суперинфицировании S.aureus трахеальных повреждений, вызванных вирусом гриппа. Недавно описанные стафилококковая скарлатина и синдром упорной десквамации эпителия рассматривают как варианты СТШ.