1. ЦЕЛЬ врача на этапе обследования больного – установление диагноза заболевания. 50% данных, необходимых для установления диагноза заболевания врач получает от беседы с больным, 30% данных – при клиническом обследовании больного. На долю всей совокупности дополнительных методов исследований приходится лишь 20% информации, необходимой для постановки диагноза.

ЗАДАЧИ:

1. выявление симптомов

2. осмысление симптомов с позиций их патогенеза, построение синдромов:

3. а) синдромов нарушения анатомических структур

4. б) синдромов нарушения функционального состояния

5. Определение групп заболеваний, протекающих с общим ведущим синдромом, проведение синдромной дифференциальной диагностики

6. Привлечение дополнительных (параклинических) методов для детализации синдромов

7. Установление нозологического диагноза

1. Заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им на момент курации. Основными жалобами следует считать болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для госпитализации пациента в стационар. Описывая болезненные явления, беспокоящие больного, на первое место следует поставить жалобы, которые наиболее специфичны (информативны) для диагностики основного заболевания. При описании жалоб следует поставить остро возникший, приступ экспираторной одышки и/или кашля. Приводится детальная характеристика жалоб: точная локализация и иррадиация болезненных явлений, выраженность, интенсивность и зависимость от определенных факторов, способы или средства, приносящие облегчения: 1. На что жалуется пациент? 2. Характер болезненного (беспокоящего) явления, (например, характер боли сжимающий, колющий, жгучий, постоянный или приступообразный и др.), его интенсивность и продолжительность; 3. Точная локализация (и иррадиация) болезненного (беспокоящего) явления; 4. Время появления (днем, ночью) болезненного (беспокоящего) явления; 5. Факторы, вызывающие появление и/или усугубление болезненного (беспокоящего) 6 ощущения (физическое или психическое напряжение); 6. Чем и как быстро купируется (облегчается) болезненное явление? Необходима детальная характеристика и так называемых второстепенных (общих, неспецифических) жалоб (общая слабость, расстройства сна и др.), то есть следует описать связь различных жалоб между собой (если таковая имеется).

2. Жалобы делятся на основные, дополнительные и общие. Основные, как правило, предъявляться больным активно, часто указывают на систему организма, нарушение которой лежит в основе заболевания. Дополнительные собираются активно, исходя из понимания функционального единства организма, в процессе проведения опроса относительно той системы, на вероятное поражение ко-торой непосредственно указывают основные жалобы. общие жалобы характеризуют неспецифическую реакцию организма на заболевание: лихорадка, слабость, недомогание, снижение трудоспособности и др. все жалобы требуют детализации.

3. (Анамнез болезни - ANAMNESIS MORBI) История настоящего заболевания должна давать полное представление о динамике течения болезни и присоединения осложнений. Описание анамнеза болезни должно включать также отношение больного к имеющимся у него симптомам и своему состоянию. Качество описанного врачом анамнеза болезни отражает его способность к синтезу клинической информации, поэтому следует избегать описания динамики отдельно взятого симптома. Анамнез болезни собирается по следующей схеме:

   1. характеристика начало заболевания: Больной должен сообщить о начале заболевания, обстоятельствах, при которых оно возникло. Описывается характер развития болезни: острый, подострый, первично-хронический; о ее проявлениях; В этом разделе следует ясно, в хронологи четкой последовательности указать те симптомы, которые заставили больного обратиться за помощью и с чем они были связаны, а так же о любом предпринятом лечении. При описании основных симптомов должны быть указаны: 1) локализация; 2) качественные характеристики; 3) их тяжесть; 4) временные характеристики (начало, длительность, частота); 5) обстоятельства их возникновения; 6) факторы, которые их усиливали или облегчали; 7) сопутствующие проявления.

   2. характер прогрессирования заболевания: следует описать динамику течения заболевания, последовательность присоединения новых симптомов, как отражающих вовлечение в патологический процесс других органов и систем, так и развитие недостаточности их функций , влияние лечения на течение болезни.

   3. условия возникновения и характеристика последнего обострения - информация свежа в памяти больного, поэтому сбор ее не представляет особых трудностей.

Краткие биографические данные. Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, – по какой причине). Профессия. Постоянное место жительства. Наличие инвалидности и ее причина. Длительность нахождения на листе временной нетрудоспособности. Проведение экспертизы трудоспособности по необходимости. Трудовой анамнез. С какого возраста, кем и где начал работать. Питание. Режим и регулярность питания. Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту. Перенесенные заболевания. В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проводившегося лечения. Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов. Отметить наличие непереносимости пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток с указанием характера болезненных явлений при их употреблении.

5. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

1. Общее состояние : удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).

3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4. Телосложение. Конституциональный тип (нормостеник, гиперстеник, астеник). Рост, масса тела.

5. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).

6. Индекс Кетле. Индекс массы тела.

7. Осанка (прямая, сутулая), походка (быстрая, семенящая, атаксическая, спастическая и др.).

8. Запах (при наличии патологических запахов).

9. Осмотр кожного покрова. Осмотр кожи спереди и сзади. Осмотр склер и нижней поверхности языка у уздечки и боков складок. Тургор кожи на тыльной стороне ладони, предплечья, над грудной мышцей. Определить отеки на голенях, пояснице, грудине, лице.

10. Лимфатические узлы. Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные); величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и окружающими тканями; состояние кожи над лимфоузлами.

11. Опорно-двигательный аппарат. Оценка мышц конечностей, туловища, определение пальпаторной болезненности, осмотр и ощупывание мышц кистей.

6.Клинические методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация).

Ощупывание (пальпация)

Пальпация — метод диагностического исследования путём ощупывания определённой части тела. Положение врача также должно быть удобным. Оптимально, если врач сидит справа от постели больного лицом к нему. Руки исследующего должны быть тёплыми, ногти — остриженными. В пальпации участвует вся ладонная поверхность руки, хотя в основном пальпирующие дви­ жения производят пальцами.При ощупывании брюшной полости важно использовать дыхательные движения больного.

Выстукивание (перкуссия)

Перкуссия — метод исследования внутренних органов, осно­

ванный на постукивании по поверхности тела обследуемого с

оценкой характера возникающих при этом звуков. Различают перкуссию непосредственную и опосредованную.

Перкуссия бывает сравнительной и топографической.

• Сравнительная перкуссия: сравнивают звуки, получаемые над

анатомически симметричными участками поверхности тела (на­

пример, перкуссия правого и левого лёгких).

• Топографическая перкуссия: при последовательной перкуссии

(например, сверху вниз иди от медиадьных отделов к латераль­

ным) по изменению характера звука определяют границы раз­

личных анатомических образований.

Варианты перкуторного звука.

• Громкий, или ясный, перкуторный звук получают в норме при

выстукивании грудной клетки над лёгкими (название звука —

ясный лёгочный). Он формируется как за счёт воздухоносности

лёгких, так и за счёт большого количества эластических эле­

ментов.

• Тихий, или тупой, звук получают в норме при перкуссии без­

воздушных и мягких (неупругих) органов (сердце, печень, мыш­

цы).

• Также различают промежуточный по силе перкуторный звук —

притуплённый, или приглушённый (укороченный). При патоло­

гии ясный звук преобразуется в притуплённый и тупой вследс­

твие уменьшения или исчезновения воздуха в перкутируемом

органе.

• Тимпанический звук напоминает звук от удара в барабан (греч.

tympanon — барабан) и характеризуется большей высотой. Его

получают при перкуссии содержащих воздух гладкостенных по­

лостей и над полыми органами, содержащими воздух (желудок,

кишечник).

• Коробочный перкуторный звук характеризуют как громкий и

низкий; он сходен со звуком, возникающим при поколачива-

нии по пустой коробке. Практически полную имитацию коро­

бочного звука получают при перкуссии обычной подушки. Ко­

робочный перкуторный звук характерен для эмфиземы лёгких.

В норме над поверхностью человеческого тела определяется

звук ясный лёгочный при перкуссии лёгких, звук тупой тихий при

перкуссии печени, сердца и толстого слоя мышц и звук тимпани­

ческий над брюшной полостью.

Выслушивание (аускультация)

Аускультация — метод исследования внутренних органов, ос­

нованный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их де­

ятельностью.

В настоящее время широко распространены стетофонендоско-

пы, совмещающие в одком узле стетоскоп и фонендоскоп; с

помощью специального переключателя можно проводить аус­

культацию как стетоскопом, так и фонендоскопом. К стетофо-

нендоскопу предъявляют следующие требования.

— Качественное исполнение звуковоспринимающей части: от­

сутствие «заусенцев», гладкие стенки, довольно плотная, но

эластичная мембрана на фонендоскопе.

— Наличие удобного переключающего механизма между стето­

скопом и фонендоскопом.

— Длина звукопроводящей трубки 30-38 см.

— Довольно толстые стенки звукопроводящей трубки.

— Удобные наконечники для вставления в уши, желательно эластич­

ные, плотно закрывающие наружный слуховой проход врача.

При выслушивании важно, чтобы в помещении было тихо. Сте­

тоскоп следует прикладывать достаточно плотно (чтобы к коже

прилегал весь его край). При этом необходимо учитывать возмож­

ность появления шумов, вызванных соприкосновением фонендо­

скопа с волосами на поверхности тела