Теоретический материал по теме № 1: «Острый коронарный синдром»

Под острым коронарным синдромом понимается сочетание клинических (длительный или рецидивирующий ангинальный синдром), ЭКГ – признаков острой ишемии миокрада (подъем или депрессия сегмента ST, патологисеский зубец Q) и данных лабораторных исследований.

ОКС включает нестабильную стенокардию и развивающийся инфаркт миокарда, при которых происходит разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз и воспаление. Также ОКС может развиваться в результате эмболии и коронароспазма или васкулита в венечных артериях.

Понятие ОКС возникло в связи с необходимостью выбора лечебной тактики до постановки окончательного диагноза, в связи с чем данный диагноз является временным.

Термин ОКС введен в середине 80-х годов ХХ века американскими ученными и признан большинством кардиологов мира.

Распространенность окс

В среднем он встречается у 5 человек из 1000 в год.

Факторы риска

Способствующие факторы ОКС делятся на внешние и внутренние.

Внешние факторы:

• Артериальная гипертензия

• Повышение симпатоадреналовой активности

• Вазоконстрикция

• Высокий уровень липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, фибриногена.

Внутренние факторы

• Активация макрофагов

• Снижение количества гладкомышечных клеток и синтеза коллагена

Диагностика

Диагноз ОКС ставиться при наличии, как минимум, двух из трех признаков:

• Типичный анамнез.

• Изменения на ЭКГ.

• Повышенная активность сердечных ферментов.

Диагностируется ОКС на основании трех групп критериев: клинических, ЭКГ, лабораторных.

1. Клинические признаки

Ведущим симптомом ОКС является стенокардия. ДД между нестабильной стенокардией и свежим инфарктом миокарда проводится по 12 канальной ЭКГ, по клинической картине нельзя поставить точный диагноз.

Ангинальная боль, продолжительность которой более 20 минут в покое.

NB! У молодых, пожилых, больных сахарным диабетом и женщин может протекать атипично!

2. ЭКГ

Регистрация стандартной ЭКГ в покое - это наиболее простой, удобный и доступный метод диагностики ОКС.

По клиническим и ЭКГ данным больной может быть отнесен к первой или второй основным формам ОКС.

Первая основная форма: ОКС с подъемом сегмента ST. Ангинальная боль сопровождается подъемом сегмента ST на ЭКГ более, чем на 1мм. или полной блокадой ножки пучка Гиса.

Вторая основная форма: ОКС без подъема сегмента ST. Ангинальная боль сопровождается стойкой или преходящей депрессией сегмента ST на ЭКГ не менее, чем на 1мм. в 2-х смежных отведениях или более. Эту форму ОКС диагностируют, как нестабильную стенокардию или мелкоочаговый ОИМ (субэндокрдиальный, не – Q – ОИМ).

3. Лабораторные методы исследования

Различием между НС и ОИМ заключается в том, что при НС изменений в лабораторных данных нет, а при ОИМ характерна динамика активности ферментов сыворотки крови и других специфических маркеров. Наиболее кардиоспецифичным и информативным показателем некроза сердечной мышцы является сердечный белок тропонин Т (СтТ). В норме СтТ – до 0,1 нг/мл. У некоторых больных он может появиться уже через 0 – 3 часа от начала ОИМ, а через 9 – 12 часов тропонин наблюдается у всех пациентов на высоком уровне и сохраняются до 7 – 14 суток. Другими маркерами некроза сердечной мышцы являются миоглобин, общая КФК, ЛДГ. ЛДГ1; АсАТ. Их уровень должен быть более чем на 50% выше верхней границы нормы вначале, с последующим снижением.

Принципы лечения

1. Основные мероприятия

1. Положение: приподнятый головной конец кровати.

2. Подача кислорода через назальный зонд со скоростью 4 -6 л. в минуту.

3. Другие мероприятия:

   • Венозный доступ

   • Успокаивающая беседа

   • Контроль ЧСС, ЭКГ, рО2.

2. Расширенные мероприятия при ОКС

Лекарственная терапия:

• Возмещение объема: кристаллоидный раствор (раствор Рингера 500мл.)

• Уменьшение нагрузки на сердце: нитроглицерин 0,8 мг под язык (например 2 дозы нитролингвал – спрея)

3. Другие мероприятия

1. Дифференциальная диагностика по 12 – канальной ЭКГ нестабильной стенокардии и свежего инфаркта имокарда.

2. В зависимости от предполагаемого диагноза:

   • Помощь как при инфаркте миокарда или приступе стенокардии.

Неотложная помощь при приступе стенокардии

1. Положение: с приподнятым изголовьем кровати

2. Кислород через назальный зонд / маску со скоростью 4 -6 л. в минуту.

3. Венозный доступ, раствор Рингера 500мл. в качестве раствора носителя.

4. Успокаивающая беседа.

5. Лекарственная терапия:

• Обезболивание:нитроглицерин 0, 8мг под язык, при необходимости повторить через 5 – 10 минут (нельзя принимать нитропрепараты ранее 24 часов после приеа «Виагры» (силденафила). Если больной впервые получает данный препарат, его необходимо предупредить о появлении пецифических головных болей.

• одновременно можно рекомендовать наложить на область сердца горчичник или нитромазь;

• через 10—15 мин после начала лечения нужно произвести оценку болевого синдрома и, если боли уменьшились, но полностью не купировались (остаточный болевой синдром), рекомендуется ввести ненаркотические аналгетики желательно в сочетании с десенсебилизирующим препаратом, например трамал 50-100 мг в/в, аналгин 1-2 г в/в + димедрол 0,01-0,02 г в/в или аналгин 1-2 г в/в + пипольфен 0,05-0,1г в/в (при артериальной гипертензии); допустимо применение дексалгина по 25 мг внутрь (начало действия через 15 мин, максимальный эффект развивается через 30-40 мин, длительность действия до 4-6 часов);

• если через 10—15 мин после приема нитроглицерина болевой синдром остался без динамики, проводится нейролептаналгезия (НЛА) или используются наркотические вещества (см. ниже).

• Седация: Диазепам 2 -5 мг в/в (0,25 – 0,5 ампулы реланиума).

• При повышенном артериальном давлении (систолическое более 200мм.рт.ст) дополнительно 2,5 – 5мг. беталона частями медленно.

• При нестабильной стенокардии купирование болевого синдрома и все последующее лечение нужно проводить в полном объеме, как при ОИМ. (в некоторых случаях дополнительно для уменьшения продолжающейся боли).

* Морфин 5-10 мг. (0,5 -1 ампула) в/в

* Если нет морфина или других опиатов – Трамадол 50 -100мг. (0,5 – 1ампула трамала – медленно!)

* Инфузия нитролгицерина 50 мг. на 50мл. физ. раствор.

• Подавление свертывания: аспирин (ацетилсалициловая кислота 500 мг. в/в (1 ампула аспизола); 5000 МЕ гепарина в/в.