Психологический анализ.

1. Физиологический аффект. Этапы:

   1. Травмирующая ситуация

   2. Возбуждение

   3. На пике – частичное сужение сознания

   4. Спад ниже оптимума активации: усталость, опустошенность, астения.

Что должен определить эксперт:

1. Субъективная неожиданность, внезапность возникновения взрыва. Дезорганизация и нарушение произвольной регуляции деятельности:

   • Нарушение опосредованности деятельности

   • Нарушение контроля действий

   • Снижение способности к прогнозу результатов деятельности (цель: избавление от психотравмирующей ситуации)

   • Отсутствие прогноза отдаленных последствий.

2. Физическая и психическая астения. Дезорганизация психической деятельности с неполным осознанием случившегося.

С большой вероятностью в такой аффект впадают лица нарушением или недостаточностью опосредования (напр., органические поражения мозга).

2. Кумулятивный аффект. Супружеские негативные отношения, армейские неуставные отношения.

   1. Человек сначала пытается выйти из ситуации посредством копингов, но они могут быть неэффективными и они исчерпываются.

   2. Принцип «последней капли». Субъективная внезапность. Последняя капля – условное психотравмирующее воздействие. Последняя капля без психотравмирующей ситуации называется «ассоциативно связанной» (Коченов).

   3. Далее – аффект вследствие исчерпания собственных возможностей.

Определение установок испытуемого.

Симуляция – осознанное и целенаправленное предъявление несуществующих признаков психических расстройств.

Аггравация – осознанное преувеличение незначительно выраженных психических изменений, особенно часто проявляющееся при экспериментально-психологическом обследовании в виде демонстрации выраженного слабоумия лицами, имеющими нерезко выраженный интеллектуальный дефект (пограничные случаи олигофрении, больные с органическими поражениями ГМ).

Метасимуляция – осознанное проявление психопатологической симптоматики когда-то перенесенного психического заболевания, которым к моменту исследования подэкспертный уже не страдает.

Сюрсимуляция – когда подэкспертный действительно страдает каким-либо психическим заболеванием, но при этом предъявляет картину другого, не свойственного ему, нарушенного психического состояния.

Диссимуляция – сокрытие, или утаивание, психически больным проявлений своего болезненного состояния, собственных психических расстройств.

23.Проблемы нормы и патологии в клинической психологии (основные психологические концепции нормы и патологии).

Не существует единого представления о норме и патологии.

Расплывчивость границ нормы: «нет ничего в патологии, чего не было бы в норме». Пр.: сдвиг мотива на цель (норма) является механизмом формирования патологии личности. Пр.: неверное суждение. В норме – постоянно встречается, в патологии приобретает форму бреда.

Взгляды на проблему нормы:

1. Статистический подход. Быть нормальным значит быть как все, т.е. соответствовать некому среднестатистическому нормативу. Пр.: МКБ-10, умственная отсталость (F70). Если IQ < 20 – глубокая умственная отсталость; 20-24 – выраженная; 30-49 – умеренная; 50-70 – легкая; 71-84 – Норм к норме; 85-114 – норма; 115-124 – выше нормы; 125-134 – высокий интеллект; более 135 – гениальность. Самый высокий IQ = 228. В идеале возможно получение стандарта, напр., объем слухоречевой памяти (7± 2).

норма определяется как некоторым образом выб­ранный диапазон вокруг «средней психики», а к области патологии отно­сится все, что выходит за пределы этого диапазона.

Плюсы – возможность объективной квалификации, возможность верификации, возможность измерения, устойчивость.

Недостатки этого подхода:

- Адаптационный подход. Быть нормальным значит быть приспособленным. Оптимум адаптации, связь идеей естественного отбора, микросоциум и макросоциум, конформность как вариант оптимума адаптацииТак, адаптация к микросоциуму может означать деза­даптацию к макросоциуму, причем выживание может иметь или не иметь место в обоих случаях, но выживать при этом будут качественно разные личности. Примерами могут служить как антиобщественные (социально-патологические) группы в относительно «здоровом» обществе, так и ростки высших форм общественной организации в обществе отсталом или дегра­дировавшем. Некоторые авторы рассматривают психические расстройства как форму адаптации к изменившимся условиям жизни. Пр.: в современном обществе: неврозы, алкоголизм и т.п. Проблема психологических защит. «Научно-технический прогресс оплачен человеческим регрессом».

При этом считается, что все способствующее выживанию является нормальным, а все, что работает про­тив него, ненормальным.

Минусы – нечувствительность к динамике, игнорирование крайних значений( гениальность как форма ненормальности), усредненность как норма, игнорирование индивидуальности.

2. Психопатологический подход. Если ничего не болит, если всё в порядке, то это норма. Галлюцинации – особый дар в некоторых культурах . В этом подходе только оцениваются границы нормы, в рамках этого подхода нормы вообще не осталось (~ 80% населения имеет отдельные симптомы психических расстройств).

3. Сравнение себя с самим собой. Отношение между собой сейчас и тогда. Но тогда норма сужается до границ индивида, т.е. проблема нормы снимается.

4. Культурно-релятивистский подход. Нормальный тот, кто соответствует представлениям о норме в данной конкретной культуре.

Нормальным признается пове­дение, соответствующее социальным нормам (конформное), а патологическим - отклоняющееся от этих норм (девиантное). Два обстоятельства делают невозможным при таком подходе однозначное определение нормального и патологического поведения:

(1) множественность «социумов», к которым принадлежит каж­дый индивид, и

(2) неоднородность предъявляемых социумом требований.

В силу этих обстоятельств поведение индивида регулируется не единым набором норм, а множеством требований, хотя и связанных между собой, но не совпадающих и подчас не согласуемых друг с другом (требования семьи, референтной группы, рабочего коллектива, социальной среды и т.д.; явные и скрытые нормы, юридические и нравственные и т.п.).

При таком определении номы к области патологии оказываются отнесенными не только все виды преступ­ного поведения (независимо от его мотивов и причин), но и различные не­конформистские (радикальные, новаторские и проч.) элементы общества, способные играть положительную роль в его развитии.

Понятия:

1. Поведенческая норма.

2. Ранговая норма. Это идеальные стандарты поведения, ожидаемые от лица, имеющего особую социальную роль и статус.

Есть некоторые общие критерии, которые, в сущности, не зависят от культурной принадлежности и времени. ВОЗ: «универсальные психические расстройства».

5. Гуманистический подход. Норма как идеал. Оценка нормы самой по себе (вне патологии). Множественные попытки показать, что такое нормальная личность. Норма – человек самосовершенствующийся и самоактуализируюшийся (А. Эйнштейн, М. Вертгаймер, А. де Сент Экзюпери). Характеристики таких личностей:

   • Эффективное и свежее восприятие реальности, Принятие себя, других и природы, Непосредственность и простота, Центрированность на цели ,Независимость, Автономия, Спокойное отношение к социальным поощрениям ,Разграничение целей и средств , Философское чувство юмора, Креативность

Подход Э. Фромма. Критерии нормы:

1. Продуктивность деятельности

2. Связь с внешним миром через эмоции, т.е. переживания (Франкл)

3. Постижение объективной реальной реальности своим интеллектом

4. Осознание собственной неповторимости при наличии связи с ближними людьми

5. Непризнание иррациональных авторитетов, но охотное подчинение рациональным

6. Нормальный человек постоянно возрождается

7. Жизнь – величайшее из дарованных благ.

Этот подход рассматривает норму как совокупность идеальных черт, свойств, признаков, которыми должна обладать здоровая личность. Норму задают в виде идеала, образца для подражания.

Данный подход пытается выделить то позитивное, несводимое к психопатологическим понятиям, что несет в себе нормальная личность. Здесь ши­роко ставится вопрос о здоровье личности как о неко­тором особом достоянии, полноте, а не об одном отсут­ствии тех или иных ущербов и недугов.

Но в данном подходе описывается конечный продукт — ставшая личность, и ничего или крайне мало говорится о самом главном и ценном для теории и практики — о том процессе, ко­торый привел к ее появлению, и о тех внутренних зако­номерностях, что лежат в основе этого процесса.

25. Психологический онтогенез телесности

Отталкиваемся от Выготского. Общая гипотеза исследований, состоящая из 3- частей:

• Организм (единство функций) и его телесность не есть одно и тоже, это не синонимы!

• Телесность развивается в ходе онтогенеза как феномены, имеющие культурно-историческую детерминацию.

• Путь психологии развития телесных функций аналогичен пути становления ВПФ.

I Психологический онтогенез телесности

1. Младенчество

Основной фактор развития младенца – это ближайший взрослый с его опытом, его личностью -ближайшим взрослым. Мать осмысливает состояние и поведение ребёнка, манипулирует его телом в процессе ухода за ним, наделяет телесные проявления ребенком психологическим смыслом, приписывает им определённое значение. означивает телесные состояние ребёнка.

Общение с матерью на языке тела. С помощью приобретаемого телесного языка ребёнок может выражать своё отношение к взрослому в процессе взаимодействия с ним. На основе этого может формироваться конверсионный симптом коммуникативного типа.

2. Взросление (этап гностических действий)

Телесные действия — подражательные и имитирующие. Ребенок подражает болеющим взрослым, неосознанно обучается семейным симптомам, способу преодоления. Присвоенные значения, смыслы и телесные действия уже во взрослом возрасте могут сказаться в процессе симптомообразования — в виде актуализации выученных симптомов, изменения смысловых, ценностных характеристик телесного страдания.

3. Этап овладения языком. Ребенок получает возможность когнитивной оценки своих первоначальных телесных проявлений. Ребенок сам начинает осуществлять означение своих телесных состояний. начинает работать система языковых значений. Происходит дифференциация отдельных частей тела, они обретают свою локализацию. Становление рефлексии и самосознания – образа Я, телесного Я. Появление возможности произвольной регуляции на высшем психологическом уровне.

4. Этап Формирование рефлексивного плана сознания. Возникает возможность произвольной и сознательной регуляции телесных процессов. После дифференциации происходит интеграция представлений о собственном теле – формируется категория целостного тела, не сводимого к сумме отдельных частей, т.е. формируется телесное Я.

Различные телесные функции по-разному проходят пути социализации и психологизации. Лидерами здесь являются сексуальная, дыхательная функция, реакция боли.

Психологическим новообразованием в ходе психосоматического развития является нормальный феномен телесности Психосоматический симптом, возникший в первый период онтогенеза, – есть способ выражения на языке тела неблагополучий, трудностей во взаимодействии с другим человеком или с самим собой.

Три основных варианта психосоматического дизонтогенеза:

• Задержка (отставание) в психосоматическом развитии. культурные навыки телесного самообслуживания формируются у ребёнка в более поздние временные периоды. Условия – нарушение взаимодействия с взрослым, госпитализм, депривации. Подгузник – энурез.

• Регресс в психосоматическом развитии. Это реакция на особые условия развития (отделение от матери, соматическое заболевание). Ребёнок теряет ранее освоенные им навыки телесного самообслуживания. Актуализация ранних этапов, м (конверсия)нипуляция взрослым, с переходом к более примитивным механизмам регуляции телесности (от рефлексируемых к аффективным);

• Искажение психосоматического развития. Дисгармоничное развитие телесного Я в целом с неадекватными представлениями о собственном теле, его функциях и его отдельных частях. Причиной могут явиться негативные замечания со стороны взрослых..

II Социальная ситуация развития телесности.

В психосоматике болезнь можно рассматривать как особую социальную ситуацию развития, и ВКБ будет соответствовать ее внутреннему компоненту как продукт собственной активности человека по пониманию болезни и совладании с ней.

Факторы, влияющие на психосоматическое развитие:

• мать, её личностные и эмоциональные особенности

• характер взаимодействия между матерью и ребёнком, доминирующий тип общения Длительный симбиоз или скрытое отвержение (манипуляция – конверсия).

• семья как целостность, её структура, характер, климат и другие характеристики

• возрастной фактор (прочитай в конце про возрастной!)

1-Мать, транслирующая ребёнку свои особенности. Могут быть следующие варианты:

• Высокая личностная тревожность матери, в основе которой лежит её внутренний конфликт.

• Сдерживание негативных чувств. Подавление отреагирования.

• Сильное эмоциональное реагирование матери, сочетающееся со слабой активностью совладания и неспособностью конструктивного разрешения конфликта.

• Дезорганизация собственной активности матери в ситуациях болезни ребёнка. Тревожность, страхи. Неспособность конструктивно разрешить эти проблемы.

• Восприятие и оценка матерью собственного тела, наполненное негативными эмоциональными переживаниями, недовольством. Чрезмерная критика телесных проявлений ребёнка, его внешности и состояний.

2-Характер взаимодействий между матерью и ребёнком. Наибольшую патогенную силу имеют два типа взаимодействия:

• Длительный симбиоз

Мать занимает манипулятивную позицию, а именно манипулирует телом ребёнка с тем, чтобы консервировать ранние формы взаимодействия (на языке тела) с ребёнком. С другой стороны, мать создаёт условия, чтобы ребёнок мог ею манипулировать с помощью языка тела. Симптом коммуникативного типа. Коваленко – исследование особенностей телесного опыта в норме и при бронхиальной астме. Дети в возрасте 6-9 лет. Большинство таких детей одевают родители. Многих из этих детей кормят взрослые. Большинство таких детей не могут засыпать самостоятельно.

• Скрытое отвержение ребёнка матерью

Ребёнок пытается заполучить опёку матери с помощью телесных проявлений, жалоб на своё телесное состояние. Ребёнок манипулирует матерью как активный субъект общения. Происходит возникновение симптома манипулятивного типа – конверсионного симптома, с помощью которого решаются различные жизненные проблемы.

3-Фактор семьи как целостности во всей совокупности её взаимосвязей. Патогенные особенности семьи

Ценности семьи могут поощрять или не поощрять свободное выражение чувств.

Неспособность членов семьи к раннему распознаванию телесных проявлений ребёнка, его состояний и самочувствия, что ведёт к задержкам в становлении языка тела, задержкам в дифференциации телесных и эмоциональных явлений. Не формируется словарь описания телесных состояний, телесного самочувствия (алекситимия).

Неспособность членов семьи к вербальному разрешению конфликтов с включением ребёнка в семейный конфликт в качестве средства для разрешения этого конфликта.

Соматизация как стиль семейной адаптации. Соматизация аффекта. Использование симптома (в виде жалобы) в виде извлечения выгоды, избегания наказания. Ребенок очень рано присваивает этот стиль. Пр.: бронхиальная астма. Астматический приступ часто возникает в связи со школьными проблемами: плохое поведение → приступ.

Наличие хронической соматической болезни у одного из членов семьи. Это становится предпосылкой для возникновения симптома манипулятивного типа.

4- Возрастной фактор

Мотовилин – исследование развитий представлений о собственном теле в норме и у детей, находящихся в особых условиях развития. Выборка состояла из трёх возрастных групп: 9-11 лет, 12-13 лет, 14-15 лет. Здоровые семейные дети и здоровые дети, воспитывающиеся в интернате.

Основные результаты исследования.

Тенденции развития телесности

– дифференциация представлений о теле, которая выражается в ряде признаков, прежде всего, в расширении словаря описаний собственного тела, телесных состояний, самочувствия и т.д. дифференциация эмоциональных и телесных.

– интеграция представлений о теле. Она проявляется в формировании целостного тела, не сводимого к отдельным частям и проявлениям.

У детей из интерната была несколько другая картина. У них наблюдается задержка в формировании представлений о теле на один возрастной этап.

Семейные дети со скрытым отвержением матери занимают промежуточную позицию между нормой и детьми из интерната.

26. Проблема алекситимии. Основные психологические модели алекситимии. Первичная и вторичная алекситимия.

Алекситимия («лексис» - слово, «тимус» - эмоция) – неспособность человека словами описать свое эмоциональное состояние. Сифнеосом.

Первые попытки анализа феномена(структурного) были предприняты Кристалом.

Кристал 3 основных группы признаков

Особенности эмоционального склада лиц алекситимии – Кристал выделяет несколько характерных признаков:

1. Трудность дифференциации телесных состояний от эмоциональных состояний.

2. Слабая дифференцированность эмоций.

3. Трудность вербализации эмоций. Не могут описать эмоциональные состояния.

4. Недифференцированность в переживании эмоциональных состояния сочетается со слабой выразительностью компонентов эмоций к которым относятся внешние проявления эмоций - поза, мимика.

5. Интонации слабо дифференцирована. Носит уплощенный, монотонный характер, несоответсвующий той ситуации в которой находится пациент. Это один из существенных, значимых маркеров, который может говорить о наличии алекситимии.

6. характерны «каменное» лицо, «бледный» монотонный голос, интонация отсутствует.

7. → повышенная склонность к аффекту

8. → плохо понимают эмоциональное состояние других людей

9. → высок риск соматизации

Когнитивные особенности этих лиц:

1. Примитивность (заземленность) суждений. Эта некоторая примитивность, упрощенность не есть то нарушение в патопсихологии – как нарушение уровня обобщения, это не нарушение мышления.

2. Недостаточность символического опосредования

3. Следовательно дефицит воображения

4. Следовательно дефицит творческой активности, креативности.

5. Недостаточная освоенность речи.

6. Недостаточная сформированность языка как средства мышления.

→ суждения бедны и конкретны. Бедность языка.

→ больше развито наглядно-действенное мышление.

Когнитивная недостаточность создают основу для осознания самого себя, переживаний, собственной личности, но не достигающие степени патологии. Это просто неоснащенной некоторыми психологическими механизмами.

Личностные особенности:

1. Отмечается что эти лица обнаруживают признаки инфантильности некоторая личностная незрелость – она выражается в неумении понять другого человека, недостаточная эмпатийность.

2. То же самое в отношении себя – дефицит рефлексии, неразвитость рефлексии сознания.

3. Появляется риск провоцирования, конфликтного отношения с другими людьми.

4. Дефицит когнитивных средств осознания происходящего

5. Недифференцированность самооценки и самоотношения

6. Недостаточность рефлексии (что является признаком инфантильной личности)

У алекситимичных    пациентов отсутствуют именно слова для выражения чувств, а не сами чувства. 

Снижена эмоц сфера – приводит к обеднению межличностных связей, что и является  одним из основных симптомов алекситимического нарушения. близкие и очень немногочисленные межличностные связи этих больных чаще всего имеют характер сцепления, когда партнер воспринимается как часть себя. 

А именно:

1)если больше выражен эмоц компонент, то следовательно в этом случае феномен корнями уходит в ранний период жизни. То есть в тот период когда в контакте с ближайшим взрослым формируются средства, выразительность эмоций, сами эмоции и их сила.

2)если больше выражен когнитивный компонент –особые условия развития совпали (наблюдались) в возрасте формирование понятий(параллелограмм развития – подростковый возраст) –это педагогическая запущенность

3) если выражены личностные особенности –более поздний возраст онтогенеза – ранняя юность, когда развивается такое качество как рефлексия.

Проблемы при изучении алекситимии:

1. Действительно ли алекситимия свойственна только лицам с болезнями психосоматической специфичности?

2. Генез алекситимии (она врожденна или формируется прижизненно?)

Генезис:

Первичная алекситимия

- формируется прижизненно, при наличии дефицитарности в самой ситуации развития. Алекситимия чаще диагносцируется у лиц с низким соц статусом, низк уровнем образования, ограниченным социальным опытом. Предпосылкой А. является неустойчивость, узость мотивационной иерархии, отсутствие потребности в саморегуляции, неусвоенность средств рефлексии.

Вторичная алекситимия:

вторичной алекситимии – возникновение алекситимических черт у лиц переживших длительнотекущие болезни (онкология, длительно тякущая патология сердца..) Вторичное появления алекситимии описаны и у лиц пережившие психологич травмы(потери, пережившие военные эпизоды, катастрофы природного характера, техногенные катастрофы..)При вторичной алекситимии - отрицание болезни, вытеснение, элемент  покорности обстоятельствам 

- природа  алекситимии  с психоаналитической точки зрения. алекситимия как особый тип зашиты против непереносимых аффектов, которые, будучи подавленными, приводят к расстройствам деятельности внутренних органов. Производное от этих представлений понятие  соматизации   аффекта  используется  в  связи с алекситимией и сегодня.

Алекситимия — это регрессия по линии аффективного развития, причина  которой лежит в психотравме. Фомируется в объектных отношениях:  матери алекситимичных пациентов демонстрируют, как правило, два паттерна доведения: сверхопекающее или латентно-отвергающее, причем довольно часто оба паттерна присутствуют вместе.

Точка зрения Николаевой Отмечает, что в Алекситимии высока роль саморегуляции

Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к заболеваниям психосоматической специфичности. 

3 Уровня саморегуляции:

1. уровень психической саморегуляции, который способствует поддерживанию оптимальной психической активности, необходимой для деятельности человека.

2. операционально-технический уровень саморегуляции обеспечивает сознательную организацию и коррекцию действий субъекта.

3. Личностно-мотивационный уровень саморегуляции обеспечивает осознание мотивов собственной деятельности, управление мотивационно-потребностной сферой; создает возможность быть хозяином, творцом собственной жизни. рефлексия и смысловое связывание.

одним из важных признаков алекситимии является дефицит рефлексии, т.е. осознания собственной человеческой сущности, потребностей и мотивов деятельности, и, следовательно, невозможности управлять своими побуждениями, гибко перестраивать их в соответствии с требованиями ситуации, меняя при необходимости "жизненный замысел" в целом или, находя новые внутренние средства для сохранения прежнего.

Отсутствие или недостаточная сформированность деятельности саморегуляции, дающей возможность произвольного управления собственными побуждениями, усиливают директивность актуальных потребностей субъекта и связанных с неуспехом в их реализации эмоций, способствуют фиксации отрицательного эмоционального состояния, т.е. возникновению описанного в литературе "смыслового барьера". Последний стабилизирует и хронизирует эмоцию, упрочивает сопровождающие ее телесные сдвиги, т.е. таким образом, является источником возникновения стойких соматических изменений в организме. 

Невозможность осуществления эффективной саморегулядии может способствовать актуализации упрочившихся в прошлом опыте субъекта защитных автоматизмов, "включение" которых усиливает блокировку произвольных механизмов саморегуляции. Таким образом, создается замкнутый круг: неуспех в реализации актуальной деятельности - отрицательная эмоция - защитные автоматизмы - хронизация эмоции - соматические сдвиги в организме - усиление эмоции - упрочение соматических проявлений.

вторичная алекситимия.

Речь идет об исследовании взрослых лиц, перенесших в возрасте до 3-х лет операцию по поводу врожденного порока сердца. Все формирование психики этих больных протекало в особых дефицитарных условиях: ограничения после тяжелой операции в детстве, особое отношения близких к перенесшим операцию детям.

- бедность языка в самоописаниях и общении; - малая представленность в настоящем событий прошлой жизни; - невозможность адекватного прогноза собственной деятельности (даже в экспериментальной ситуации); - недостаточная инициатива и активность в поиске средств - даже при выполнении экспериментальных заданий; - зависимость от близкого взрослого (матери) при совместном выполнении ряда заданий;. - неустойчивость и недифференцированность самооценки, в ряде случаев полная проекция оценок окружающих в структуре самооценки больного; - неустойчивость и неадекватность целеполагания при исследовании уровня притязаний; - неопределенность или полное отсутствие перспективы будущего.

особую роль ряда условий, в которых протекало формирование психики этих пациентов. К их числу относятся: - специфический телесный опыт (болезнь в раннем детстве, операция с последующими ограничениями активности); - фиксация внимания семьи на болезни ребенка, включение болезни в социальную ситуацию развития в качество ее центрального звена; - директивное навязывание больному определенного - "инвалидного" - стиля жизни; - длительное переживание неуспеха в значимой деятельности (в особенности в периоды нормативных кризисов развития); - ограниченность эмоционального опыта спектром негативных эмоций (страдание, жалость, неуспех); - неспособность собственного активного вмешательства в обстоятельства жизни. Анализ истории жизни этих пациентов показывает, что функция организатора деятельности больных и главного "контролера" выполнял близкий взрослый (вплоть до периода взрослости самих больных). Он же строил всю программу будущей жизни больного. Неразрывная симбиотическая связь со взрослым (матерью) служила препятствием к формированию собственных целей, намерений, ориентаций на независимую взрослую жизнь. Следствием этого явилось формирование неустойчивой и ограниченной по содержании жизненной направленности, задержка в усвоении приемов произвольного опосредствования, неразвитости рефлексии. Вследствие этого удовлетворительное (или даже хорошее) соматическое состояние не становилось достаточным условием для преодоления инвалидного стиля жизни.

20. Болезнь как семиотическая система. Личностный смысл болезни.

С семиотической точки зрения представления о болезнях могут быть интерпретированы как классические мифы, описанные Бартом на знаковых моделях .

знак является отношение между означаемым и означающим. Означающее становится знаком означаемого, вступая в семиотическое отношение с последним. реально существует лишь один элемент — означающее. Участвуя в акте означивания и становясь знаком, оно приобретает новые содержательные функции.

Порождение ВКБ от ощущений (не полностью, только то, что касается интрацеции):

1. первичная категоризация: крайне неоформленные, плохо формулируемые, неотчетливолокализованные ощущения дискомфорта, которые могут быть восприняты лишь в эмоционально-оценочных координатах.

2. акт означения превращает сенсорные ощущения в перцептивный образ, ядром которого является схема тела. Ощущения становятся конкретными, получают новую локализацию, сравнимую степень интенсивности, модальность, соотносятся с культурными, перцептивными и языковыми эталонами, могут быть вербализованы.

Рупчев: структура интрацептивных ощущений соответствует структуре метафоры. «Сердце колет», «голова раскалывается».Механизм метафоры заключается в «перенесении» значения с одного объекта на другой. В этом контексте область внутреннего тела, недоступная непосредственному «объектному» восприятию, нуждается в «форме», которая должна быть связана с наиболее обобщенной человеческой практикой.

Функции метафоры:

• Метафора вербализует интрацептивное ощущение.

• Дает возможность коммуникации внутреннего телесного опыта.

• Опосредствуя интрацептивный процесс, имеющий активный когнитивный характер, оформляя внутреннее телесное ощущение в объект для сознания.

• Семантическое преобразование, проделываемая в метафоре, придает внутреннему телесному ощущению новую степень реальности.

Означающее: ощущение непонятное, означаемое – телесная боль. Знак – боль в животе.

Вторичное означение болезни.

В первичном означении мы получаем локализацию, модальность, интенсивность и др.

Вторичное означение – символическое (сходно с интеллектуальным уровнем ВКБ). Оно связано с усвоением существующих в культуре представлений о причинах болезни, механизмах, методах ее лечения.

Пример: болит живот.

Первичное означение – болит (а не колет) в модальности, и болит именно живот (а не голова) в локализации, тип боли (колет, режет, распирает и др.), как сильно болит. Вторичное означение – что эта боль значит (язва, отравились и др.) От этого зависит, в том числе, к какому доктору пойдем.

Схема:

Влияние вторичного означения на интрацептивные ощущения.

миф является вторичной семиологической системой. Миф понимается Р. Бартом не как вещь, концепт или конкретная идея, а как универсальный способ вторичного означивания.

знак (означенное телесное ощущение), являющийся ассоциацией чувственной ткани и телесного конструкта, становится означающим в мифологической схеме болезни и, разворачиваясь вовне, превращается в симптом.

Личностный смысл

Личностный смысл болезни есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности.

3 основных смысла болезни: «преградный», «позитивный» и «конфликтный».

Позитивный смысл болезни:Вторичная выгода за счет роли больного может реализовываться по-разному.

Типология вторичной выгоды (Арина):

1. Материальная.

2. Чаще всего – нематериальные выгоды..

3. Получение внимания и любви. болезнь как оправдание .

Конверсионные расстройства: болезнь как решение проблемы или выход из проблемной ситуации.

1.существование временной связи между психологической проблемой и развитием или ухудшением болезненного синдрома;

2.боль дает возможность пациенту избегнуть нежелательной деятельности;

3.боль дает право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.

Рентные установки, условная желательность болезни приводит к:

-хронификации болезни;

-затруднению лечения (больные не мотивированы на сотрудничество), не усваивают и не принимают конечную цель реабилитационной программы – социальную адаптацию, а требуют постоянного повторения стационарного восстановительного лечения.

Больные «выбирают» не смертельные, достаточно «эстетичные» болезни. Симптоматика соответствует не физиологии, а мифу пациента. Вторичная выгода часто не осознается.

Позитивный смысл, в основном, имеет именно болезнь, а не ее конкретная симптоматика, и больные обычно ограничиваются усвоением мифа болезни, тогда как система телесных значений остается мало проработанной и непропорционально неразвитой.

НЕГАТИВНЫЙ-ПРЕГРАДНЫЙ личностный смысл-Болезнь как ограничение свободы человека, сужение возможностей его деятельности, фрустрирует основные потребности социального и физического существования, является преградой для реализации мотивов.

-Ипохондричность, фиксированность на своем состоянии сочетались со склонностью объяснить очевидную и для них патологическую симптоматику не онкологическими причинами. Происходило «просеивание» информации, гипертрофированное преувеличение временных улучшений и недооценка очевидного ухудшения; несмотря на то, что больные реально видели ход течения онкологического заболевания на примере своих соседей, в каждом жила надежда на «особенность»его случая. Специфично и то, что такая анозогностичность не снимала полностью тревоги и депрессию. Реальность никогда не исчезала, отходила на второй план, особым образом перерабатывалась.

список защитных процессов, порождаемых негативным смыслом болезни:

- сенсорная десенсибилизация или повышение уровня порогов;

- отрицание реальности;

- вытеснение — забывание обследований, необходимых анализов, запущенность;

- регрессия (частые транзиторные псевдодеменции в диагностическом периоде у онко больных);

- рационализация (псевдоразумное объяснение происходящего, подбор нейтральной концепции);

- дискредитация: недоверие к врачам, считающим, что у больного тяжелое заболевание;

- семантико-перцептивная защита: нарушение структурации угрожающих стимулов («неясный» симптом).

Чаще всего болезнь несет человеку страдания, сужает свободу его существования в настоящем и в перспективе будущего.

Распространенность анозогнозии у онкологических больных -анозогнозия, вытеснение, нежелание видеть себя больным.

• больные постоянно пытаются найти основания, которые позволят избежать диагноз «рак»

• больные, несмотря на помещение в онкостационар и знание о болезни соседей по палате, надеются, что их случай «особый», они тут «по ошибке» , «еще ничего не ясно» и пр.

• неприемлемость фатального смысла заболевания  частые отказы от лечения ;

• частые запущенные случаи (не обращаются за помощью даже при очевидной симптоматике), «невидение» объективных проявлений заболевания.

• Селективность восприятия: все, что подтверждает диагноз, считается неважным и забывается, а то, что позволяет в нем усомниться – культивируется. Эта тактика не зависит от уровня образования (врач-рентгенолог видела на своих снимках не опухоль, а воспалительный процесс)

Особенности поведения больных:

• нежелание признавать сложившуюся ситуацию, стремление ее упростить

• говорят, что «знают, что у них рак, что жить осталось немного», просят сказать «всю правду»

• строят малореалистические планы, сомневаясь в достоверности результатов анализов

• напряжены, тревожны, подозрительны к обследованиям (даже те, кто уверен в доброкачественности своего заболевания)

• оценка состояния колеблется от надежды до отчаяния, полярна: самое глубокое отчаяние не лишает надежды на благоприятный исход

• ипохондричность, фиксированность + склонность объяснять очевидную патологическую симптоматику НЕ онкологическими причинами.

• Селекция информации: гипертрофированное преувеличение временных улучшений и недооценка очевидного ухудшения.

• Надежда на «особенность» своего случая, несмотря на примеры соседей по палате.

Такая анозогностичность НЕ снимала полностью тревоги и депрессивных переживаний. Реальность не исчезала, а уходила на второй план и перерабатывалась особым образом.

Конфликтный смысл болезнь приобретает тогда, когда она способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других. Конфликтный смысл может реализоваться в случае требования ограничения активности в целях сохранения здоровья, что противоречит необходимости реализации других мотивов, связанных с достижениями. При этом в зависимости от побудительной силы конфликтующих мотивов результатом будет либо игнорирование болезни, либо отказ от честолюбивых планов, либо постоянные колебания между ними.

Специфическая ситуация тяжелой соматической болезни актуализирует у больных мотив сохранения жизни, который становится главным побудительным мотивом их деятельности. Активность, целеустремленность, установка на самореализацию и достижения в ситуации тяжелого, опасного заболевания теряют свой смысл. Необходимыми и осмысленными представляются лишь формы деятельности, направленные на лечение и связанные с потребностями физического существования. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в этих случаях становится «сдвиг цели на мотив», лишающий многие мотивы их собственной побудительной и смыслообразующей функции и делая целями в сохранении жизни.

легко переносятся самые тяжелые медицинские процедуры, если, по мнению больных , оно способно избавить их от заболевания. С другой стороны, отвергается и тяжело переносится все, что противоречит этому мотиву: активные действия, физические нагрузки, общение и пр. Аутизация, замкнутость, отчужденность, эмоциональное обеднение больных тяжелыми соматическими заболеваниями в значительной степени обусловлены сужением круга актуальных мотивов. Доминирование ведущего мотива сохранения жизни придает особую специфику всей психической жизни больного, переструктурирует систему ценностей, все мироощущение.

У больных онкологией в иерархии мотивов систмообразующим ф-м является фактор «здоровья и социального благополучия» вместо фактора «активности» у здоровых.

Чем богаче, сформированнее и стабильнее смысловые образования, тем с меньшей вероятностью конфликтный смысл болезни будет приводить к сужению круга жизнедеятельности . Феномен «сдвига цели на мотив» может реализоваться лишь при их недоразвитии, в иных случаях это носит транзиторный, ситуационный характер и устойчивые смысловые образования способны впоследствии вновь обогатить мотивационную сферу больного.

Чем более опосредованным является центральный мотив сохранения жизни, чем более развиты общечеловеческие смысловые образования, тем перспективнее реабилитационный прогноз.

При построении реабилитационной программы:

-бесполезно призывать к «активной деятельности», это не сработает.

-Надо ставить конкретные цели перед больными

-Необходимость активности и трудовой деятельности не должна противоречить сохранению здоровья, надо связать эту необходимость с мотивом здоровья, чтоб она была субъективно оправданной.

-Деятельность и активность лучше сделать совместной, тогда появится возможность общения.

Рекомендация: в психокоррекционной работе восстанавливать процессы смыслотворчества и смыслостроительства, не допускать превращения своего здоровья в единственное смысловое образование.

21. Основные методы исследования когнитивных процессов в клинической психологии

Нейро- и патопсихология исследуют разные аспекты познавательных процессов.

Нейро – основной упор при исследовании делается на определение локализации поражения. Пато – мотивационный, личностный аспект познавательных процессов.

Если сравнивать зарубежные и отечественные методы, то в зарубежной клинической психологии преобладает количественный подход – психометрика. У нас – опора на качественный анализ. В частности:

II. Отечественная нейропсихология.

Нейропсихологическая диагностика – это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб, имеющее своей целью качественный анализ и количественную оценку нарушений или состояния ВПФ, и устанавливающее связь выявленных дефектов или особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга или же с индивидуальными особенностями морфо-функционального состояния мозга в целом. По Глозман: динамика, прогноз, программа восстановления и т.д.

Основной метод: эксперимент! Также параллельно: беседа, наблюдение.

Принципы нейропсихологической диагностики (по Балашовой Е.Ю.):

1. Принцип функциональной пробы.

2. Принцип деятельностного подхода (не только результат, но и процесс)

3. Принцип провокации.

4. Принцип перекрестного контроля.

5. Принцип обучения (возможность переноса нового на другое задание).

6. Принцип сопоставления данных обследования, анамнеза и объективных.

7. Принцип учета преморбида: возрастных особенностей, образовательного уровня и т.п.

Нейропсихологические методики:

1. Латеральная организация функций (переплетение пальцев, «Поза Наполеона», аплодирование, «карта с дырой», прислушивание к часам и т.д.)

2. Внимание (корректурная проба, проба Крепелина, таблицы Шульте, таблицы Горбова)

3. Зрит. восприятие (таблицы гнозиса, реалистические изображения, лица, буквы, цифры и т.д.), зрительно-пространственных функций (перешифровка и др.)

4. Соматосенсорный гнозис (локализация прикосновения, перенос позы пальцев, чувство Ферстера, стереогнозис)

5. Слуховое восприятие (мелодии, ритмы)

6. Произвольные движения и действия (праксис позы, пространственный праксис, пробы Хэда, динамический праксис, конструктивный праксис, реакции выбора, рисунок и др.)

7. Речь (повторение звуков, повторение слов, называние предметов, понимание сложных логико-грамматических конструкций), письмо (автоматизированное – ФИО, под диктовку, списывание), чтение (короткие рассказы) и счет (серийный счет, сложение, умножение)

8. Память (6 слов, 2 группы по 3 слова, две фразы, запоминание рассказов, зрительная память – Бентон и др.)

9. Мышление (понимание рассказов, сюжетных картин, юмора, решение задач, трактовка пословиц, антонимы, аналогии, 4-й лишний и т.п.)

Патопсихология – область психологии, изучающая закономерностях нарушения структуры и развития психических функций и изменение личности у лиц, страдающих психическими расстройствами в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализ истории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни.

Принципы патопсихологического исследования:

1.Системный качественный анализ особенностей протекания психических процессов больного (как процесса выполнения заданий, так и результатов).

2..Принцип функциональной пробы.

3. Принцип учета личностного отношения больного к исследованию.

4.Обязательно диагностика проводится несколькими методиками, только тогда мы получаем возможность получить представление о структуре дефекта.

5.Повторные исследования – очень желательны, чтобы понять, что носит нестойкий характер, а что есть собственно дефект.

6. Патопсихологическое исследование не стандартное по характеру проведения процедур. 7.История болезни – ознакомиться до обследования. Мы собираем анамнез, пользуемся биографическим методом – смотрим прохождение основных кризисов, семейную ситуацию.

8. Постоянный диалог пациента с психологом, общение, взаимодействие. Это дает представление о мотиве экспертизы у пациента.

Патопсихологические методики (С.Я. Рубинштейн):

1. Сенсомоторная сфера и внимание (зрительно-моторная координация, слуховое восприятие, корректурная проба, отыскивание чисел, счет по Креппелину, исследование навыков, доска Сегена, Коос, куб Линка и др)

2. Мышление (Классификация, исключение предметов, методика Выготского-Сахарова, существенные признаки, аналогии простые и сложные, сравнение понятий, соотношение пословиц-метафор, заполнение пропущенных слов в тексте - Эббингауз, сюжетные картинки, установление последовательности событий)

3. Ассоциации (назвать 60 слов, ответные ассоциации, противоположности)

4. Обучающий эксперимент (классификация фигур, «клипец»)

5. Память (10 слов, опосредствованное запоминание по А.Н. Леонтьеву, Пиктограмма, воспроизведение рассказов)

6. Эмоц-волевая сфера (ТАТ, выбор ценностей, уровень притязаний, самооценка по Дембо-Рубинштейн).

7. Тест Векслера, Тест включает 11 субтестов, составляющих вербальную и невербальную шкалы:

Вербальные субтесты:

1. Субтест общей осведомленности. Исследует запас относительно простых сведений и знаний. Предлагается 29 вопросов, оценка - 1 балл за правильное решение каждого вопроса.

2. Субтест общей понятливости. Оценивает полноту понимания смысла выражений, способность к суждению, понимание общественных норм. Испытуемый должен дать ответ о своих предполагаемых действиях в описанной ситуации. Предлагается 14 вопросов, оценка в зависимости от точности ответа - 0, 1 или 2 балла.

3. Арифметический субтест. Оценивает концентрацию внимания, легкость оперирования числовым материалом. Испытуемый должен устно решить серию арифметических задач. Дается оценка не только точности ответа, но и затраченного на решение времени.

4. Субтест установления сходства. Оценивает способность к формированию понятий, классификации, упорядочиванию, абстрагированию, сравнению. Испытуемый должен установить и охарактеризовать общность между парой понятий. Оценка варьирует от 0 до 2 баллов, в зависимости от достигнутого уровня обобщения: конкретного, функционального, концептуального. В субтесте предлагается 13 пар понятий.

5. Субтест повторения цифровых рядов. Направлен на исследование оперативной памяти и внимания, состоит из двух частей: запоминания и повторения чисел в прямом и обратном порядке.

6. Словарный субтест. Направлен на изучение вербального опыта (понимания и умения определить содержание слов). Предлагается объяснить значение ряда слов. Всего в задании 42 слова: первые 10 - весьма распространенные, повседневного употребления; следующие 20 – средней сложности; третью группу составляют 12 слов высокой степени сложности. Оценка - от 0 до 2 баллов.

Невербальные субтесты:

7. Субтест шифровки цифр. Изучает степень усвоения зрительно-двигательных навыков. Задача состоит в том, чтобы написать под каждой цифрой в клеточке соответствующий ей символ (набор символов предлагается). Время выполнения лимитировано. Оценка соответствует количеству правильно зашифрованных цифр.

8. Субтест нахождения недостающих деталей. Изучает особенности зрительного восприятия, наблюдательность, способность отличить существенные детали. Испытуемому предъявляют 21 изображение, в каждом из которых необходимо отыскать какую-либо недостающую деталь или какое-то несоответствие. Правильный ответ оценивается одним баллом. Время выполнения - 20 секунд.

9. Субтест кубиков Коса. Направлен на изучение сенсомоторной координации, способности синтеза целого из частей. Испытуемому предлагают последовательно воспроизвести десять образцов рисунков из разноцветных деревянных кубиков. Время ограничивается по каждому заданию. Оценка зависит как от точности, так и от времени исполнения задания.

10. Субтест последовательности картинок. Исследует способность к организации фрагментов в логическое целое, к пониманию ситуации и предвосхищению событий. В задании предлагается восемь серий картинок. В каждой серии картинки объединены сюжетом, в соответствии с которым испытуемый должен расположить их в определенной последовательности. Оценка зависит от правильности и времени решения.

11. Субтест составления фигур. Направлен на изучение способности синтеза целого из частей. Испытуемому предлагают в определенной последовательности детали четырех фигур («человек», «профиль», «рука», «слон») без указания на то, что из этих деталей должно быть составлено. В оценке учитывается время и правильность решения.

29)Теоретическое обоснование, процедура проведения и принципы анализа интерпретаций метода тат.

1. Теоретическое обоснование – теория личности Г. Меррея, кот. создавалась в процессе многолетних исследований по апробации ТАТ. Ее клю­чевое положение составляет принцип “диадического взаимодействия”, согласно которому изучение личности возможно лишь в системе отношений организм—сре­да. Поскольку личность не существует вне социального окружения, Меррей полагает, что объектом психологического анализа должна стать некоторая единица их взаи­модействия — система потребность-давление или “тема”. Потребность понимается как динамиче­ское образование, которое организует и на­правляет познавательные процессы, вооб­ражение и поведение. Благодаря потребно­сти деятельность приобретает целенаправ­ленный характер, в результате чего, либо достигается удовлетворение потребности, либо предотвращается неприятное столк­новение со средой.

Давление отличается от потребности лишь по своей векторной направленности: потребность представляет собой динамическую силу, исходящую от ­организма, в то время как давление — си­лу, действующую на организм.

Термином “потребность” Меррей обо­значает некоторую гипотетическую пере­менную, которая в зависимости от обстоя­тельств, проявляет себя то в виде мотива, то в виде черты. В последнем случае по­требности приобретают стабильность и ста­новятся качествами характера. Задача психолога состоит в выявлении специфиче­ских для данного человека комплексов черт (интегратов), их взаимосвязи и иерар­хии.

2. ТАТ: процедура эксперимента, схема анализа и интерпретации по Г. Мерею.

Использующийся в настоящее время ва­риант ТАТ состоит из стандартного набора таблиц с изображением относительно не­определенных ситуаций. Часть таблиц предъявляется мужчинам и женщинам, часть — только мужчинам или женщинам; имеются также таблицы для подростков. Каждому испытуемому предъ­является набор из 20 таблиц. Схема эксперимента:

Исследование проводится в два сеанса с интервалом не более чем в один день. Таблицы ТАТ обычно предъявляются индивидуально: с 1 по 10 — в первый день исследования и с 11 по 20 — во второй. Инструкция: “Вам будут показаны картины, по каж­дой из них Вы должны придумать рассказ. Расскажите, что происходит в данный мо­мент, какие события привели к этой ситуа­ции, каков будет ее исход. Опишите также мысли и чувства персонажей. Помните, что Вам надо придумать рассказ, а не описы­вать картину”. В начале второго сеанса испытуемому напоминается содержание инструкции со следующим добавлением: Инструкция на 16-ю таблицу (пустой бланк): “Посмотрите на этот пустой бланк, представьте (вообразите) себе какую угод­но картину и опишите ее в деталях”. После того, как испытуемый проделал это, экспе­риментатор добавляет: “А теперь приду­майте по ней рассказ”. Тех­нические трудности:

1. Испытуемый забывает один из пунк­тов инструкции, например, начинает опи­сывать картину, а не придумывать рассказ. Как правило, инструкция повторяется пос­ле рассказа на 1-ю таблицу, в дальнейшем экспериментатор задает лишь вопросы ти­па “где”, “когда”, “почему” и т. д. В даль­нейшем вмешательство экспериментатора нежелательно.

2. Испытуемый говорит слишком быст­ро; в этом случае иногда помогает, если экспериментатор повторяет за испытуемым все то, что он говорит, тем самым сдержи­вая слишком быстрый темп его речи.

3. Испытуемый вместо самостоятельно придуманной истории излагает литератур­ный или киносюжет.

4. Испытуемый придумывает не один, а несколько рассказов по каждой таблице.

После исследования проводится опрос. Основная цель опроса — получение допол­нительных сведений об испытуемом. Иног­да, если опрос проводится с небольшим интервалом после эксперимента, целесооб­разно, попросить испытуемого самому изло­жить основные факты биографии, а затем обсудить их совместно. Во время опроса также выясняются источники тех или иных сюжетов: взяты ли за основу события соб­ственной жизни, истории, происшедшие с близкими и друзьями или заимствованные из литературных источников и т. д. Если в рассказах имеются логические неувязки, оговорки, аграмматизмы, ошибки восприя­тия, экспериментатор должен вернуться к материалам исследования и напомнить то или иное место рассказа с тем, чтобы вы­яснить возможные причины нарушений. ТАТ является сред­ством выявления доминирующих потребно­стей, конфликтов и актуальных эмоцио­нальных состояний невротической лично­сти.

1. Анализ содержания рассказа начи­нается с нахождения “героя”, т. е. персо­нажа, с которым испытуемый идентифици­рует себя. Формальные признаками идентификации с героем считаются: эмо­циональная насыщенность повествования, прямое обращение к собственному опыту, употребление прямой речи, привнесение в рассказ моментов, не вытекающих непо­средственно из данной таблицы, необычные сюжеты и некоторое другое. Трудности при определении “героя”: с несколькими, с прот полом, смещение в течении рассказа.

2. определение важнейших характе­ристик героя — его стремлений, желаний, чувств, черт характера.

3. нахождение доминирующих потребностей и их интегратов Meppeй вводит ранжирование силы потребности в зависимости от ее интенсивности, длитель­ности, частоты и значения в развитии сю­жета.

4. составля­ется список потребностей и соответствую­щих им давлений. Как уже говорилось, комбинация потребность—давление состав­ляет, по Меррею, “тему”. Тема указывает на основной характер взаимоотношений личности и среды: находят ли удовлетво­рение доминирующие потребности или сре­да препятствует их удовлетворению и ре­зультатом их взаимодействия является кон­фликт.Интерпретация:

Согласно Меррею, со­держание “тем” составляет: то, что испытуемый реально совершает; то, к чему он стремится; то, что им никогда не осознается, и проявляется только в фан­тазиях и сновидениях; то, что он испы­тывает в данный момент; то, каким он представляет себе будущее. Схема анализа и интерпретации рассказов Д. Раппапорта. Предлагает представление о рассказе как продукте по­знавательной деятельности, когда неопре­деленный стимульный материал допускает трансформацию со стороны мотивационных или индивидуально-личностных факторов, но в пределах и формах, контроли­руемых “Эго”. В тексте рассказа надо разводить содержания, имеющие непосредственное отношение к стремлениям и чувствам личности и сюжеты-клише, полностью являющиеся продуктом защитных меха­низмов. Рассказ всегда, за ис­ключением грубой патологии, оказывается смесью фантазиоподобнoй продукции и сюжетов-клише. Рапапорт выделя­ет следующие категории: 1. Чувства, переживания, возникающие у испытуемого в процессе эксперимента ; 2. Персонажи рассказа. 3. Стремления и установки. 4. Препятствия или барьеры.

Другие схемы анализа

Подход, развитый С. Томкинсом, в част­ности некоторые категории анализа расска­зов, широко используется при работе с ме­тодикой в самых разных психологических системах. С. Томкинс развил систему ана­лиза рассказов ТАТ, предложенную Мерреем, введя ряд новых категорий, повыша­ющих, по его мнению, достоверность ме­тодики.

1. Вектор характеризует психологиче­скую направленность поведения, влечении и т. д.

2. Уровень характеризует “плоскость”, в которой разворачивается действие расска­за: описание объекта, события или поведе­ния персонажа; воображение; память; чув­ства и т. д.

3. Условия — это любые психические, физические состояния разной валентности, которые сами по себе не выражают ника­кого желания пли побуждения. Например, герой несчастен (—) или герой разбога­тел (+).

4. Квалификаторы используются для указания на временные, пространственные и силовые характеристики предыдущих ка­тегорий.

По сравнению со схемой Меррея суще­ственно новым являются категории уровня и квалификаторы. Уровневый анализ по­зволяет определить преимущественный тип активности героя.

М. Арнольд Так, Арнольд отказывается от обязательных для системы Меррея постулатов об идентификации и о нереализованных глубинных влечениях как основном содержании рассказов.. Значение представляет собой как бы “мораль” рассказа, в которой обнаруживаются привычные ценности, мо­тивы и способы достижения целей. Мораль может быть “хорошей”, если поступки ге­роя согласуются с общепринятыми норма­ми, и “плохой”, если герой действует напе­рекор им.

В результате анализа значений выво­дится так называемый мотивационный ин­декс (М. И.); он может быть положитель­ным или отрицательным. Люди с адекват­ными жизненными установками, конструк­тивным подходом к решению собственных проблем, опирающиеся на сотрудничество с другими людьми, получают положитель­ный М. И.; напротив, люди, склонные к импульсивным, деструктивным или непро­дуктивным действиям, — отрицательный М. И. В зависимости от знака М. И. прог­нозируется возможность успеха в том или ином виде деятельности. Так, обнаруживается позитивная корреляция между поло­жительным М. И. и успехом в обществе.

Позитив подхода (несмотря на некоторую наивность и прагматичность):

• требование контекстуального ана­лиза рассказов ТАТ. В отличие от Меррея, она рассматривает рассказ не как агрегат тем, а как целостный продукт реорганиза­ции впечатлений прошлого опыта, имею­щий свой смысл, не раскрывающийся при анализе отдельных тем. Интерпретацию должен определять контекст, поэтому ана­лизировать необходимо все рассказы как единое целое.

• указание М. Арнольд на роль социальных установок в де­терминации сюжета рассказов.

Практическое применение. ТАТ позволяет диагностировать особенности аффективной сферы личности и мотивации: 1. Ведущие мотивы, отношения, ценно­сти; 2. Аффективные конфликты; их сферы; 3. Способы разрешения конфликтов: по­зиция в конфликтной ситуации, использова­ние специфических механизмов защиты и т. д.; 4. Индивидуальные особенности аффек­тивной жизни личности: импульсивность — подконтрольность, эмоциональная устойчивость — лабильность; эмоциональная зре­лость — инфантильность; 5. Самооценка; соотношение представ­лений о Я — реальном и Я — идеальном; степень принятия себя.

Говоря о диагностической ценности ТАТ, необходимо подчеркнуть, что все вы­являемые этой методикой закономерности и явления — не более чем потенциальные возможности, тенденции, установки лично­сти. Поэтому неправомерен прямой пере­нос данных ТАТ на характеристику лично­сти и самого поведения без учета клиниче­ского материала и объективных условий жизни испытуемого. Категоризованный протокол ТАТ — не зеркальное отражение личности пациента, а материал для гипо­тез исследователя. Широко применяется в клинике неврозов и пограничных состояний. В социальной детской, профессиональной и других областях прикладной психологии популяры разнообразные модификации ТАТ (вариант Мак-Клеланда и Аткинсона для исследования мотива достижения, детский ТАТ Беллака и другие). С классическим вариантом ТАТ их объединяет ряд формальны признаков: 1) аффективная насыщенность изобра­жений; 2) их релевантность изучаемым пере­менным личности; 3) неопределенность тестовых условий; 4) инструкция, требующая придумать рассказ.

30. Теоретическое обоснование, процедура проведения и принципы анализа интерпретаций метода Роршаха.

Создан Роршахом в 1921 году. Опирался на работы Юнга с его методом свободных ассоциаций.

Клякса как стимул, который провоцирует определенные механизмы.

Создание метода. в психологию кляксы ввел А. Бине, исследуя с их помощью некото­рые особенности интеллекта.

Первое применение клякс Роршахом датировано 1911.

Из 40 клякс в ходе долгого использования были выделены 15 наиболее информативных

Напечатаны 10 штук, они и составляют современный тест Роршаха появившийся в 1921.

Стимульный материал: 10 табличек. Выполнены они в черно-белых, черно-красных и пастельных тонах

-

Красные плоскости таблиц, на­поминая кровь или огонь, вызывают беспо­койство; это относится и к восприятию мел­ких деталей, расположенных вокруг верти­кальной оси, часто ассоциирующихся с об­разами сексуального содержания.

Симметричность: Есть предположение, что такое усложнение провоцирует испытуемого давать сложные ответы и позволяет избежать предметности, добиться высокого уровня абстракции с одной стороны, и cтруктурированности изображения с другой.

Предъявление: как все проективные, позитивно-нейтрально, даем по одной

Инструкция: При предъявлении первой картинки : “Что это та­кое, на что это может быть похоже? После окончания спонтанных ответов можно задавать стимулирующие вопросы (что вы можете добавить?)

Опрос: выявить более точную локализацию образа и детерминант. “Где находится...?” или “Покажите мне...”. “Почему это похоже на...?”, “Опишите под­робнее…»

Определение пределов чувствительности: Экспериментатор оказывает давление на испытуемого, сталкивает с избегаемым материалом. При­емы: просят выбрать самую приятную, самую неприятную; обращают внимание на игнорируемые эл-ты, провокационные интерпретации и т. д.

I. Этапы проведения психодиагностического эксперимента:

1. Установления контакта с испытуемым

2. Собственно выполнение. «На что это похоже? Что вам это напоминает? Чтобы это могло бы быть?». Дословный протокол, время, латентное время, паузы, поведение.

3. Опрос. Уточняется локализация, детерминанты, содержания ответов и т.д. Дополнительные этапы:

4. Аналогии. (только там, где опрос не выявил, на какие особенности пятен опирался испытуемый в своих ответах). Спрашивают, можно ли тот или иной детерминант (цвет, оттенки, движение), указанный в одном ответе, применить к другим ответам.

5. Определение пределов чувствительности. Определить, может ли видеть детали и интегрировать их в целое, воспринимать человеческие образы и проецировать на них движение, цвет, светотень, популярные образы.

5. Шифровка: Шифровкой называют обозначение и классификацию ответов с учетом пяти ос­новных категорий:

1. Локализация ответов(целостный, детали, белый фон, необычные детали и т.д.)

Интерпретация - стратегия познания действительности, интеллект. Целостность – хорошо, конфабуляция – плохо, мелкие детали – педантизм или навязчивости, белое – негативизм / вагинальный символ (психоанализ).

2. Детерминанты ответов.

Форма (F). по качеству формы (“хорошая” или “пло­хая”). Хороший – «понятный» и явно видимый в пятне. Клопфер: «сила Эго» и интеллектуальный контроль. Плохая – неестественная, сложно увидеть это в пятне.

2.2. Движение, кинестезии.

Движения человека и человеческая деят-ть(в т.ч. не человеком выполняемая), Интраверсивность, креативность, развитое воображение, зрелость Я, способность к эмпатии.

Движения животных – инфантильность.

m – движения неодушевленных предметов и различных сил – внутриличностные конфликты или, если умеренно – богатство внутреннего мира.

2.3. Цвет – эмоции. В чистом виде(плохой контроль эмоций), вместе с формой(хорошо контролируема). Серый, черный – тоска, голотимная тревога.

2.4. Оттенки, светотени, текстура, глубина, перспектива, проекция на плоскость предметов.

Оттеночные детерминанты - хроматические или ахроматические светотени. Новые тонконюансированные качества: передает качества поверхности или структуры, глубину или перспективу, а также обусловливает восприятие трехмер­ных объектов на плоскости.

Поверхность и текстура – социальный интеллект, потребность в привязанности. с и cF - нереализованные сексуальные потребности. Глубина, перспектива и проекция на плоскость – тревожность, тревога и борьба с нею.

3. качества формы

3. Содержание ответов. Люди, звери, мифологические животные, анатомические органы, гениталии, предметы, пейзаж и др. – ос-ти категориального аппарата мышления, символы, простор психоанализа.

4. Популярность и оригинальность ответов. Популярность (банальность) ответа - нормальный интеллект. Конформизм. Оригинальность ответов - негативизм, аутизм, нарушение адаптации. Оригинальные ответы: творческие способности, м/б потеря контакта с реальностью (О-).

5. организационная активность

Можно диагностировать защитные механизмы:

1. Вытеснение. Мало материала дает. Отказы, шоки, девитализация.

2. Изоляция – нейтральные ответы, нет эмоций (движения), цвета, сплошные животные, девиталиация, юмор по поводу секс таблиц либо беззастенчивое их толкование.

Это формализует ответ и позволяет установить связь между ответом и элементом пятна.

Полученные ответы (информация о кляксе или ее части) бывают основными (которые даются спонтанно) и дополнительными (в ходе опроса )

Интерпретация: Вообще,этим тестом меряют почти все…” индивидуальные особенности аффективно-потребностной сферы и познавательной деятельности (когнитивный стиль), внутриличностные и межличностные конфликты и меры борьбы с ними (защитные механизмы), общую направленность личности (тип переживания) и т. д.(с)”

Вообще, есть интерпретации двух направлений

1)Выявляет всякие влечения и их символическое выражение

2)Особенности когнитивного стиля

Локализация ответа (целое пятно или деталь) указывает на способ подхода к по­знанию объектов и явлений окружающей действительности, стремление охватить си­туацию во всей сложности, взаимозависи­мости ее компонентов или интерес к част­ному, специфическому, конкретному.

Принципы метода. 1)два типа восприятия “B-тип”(динамический) и “Fb-тип”(цветовой).

событие целостное, некое движение, взаимодействие(b-тип), деталей, цветов и строит нечто статичное(fb-тип).

Фактически можно говорить о некоем противоборстве переживаний и внешних впечатлений.

Поэтому интроверсия-это движение, это опора как бы на внутренний мир, придание форме качества которого нет в рисунке, а цвет-это опора на конкретный внешний признак. В норме сочетание, в пато – полное отсутствие других

Роршах не придавал особенно значения непосредственно содержательному образу. Его больше волновало какой тип восприятия у человека, как он работает с рисунком, как на основе них он строит ответ. Т.е, мы смотрим скорее как, чем что.

3)Соотношение цвета и формы.

Цвет и форма понимаются как эмоциональное ,а форма как рациональное. Нормально, когда за формой следует цвет и вызывает опасения, когда от цвета строится форма (согласно Солколовой).

Перцеп­тивный ответ рассматривается как продукт взаимодействия двух факторов: объектив­ных свойств пятна и субъективных потреб­ностей, конфликтов и механизмов их регу­ляции. В свете этого подхода тест Роршаха направлен на диагностику, главным обра­зом, экспрессивного аспекта поведения или присущего личности индивидуального сти­ля

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТА

1- швейцарской и французской клиническими школами (Лузли-Устери, Орр, Бом) опирается на постулаты ортодоксального психоанализа и видит в тесте средство выявления различ­ных инстинктивных влечений и их симво­лического выражения

2- второе направление (Клопфер, Рапапорт) на психологию “Эго”, New Look, основная катего­рия когни­тивный стиль личности.

По сферам:

познавательной деятельности включает следующие параметры: интеллек­туальный статус, способ подхода (тип вос­приятия), устойчивость к эмоциональным воздействиям, продуктивность, оригиналь­ность

При анализе аффективной сферы личности отмечаются эмоциональ­ный тон восприятия, способы реагирования на эмоциогенные ситуации, контроль над аффективностью, специфика самооценки (принятие или отвергание себя и собствен­ных неосознаваемых побуждений, возмож­ность сопереживания и понимания других людей и т. д.).

функции“Эго”, Клопфер имеет в виду прежде всего присущие индивиду особенности контакта с реальностью: объективность отражения, зоны конфликтов, психологические меха­низмы контроля и защиты.

Этапы анализа:

Параметры-паттерны-личность как целостная стр-ра

3. Когнитивисткий подход. Рапапорт и Клопфер (опирались на Эго-психологию), школы New-Look (когнитивные стили). В 1968 г. в США под руководством Д. Экснера методика была стандартизирована.

Теория Экснера. Тест – задача. В первые 30 сек максимум интерпретаций, отбираются допустимые и они озвучиваются в итоге.

Когнитивная обработка информации в период латентной реакции состоит из следующих основных этапов: сканирование стимульного поля - кодирование стимулов в образы - распознавание образов - классификация - попарное сравнение - отбор образов.

Интерпретация результатов строится на основе шкальной оценки. Выстраиваются кластеры, характеризующие суицидальный риск, когнитивные процессы, эмоции и т.д.

Кодирование: Локализация, Детерминанты, Качество формы, Содержание, Организационная активность, Специальные коды по Экснеру.

Область применения: психиатрия, клиническая психология, нейропсихология, возрастная психология, психология труда, этнопсихология, психология творчества.

Есть современная модификация – совместный тест Роршаха, в семейной и тд, выявляются паттерны межличностного взаимодействия, критики, принятия и т.д. В норме соотношение принятия к критике ответов другого 2 к 1.

Оценка интеллектуальных возможностей

Тест Роршаха не является средством измерения интеллекта, од­нако он позволяет оценивать познавательные возможности субъекта в ситуации аф­фективных затруднений.

По данным теста получают такие ха­рактеристики интеллекта, как высокий — низкий, четкий — расплывчатый, гибкий— ригидный, теоретический — практический и т. д.

Содержания конфликтных пе­реживаний не проявляются непосредственно, исследуются по динамике интерпретации в про­цессе исследования. Любые косвенные признаки, конфликт там где нарушения контроля, «шок» и «отказ». Зона конфлик­та, защитные механизмы. Отказы и шоки являются наиболее грубыми механизмами защиты, аналогич­ными подавлению.

Отказом называют такую поведенчес­кую реакцию, когда испытуемый не дает никаких интерпретаций на ту или иную таблицу.

Шоки представляют собой невротиче­скую реакцию защиты от аффекта, как пра­вило, вытеснение аффекта или его конвер­сию в фобию.

Наиболее сильным признаком шока яв­ляется снижение количественной и качест­венной продуктивности ответа. Различают цветовые, кинестезические обычно как в ПА интерпретация. красное — символ вытес­ненной агрессии, шок на пустоту — отри­цание женственности и т. д.

Диагностика конфликта и механизмов защиты

внешний конфликт порождается противоречием меж­ду непосредственной аффективностыо — потребностями, требующими немедленного, непосредственного удовлетворения и социально-общественной необходимостью в их “задержке” и опосредовании. Вместе с тем конфликт может вызываться столкновением противоположных тенденций внутри самой системы потребностей.

В тесте Роршаха в качестве “симпто­мов” конфликта рассматриваются разно­образные отклонения от нормального соот­ношения определенных показателей, появ­ление “особых феноменов”, высокий уро­вень тревожности, снижение эффективности контролирующих механизмов, а также включение тех пли иных механизмов за­щиты.

31. Проективные методы в клинической психологии. Основные достоинства и ограничения

ПМ – это методы исследования личности, разработанные в рамках проективного психодиагностического подхода. В основе проективного подхода лежит положение о том, что диагностика осуществляется на основе анализа особенностей взаимодействия с внешне нейтральным, как бы безличным материалом, становящимся в силу его известной неопределенности (слабоструктурированности) объектом проекции

Цель проективных методов - увидеть личность как целое, ее уникальность.

Минусы:

1-недостаточная объективность проективной техники; влияние на тестовые результаты таких факторов, как пол экспериментато­ра, ситуативные установки и переживания испытуемого, атмосфера исследования.

2- отсутствуют нормативные данные;

3-нестандартизированность проективных методик. невозможно полно­стью унифицировать и стандартизовать не только анализ и интерпретацию результа­тов, но даже и саму процедуру исследова­ния. затруднительна оценка валидности и надежности

Принято говорить о следующих отличительных признаках проективных методик:

1) так называемая неопределенность стимульного

• Неопределенность на уровне стимуляции: какая методика, такая будет и слабоструктурированная стимуляция – чернильные пятна, геометрические фигуры, комиксы, чистый лист и т.п.

• Неопределенность на уровне инструкции.

• Неопределенность на уровне контакта с экспериментатором – нейтральность, безоценочность и доброжелательность тоже создает неопределенность, которая не загоняет испытуемого в какие-то рамки.

2) деятельность испытуемого протекает в атмосфере доброжелательности и при полном отсутствии оценочного отношения со стороны экспериментатора.

3) проективные методики измеряют не ту или иную психическую функцию, а свое­го рода модус личности в ее взаимоотно­шениях с социальным окружением.

Обязательные признаки проективных методов (франк):

-неопределенность (слабоструктурированность), неоднозначность стимульного материала

-отсутствие ограничений в выборе ответов

-отсутствие правильных и неправильных ответов (нет соц желательных ответов).

Феномен проекции. Перенос стал рассматриваться как неосознанное перенесение на психотерапевта восприятий, мыслей, фантазий, чувств, переживаний, связанных со значимым лицом из прошлого пациента, и изначально предназначенных этому лицу. По фрейду – проекция – защитный механизм.  

Подходы к классификации проективных методов.

1-методики структурирования. Неопределенные структуры: тест роршаха, облаков,

2-содержательно-интерпретативные методики (придумать рассказ, историю в ответ на предъявляемый стимул). ТАТ, розенцвейг, сонди

3-методики конструирования (игровой тест мира Бюлер, тест деревня (тест тематической группировки игрушек – выбрать то, что более ценно, важно). Построй свой мир, мир, в котором хотел бы жить.

4-методики дополнения, завершения. Незавершенные предложения, незаконченные рассказы, ассоциативный тест Юнга.

5-методики эмоционального выбора ((тест фрустрации Розенцвейга 1 чел с вопросом в облачке, 2 чел – с пустым облачком. Надо дать ответ)

-тест Сонди (80 фотографий людей по принципу симпатии-антипатии расположить

-тест люшера – цветовой.

- цветовой тест отношений Эткинда (модификация Люшера) – оценить цвет по приятности/неприятности за себя и маму (кого-то из родственников).

6-графичекие методики (рисунок человека, семьи, дом, дерево, человек,

7-методики катарсиса (игра ребенка, психодраматическая игра. Проективное исследование, обращенное в плоскость естественных форм)

8-методики изучения экспрессии (почерк, поведение, ситуации, специально смодулированные). Методика пиктограммы используются не только как на память, но и как проективная методика.

Области применения ПМ.

• Клиника в самом в широком смысле.

• Экспертиза: СПЭ и КСППЭ. Оценка агрессии: тест Розенцвейга и тест руки Вагнера.

• Психотерапия и психологическое консультирование. Диагностика – это первый этап любого лечения.

• Профотбор. Выделение профессионально важных качеств и отсев вредных качеств вроде агрессивности и т.п.

• Детская и возрастная психодиагностика. Рисуночные методики, детский тест апперцепции (САТ).

Психоанализ

Леопольд Беллок. Апперцепция – использование или интерпретация настоящего с опорой на прошлый жизненный опыт. используя терми­нологию Г. Олпорта,

- Адаптивное поведение максимально детерминировано качествами стимуляции, сходная реакция;

- В проективном поведении степень аппер­цептивного искажения определяется как неопределенностью перцептивного материа­ла, так и индивидуальными особенностями воспринимающего

- экспрессивное поведение: Оно характеризует относительно стабильные особенности индивидуального стиля испытуемого, например лексику, речь, способ работы с перцептивным мате­риалом.

Генри Мюррей. Оппозиция организма и среды. Есть взаимодействие этого организма и среды. Единицы этого взаимодействия, которые буду подвергнуты в ТАТ - потребность, давление. По Мюррею, потребность и давление образуют тему.

Давид Рапапорт. Среда входит внутрь субъекта. За счет защитных механизмов мы будем видеть срощенность между социальным контекстом и потребностями. Когнитивная структура будет задействована в ответах. Любая когнитивная конструкция вырастает из аффективной. Исследовательская логика Д. Рапапорта строится на сравнении определенных норм (штампованных содержаний) и отклонений от штампов.

Когнитивисты

Подход Лоранса Франка: Взаимодействие личности и среды: личность “погло­щает” внешние стимулы и реагирует на них согласно собственному “личному ми­ру” (private world). В контексте проективного исследования мы будем сталкиваться с некоторое поле. Но это возможно лишь при грамотном создании этого поля. Мы имеем дело с полями, а не со стимулами. Регистрирование разных аспектов проективной ситуации.

Гештальтпсихология

Леопольд Абт.

- Факт избирательности: избирательность, есть внешние законы восприятия (фигура фон), внутренние факты восприятия делятся на 2 группы: нейрофизиологические (отражают особенности сенсорики индивида), мотивационные детерминанты. При столкновении с определенными стимулами (неопределенными) и будет проявляться внутренние мотивационные факторы.

Дж. Брунер. Обнаруживает феномен пер­цептивной защиты:

1. Механизм резонанса — стимулы, соответствующие потребностям личности воспринимаются точнее и быстрее по сравнению с несо­ответствующими им.

2. Механизм защиты — стимулы, несущие угрозу для Я, распозна­ются хуже и чаще искажаются.

3. Механизм сенсибильности — стимулы, могущие привести к рас­стройству психического функционирования, узнаются ранее всех остальных.

Роль исследователя в проективной диагностике: классическая и неклассическая модели. (по раппопорту)

Фигура психотерапевта заменяется проективным стимулом. Часть функций переносится на стимульную таблицу (объективируется), что создает возможность реального управления ими.

Сам же экспериментатор не вмешиваться в актуализируемую проективную продукцию, при этом ему предписывается создание благожелательной атмосферы.

- минимизировать субъективный фактор ограничить значение личности диагноста

Проективный стимул отчасти несет функцию зеркала в силу бесстрастности, убирает риск контрпереноса и т.п., что приближается к идеалу, обозначенному 3. Фрейдом по отношению к фигуре психотерапевта.

Классический подход: условия – «стандартные», выносятся за скобки. Субъект - как «спящий наяву», «естественно проецирующий», оставляющий лишь «голый» текст.

Нетрадиционный подход: взаимодействие с психологом в рамках проективного обследования рассматривается по аналогии с феноменами переноса и контрпереноса в психотерапии. Акцент анализа проективной продукции перемещается в плоскость изучения так называемых "метакоммуникативных посланий", считываемых, по аналогии с диагностическим контрпереносом в психотерапии, по эмоциональным реакциям психолога-диагноста. Этот момент не учитывается в традиционных подходах к проективным методам и представляет собой новый шаг в их понимании.

Различные типы диалогов Я-Другой, осуществляемые на разных уровнях, представлены во всем тексте, в специфике его организации

Неклассически: ПИ — специально организованное взаимодействие, реализует функцию актуализации внутреннего опыта и в которое экспериментатор активно или пассивно включен. 1) Процесс коммуникации, организованный с особой целью 2) Рефлексия диалогических, социальных условий, в которых этот процесс разворачивается, рефлексировать взаимодействие между об следуемым и исследователем

25)Представление об основных личностных структурах в современном психоанализе.

Классический (Фрейд). Теория личности. Модели: 1) топологическая – бессознательное, предсознательное, сознательное; 2) Структурная – Ид, Эго, Супер-Эго. 3) динамическая –взаимодействие и конфликт инстинктивных психических сил 4) генетическая – трансформация инстинктивных влечений на стадиях психосексуального развития. 5) экономическая 6) адаптивная – Фрейд начал, продолжил Хартман (по Соколовой)

Эго-психология. Больше внимания уделяли именно Эго. А. Фрейд. Х.Хартман и др.

2 задачи Эго: 1)Развитие контроля над влечениями (мех-в психол.защиты), 2) реализация своего Я в эффективных и компетентных отношениях с реальностью, прогнозирование и контроль последней. Эго приспосабливается с помощью защит. Психопатология – неадаптивные ригидные защиты. Диагностическая классификация – симптоматические неврозы и неврозы характера. Характер – композиция защит. Кроме фиксациях на стадиях развития к психопатологии ведет: неудача в адекватном развитии таких Эго-процессов, как интернализация оценочного отношения, осуждения и моральной оценки. Стремление Эго к адаптации продолжается и после первых пяти лет жизни.

Важное дополнение к стратегии психотерапии – Эго-аналитики будут работать с проблемами как поздних, так и ранних стадий развития.

Теория объектных отношений. Считается, что термин «объектные отношения» описывает скорее интрапсихические структуры, чем реальные межличностные отношения. Принято говорить, не о самом объекте, а о репрезентации объекта , не о структуре Я , а о репрезентации Я.

Основное положение теории – фокус исследования на отношениях (не на влечениях), идея интериоризации этих отношений как путь формирования психического. В норме должно быть достигнуто относительно целостное представление об объекте и о себе.

Психопатология. Непроработанность какой-либо стадии но в данном случае это означает нарушение отношений с матерью. Стадии описываются как изменения отношений с другим.

Вклад М. Маллер: Ввод стадий развития.

Позиция – уровень психологической организации, предполагающий относительно устойчивую структуру и динамику объектных отношений.

М.Кляйн: 1. Параноидная или параноидно-шизоидная позиция (0-3-4мес). Травма рождения, потеря чувства безопасности. Преобладает страх преследования и нападения извне, в качестве защиты от невыносимых аффектов – мех-мы проекции, интроекции, расщепления, примитивной проективной идентификации, позже добавляются идеализация и всемогущество. Объектные отношения х-ся частичностью.

2. Депрессивная позиция (после 6мес). Достигается относительная интеграция, воссоединения любви и деструкции по отношению к одному и тому же объекту (груди). Расщепление сменяется амбивалентснотью. Образ матери константен. Возникает депрессивная тревога (страх потери объекта).

М. Малер: Сепарация – процесс, в ходе которого младенец постепенно формирует внутрипсихическую репрезентацию себя, отличную и отделенную от репрезентации матери.

1. Аутистическая фаза (3-4недели). Не дифференцирует Я и не-Я. Другой – безличен, донор, Другой функционален, поскольку необходим для снижения внутреннего напряжения.

2. Фаза нормального симбиоза (2-6мес). Другой вначале неотделим от младенческих ощущений телесного тепла, комфорта и удовлетворения его нужд.

3. Фаза сепарации-индивидуации.

А) Подфаза дифференциации – 6-10мес. Наибольшее развитие – способность к перцептивному рзличению, усложнение дистантной сесорики.

Б) Подфаза практикования (10-11 – 1,5года). Развитие локомоторных движений, активное освоение пространства. Начало «психологического рождения ребенка».

В) Подфаза сближения (18--2,5г). Добавляется овладение языком, речью, возможность символизации отношений (зд. ключевая фаза для нормально уверенности или глубокой интрапсихической травмы, чреватой расстройствами пограничного уровня). Диадические отношения все более трансформируются, включая третьих лиц.

Г) Образование внутреннего стабильного и позитивного образа (репрезентации) самого себя и позитивного образа матери в их отдельности, неслитости.

Терапия. Психоаналитическая психотерапия. Рассматривается не «пригодность» пациента для анализа, а то, как изменить технику для разного вида пациентов. Экспрессивная психотерапия (Кернберг). Техники всегда те же, но анализ переноса будет несистематическим. Интерпретации будут в меньшей степени «генетическими» (отсылающими к детству), больше привязанными к актуальной ситуации.

Психология Я (самости) Кохут. Гуманистическое направление психоанализа. Разрабатывал теорию нарциссизма. Теория Самости, ее структура (сознательная, бессознательная). Фундаментальная сущность человека - потребность индивида а) в организации психики в связную конфигурацию - Самость; б) в формировании укрепляющих Самость взаимосвязей Я с внешним окружением, пробуждающих и повышающих энергетику и сохраняющих структурную связность и сбалансированность ее элементов. Самость - структура, организующая вокруг себя все многообразие опыта индивида. Для становления самости – эмпатия, отзеркаливание матерью на ранних этапах развития.

Основная стадия развития – преэдипова; основные взаимоотношения – диада; цель психотерапии – новая структура Я, фактор психотерапии – эмпатия (возмещение раннего дефицита).

Развитие объектного либидо происходит независимо от Я.

Развитие Я идет по двум линиям:

1. нарциссическое либидо – вложение чувств в образ самого себя. Мать – зеркало, которое поддерживает нарциссические успехи ребебенка. Это стадия грандиозного Я – «Я-совершене» (1-2г).

2. объектное либидо – позитивное чувство самого себя опирается на родителя, идеализированный родительский образ – «Ты-совершенен».

Процесс здорового развития – постепнное отпадение наиболее грубых нереалистических аспектов Я-объектных образов с медленной интернализацией внешних взаимоотношений с Я-объектами в устойчивые психические структуры. Оптимал.фрустрация – рост и зрелость. Разрушающая фрустрация – фрагментация личности, наблюдаемая при пограничной патологии.

Терапия – аналитик выступает в виде идеализированного объекта или отзеркаливающего Я-объекта и пытается как можно меньше фрустрировать, тогда наступает постепенная интернализация этих функций.

Кернберг:

Патологический нарциссизм – на ранней стадии, связан с оральным этапом – когда ребенок должен интегрировать чувства ярости и злости, если нет достаточно надежного объекта, то ребенок пытается скрыться за фасадом грандиозного Я.

Грандиозное Я состоит из трех подструктур – реальное Я, идеальное Я, идеальный объект. Настаивает на интерпретации проявлений грандиозного Я в позитивном и негативном трансферах. Сочетание двух стратегий – толерантность аналитика и его настойчивая интерпретации патологических личностных механизмов позволяют пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты в трансфере – идеализацию и доверие с гневом, презрением и параноидным недоверием.

34. Личностные расстройства: модели психотерапевтической помощи.

План.

1. Различные виды психотерапии в зависимости от глубины расстройства по Кернбергу

2. Психотерапия нарциссического расстройства

3. Когнитивная психотерапия Бека

4. Модель интегративной психотерапии Холмогорова, Гаранян.

5. Основные психоаналитические процедуры, методы

Кернберг три формы терапии в зависимости от глубины расстройства

Невротическая организация – психоанализ

при пограничной - экспрессивная психотерапия,

при психотической организации личности - поддерживающая.

Психоаналитическая терапия

Цель терапии: устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечении. Невротический пациент быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс. -краткосрочной аналитической терапии.

Поддерживающая терапия.

психотерапевт активно оказывает пациенту эмоциональную поддержку, дает рекомендации и советы, участвует в организации его жизненной среды. Приемы прояснения и конфронтации. Анализ переноса не проводится. Демонстрация терапевтом своей надежности, вести себя с безусловной эмоциональной искренностью. Просветительская роль терапевта. Психотикам часто требуется четко объяснять: что чувства — это естественные реакции; чем чувства отличаются от действий; как они вплетаются в фантазии.

Интерпретации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит.

Экспрессивная психотерапия использование интерпретаций, анализ переноса и соблюдение технической нейтральности. Проводят сидя. Ситуации «здесь и теперь», и лишь на продвинутых этапах работы он может перейти к генетическим интерпретациям.Есть угроза разрушения терапевтических отношений.

Пациент тяготеет к импульсивному и агрессивному нарушению границ, обновременно желание слияния и страх поглощения. чем более систематично и аккуратно организован процесс, чем более прочны его рамки, тем ниже риск преждевременного прерывания терапии. Важно составить контракт.

Главные психотерапевтические задачи: трансформирование примитивных переносов в более развитые. Этот лечебный процесс, осуществляемый средствами интерпретации и эмпатического осознания. Сочетается эмоциональ­ная поддержка с ясными ограничениями в сеттинге.

Бион: одной из функ­ций аналитика должна быть контейниирующая функция.

Винникот: психотерапевтический холдинг . Допускается увеличение времени те­рапевтических сессий, телефонные разговоры для сохранения по­стоянной связи с терапевтом, чтобы тот всегда «был в доступно­сти» - физические прикосновения.

С нарциссами: при нарциссическом расстрой­стве длительные углубляющиеся отношения могут активизировать страх поглощения, развенчивания Гранди­озного фальшивого Я.

По О.Кернбергу Сочетание двух стратегий - толерантности аналитика и его настойчивой интерпретации патологических личностных меха­низмов.Цель терапии пограничников: развитие целостного, и позитивно значимого ощущения самих себя.

По кохуту – отзеркаливать, эмпатия, идеалзировать.

Нарциссическая психопатология, по мнению Кохута, проистекает, в сущности, из травмирующего недостатка эмпатии матери и нарушения нормального развития процессов идеализации.

Эмпатия: Психоаналитик должен главным образом выражать эмпатию, уделять основное внимание нарциссическим нуждам и фрустрациям пациента.

Когнитивная психотерапия А. Бека.

Терапия депрессий, тревожно-фобических расстройств, расстройств личности.

Основная мысль: в основе личностных расстройств лежат дисфункциональных схемы, которые искажают познавательных процессы, что ведет за собой ряд эмоциональных и поведенческих расстройств.

Пациент должен овладеть следующими операциями:

• Обнаруживать свои негативные автоматические мысли

• Находить связь между знаниями, аффектами и поведением

• Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей

• Подыскивать более реалистичные интерпретации для них

• Научиться выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.

Ключевые понятия:

1. Схемы м/б адапт/неадапт, позитивн/негативн, идиосинкразичными/универс. При депрессии – неадаптивн, негативн, идиосинкразич.

2. Автоматические мысли.:рефлекторность, свернутость и сжатость, неподвластность сознательному контролю, Быстротечность, Персевераторность и стереотипность.

3. Когнитивные ошибки. Произвольные умозаключения – извлечение выводов на пустом месте; Сверхобобщение; Избирательное абстрагирование; Преувеличение и преуменьшение - оценки самого себя, ситуаций и событий; Персонализация – как будто все имеет ко мне отношение; Дихотомичное мышление («чёрно-белое») Е.Т.Соколова: защитный механизм расщепления, что свидетельствует о «диффузности самоидентичности».

4. Когнитивные содержания («темы»). Для каждой психопатологии свои

Техники КТ – это структурированное обучение обнаруживать свои негативные автоматические мысли; Находить связь между знаниями, аффектами и поведением; Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей; Подыскивать более реалистичные интерпретации для них; Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта. Конкретные методы выявления автоматических мыслей: Эмпирическая проверка («эксперименты»); Методика переоценки; Децентрация; Самовыражение. Сознательное самонаблюдение; Декатастрофикация; Целенаправленное повторение - проигрывание желаемого поведения, Использование воображения.

Модель интегративной психотерапии Холмогорова, Гаранян.

Этапы:

1). Психодиагностический

2). Первичная проработка контртерапевтических факторов

3). Развитие навыков эмоциональной саморегуляции и формирование рефлексии

4). Работа с семейным контекстом и интерперсональными отношениями

5). Выработка новых системы убеждений и средств решения проблем

Таким образом, были выделены основные этапы интеrративной психо­терапии расстройств аффективноrо спектра, на которых возникают новообразования, являющиеся условием перехода к каждому следующему этапу.

Основные психоаналитические процедуры, методы

Конфронтация и прояснение.

Интерпретации. Аналитик использует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию так же, как и теоретические знания, в качестве способа, помогающего доб­раться до интерпретации. благодаря интерпретации пациент получает возможность взглянуть на свой сознательный опыт как на опыт, обусловленный бессознательными процессами, на свое поведение взрослого чело­века - как на обусловленное опытом детства, взглянуть на терапев­та, как будто на своих родителей или других значимых фигур из прошлого. Интерпретация вызывает инсайт. После инсайта возникает сопротвиление – отход в регресс

Сопротивление – опаздывание, безудержное говорение, драматизация истории, возможность и стремление говорить о чем угодно, но не о чувствах. Признаки сопротивления: пациент забывает о встре­чах, опаздывает на сеансы, улучшения воспринимаются им драмати­чески, или он хочет прекратить терапию из-за отсутствия улучшений, вытесняет сны и делает миллион других вещей, чтобы защититься.

Перенос В реакциях переноса пациент выражает чувства по отноше­нию к терапевту, которые вызваны не им самим, а являются актуа­лизацией прошлых отношений пациента со значимыми другими. По преобладающим в переносе эмоциям со времен Фрейда раз­личают позитивный, эротизированный перенос и негативный, с пре­обладанием агрессивно-деструктивных влечений и аффектов.

Проработка. Растянутый во времени, неспешный процесс рабо­ты с вновь и вновь возникающими инсайтами, приходящими от ин­терпретаций сопротивления и переноса, называется проработкой.

Контрперенос. Собственные реакции аналитика по отношению к пациенту. «Непроницаемость» аналитика, напротив, помо­гает пациентам трансформировать его в любые объекты своих желаний;

Безоценочная позиция по отношению к продукции пациента способствует появлению свободного потока ассоциаций, а нейт­ральность молчания является наиболее приемлемой для стимули­рования реакций переноса.

Эмпатия также является важной частью терапии и часто служит главным источником терапевтически точных и полезных интерпре­таций.

35. Нарушения мотивации при психических расстройствах.

Два подхода:

Клинический. Описываются психопатологические симптомы, радикалом которых являются дефекты воли и влечений;

Психологический. Изучение особенностей мотивации при различных заболеваниях вне зависимости от того есть ли у этих расстройств «мотивационный радикал» (анорексия, зависимости), или такого радикала нет (олигофрения, эпилепсия, органические поражения мозга). Это школа Б.В. Зейгарник.

4.1.Психопатология мотивации.

1. Нарушения воли: Абулия и гипобулия (Кататонический ступор,), Гипербулия (При маниях и гипоманиях - малая продуктивность деятельности, отвлекаемость) Парабулия: хаотичное, стереотипное и беспорядочное возбуждение.

2. Нарушения влечений (нарушения базальной мотивации): Извращение влечения к пище:; Ослабление инстинкта самосохранения:; Извращения полового влечения:

3. Импульсивные влечения: Дромомания – стремление к бродяжничеству, Клептомания – импульсивное влечение к воровству

4.2. Патопсихология мотивации.

1. Незрелость мотивации. При олигофрении

Нарушение иерархии мотивов: в идеале должен быть ведущий мотив.

Исследованием нарушения иерархии мотивов + исследованием формирования новой патологической потребности занимался Братусь. больных хроническим алкоголизмом. Отмечалось, как происходит изменение личностной сферы больного. Механизм сдвига мотива на цель. Разрушение структуры мотивации. Алкоголи становится смыслообразующим мотивом.

4- Формирование патологической мотивации – больные нервной анорексией

аффективные переживания возникали вследствие несоответствия "идеала красоты" и собственной внешности.

Мотив к похуданию не носил первоначально патологического характера. Голодание было вначале лишь действием для "обладать красивой фигурой". сдвиг мотива на цель действия. Похудеть – вот цель. мотив становится доминирующим, смыслообразующим в иерархии мотивов. Изменение природы самой потребности.

5-Нарушения побудительной и смыслообразующей функций мотивов.

• мотив превращается только в знаемый.

• сужение круга смысловых образований. Мотив теряет побудительную силу.

многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл, постепенно теряет его.

Исследование М. М. Коченова - исследование смысловой смещенности в сфере мышления. Испытуемый должен выполнить по собственному выбору 3 задания из 9 предложенных не более, чем за 7 минут. Больные шизофренией - ориентировочный этап отсутствовал, выбирали невыполнимые задания, хотя знали, что нужно уложиться, знание не служило регулятором поведения – мотив терял и смыслообразующую и побудительную силу

7- Исследования уровня притязаний, самооценки и психологического пресыщения. Школа Левина, Хоппе. больные шизофренией: у них не было обнаружено зависимости выбора задания от успешного или неуспешного предыдущего решения. Уровень притязаний не формировался; не вырабатывалась и адекватная самооценка своих возможностей. Психопаты Уровень притязаний у них очень быстро формировался и, как правило, был завышен. Однако он отличался хрупкостью, неустойчивостью: при малейшей неудаче он снижался и точно так же быстро повышался при удачных решениях.

9. Нарушение формирования характерологических особенностей личности

Из психиатрической практики известно, что у больных эпилепсией как сочетание злопамятности, угодливости и педантичности. Такой ребенок пытается компенсировать свою неполноценность, вызвать хорошее отношение к себе со стороны сверстников не всегда удачным способом: угодливостью, приспособлением к другим детям. Из-за инертности это фиксируется. Это было показано экспериментально Н. К. Калитой, которая исследовала уровень притязаний больных эпилепсией с помощью оригинальной методики: больным предъявлялись картинки, которые различались друг от друга количеством элементов изображения. При эпилепсии: мотив экспертизы у больных эпилепсией выражен больше, чем в норме.

4.2. Влияние мотивации на познавательные процессы.

Смыслообразующая функция мотивации играет роль и в процессе восприятия. Роль мотивационного компонента в строении восприятия удалось вычленить в специально направленном экспериментальном исследовании. (Соколова Е.Т. «мотивация и восприятие в норме и патологии»).

Цель исследования:

• Выявить особенности восприятия, связанные с нарушением смыслообразующей функции мотива.

Методика: предъявлялись сложные сюжетные картинки и картинки с неясным сюжетом в условиях разной мотивации.

Мотивация задавалась: инструкцией + разной степенью неопределенности изображений (опора на качества стимула).

Инструкции:

А- описать, что изображено (Актуализировались 2 мотива: мотив экспертизы, собственным мотивом восприятия, который играет роль дополнительного стимула.)

Б- исследуется воображение

В- исследуются умственные способности

Участники:

1- Здоровые испытуемые

2- Больные эпилепсией

3- Больные шизофренией

Вывод: Изменение мотивации обуславливают разную структуру деятельности. В соответствии с этим изменяется структура восприятия. Она разная в норме и патологии.

2-ПАМЯТЬ, Нарушение мотивационного компонента памяти.

Шизофрения: нет мотива запомнить. Поэтому непосредственное запоминание будет успешнее, чем опосредованное. Из-за отсутствия направленности на запоминание не наблюдается эффект Зейгарник (1.1) (для сравнения – у здоровых – 1,9, астенический синдром = 1,2; Эпилепсия = 1,8). При непоср. запоминании отсутствует эффект края, плато.

+ У больных шизофренией при запоминании 10 слов – плато из-за отсутствия мотивации на запоминание. Явление псведомнезий.

3- МЫШЛЕНИЕ. Нарушения мотивационного компонента мышления.

1- Разноплановость мышления - Суждения об одном явлении протекают в различных плоскостях. у больного наблюдается нарушение целевой регуляции (существует несколько целей на этапе решения 1 задачи), несколько совершенно несвязанных противоречивых установок.

Наблюдается при шизофрении.При разноплановости мышления сама основа классификации не носит единого характера.

Соскальзывание – пациент демонстрирует кратковременную потерю цели, но способен ее восстановить.

Разорванность – нарушение целевой регуляции достигает такого уровня, что даже не нужно организовывать специальное исследование, чтобы ее увидеть (словесный салат, начало про одно, середина про другое, а конец про третье). Чаще всего при шизофрении. симптом монолога- не ориентируется на собеседника.

2- Резонерство - тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям, бесплодному мудрствованию. Рассуждение по поводу предмета, не раскрывая его сущность – за этим может быть как отсутствие цели, так и актуализация собственной цели.

-больная при предъявлении пословицы "Не все то золото, что блестит" говорит: "Это значит, что надо обращать внимание не на внешность, а на внутреннее содержание", и тут же добавляет: "Но все же я должна сказать, что с точки зрения диалектики, это не совсем правильно, ведь существует же единство формы и содержания, значит, надо обратить внимание и на внешность".

-сравнить понятия "часы и термометр"; она отвечает: "Это жизнь! Градусник-это жизнь! И часы — это жизнь!

Типы резонерства:

1. Шизофреническое. Наличие специфического пафоса высказывания и незаинтересованность в собеседнике (монологическое резонерство). Отклонение на побочные ассоциации при неоднозначности понятий.

2. эпилептическое – специфическая жизненная позиция, самооценка (эгоцентрическая), специфическая морализаторская позиция – эпилептики всегда учат жить – всегда существует в социальном контексте.

3. Органическое – адресовано партнеру по общению, носит комментирующий характер (как у нормальных людей) по отношению к выполняемой деятельности, вынесение вовне отдельных ее этапов.

3- Некритичность Невозможность осознать и оценить свое поведение в целом. При: шизофрении, эпилепсии, алкоголизме, у больных с поражением базальных отделов лобной коры мозга.. Могут быть сверхценные идеи, бредовые состояния (при шизофрении, деменции).

Исследование перфекционной мотивации у людей, совершивших суицидную попытку (диагноз «Реакция на тяжёлый стресс и дезадаптацию».)

Перфекционизм в широком смысле – стремление к совершенству во всех аспектах жизни.

При дефиците способности к рациональной и рефлексивной оценке себя вне зависимости от актуальных аффективных состояний и фрустраций представление о себе неустойчиво и подвергается постоянным флуктуациям и искажениям – это вот как раз о диффузной идентичности)

перфекционизм приводит к ощущению краха и трудности жизни и попытке суицида.

1. Тест на перфекционизм показал, что у них есть ощущения завышенных требований к ним, исходящих от социума, чтобы они были идеальны( в норме – нет).. У них СНИЖЕНА мотивация достижения. И все силы идут на , как бы кто не догадался, что они не идеальны, а не на то, чтоб достигать

2. Они сверхзависимы от мнения окружающих (их требования к себе и мнения о себя зависят от того, какие требования к ним окружающие (социум: имей идеально белые зубы!) предъявляют (как им кажется), при этом – у них доминируют эгоцентрические ценности над просоциальными (работа, признание в противовес семье и любви), т.е. на окружающих им плевать, они ими не интересуются, но от их мнения зависят.

3. + у них конкретные ценности (работа, здоровье, друзья) преобладают над абстрактными (творчество, природа и т.д. ), т.е. они как бы в этом конкретном должны быть ИДЕАЛЬНЫ, а если нет, то им не на что опереться внутренне, потому что эти абстрактные ценности как копинг могут работать приконкретных неудачах.

36. Нарушения восприятия при психических расстройствах

I. Продуктивные расстройства восприятия: изучение психологических механизмов.

• Иллюзии - представляют собой отклонения восприятия конкретного воспринимаемого объекта по форме, цвету, величине, консистенции, константности, удаленности от воспринимаемого.

Такие иллюзии формируются на базе реальных ощущений.

• Галлюцинации - в отличие от иллюзий галлюцинации возникают вне зависимости от существования объекта и в подавляющем большинстве случаев сопровождаются убежденностью больного в реальности галлюцинаторных образов.

галлюцинаций на: истинные и ложные (псевдогаллюцинации – не имеют проекции образа во вне, тусклые размытые).

Вербальный галлюциноз — наплыв слуховых галлюцинаций в виде монолога, диалога или большого числа голосов.

Сенестопатии – разнообразные неприятные, трудно поддающиеся больным описания ощущения в различных частях тела, воспринимаемые как мигрирующие объекты, мучительные

парестезии ощущениями онемения, чувства покалывания, ползания мурашек. Можно терпеть.

Изучение психологических механизмов возникновения галлюцинаций.

В.М. Бехтерев. Гипотеза: галлюцинации возникают в ответ на слабые, подпороговые раздражения. Эксперимент: звукоизолированная комната; больной, ранее перенесший слуховые галлюцинации. Слабая стимуляция вызывает галлюцинации! Но важнейший фактор – направленность внимания. Вывод: галлюцинации не есть восприятие без объекта, восприятие носит рефлекторный характер. Психологический механизм: собственная активность субъекта.

С.Я. Рубинштейн. Психологический механизм: активность, направленная на поиск сенсорной информации. Процедура: в звукоизолированную комнату транслировались слабые звуки. Группы стимулов:

• Предметный источник мог быть легко опознан (колокольчик, голос и др.).

• Предметный источник определить сложно (шуршание неизвестно чего).

Испытуемые: здоровые; больные разных нозологических групп, перенесшие галлюцинаторный эпизод.

Инструкция: «Слушайте внимательно, прислушивайтесь и говорите, что вы слышите».

• Шизофрения: возникали слуховые галлюцинации, которые повторяли содержание уже пережитого.

• Реактивный психоз (реакция на страх наказания за совершенное преступление): в слуховых галлюцинациях отражался этот страх, так же эти больные переживали состояние особого транса.

• Хронический алкоголизм: кроме слуховых галлюцинаций актуализировались еще и зрительные.

Выводы: 1) нет разницы между иллюзиями и галлюцинациями; 2) рефлекторная природа галлюцинаций. Галлюцинации – это искаженное отражение реальных раздражений. Акт прислушивания.

II. Негативные расстройства восприятия: изучение психологических механизмов.

АГНОЗИИ. Это нарушение узнавания предметов, звуков.

У больных с органическими поражениями мозга агнозии проявлялись следующим образом: больные видели то один, то другой признак предмета, но не осуществляли синтеза. Отгадывание

ПСЕВДОАГНОЗИИ при деменции.Больные не узнают силуэтных и пунктирных картинок.

Восприятие диффузно – больной описывает отдельные предметы, но не может уловить общего смысла картинки. Несущественные элементы рисунка могут попадать в центр внимания→ неправильное узнавание.

Выпадают смысловые компоненты.

III НАРУШЕНИЕ МОТИВАЦИОННОГО КОМПОНЕНТА ВОСПРИЯТИЯ Смыслообразующая функция мотивации играет роль и в процессе восприятия. (Соколова Е.Т. «мотивация и восприятие в норме и патологии»).

Цель исследования:

• Выявить особенности восприятия, связанные с нарушением смыслообразующей функции мотива.

Методика: предъявлялись сложные сюжетные картинки и картинки с неясным сюжетом в условиях разной мотивации.

Мотивация задавалась: инструкцией (опора на внутренние качества испытуемого) + разной степенью неопределенности изображений (опора на качества стимула).

Инструкции:

А- описать, что изображено. мотив экспертизы и собственным мотивом восприятия,

Б- исследуется воображение

В- исследуются умственные способности

Участники:

1- Здоровые испытуемые

2- Больные эпилепсией

3- Больные шизофренией

Этот эксперимент, по мнению Б.В. Зейгарник, доказывает, что главным фактором в нарушении восприятия больных шизофренией является мотивация.

IV. Изучение специфических особенностей восприятия при шизофрении и аффективной патологии. Школа Полякова.

Исследования слухового восприятия. Было много серий, приведем самые яркие.

Испытуемому на магнитофонной ленте предъявлялись фразы, причем в данном случае затруднялось восприятие только смыслоразличительной фонемы в завершающем фразу слове.

Выделялось три группы фраз:

ВЫВОДЫ: Есть связь между актуализацией знаний и нарушением процессов восприятия как зрит, так и слухового.

Больные лучше нормы опознают те стимулы, кот являются менее ожидаемыми, меньшая субъективная вероятность. Уравнивание вероятностей. Такая перестройка ведет к снижению экономичности протекания перцептивных процессов.

вывод: процесс восприятия при шизофрении нарушается в связи с изменением процесса актуализации гипотез, привлекаемых на основании прошлого опыта для сличения при опознании. При шизофрении все образы строятся всегда заново большего объема стимульных признаков для правильного опознания объекта.

Исследование зрительного восприятия. Стимулы: обычные стимулы (яблоко) и необычные стимулы (необычные сочетания предметов или изображения предметов различных ракурсах: электрическая лампочка в вазе с фруктами).

( если успеем)

Нарушение восприятия по нозологиям:

1) шизофрения: сохранность сенсорной и перцептивной сферы. При шизофрении особенности восприятия связаны, по Зейгарник, с нарушением мотивационно-потребностной сферы.

-Гиляровский - больные часто неправильно узнают предметы или их изображения из-за того, что фиксируют внимание на одной какой-то детали изображения, а не на объекте в целом. Фрагментарность восприятия больных шизофренией.

- У больных шизофрений нарушен процесс селекции, отбора информации для решения конкретной задачи.

- в меньшей степени ориентируются на прошлый опыт, семантику и т.д.

-само действие распознавание слеплено с действием фантазирования. Бред, галлюцинации присоединяются к предметным актам. Восприятие шизофреника порождается галлюцинациями.

Эксперименты школы Полякова на зрительное и слуховое восприятие. Основной подход:

Выводы: результаты больных шизофренией в первую очередь обусловлены трудностями в актуализации знаний, накопленных в прошлом опыте.

Наиболее грубые нарушения восприятия – галлюцинации. В отечественной патопсихологии их изучением вслед за Бехтеревым занималась С.Я. Рубинштейн.

2) лобные больные (выражены нарушения подконтрольности, произвольности, поведение которых отличалось аспонтанностью, отсутствием коррекции) – псевдоагнозия - стоило попросить больного "внимательно посмотреть", он давал адекватный ответ: Затрудненность узнавания в том, что больные не осуществляли активного поискового процесса, нарушение произвольности.

3) эпилепсия:

-продукция восприятия типично эмоционально окрашена, направлена на социальное одобрение.-соц-желательный контекст

-в особо аффективных ситуациях теряется инструкция. Много фантазирования

-ригидность. Застревание на определенных перцептивных гипотезах, деталях.

- сужение объема восприятия, трудности распределения внимания и его переключения

4) эмоциональные нарушения

При депрессиях: запаздывающее узнавание, замедленность, трудности разворачивания мотивов, сложно мотивировать перцептивный акт, псевдоамнестические симптомы, перцептивные гипотезы типичного вида – депрессивно-пессимистического содержания. -мания ( Сильный аффект). Потеря цели распознавания, импульсивный перцептивный акт, а не целенаправленный.

При дереализации, свойственным больным с аффективной патологией, пациенты чувствуют, что между ними и внешним миром имеется невидимая стена, стекло, окружающее никак не детерминирует их чувства.

37. Основные методы и приемы исследования личностных нарушений в клинической психологии

Пограничный уровень и все те нарушения на этом уровне. Депрессии, ипохондрия, пищевые аддикции, суициды, проституция. Для личностных нарушений вполне используются обычные пато методы, возможно – с несколько более тонким анализом специфики выполнения.

Какие методы.

1 ) Структурное интервью

По Кернбергу, главная проблема – диф диагноз. Для диагноза важен описательный подход (симптомы и поведение) и генетический (биологические родственники). Важнее всего структурная диагностика. Концентрация внимания на основных конфликтах, напряжение, проявление защитной и структурной организации психических функций. Защитные действия, степень интеграции идентичности (Я и объект-репрезентации), типы основных защит, способность к тестированию реальности.

Цель: разграничить невротиков, пограничников, психотиков. Процедуры: прояснение, конфронтация и интерпретация. Прояснение – мягкое исследование границ осознания материала. Конфронтация – внесение конфликтных содержаний в сознание. Интерпретация - разрешение конфликта, через обнаружение бессознательной логики за ним. Интерпретация переноса – все сразу в рамках взаимодействия терапевт-пациент.

Пациенту предлагается кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту.

Фазы:

Вопросы имеют 5 блоков:

1. прояснение не­обходимой для начала лечения информации (есть органические расстройства, обращался ли раннее за терапевтической помощью и т.п.)

2. направлены на выяснение ожиданий от данного терапевта и данного вида терапии.

3. беседа по поводу личности самого пациента.

4. ближайшее окружение пациента + отношение с людьми у пациента в целом.

5. затрагивает обсуждение самой существен­ной проблемы - как жить дальше? К моменту окончания диагно­стической части работы, которая иногда продолжается довольно долго, терапия, собственно, может ею и закончиться.

2) Проективные методы

1). Методики структурирования: тест чернильных пятен Роршаха, тест облаков, тест трехмерной проекции.

2). Методики конструирования: MAPS(Make a Picture Story test расставить персонажей на ч-б картинках-ситуациях и рассказать историю), тест мира и его разнообразные модификации.

3). Методики интерпретации: ТАТ, тест фрустрации Розенцвейга, тест Сонди.

4). Методики дополнения: неоконченные предложения, неоконченные рассказы, ассоциативный тест Юнга.

5). Методики катарзиса: психодрама, проективная игра.

6). Методики изучения экспрессии: анализ почерка, особенностей речевого общения, миокинетическая методика Мира — и — Лопеца.

7). Методики изучения продуктов творчества: тест рисования фигуры человека (варианты Гуденау и Маховер), тест рисования дерева К. Коха, тест рисования дома, рисунок пальцем и т. д.

отличительных признаках проективных методик:

1) неопределенность стимульного материала или инструкции к заданию, свободой в выборе ответа или тактики поведения;

2) атмосфера доброжелательности и полное отсутствие оценочного отношения со стороны экспериментатора + неопределенность - максимальная проекция;

3) не функция, а модус личности во взаимодействии, в основном с социумом, но не только

Стандартизация проективных методик – дискуссионный вопрос.

Тематический апперцептивный тест (ТАТ)

Принцип “диадического взаимодействия”, изучение личности возможно только в системе отношений организм—среда. Личность не существует вне социального окружения - объект анализа - единица их взаимодействия — система «потребность — давление», “тема”.

Современный ва­риант ТАТ состоит из стандартного набора таблиц с изображением относительно не­определенных ситуаций. Специально выделяют таблицы, провоцирующие определённые переживания (н-р, де­прессию и суицид [3, 14, 15]) Предъ­является набор из 20 таблиц. Два сеанса с интервалом не более 1 дня, по 10 табл. Инструкция: “Вам будут показаны картины, по каж­дой из них Вы должны придумать рассказ. Расскажите, что происходит в данный мо­мент, какие события привели к этой ситуа­ции, каков будет ее исход. Опишите также мысли и чувства персонажей. Помните, что Вам надо придумать рассказ, а не описы­вать картину”.

Согласно Меррею, ТАТ является средством выявления доминирующих потребностей, конфликтов и актуальных эмоциональных состояний невротической личности.

Экспериментальные методы и процедуры

Экспериментальное изучение закономерностей измененного протекания (структуры) психических процессов — мыслительных, перцептивных, речевых, эмоциональных и т.д. — при разных видах патологии мозга и использование этих данных в качестве дополнительных клинико-диагностических критериев. Этот подход характеризуется следующими методологическими принципами.

1). Экспериментальные исследования (и соответствующие им методики) не унифицированы, направленны на определенные виды патологии, хотя могут использоваться и для дифдиагностики(классификация, искусственные понятия)

2). Экспериментальные методики строятся по принципу моделирования ситуаций, требующих выполнения заданий, в процессе которых и проявляются изменения сторон психической деятельности. (4-й лишний как модель выделения существенных признаков объектов и обобщения, отвлечение и абстракция)

Личностные опросники

Психологический тест — стандартизированный инструмент, объективного измерения аспектов целостной личности.

Признаки:

1. Стандартизированность предъявления и обработки.

2. Независимость результатов от влияния экспериментальной ситуации и личности психолога.

3. Сопоставимость индивидуальных данных с нормативными(репрезентативная группа).

Личностные опросники – разновидность психологического теста, категория тестов личности. Диагностика степени выраженности личностных черт или других психол. характеристик, количественное выражение - суммарное число определенных ответов. Диагностика: Устойчивых черт личности (темперамента, характера); видов мотивации (достижения); психических и эмоциональных состояний; интересов и склонностей. Одномерные и многомерные – 1 или мн-во характеристик.

3. Методика КИСС - Соколова, Федотова

Методика Косвенного Исследования Системы Самосознания. Объединяет принципы психометрического и проективного обследования. Теоретические допущения:

1) неопределенность стимула + проективная организация – мин. Соц желательность, объективация личностных установок в адрес себя и значимых других;

2) на основе опыта стихийно складывается система представлений о качествах своей личности, может выразить с помощью шкал самоописания и расположения себя на них.

Стимульный материал - 10 схематических изображений человеческого лица. Нет линии рта – неопределенность, культурные шкалы не работают, необходимость использования субъективных шкал.

Процедура - ранжирование «лиц» по параметрам, заданным или самостоятельно предлагаемым. Сначала критерий - «нравится». Свободное описание первого и последнего. Далее ум-доброта и пр(стандартные+данные испытутемым в «нравится/не нравится»). Разложить по «похожести на себя». Считаются коэффициенты корреляции (непараметрический критерий оценки близости ранжировок Спирмена).

Оценка устойчивости самооценки – посторное. Коэффициенты ранговой корреляции пар качеств - мера стабильности шкал, разница уровней при измерениях - меру устойчивости.

Феномен системной нестабильности интегрального образа Я имеет непосредственное отношение к ядерному нарушению самоидентичности при расстройствах личности пограничного уровня и проявляется в 2 осн. формах - ядерной диффузии и компенсаторно-защитной грандиозности.

38. Психологические модели психосоматического симптомообразования: систематика, особенности, критическая оценка.

План.

1. Специфическое нарпавление в психосоматике (1 - психоанализ, 2 - концепция Александера, Данбар, Шур, Митчерлих3 – алекситимия, поведение типа а)

2. Неспецифическое направление (Теория кортико-висцеральной патологии, теория стресса как неспец. Фактора).

В истории психосоматики 20 века два направления:

Специфический и неспецифический подход к проблеме взаимодействия телесности и психики. 1. Специфичность: от психоанализа. Существуют специфичные психические факторы, способствующие возникновению патологии.

2. Неспецифичность: идеи Павлова, концепции стресса. Целостная психофизиологическая система как фактор, отвечающий за симптомообразование.

Специфический подход, 3 основных этапа: 1. 10-30-е гг 20 века. Период первоначального освоения медициной психоаналитической методологии и идеологии в понимании сути соматической болезни и практическом применении.

2. 30-60-е гг 20 века. Период некоторого смягчения идей. Коррекция и сближение психоаналитически ориентированной медицины и естественно-научной.

3. конец 20 века – наше время. Период выдвижения новых гипотез, активного отказа от психоанализа, но с учетом возможности психогенеза телесных расстройств.

Освоение психоанализа, 1 этап.

В психоанализе, идея взаимосвязи психического и телесного, носитель - Аффект.

позаимствовано: вытеснение влечений, их патогенная энергия, символическое значение невротических симптомов, выражение влечений на языке тела, исцеление в ходе психоанализа.

Гипотеза психосоматической специфичности – соответствия симптома и проблемы.

Конверсия – смещение психического конфликта, попытка разрешить его через телесные симптомы.

Ответы психосоматики первого периода: 1. Пусковая ситуация симптома– конфликт

2. индивидуальные различия - сила Я, эффективность защит.

3. Выбор органа – символическое значение в опыте

2 Этап. 30-60 гг. Франц Александер.

1. Идея о полипричинности этиологических факторов, вызывающих болезнь (традиционно медицинская идея). наследственная предрасположенность, органические заболевания, особенности воспитания и мн. др)

Переосмысление гипотезы психосоматической специфичности.

Эмоция – опосредующее звено между конфликтом и симптомом, механизм симптомообразования.

Эмоция: Патогенно-повторяющаяся и долгая, подавляемая.

Конфликт - триггерная ситуация – эмоция - механизмы защиты - вегетативная активация(моторная разрядка или перенапряжение органной системы- симптом)

Важна модальность эмоции:

-стенического круга (гнев, агрессия) – симпатическая нервная система, артериальная гипертония, полиартириты, нейродермиты.

-астенического типа (тревожность, чувство вины) – парасимпатическая нервная система (язвенное поражение жкт, диабет и т.д.)

Классификация по глубина подавления вытеснения конфликта:

- конверсионные расстройства (коммуникация)

- вегетоневрозы – соматизация

- заболевания психосоматической специфичности (наиболее сильное вытеснение, органическое поражение).

Основные болезни психосоматической специфичности (семерка болезней):

артериальная гипертония, язвенное поражение ЖКТ, сахарный диабет, нейродермиты, неспецифические полиартриты, бронхиальная астма, гипертиреоз (гиперфункция щитовидной железы).

Ответы психосоматики второго периода: 1. Пусковая ситуация – аффективный конфликт

2. индивидуальные различия организма связаны с индивидуальными особенностями физиологической динамики эмоций

3. Выбор органа – врожденные или наследуемые признаки – слабость.

Данбар. «Теория личностных профилей»

Основная идея: у лиц с разными формами патологии наблюдаются нозоспецифические характеристики личности. Коронарная, язвенная личность, Бронхиальная астма и сахарный диабет.

Неизвестно что первично, черты или заболевание.

1. Пусковая ситуация – конфликт

2. индивидуальные различия организма – личностный профиль

3. Выбор органа – врожденные или наследуемые признаки – слабость.

Макс Шур, Модель десоматизации – ресоматизации

У младенца комплекс недифференцированных телесных реакций. Логика развития – логика десоматизации. Нарушение - регрессивная реакция – ресоматизация аффекта.

Пусковая ситуация – нехватка психологического реагирования.

Индивидуальные различия - особенности онтогенеза.

Выбор органа – генетически предрасположенная слабость.

Митчерлих Модель двухфазной защиты.

2 вида психологических защит: нормальные и патологические.

1)нормальные: рационализация, планирование, поиск соц поддержкм, обсуждение конфликта

2) невротические: депрессия, навязчивость, фобии

3) соматизация: телесное рас-во.

Пусковая ситуация – конфликт.

Индивидуальные различия связаны с эффективностью используемых психологических защит.

Выбор органа поражения – наследственная слабость той или иной телесной системы.

3. Третий этап.

К 60-70-м гг. XX века начинают говорить о необходимости отказа от психоанализа. В 70-80-х гг. начинается поиск новых объяснительных схем, теоретических подходов и системы понятий.

Алеситимия - неспособность описания словом своих собственных эмоций. Термин ввел Сифнеос, Кристалл.

- неумение осознавать эмоции и использовать их как сигналы для самих себя;

- не могут отличить одну эмоцию от другой, переживают недифференцированный аффект.

Кристал выделят 3 основные группы психологических признаков алекситимии:

1. особенности эмоциональной сферы. Слабая дифференцированность, трудности вербализации.

2. когнитивные особенности. Конкретность, недостаточность произвольной регуляции.

3. личностные особенности. Инфантильность, недостаток рефлексии, вероятность аффекта с риском соматизации.

Пусковая ситуация – аффект.

Индивидуальные различия – связаны с наличием или отсутствием алекситимии в преморбиде и степенью её выраженности.

Выбор органа поражения – наследственная слабость той или иной телесной системы.

Феномен поведения типа А. Фридман и Розенман.

Три основных компонента поведения типа А, наибольшая патогенная сила:

• конкурентность.

• жизнь в режиме цейтнота.

• Враждебность.

Пусковая ситуация – аффект, часто повторяющаяся интенсивная отрицательная эмоция

Индивидуальные различия – наличие поведение типа А и степень враждебности

Выбор органа поражения – наследственная предрасположенность к сердечнососудистым заболеваниям

Появление симптома (в культурно-историческом подходе)

Психосоматический симптом, возникший в первый период онтогенеза, – есть способ выражения на языке тела неблагополучий, трудностей во взаимодействии с другим человеком или с самим собой.

1. Ранний онтогенез – психосоматический симптом коммуникативного типа

2. Регресс – манипуляция. Тоже коммуникативного типа.

3. Искажение в развитии – отношение к телу, восприятие его. Пищевые аддикции

4. Психотравма - оживление ранних стереотипов. ГВС

5. ВКБ определенного типа

6. Эффективность средств совладания

7. Телесные расстройства как последствия личностных изменений

Неспецифический подход в психосоматике

1. Теория кортико-висцеральной патологии

Взаимосвязь корковых процессов с внутренними органами.

Павлов создал рефлекторный подход к пониманию сущности психических процессов. Концепция нервизма

Вегетативные процессы находятся под влиянием ЦНС

Внутренние органы, имеют рефлекторный принцип функционирования.

Вывод. Кора может изменить деятельность внутреннего органа. Перенос результатов с животных на человека.

Эксперимент на собаке. Током раздражали участок мозга. Стеническая и астеническая реакции – сильный и слабый тип ВНД.

На определённом этапе в медицине влияние коры начинает рассматриваться как существенный этиологический фактор соматических заболеваний. Гиперкортиколизация.

Пусковая ситуация – внешние или внутренние вредоносные воздействия, нарушающие текущую деятельность коры головного мозга.

Индивидуальные различные в реагировании связаны с типом ВНД.

Выбор органа поражения связан с врождённой или наследственной слабостью той или иной телесной системы.

Анохин, Вейн. Вместо прямых корково-висцеральных связей - иерархической, многоуровневой организации. подкорковые – гипоталамус, гипофиз, ВНС, иммунная, эндокринная.

Теории стресса как неспецифического фактора

Биологическая функция стресса – адаптация, защита, мобилизация.

три стадии ОАС: тревога, сопротивляемость и истощение.

Когнитивная оценка угрозы опосредует реакцию. Объективная ситуация - > Внутренняя репрезентация - > субъективная оценка - > Стресс

Стратегии совладания. Формы активности, направленные на разрешение стрессовой ситуации с целью восстановления гомеостаза.

Копинги: конфрон­тации, дистанцирования, поиска соци­альной поддержки, принятия ответственности, избегания, планомерного решения и позитивной переоценки и др.

Копинги могут быть когнитивными, эмоциональными и поведенческим.

К когнитивным стратегиям: отвлечение; принятие болезни как неизбежного; диссимуляция и пр.

Эмоциональные стратегии: Разрядка, отреагирование, изоляция и мн.др.

Поведенческие стратегии: отвлечение; альтруизм; активное избегание; конструктивная активность и пр.

Различные копинги могут иметь положительный эффект в т

39. Исследования нарушений эмоций в клинической психологии (можно про птср, детский аутизм, психопатии)

Понятие эмоции в контексте теории деятельности Леонтьева – эмоция - отражают отношение между мотивами потребности и возможностью успешной реализации отвечающей этим мотивам деятельности.

Нарушения эмоций исследуются на разных моделях: нейропсихологической, патопсихологической, психиатрической.

Методы, которые используются в клинической психологии для определения нарушения эмоционального состояния: Дембо-Рубинштейн, методика на эмоциональную память (сравнивается запоминание нейтральных и эмоциональных слов), осознание эмоционального выражения лиц (ранжирование по степени выраженности эмоции, узнавание), при негрубом выражении нарушения эмоций можно использовать опросники Спилбергера, Бека, тест руки Вагнера.

-агрессивные эмоции: Тест фрустрации Розенцвейга, тест руки, ТАТ

-патологическая тревога

-страх: незаконченные предложения, ТАТ, рисунки

-аффективные рас-ва: депрессии, мания, МДП

-пиктограмма – аффективная насыщенность

Патопсихология. Поляков. Классические эксперименты по распознаванию эмоций на фотографиях лиц. 2 участника – больной и здоровый, 2 больных или 2 здоровых, 2 набора фотографий. Ставилась задача одному из них описать эмоциональное состояние лица на фотографии таким образом, чтобы второй мог опознать и найти это лицо у себя на фотографиях. У здоровых – экспертная мотивация, успех 90%. Здоровый и больной – больной описывал так, что здоровый опознать лицо вообще не мог, не было ориентации на партнера, не обнаруживалось желания узнать, понимает ли его партнер по общению, не формировалась цель совместной деятельности - 60%. Если здоровый описывал, а больной опознавал – 50-60%. Когда работали 2ое больных – успешность превышала показатель работы двух здоровых, и это при отсутствии тенденции к взаимодействию.

Психопатии (мышление – доминирует эмоциональная регуляции)

Вывод: у психопатических личностей в ситуациях неуспеха доминирующей формой регуляции становится эмоциональная, которая организует предметный план мыслительной деятельности. При этом поставленная цель «решить задачу» теряет свое главенствующее положение, субъективно значимыми становятся поиски выхода из сложившейся ситуации, а не решение поставленной экспериментатором задачи.

Полученные результаты подтверждают исходную гипотезу исследования о том, что в значимых ситуациях неуспеха у психопатических личностей происходит динамическое нарушение баланса регуляторных влияний на мышление со стороны рефлексивной и эмоциональной форм регуляции с доминированием последней.

Доминирование эмоциональной и редукция рефлексивной регуляции свидетельствует о том, что происходит усиление влияния эмоциональных переживаний на мышление и снижение осознанности и подконтрольности мыслительных действий

Эмоции в психосоматике. История психосоматики начинается с психоанализа. Именно психоанализ сместил акцент в исследовании человека: от рационального – к иррациональному; от физиологии- к эмоциональной сфере. Психоанализ ввел принцип целостности – идею взаимосвязи телесного и психического. Таким образом, эмоция в психоанализе изначально считается одним из главных симптомообразующих факторов.

• Однако в классическом психоанализе (1 этап развития психосоматических идей 20-30 годы) проблема эмоций, их специфическое влияние на то или иное заболевание не изучается. Постулируется лишь однозначная, логически понятная связь между симптомом и содержанием вытесненного конфликта, который, естественно сопровождается негативными эмоциями. Говорится лишь о том, что негативные эмоции в той или иной мере обуславливают вытеснение конфликта, который вследствие этого может подвергнуться соматизации.

• На 2 этапе развития психосоматических идей Ф. Александер придает эмоции статус промежуточного звена между конфликтом и соматическим симптомом, тем самым, переосмысляя гипотезу психосоматической специфичности. Совокупность соматических изменений под воздействием эмоции достаточно вариативна. Но у человека существует индивидуальный постоянный комплекс сдвигов, сопровождающий ту или иную эмоцию. Происходит соматизация эмоции – активация ее вегетативных компонентов. Основные теоретические принципы анализа: Важно анализировать психодинамику эмоции в телесном проявлении; Патогенная не просто эмоция, а эмоция повторяющаяся (хроническая эмоция); модальность (качество) эмоции. Нет отреагирования вовне.

ПТСР, детская психология (аутизм – страхи, нарушение эмпатии, привязанности)

ВКБ – эмоциональный уровень. Влияет на процесс выздоровления, тревога.

Характеристика эмоциональной сферы больных с различной психической патологией.

Шизофрения Сочетание сензитивности и эмоциональной холодности, тупости (Кречмер: «Шизофреник хрупок как стекло и туп как дерево»). Неадекватность эмоций, отсутствие аффективного резонанса, аутичность, апатия, амбивалентность. При этом у больных преобладают, в основном, негативные эмоции.

• отсутствует критичность к ошибкам, реакция на успех и неуспех.

• Усиление аутизма как реакция на собственную неполноценность

• Повышение изоляции больного

Эмоциональная сфера: аутичность, амимичность, выхолощенные, несодержательные эмоции,

-Неадекватность эмоций, отсутствие аффективного резонанса, аутичность, апатия, амбивалентность.

- Недостаток как позитивных, так и негативных эмоций, т. е. в целом имеет место «уплощенная» эмоциональная жизнь (например, при «дезорганизованном типе» шизофрении).

- Интенсивные, неожиданно возникающие и часто сменяющие друг друга эмоции, причем по обычным представлениям они не адекватны ситуации (например, смеются, когда умер член семьи, и т. п.).

- У больных шизофренией отмечаются снижение критики к своему состоянию или отсутствие критики к своим нелепым высказываниям и своему поведению. больные шизофренией склонны недооценивать нарушения, вызванные болезнью. Их самооценка достаточно высока.

Эпилепсия Эмоциональная ригидность и склонность к застойности аффекта. Больные очень обязательны и требуют этого от окружающих, педанты, склонны к кумуляции аффекта. «Человек с Библией в руке и камнем за пазухой» (Крепелин) – противоречивый характер. С одной стороны, вежливость, угодливость. С другой - злопамятность, враждебность, обидчивость, мстительность, преобладание отрицат. эмоций. Эгоцентризм, демонстративность, высокая самооценка. Больные обладают хорошей способностью произвольно контролировать свои эмоции. Частое использование поведенческих, социальных стереотипов.

- хроническая поведенческая и эмоциональная напряженность (ожидание отрицательной оценки),

- завышенная самооценка, как компенсация хронического неуспеха

В эмоционально-личностной сфере инертность проявляется в виде злопамятности (чувствительны к отрицательным оценкам), часты агрессивные поступки,обидчив, злопамятен, чувствителен к отрицательным оценкам.

- Характерной чертой является эгоцентризм, придирчивость к окружающим, стремление поучать, ханжество и угодливость

Органические поражения мозга - пилообразная кривая проявляется и в сфере эмоциональных реакций. Эмоциональная лабильность, истощаемость, повышенная сензитивность, эмоции имеют нестойкий характер, легко возникают и легко сменяют друг друга. Ответы могут возникать на незначительные стимулы, но большой глубины эмоций не наблюдается. При сильном истощении больные либо слезливы, либо не дают живых эмоциональных реакций. Ослабление произвольного контроля, из-за этого более отчетливо могут проявиться личностные акцентуации.

Быстрый переход от эйфории к слезам и т.п. Пр.: когда больного хвалят (напр., в методике «Классификация») у него радость, когда порицают – слёзы.

Сужение круга интересов и направленности личности, оскудение мотивации. Заострение преморбидных личностных характеристик; нарастание эгоцентризма (крайний вариант – ипохондрия). Сокращается временная перспектива: «здесь и теперь». Цель психолога – создание жизненной перспективы.

Депрессивные, тревожно-фобические расстройства - стратегия избегания, концентрация внимания на собственных недостатках и мысль о том, как бы избежать ошибок, руководствуются завышенными ожиданиями от самого себя, со страхом неудачи, тревогой, результат никогда не кажется достаточным, Хронич неудовлетворенность.

Нейропсихология. История вопроса:

2)концепция «эмоционального мозга» («круга Пейпеца») как основного субстрата эмоц. явлений. Состав: лимбическая система переднего мозга, гипоталамус, лимбическая область среднего мозга

3)более современная тз: лимбическая система выполняет роль координатора различных систем мозга, участвующих в обеспечении эмоций, она связана двусторонними связями с подкорковыми структурами (перегородка, верхние бугры четверохолмия и др.) и с различными областями новой коры (преимущественно передними лобными и височными).

Эмоц. асимметрия мозга: При поражении ПП эмоц. нарушения встречаются чаще, у ПП больных наблюдается лабильность эм сферы, неспособность к контролю эм реакций, непонимание эм смысла ситуации. ПП больше связано с реализацией и восприятием отрицательных переживаний, ЛП – положительных. По данным В.Л.Деглина, временное выключение левого полушария электросудорожным ударом тока вызывает сдвиг в эмоциональной сфере “правополушарного человека” в сторону отрицательных эмоций. Настроение ухудшается, он пессимистически оценивает свое положение, жалуется на плохое самочувствие. Выключение правого полушария вызывает противоположный эффект — улучшение эмоционального состояния.

Очень много исследований нарушения эмоций при локальных поражениях (в основном, исследования Шмарьян, Доброхотовой, Брагиной). Т.А.Доброхотова и Н.Н.Брагина установили, что больные с поражениями в левом полушарии тревожны, озабочены. Правостороннее поражение сочетается с легкомыслием, беспечностью.

Нарушения эм-личностной сферы наблюдаются при поражении: лобных долей, височных долей, гипофизарно-гипоталамической или диэнцефальной области мозга.

1)лобные доли - эм наруш наиболее выражены при пораж медиобазальных отделов, особенно в ПП, и распространяются на все типы эм явлений (эм фон, реагирование, эм-личностные качества). Характерны: ограничения объема эм реагирования, исчезновение дифференцированности, адекватности эм, исчезновение переживания болезни, уплощение эм сферы, эйфория, некритичность, дурашливость на фоне общего расторможения (поражение ПП), злобность и агрессивность до «гневливой мании» (поражение ЛП). При пораж ЛП больше страдает когнитивная оценка эм, при ПП – отражение на чувственном уровне своих эм состояний.

Симптомы: обедненность афферентной сферы, недостаток критичности у больных, неадекватность эмоциональных реакций.

поражении медио-базального отдела правой лобной области возникают следующие симптомы:

• Диссоциированный характер оценки своего состояния, заболевания, переживания болезни. Больной может перечислить симптомы своего заболевания, но отсутствует целостное представление о заболевании, и т.п.

• Эйфорический тон настроения, переходящий в некритическое, бестактное поведение зависят от успеха или неуспеха в выполнении задания. Псевдологические рассуждения, оправдания.

При поражении левой лобной области мозга― неосознание болезни на фоне депрессивного состояния. Больной либо вообще не предъявляет жалоб, либо не дифференцирует их. Общий фон настроения ― депрессивный. Насильственный плач.

40 Виды аномального развития: критерии дифференциальной диагностики.

Дизонтогенез – различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный период, преимущественно ранний, пока морфологические системы организма еще не достигли зрелости.

В отечественной психологии термин «аномалия развития».

Опираясь на 4 параметра

1) функциональная локализация нарушений

2) время поражения

3) соотношение между первичным и вторичным нарушения

4) нарушение межфункциональных связей: ретардация, акселерация, изоляция и т.д.

Клиническая модель дизонтогенеза: этиология (причины), патогенез (мех-м зарождения и развития болезни), симптомы.

1. Этиология (причины): биологические и социальные факторы.

Биологичесие факторы: пороки развития мозга, внутриутробные нарушени,.время повреждения (раньше - больше объем поражения), мозговая локали­зация процесса, распространенность

Социальные факторы, психогенные: Эмоциональное состояние матери. Жестокое обращение. Отвержение. Сексуальное насилие. Изменение структуры семьи (как уменьшение, так и увеличение), переезд. Соматическая хроническая болезнь матери. Психическая депривация (помещение в детское учреждение)

Чем раньше плохие условия – более грубые и стойкие нарушения развития.

ПРИМЕРЫ (факторы только соц. генеза):

*микросоциально-педаго­гическая запущенность (непатологическая форма), характеризуетсянеблагоприятны­ми условиями воспитания, создающими значительный дефи­цит информации и эмоционального опыта на ранних этапах раз­вития.

*патохарактерологтеское формирование личности — аномалия развития эмоционально-волевой сферы с наличием стойких аффективных изменений, вызванных длитель­ными неблагоприятными условиями воспитания.

2. Патогенез – мех-м зарождения и развития болезни

Незрелость развития мозга, слабость гематоэнцефалического барьера обусловливают повышенную восприимчивость централь­ной нервной системы ребенка к различным вредностям. При локальном поражении мозга компенсация идет за счет со­хранности других систем мозга, при общей недостаточности- ограничиваются компенсаторные возможности.

3) Феноменология. Симптомы

• негативные симптомы болезни в значительной мере определяют специфику и тяжесть дизонтогенеза; то, что есть в норме: ослабление ф-й: памяти, снижение продуктивности интеллектуальной деятельности, дефекты. Потеря речи, навыков, ходьбы.

• продуктивные симптомы, менее специфичные для характера дизонтогенеза, У детей особо нет продуктивных симптомов, так как не сформировано мышление. У детей есть страхи, бред есть, но своеобразный, гиперкинезы, тики, раскачивания и тд.

• возрастные симптомы являются пограничными между продуктивными симптомами болезни и самими явлениями дизонтогенеза. Утрированные типичные симптомы для данного возраста ( поведенческие, эмоциональные и т.д.).

*Так, страхи в дошкольном периоде являют­ся возрастным симптомом, потому что они в определенной мере присущи и здоровому ребенку этого возраста.

Периодизация Ковалева. Уровни реагировании на вредность.

1. сомато-вегетативный (0-3 года): нарушение биологических ритмов, гомеостаза, нарушение пищеварения и тд.

2. психомоторный 3-5 лет: реагирование по типу стереотипов в раннем возрасте

3. аффективный (7-12 лет) смена эмоционального состояния, капризы, страхи

4. эмоционально-идеаторный 12-16 лет (размышления и эмоциональные реагирования сложными эмоциями, сверхценные концепции, идеи переустройства мира, фанатизм)

Преимущественная симптоматика каждого возрастного уровня реагирования не исключает возникновения симптомов предыду­щих уровней, но они, как правило, занимают периферическое место в картине дизонтогении.

Общие сензитивные периоды для психического развития ребенка: 0-3 года, 11-15 лет. В эти периоды особенно велика возможность психических нарушений.

Патопсихологический подход. Лебединский. Виды аномального развития.

1.Недоразвитие. Тотальность, иерархичность. Не обратимо. Есть органика.

2.Задержки. Мозаичность, парциальность, обратимость

3.Дефицитарное развитие. Развитие в условиях моторного дефицита, зрение, слух

4.Поврежденное развитие. Детские деменции, не приобретают новые знания.

5.Искаженное развитие. Общее рас-во: аутизм, шизофрения, МДП.

6.Дисгармоническое развитие. Формирование психопатий, нарушение эмоций.

Недоразвитие. ОЛИГОФРЕНИЯ

1) тотальность нарушения (нарушение произошло во всех секторах развития)

2) иерархичность нарушения (более сохранны базальные функции)

Первичный дефект: недоразвитие мозговых систем.

Вторичный дефект: имеет «кольцевой характер». Недостаточность развития «сверху вниз» и «снизу вверх». Повышенная инертность психических процессов с фиксацией на примитивных ассоциативных связях. Преобладают явления ретардации.

А) идиотия, Б) имбицильность (появляется речь, можно научить навыкам опрятности), В) дебильность (присутствует речь, практический интеллект)

Задержанное развитие: мб вызвано генетическими, соматогенными, психогенными факторами, а также церебрально-органической недостаточностью, чаще резидуального характера.

Главное при задержке - мозаичность нарушения, необходимо опираться на сохранные звенья! Интеллект первично НЕ нарушен!

Поврежденное развитие: наследственные заболевания; внутриутробные, натальные и постнатальные инфекции, интоксикации и травмы ЦНС после 2-3 лет, когда многие ПФ уже сформированы. ОРГАНИЧЕСКАЯ ДЕМЕНЦИЯ.

Необратимые изменения. Апатико-абулический синдром (деменция подросткового возраста). Ранняя деменция - очень ранняя смертность. Самыми последними распадаются профессиональные навыки и речь.

Дефицитарное развитие (поломка частных анализаторных функций – компенсаторный ресурс) зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата, а также рядом инвалидизирующих хронических соматических заболеваний.

Грубое нарушение или повреждение отдельных анализаторных систем. Дефицитарность отдельных сенсорных и моторных систем способствует возникновению явлений изоляции (пример: нарушение зрения приводит к недоразвитию координаций между речью и действием). Большая возможность для компенсации за счет сохранности других анализаторных и регуляторных систем.

Искаженное развитие. Сложные сочетания общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, приводящие к ряду качественно новых патологических образований.

РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ– этиология и патогенез не ясны. Явно выраженная асинхрония: иная иерархия в последовательности развития отдельных систем (пример: преждевременное развитие речи обгоняет формирование локомоторных функций).

Явления изоляции: функции, которые развиваются ускоренно, не «подтягивают» развитие других. Они как бы «зацикливаются» на своем развитии, что приводит к явлениям стереотипии. Ранний детский аутизм: Каннера, Аспергера, в рамках шизофренического процесса, при органике неясного генеза.

Каннер: у ребенка - аутизм вторичен, холодная мать - причина.

Аспергер: конституциональное, родился таким. Сейчас (шизодная психопатия, шизотипическое расстройство личности - самые легкие). Нет прогредиентности.

Ранний детский аутизм в рамках шизофрении: Нарушение сферы влечений, перверзная сексуальная идентичность, аффективная, аутохтонные колебания настроения, галлюцинации, бред. В рамках шизофренического процесса могут быть гениальны, цифры числа, конструкторы.

Дисгармоническое развитие. Сочетание явлений ретардации одних систем с парциальной акселерацией других, нарушение иерархии в последовательности развития ряда психических функций. дизонтогенеза является не текущий болезненный процесс, создающий на разных этапах различные виды искаженных межфункциональных связей, а врожденная либо рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики преимущественно в эмоционально-волевой сфере.

45. Лобные доли и произвольная регуляция деятельности. Нарушения мышления и личностные расстройства.

Анализ клинических вариантов нарушений психических функций при локальной мозговой патологии позволяет выделить следующие синдромы:

заднелобный (премоторный) синдром;

префронтальный синдром;

базальный лобный синдром;

синдром поражения глубинных отделов лобных долей.

Поражение заднелобных отделов - комплексному синдрому двигательных, речевых, интеллектуальных и мнестических расстройств, фактор динамической организации.

Префронтальные – нарушение регуляции. 1) формирование намерения; 2) программа; 3) контроль, коррекция; 4) сличение, коррекция.

Одним из ведущих признаков в структуре лобного синдрома является диссоциация между относительной сохранностью непроизвольного уровня активности и дефицитарностью в произвольной регуляции.

Второй ведущий признак - нарушение регулирующей функции речи.

Таким образом, для префронтального лобного синдрома характерно нарушение произвольной организации деятельности, нарушение регулирующей роли речи, инактивность в поведении и при выполнении заданий. В двигательной, интеллектуальной мнестической и речевой деятельности.

наиболее отчетливо при двустороннем поражении передних отделов лобных долей. При левой нарушение регулирующей роли речи, обеднение речевой продукции, снижение речевой инициативы. При правой расторможенность речи, обилие речевой продукции, готовность больного квази-логически объяснить свои ошибки. речь утрачивает содержательные характеристики, включает в себя штампы, стереотипы, "резонерства", невербальное, наглядное мышление. при левой инактивность снижение интеллектуальных и мнестических функций., Нарушение целостности оценки ситуации, сужение объема, фрагментарность общий момент.

Синдром эмоционально-личностных и мнестических расстройств при поражении базальных отделов лобных долей.

Оценка своего заболевания и его переживание принимают диссоциированный характер, хотя при этом каждая из них не имеет адекватного уровня. Общий фон настроения характеризуется при этом благодушием, эйфорией, в ряде случаев - расторможенностью аффективной сферы.

Поражение базальных отделов левой депрессивным фоном, когнитивная составляющая вкб отсутствует. негативизма, агрессии, насильственного плача. Такие эмоциональные проявления носят лабильный характер.

сочетанием импульсивности (расторможенности) и ригидности, которые дают синдром нарушения пластичности психических процессов.

Синдром нарушения памяти и сознания при поражении медиальных отделов лобных долей мозга. первый блок.

Нарушения сознания характеризуются дезориентировкой больного в месте, во времени, своем заболевании, дезориентировкой в собственной личности.

Нарушения памяти: модальной неспецифичностью, нарушением отсроченного (интерференции) с относительно сохранным непосредственным и нарушением избирательности воспроизведения.

Синдром поражения глубинных отделов лобных долей мозга. Грубое нарушение целенаправленного поведения (аспонтанность) и замена актуального и адекватного выполнения деятельности системными персеверациями и стереотипиями. Полная дезорганизация психической деятельности. прежде всего нарушение первого, инициального этапа. Даже биологические потребности в пище, воде не стимулируют. Выраженному феномену полевого поведения. Замена осознаваемой программы действий хорошо упроченным стереотипом.

Характерно, что и элементарные персеверации, возникающие при поражении премоторно-подкорковой зоны, в данном синдроме приобретают особенно выраженный характер. Одновременно с этим возникают и, гак называемые, системные персеверации как насильственное воспроизведение либо шаблона способа единожды (в исследовании) выполненного действия, либо стереотипизации содержания последнего.

Степень выраженности нейропсихологических синдромов может быть различной, а направление влияния опухоли на передние или задние отделы лобных долей изменяет дефицит в произвольной регуляции функций. Не следует также забывать и о характерном для всех глубинных опухолей радикале истощаемости функции, специфической для определенной области мозга, при увеличении нагрузки на функцию, в частности, длительности работы в пределах одной системы действий.

2.5. Нарушения восприятия при локальных поражениях мозга.

Лурия (а также Выготский, Леонтьев, Брунер, Запорожец):

Восприятие – активный процесс:

? Поиска требуемой информации

? Выделения существенных признаков

? Сличения признаков между собой

? Формирования адекватных гипотез

? Сличение этих гипотез с исходными данными.

Восприятие – сложная деятельность и функциональная система, опирающаяся, в том числе и на речь.

При локальных поражениях мозга возникают следующие типы нарушений восприятия: 1) негативные (агнозии – по модальностям и по зонам коры соответственно) и 2) продуктивные – галлюцинации.

I. Негативные нарушения восприятия – агнозии.

Для нейропсихологии важны не только собственно гностические нарушения, но и сенсорные, ибо это один из критериев агнозии – относительная сохранность сенсорных функций.

Нарушения сенсорной сферы:

? Зрение. Уровни зрительного анализатора и соответствующие виды патологии:

1) Сетчатка: расстройства остроты зрения и нарушение полей (скотомы)

2) Зрительные нервы – сенсорные функции нарушаются в 1-м глазу.

3) Хиазма – гемианопсия (выпадение поля/полей зрения).

4) Латеральное коленчатое тело – продуктивные расстройства

5) Зрительное сияние – гемианопсия

6) Первичное 17-е поле коры. Центральная слепота, корковая гемианопсия (с зоной центрального видения), элементарные сенсорные продуктивные расстройства.

? Слух. Уровни слухового анализатора и соответствующие виды патологии:

1) Кортиев орган улитки – глухота.

2) Слуховые нервы – слуховые обманы типа шорохов, писка и т.п.

3) Продолговатый мозг – нет нарушений слуха.

4) Мозжечок – тоже нет, но есть связь с вестибулярной системой.

5) Средний мозг – нарушение бинаурального слуха.

6) Медиальное коленчатое тело – снижение слуха на противоположное ухо.

7) Слуховое сияние - снижение слуха на противоположное ухо.

8) Первичное 41-е поле коры – центральная глухота.

? Кожно-кинестетическая чувствительность. Там все очень сложно, но суть в том, что при подкорковых поражениях выпадает либо температурная, либо болевая чувствительность (напр., при поражении спинного мозга). Синдром Дежерина – синдром раздражения таламуса: искажение всех видов чувствительности с повышением порогов на противоположной стороне. Первичное 3-е поле коры: «сенсорный человечек».

Собственно гностические расстройства.

Агнозия – нарушение различных видов восприятия, возникающее при поражении коры головного мозга (ее вторичных отделов) и ближайших подкорковых структур. Человек утрачивает способность к анализу и синтезу поступающей информации, что приводит к нарушению процессов опознания в разных модальностях.

Негативные гностические нарушения по модальностям.

Зрительное восприятие. Виды агнозий:

1. Предметная.

Топика. Вторичные отделы (17 и 18 поля) затылочной коры, больше справа или билатерально.

Клиника. Больной описывает отдельные признаки предметов, но не может сказать, что это такое. Больной может опознать предмет, но 1) ему нужно больше времени, 2) нужно подключение других модальностей. Полушарные различия: при поражении ЛП – бесконечное перечисление признаков, при поражении ПП – полное отсутствие акта идентификации (однако значимые характеристики типа «живое-неживое» опознаются).

Степени выраженности. От очень грубого – больной не узнает реальные объекты (нарушение переработки конвенциональной информации по И.М. Тонконогому) до менее грубого – не узнает зашумленные объекты, наложенные изображения, перечеркнутые (нарушение переработки необычной информации по И.М. Тонконогому).

Диагностика. Таблицы гнозиса в луриевском альбоме: реалистические изображения, наложенные (фигуры Поппельрейтера), перечеркнутые, незавершенные, химеры и проч.

2. Односторонняя пространственная. Более общее – оптико-пространственная или просто пространственная. Син.: одностороннее пространственное игнорирование.

Топика. Широкая зона, охватывающая затылочную и теменную области коры. Наиболее грубо возникает при поражении ПП.

Клиника. Игнорирование половины пространства (при поражении ПП – левой, при поражении ЛП, а в этих случаях данные феномены возникают реже, – правой). Это синдром! Нарушается зрительное восприятие пространства, ориентация в пространстве, пространственное мышление и воображение; распадается рисунок, «апраксия одевания», зеркальное письмо и др.

Степени выраженности. Грубо: полное «невосприятие» одной половины пространства, тотальное игнорировании. Негрубо: едва заметные тенденции в специальных сенсибилизированных пробах.

Диагностика. Очень многие пробы (например, пространственные ошибки в к-р-л или игнорирование левой половины текста при чтении «Галки и голубей»), но есть и специальные – деление линии пополам, зачеркивание кружков, проба Газзаниги, карты и т.д.

3. Символическая. Бывает буквенной и/или цифровой.

Топика. Затылочная и теменно-затылочная область ЛП.

Клиника. Больные способны к копированию букв, но не узнают их и не могут назвать. Распад навыка чтения – первичная алексия.

Степени выраженности. Грубо: не могут сказать, что это – буква или цифра, не могут назвать язык или какая это цифра (римская/арабская). В менее грубых случая – трудности узнавания букв/цифр, напечатанных необычными шрифтам.

Диагностика. В луриевском альбоме есть специальная страничка с буквами и цифрами + чтение рассказов.

4. Цветовая. Наблюдается на фоне сохранного цветоощущения.

Топика. Затылочная и затылочно-теменная кора обоих полушарий.

Клиника. Основные симптомы:

? Соотнесение цвета с определенным предметом и наоборот (не могут назвать какого цвета апельсин, не могут предметы определенного цвета).

? Нет обобщенного представления о цвете (не могут классифицировать цвета)

Степени выраженности. Не изучено.

Диагностика. Подборка оттенков к эталонному цвету, ранжирование цветов по тону, подбор цвета к контурному изображению знакомого предмета, вербальные ассоциации («знакомый предмет-цвет», «цвет-предмет»), называние цветов и оттенков.

5. Лицевая. Син.: прозопагнозия.

Топика. Широкая затылочная зона ПП. Но некоторые авторы (напр., Бизюк) считают, что нижнезатылочная (базальная) область с тенденцией распространения вперед и к внутренней поверхности височной доли.

Клиника. Больной не узнает знакомые лица.

Степени выраженности. Грубо: не различает мужские/женские, а также детские/взрослые лица, не узнает лица родных, не узнает себя в зеркале. Негрубо: в сенсибилизированных пробах на лицевой гнозис.

Диагностика. Черно-белые портреты известных писателей, фотографии звезд кино и телевидения.

6. Симультанная. Син.: синдром Балинта.

Топика. Двустороннее или правостороннее поражение затылочно-теменных отделов.

Клиника. Больной не может одновременно воспринимать несколько объектов. В основе – сужение объема зрительного восприятия до одного элемента. Пр.: надо обвести треугольник, но больной не может этого сделать, ибо его внимание фокусируется либо на кончике карандаша, либо на нарисованной прямой треугольника (атаксия взора).

Степени выраженности. Грубо – см. пример выше, менее грубо – потеря отдельных деталей или элементов при рассматривании.

Диагностика. Поставить точку в центр круга, обвести геометрическую фигуру, рассматривание сюжетных картин и предметных изображений.

Клиническая нейропсихология (нейропсихологическая синдромология). Зрительные агнозии – это наиболее часто встречающиеся симптомы/синдромы, возникающие при затылочном нейропсихологическом синдроме. Кроме агнозий в затылочный синдром входят нарушения зрительной памяти, нарушения воображения (синдром Шарко-Вильбрандта – тотальное снижение зрительного воображения, больные ничего не могут представить), нарушения чтения, письма, счета, движений.

Псевдоагнозия (в зрительной сфере) возникает при поражении лобных болей мозга. Наиболее полно она описана в патопсихологии в контексте изучения мотивационного компонента зрительного восприятия. С нейропсихологических позиций, в основе этих нарушений лежит дефицит регуляции, программирования и контроля за деятельностью зрительного восприятия.

Слуховое восприятие. Топика нарушений слухового восприятия – 41, 42 и 22 поля (ядерная зона слухового анализатора) ПП в первую очередь. Однако отдельные симптомы нарушений неречевого слуха встречаются и при поражении ЛП. Виды нарушений:

1. Акустическая агнозия.

Клиника. Больной не узнает предметных звуков, не может определить смысл простых бытовых звуков (скрип дверей, шум шагов, вода и т.д.). В основе лежит нарушение подбора модели памяти к соответствующему звуку.

Степени выраженности. Грубо – больной полностью не может узнать, что это за звук, подсказка («животное») не помогает. В наиболее грубых случаях больной вообще не может отличить один звук от другого, все звуки ему кажутся однообразным протяжным пением. В менее грубых случаях – снижение слухоречевой памяти или трудности узнавания предметных звуков на фоне шума.

Диагностика. Испытуемый закрывает глаза и ему предъявляют предметные звуки (экспериментатор сам их издает или они записаны на аудио).

2. Аритмия. Это не синдром в чистом виде, с ним можно жить. Но он проявляется в эксперименте или обследовании изолированно от других нарушений и поэтому выделяется отдельно.

Клиника. Больные не могут правильно оценить и воспроизвести относительно простые ритмические структуры, которые предъявляются им на слух. Больные либо недооценивают, либо переоценивают количество ударов. НО в этой сфере очень сильные индивидуальные различия!

Степени выраженности. Грубо – полный распад ритмических структур, больной не может запомнить даже самой простой ритмической структуры, менее грубо – легкая недооценка/переоценка ударов.

Диагностика. Предъявляются ритмы: простые, сложные, пачками и т.д.

3. Амузия.

Клиника. Это нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую или только что услышанную мелодию, а также отличать одну мелодию от другой. Лурия, Цветкова, Футлер «Афазия у композитора» (1968): грубо нарушение речи при полной сохранности музыкального слуха. Есть ещё моторная амузия (авокалия) – нарушена способность воспроизводить мелодию или играть на музыкальных инструментах. Также может нарушаться способность писать и читать ноты.

Степени выраженности. Грубо: воспринимают музыку как нечто неприятное и непонятное, набор неопрятных звуков. Менее грубо: не могут воспроизвести мелодию, который напел экспериментатор.

Диагностика: больного простят напеть конкретную мелодию («Подмосковные вечера»), экспериментатор поет, а больной должен узнать, что за мелодия (если больной начинает подпевать, значит, он лобный ?).

4. Нарушение интонационной стороны речи.

Клиника. Больные не различают речевых интонаций, их собственная речь невыразительна, лишена модуляций. Нарушен «эмоциональный слух» - больные плохо различают интонации речи, отражающие разные эмоциональные состояния (радость, печаль, гнев и т.д.).

Степени выраженности. В самых грубых случаях не могут отличить мужские голоса от женских (это было показано в экспериментах с угнетением функций ПП Балонова и Деглина). Негрубо: симптомы выявляются в сенсибилизированных условиях.

И.М. Тонконогий отдельно выделяет слуховую пространственную агнозию, при которой нарушается локализация звука в пространстве (откуда приближается машина, откуда собачий лай и т.д.). Локализация звука – это система раннего оповещения, привлекающее зрительное внимание к объектам, издающим звук. Изучается с помощью специальной установки, где пациент с закрытыми глазами определяли локализацию. Было показано, что в определении локализации участвуют ещё лобные и теменные отделы.

Тактильное восприятие. Очень мало изучено в нейропсихологии, требуются специальные экспериментальные исследования. Виды нарушений:

1. Тактильные агнозии.

Топика. Постцентральная область прежде всего ЛП (нижнетеменной синдром).

Клиника. Подвиды тактильной агнозии:

• Тактильная предметная агнозия. Син.: астереогнозия, астереогноз. Тонконогий выделяет следующие ее варианты:

? Апперцептивная. Есть трудности описания формы объектов при относительной сохранности описания простых свойств. Нарушается способность нарисовать ощупанный объект.

? Ассоциативная. Неспособность уловить значение предъявленного объекта, в то время как способность описания формы обычных бытовых предметов оказывается сохранной или незначительно нарушенной.

• Тактильная агнозия текстуры. Нарушено опознание материала, из которого сделан предмет (шероховатость, гладкость, мягкость, твердость).

• Пальцевая агнозия. См. ниже.

• Тактильная алексия. Трудности опознания букв и цифр, написанных на кисти руки (противоположно очагу поражения, но чаще возникает при поражении ЛП).

• Тактильная афазия (или тактильная асимболия). Больной может распознать текстуру и форму объекта, описать объект, продемонстрировать способы действия с ним. Нарушено называние объекта. Возможно, это вариант амнестической афазии.

Диагностика. Больному с закрытыми глазами предъявляют разные предметы (от знакомых типа катушки с нитками, до менее знакомых – необычно оформленная пуговица и т.п.), разные типы поверхности (шелк, бархат, наждачная бумага), дерматолексия (чувство Ферстера) – экспериментатор пишет на ладонях больного фигуры, цифры и буквы

2. Нарушения схемы тела. Син.: соматоагнозия.

Топика. Верхняя теменная область ПП (верхнетеменной синдром).

Клиника. Основные симптомы: 1) гемисоматоагнозия – плохая ориентация в левой половине тела, 2) соматопарагнозия – возникновение ложных соматических образов. Пр.:

o Отчуждение и перемещение частей тела. Больному кажется, что его голова, руки или ноге отделены от тела или полностью утрачены. Перемещения: кисти рук поменялись со стопами ног и т.п.

o Синдром чужой руки. Больной говорит, что одна из его конечностей совершает какие-то действия, которые сам больной не может контролировать. Ему кажется, что конечность ему не принадлежит, что она чужая.

o Пальцевая агнозия. Нарушение узнавания и называния пальцев. Синдром Герстмана: пальцевая агнозия, аграфия и акалькулия.

Степени выраженности. Если грубо – все симптомы, описанные выше выглядят очень ярко, негрубые нарушения проявляются только в сенсибилизированных пробах (например, пробах Хэда).

Диагностика. Называние пальцев, называние частей тела и показывание частей тела. Пробы Хэда.

43/ Пересмотр понятия «психическая функция» в работах л.С. Выготского, а.Р. Лурия, п.К. Анохина.

Понятие психической функции.

А. Р. Лурия использовал разработанное в физиологии понятие функциональной системы и применил его для анализа психических про¬цессов, психических функций. Для этого необходимо было решить вопрос сходства и различий физиологической и психической функци¬ональных систем. Он дал определение высшей психической функции (ВПФ), ориентированное на понятие функциональной системы. Ис¬пользование этого понятия позволило продолжить развитие систем¬ного подхода к анализу психических функций, разработанного в оте¬чественной психологии того времени.

(Высшие психические функции представляют собой «сложные, само¬регулирующиеся процессы, социальные по своему происхождению, опосредствованные по своему строению и сознательные, произвольные по способу своего функционирования» (Лурия А. Р., 1969).

В этом определении А. Р. Лурия придал законченность формули¬ровке, предложенной Л. С. Выготским, указав на основные признаки психических систем: социальный характер их формирования, знако¬вую опосредствованность, осознанность, произвольность.

Л. С. Выготский дал определение, указывающее на системный ха¬рактер ВПФ:

«В процессе психического развития ребенка... происходит не только внутреннее переустройство и совершенствование отдельных функций, но и коренным образом изменяются межфункциональные связи и отно¬шения. В результате возникают новые психологические системы, объ¬единяющие в сложном сотрудничестве ряд отдельных элементарных функций. Эти психологические системы, эти единства высшего поряд¬ка, заступающие на место гомогенных, единичных, элементарных функ¬ций, мы условно называем высшими психическими функциями» (Выгот¬ский Л. С., 1984).

В этой формулировке отражается выраженный системный подход к определению ВПФ, который позволяет его автору сформулировать ряд основных правил развития высших психических функций. Он от¬мечает, что в онтогенезе биологическая и социальная (историческая) линии развития функций сложно сплетены.

Во-первых, история развития каждой психической функции не является прямым продолжением и усовершенствованием соответ¬ствующей элементарной функции, а предполагает коренное измене-ние направления развития в совершенно новом плане. Другими сло¬вами, каждая высшая психическая функция является специфическим новообразованием.

Во-вторых, высшие психические функции не надстраиваются над элементарными процессами, как второй этаж, а представляют со¬бой новые психологические системы, состоящие из сложного сплете¬ния элементарных функций, которые при включении в такую систему начинают действовать по новым законам. Таким образом, каждая выс¬шая психическая функция определяется своеобразным сочетанием ряда элементарных функций.

Психическое развитие в онтогенезе, таким образом, представляет собой ряд качественных переходов от одной ступени развития к дру¬гой, где каждая предшествующая ступень является основой последу¬ющих ступеней или стадий развития.

Л. С. Выготский указывал на хроногенный характер психического развития, рассматривая его этапы с точки зрения «кризисов», пере¬ломных периодов в жизни ребенка (кризис новорожденности, одного года, трех, семи, тринадцати лет), во время которых происходят ос¬новные, значимые перестройки, открывающие путь качественно но¬вым этапам развития.

Эти идеи позволили по-новому подойти к пониманию структуры психических функций и процесса их формирования:

• развитие психических функций следует рассматривать как фор¬мирование сложных систем, иерархически организованных струк¬тур, состоящий из ряда компонентов;

• формирование систем распределено во времени и не носит ли¬нейного характера, то есть разные системы и компоненты систем начинают формироваться в разное время;

• на каждом этапе развития сочетание и взаимодействие как ком¬понентов каждой системы, так и самих систем носит специфи¬ческий характер.

Системный подход к описанию психических функций поставил вопрос о том, как и по каким принципам осуществляется их связь с ра¬ботой мозга в процессе формирования.

Положение об «экстракортикальном» принципе организации мозга человека (закон перехода функции извне вовнутрь, или закон вращивания по Л. С. Выготскому). Согласно этому закону механиз¬мы работы мозга человека формируются в ходе деятельности ребенка во внешнем мире, связанной с использованием орудий труда, предме¬тов, знаков, речи.

В процессе овладения различными формами социального поведе¬ния между элементарными (сенсорными, моторными) функциями возникают специфические взаимодействия, «сложные сплетения», что приводит к формированию в мозге нервных механизмов или специ¬фических «межфункциональных» отношений, «функциональных ор¬ганов» (А. Н. Леонтьев), на основе которых строятся высшие формы психической деятельности.

Психические функциональные системы также не появляются в го¬товом виде к рождению ребенка, а формируются в онтогенезе «в процессе общения и предметной деятельности ребенка». Высшие формы сознательной деятельности всегда опираются на внешние средства, которые являются продуктом об¬щественно-исторического развития. Овладение этими средствами и образование функциональной связи между отдельными участка¬ми мозга выступают как взаимосвязанные процессы. Те участки, ко¬торые раньше работали самостоятельно (например, обеспечивали восприятие), становятся звеньями единой функциональной систе¬мы (например, восприятие — речь — вербальное мышление). В этом выражается экстракортикальный принцип формирования механизмов работы мозга и структуры ВПФ, обусловленного опорой на внешние средства (Л. С. Выготский).

П. Я. Гальперин впоследствии сформулировал основные принципы формирования ВПФ в теории поэтапного формирования умственных действий.

Это положение объясняет источник, а также условия формирова¬ния высших психических функций и приводит к ряду следствий:

• формирование функций мозга, различных его отделов и психи¬ческое развитие тесно взаимосвязаны и диктуются теми форма¬ми социального поведения, которые осуществляются ребенком в его совместной деятельности со взрослым человеком. Другими словами, мозг подстраивается под окружающие условия, среда заставляет мозг развиваться и перестраиваться определенным образом в соответствии с ее требованиями;

• созревание мозга связано с подготовкой базы, материальной ос¬новы для психического развития и выступает необходимым, но недостаточным условием для психического развития;

• средовые (в том числе социальные) воздействия — необходимое условие формирования мозговых механизмов, придающее их ра¬боте новое качество — качество психического.

Принцип динамической мозговой локализации. Этот принцип был сформулирован в работах А. А. Ухтомского, И. П. Павлова. Согласно ему психической функции должен соответствовать не один фиксиро¬ванный центр возбуждения в коре, а динамическая система, работаю¬щая на основе объединения структурных (мозговых) элементов, то есть динамическая система пространственно разнесенных элементов. Такой подход отвергал возможность нахождения психической функ¬ции в одном месте коры и указывал на сложный системный состав мозговых зон, обеспечивающих психические функции, а также на ди¬намический характер их взаимодействия.

Впоследствии этот принцип нашел подтверждение в работах Н. П. Бех¬теревой (1980) и ее сотрудников, которые с помощью метода регистра¬ции нейронной активности мозга показали, что сложные формы психи¬ческой деятельности обеспечиваются взаимодействием различных зон мозга, объединяющихся в единую систему. В системах же имеются «жесткие» звенья, которые всегда включаются в работу при осуществ¬лении конкретного вида деятельности и образуют необходимый «кар¬кас» той или иной психической функции. Ряд зон мозга — «гибкие» звенья — могут входить или не входить в систему в зависимости от условий, в которых осуществляется психическая функция, обеспечи¬вая тем самым вариативность ее реализации.

Рассмотренный принцип позволил прийти к выводу: мозговое обеспечение психических функций должно представлять собой дина¬мическую систему центров возбуждения в коре головного мозга.

Теория функциональных систем и теория системогенеза. Они были созданы П. К. Анохиным (Анохин П. К., 1968) в начале 30-х го¬дов прошлого века (1932-35-е годы). В теории функциональных систем было показано, что основным организационным принципом работы организма для решения адаптационных задач является объединение различных его органов в функциональные системы. Системообразую¬щим элементом такого образования выступает достигаемый с помо¬щью этой системы адаптационный результат.

В теории системогенеза П. К. Анохин ответил на вопрос о том, как формируются функциональные системы и с помощью каких механиз¬мов и процессов многочисленные и различные по сложности ее ком¬поненты, часто расположенные в организме далеко друг от друга, мо¬гут успешно объединяться.

Он рассматривал системогенез как гетерохронное (неодновремен¬ное), избирательное и ускоренное по темпам развития в эмбриогенезе разнообразных по качеству и локализации структурных образований, которые, консолидируясь в целое, интегрируют полноценную функ¬циональную систему, обеспечивающую новорожденному выживание.

Рассмотренный выше принцип экстракортикальной организации работы мозга дал ответ на вопрос о генетических корнях формирова¬ния механизмов работы мозга, а теория функциональных систем и си¬стемогенеза позволила понять принципы построения морфологичес¬кой и нейрофизиологической основы функциональных систем, то есть указала на возможный подход к описанию самого процесса формиро¬вания структурной (мозговой) основы психических функций:

• принцип объединения различных отделов мозга в функциональ¬ные системы обуславливается результатом, достигаемым рабо¬той этой системы;

• многообразные психические функции различаются по своему итоговому результату (результат функции восприятия — образ; памяти — след; мышления — полученное решение и т. д.), следо-вательно, и по составу морфологических структур (и соответ¬ствующих им нейрофизиологических процессов), объединяю¬щихся в функциональные системы мозга.

Таким образом, общепсихологическую основу теории Лурия составляет положение о системном строении ВПФ и их системной мозговой организацией. Понятие «ВПФ» - центральное для нейропсихологии, было введено в общую психологию и нейропсихологию Выготским, а затем подробно разработано Лурия и др. авторами. В нейропсихологии, как и в общей психологии, под ВПФ понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психич. Д. Как указывал Лурия, ВПФ обладают тремя основными характеристиками: формируются прижизненно под влиянием социальных факторов; опосредованы по психологическому строению (преимущественно с помощью речевой системы); произвольны по способу осуществления. Представления о ВПФ как о сложных психологических системах было дополнено Лурия представлениями о них как о функциональных системах. Под функциональной системой в нейропсихологии понимается морфофизиологическая основа ВПФ (совокупность различных мозговых структур и протекающих в них физиологических процессов), которая обеспечивает их осуществление. Характеризуя ВПФ как функциональные системы, Лурия отмечал, что особенностью таких функциональных систем является их сложный состав, включающий целый набор афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов или звеньев. Т.о., ВПФ, или сложные формы сознательной психической Д., системны по своему психологическому строению и имеют сложную морфофизиологическую основу в виде многокомпонентных ФС. Представление о недифференцированных психич. функциях как о далее неразложимых «способностях» было заменено современными представлениями о психич. функциях как о «психологических системах», обладающих сложным психологическим строением и включающих много психологических компонентов. В отечественной психологии пересмотрено и понятие «локализация». Она рассматривается как системный процесс. Системная локализация ВПФ предполагает их многоэтапную иерархическую многоуровневую мозговую организацию. Это вытекает из сложного многокомпонентного состава ФС, на которые опираются ВПФ. Одним из первых исследователей, указавших на иерархич. Принцип локализации ВПФ, был отеч. невролог И.Н. Филимонов, назвавший его принципом «поэтапной локализации функций». Локализация ВПФ характеризуется также динамичностью, изменчивостью. Этот принцип следует из основных свойств ФС, опосредующих ВПФ: пластичности, изменчивости, взаимозаменяемости входящих в их состав звеньев, - что и подтверждается клиническими, физиологическими и анатомическими данными. Принцип динамической локализации впервые был сформулирован Павловым и Ухтомским. У человека принцип динамической локализации функций конкретизируется в виде хроногенной локализации, т.е. в изменении мозговой организации ВПФ в онтогенезе.

Итак, согласно теории системной динамической локализации ВПФ человека каждая ВПФ обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоит из высоко дифференцируемых структур (систем, зон), каждая из которых вносит свой вклад в реализацию функции (Е.Д. Хомская).

12. Клинико-психологический анализ РДА (медицинский, патопсихологический, уровневый, психоаналитический и нейропсихологический подходы).

План:

1. Клинико-психологическая структура

2. Этиология. Различные подходы.

3. Патогенез. Различные подходы.

Ранний детский аутизм,(по В.В. Лебединскому), является моделью искаженного психического развития отличающемся от всех аномалий развития наибольшей сложностью и дисгармоничностью как клинической картины, так и психологической структуры нарушений.

Возникает рано. Диагностика до 2 лет – аутизм. Шизофрения попозже, после 3.

асинхронии развития

Акселерация: речь ускорено развивающаяся, но аутичная, не коммуникативная

Ретардация: моторика замедляется, сенсорное восприятие, мутизм, автономная речь.

Игра соответствует более низкому возрастному этапу. Нет социального развития.

Изоляция: изоляция между гнозисом, действием и речью. Каждая развивается в значительной степени изолированно от других.

речь в отрыве от других ВПФ, отрыв от реальности. Отстранение речи от мышления: отсутствие единства между акустической и смысловой стороной речи. Речь аффективна.

Гнозис отдельно от мышления: опора на внешние признаки, трудность формирования понятий.

Регресс: двигательные стереотипы, зацикливания

Первичные нарушения (продуктивные симптомы)

· Специфическая недостаточность общего, в том числе психического тонуса:

· Особая сенсорная и эмоциональная гиперестезия

-энергетическая недостаточность, нарушения инстинктивно-аффективной сферы, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений.

· Вторичные образования (проявления специфического аутистического дизонтогенеза)

· В условиях непонятного и пугающего внешнего мира поведение ребенка направляется на собственную защиту: уход от контактов - аутизм; стереотипность - отвержение нового, поведенческие штампы, монологи; аутостимуляция - поднятие тонуса. Эти проявления, тонизируя ребенка вне контактов со средой, углубляют его аутистический компонент.

· Третичные образования: Многие дети хорошо осознают, что они аутичные. Это является поводом для третичных нарушений, т.е. истинно невротических, обусловленных чувством собственной неполноценности, пониманием своей несостоятельности, непохожести на других.

1.Этиология. Различные подходы.

*История взглядов:

Л. Каннер расценивал ранний детский аутизм как особое болезненное состояние; Л. Каннером выделена типичная для этого состояния основная триада симптомов:

• первый — аутизм с аутистическими переживаниями,

• второй — однообразное поведение с элементами одержимости и особенностями двигательных расстройств

• и третий — своеобразные нарушения речи

Г. Аспергер — как патологическую конституциональную структуру, ближе к психопатической.

*Отечественные авторы:

1) Симсон Т.П., 1948; Сухарева Г.Е.,Башина В.М., 1980

ранний детский аутизм рассматривается в основном в рамках патологии шизофренического

круга: как начальный период детской шизофрении, реже — тяжелой формы шизоидной психопатии.

2) Мнухин С.С., Исаев, Лебединская Л.С., Никольская О.С. и др.

предполагают возможность и органического происхождения синдрома раннего детского аутизма его связь с внутриутробным поражением НС и локализацией в стволовых отделах мозга.

*Психоаналитический подход. Зарубежные авторы.

Б.Беттельхейм.

в формировании синдрома раннего детского аутизма значительная роль отводится хронической психотравмирующей ситуации вызванной нарушением аффективной связи ребенка с матерью, холодностью

последней, ее деспотическим давлением, парализующим эмоциональную сферу и активность ребенка.

*Нейропсихологический подход.

В. Рамачандран, Л. Оберман. Теория зеркальных нейронов. Зеркальные нейроны- в импринтинговом режиме запечатляют, то что делает человек (сам не выполняет просто, повторяет, в нервной системе нейроны активируются) У детей с аутизмом зеркальные нейроны не срабатывают, возможно, причина аутизма нарушение работы зеркальных нейронов.

Теория искаженного эмоционального ландшафта- нарушиась связь между амигдолой и корковыми структурах (в раннем развитии) эмоциональный ландшафт выстраивается иным образом.

3.Патогенез. Различные подходы.

3.1. Нейропсихология. (Здесь подробнее имеет смысл сказать о двух современных нейропсихологических концепциях В. Рамачандран, Л. Оберман..)

Концепция Зеркальных нейронов Специальные нейроны, которые позволяют без специального научения усваивать и понимать действия, совершаемые другим существом. У аутистов нарушение зеркальных нейронов. У ребенка на ЭЭГ при выполнении интеллектуального действия активировались нейроны, которые находились в двигательной коре. Но когда он наблюдал за действием другого человека, то эти нейроны не активировались. Концепция Искаженного эмоционального ландшафта. Рамачандран и Ольтер предположили что у детей с аутизмом эмоциональный ландшафт искажен. И это искажение произошло из-за расстройства связи между лимбической системой и корой. Расстройство этих связей приводит к искаженному эмоциональному восприятию стимулов - объектов, событий окружающих ребенка

3.2. Психоаналитический.

Обратиться к М.Малер, Б. Беттельхейм Хроническая психотравмирующая Ситуация. Холодные родители парализуют эмоциональную сферу и активность ребенка → трудности формирования константной картины мира. Уход в себя, как следствие травматизации. Другое направление – нарушение диады мать-дитя. Патологическая фиксация симбиоза мать-дитя, способств изоляции ребенка от окр.мира, мешает формированию адекв представления о нем.

Беттельхейм книга «пустая крепость» - аутизм – результат особого нарушения диадического взаимодействия, которое он называет реакцией на особого рода «эксремальную ситуацию» в развитии. Это как бы особая «несовместимость» матери и ребенка. Потом его не любили, потому что он якобы обвинял матерей аутистов в возникновении у них нарушений. На самом деле его подход тоньше, мне так кажется, речь именно об особонарушенном взаимодействии в диаде, о том что мать не может отвечать на запросы своего ребенка.

3.3. Клинический подход.

Отечественные авторы, психофизиологический подход, психиатрический. 1) Психофизиологический. (Мнухин, Исаев и др.): нарушение психич.тонуса, ослабление/отсутствие спос-ти к психич напряжению и к целенапр акт-ти. Главный симптом – изначально очень явное ослабление инстинктивных реакций – ориентировочн, пищ, самозащиты и др. Отсут этих реакций делает поведение детей дезорганизованным, а их самих беззащитными → гиперкомпенсаторный механизм зашиты.

2) Психиатры, в основном, рассматривают аутизм в рамках патологии шизофренического круга: как начальный период детской шизофрении, реже – тяжелой формы шизоидной психопатии (Башина, Сухарева, Симсон). Часто за диагнозом «детский аутизм процессуального генеза» стоит понимание шизофрении.

Современный клинический подход.

Диагностика в клиническом подходе производится на основе диагностических критериев (МКБ или ДСМ). Все существующие основные диагностические системы (ДСМ-III-R, ДСМ-IV, и МКБ-10) сходятся в том, что для диагностики аутизма должны присутствовать 3 основные нарушения: недостаток социального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации (вербальной и невербальной) и недоразвитие воображения.

3.4. Уровневая модель.

В.В.Лебединский. Надо сказать, что на его основе строятся 2 подхода двух его последовательниц – Никольской и Бардышевской. У Никольской – 4 уровня. У Бардышевской, как мы знаем – 5 (она добавила символический).

1. уровень оценки интенсивности аффективных воздействий. Аутистическое развитие: низкие пороги, сверхстимуляция.

2. уровень аффективных стереотипов. При аутистическом развитии будет очень высокая избирательность в еде, одежде, питании (сверхизбирательность). Моторные стереотипии.

3. уровень аффективной экспансии. Страх на новизну, перед переменами.

4. уровень эмоционального контакта. Привязанность своеобразная – избегание, потом может возникнуть симбиоз с матерью. Эмоц. нарушения.

5. символические регуляции. Создание собственных слов - неологизмов, аграмматизмов. Нет идентификации по имени, по полу – идентификация с неживыми объектами.

Заключение В,В, Лебединский:

Таким образом, при аутизме наиболее отчетливо выступают явления асинхронии развития.

3.4. Сенсорные фильтры. недостаточная фильтрация стимулов. в ус­ловиях чрезмерной сенсорной чувствительности («недостаточной фильтрации стимулов») возникает гиперкомпенсаторный механизм защиты, который обусловливает дефицит информации и вторично — явления психической депривации.

3.5. Этологическая модель: гипертрофия защитных форм поведения. Поведенческие нарушения: импульсивность, разлаженность. Нужен строгий контроль, максимальная стуртуризация среды, внешняя защита. Избегание неопределенных ситуаций. Холдинг.

ОПЦИОНАЛЬНО

• 1- ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СФЕРА

• - снижение контактов, . Как будто находится один. Все проявления вовне скупы, в тяжелых случаях ограничиваются бедным набором сте­реотипных движений и мимики.

• - холодность и безразли­чие избегание взгляда,. Ребенок, «уходит» в свой внут­ренний мир от чрезмерных раздражителей.

• - преобладание бокового зрения над прямым. Этологически преимущество бокового зрения в возможности, не поворачивая головы.

• - страхи! страхи носят генерализованный характер.

• - жесткое сохранение дистанции в кон­тактах с людьми. Характерна амбивалентная поза «в полоборота» - готовность к бегству..У аутичных детей - дезорганизующая роль.

• - страдает пове­дение привязанности -фиксация симбиотической связи — тре­вога и страх даже при короткой разлуке. В норме на базе ПП складываются раз­личные психические новообразования. При аутизме формирование нарушается.

• 2- СЕНСОРНАЯ СФЕРА:

• нарушения сен­сорной сферы: болезненная гиперестезия к обычным сенсорным раздражителям. Связанный с ней эмоциональный дискомфорт вызывает страхи.

• 3- ИНТЕЛЛЕКТ

• - хорошие интеллектуальные воз­можности, парциальная одаренность в разных сферах.

• - типичны нарушение целенаправленности, затруд­нения в концентрации внимания, явная пресыщаемость .

• 4- ИГРА

• - стереотипность, монотонность на протяжении лет.

• - с 8-10 лет игры часто носят манипулятивный характер.

• - Аутистические фантазии , нет реальности, захваченность всего поведения фантасти­ческим сюжетом.

• - диффузный характер связи между словом и предметом. Выбор определяется пред­метным действием.У детей с аутизмом. В спон­танных играх большая конкретность – отказ от заместителей значимых объектов. С аффективно незначимыми – значительное расширение круга заместителей.

• - асинхрония игры.

• 5-РЕЧЬ

• - не пользуются речью для общения..

• - почти полный мутизм или аутичная речь, эхолалии при ответах.

• - неупотребле­ние личных местоимений.

• - Тембр и модуляция голоса неестественны, мб вычурны и певу­чи.

• - высокое стремление к словотворчеству, неоло­гизмам, и т.д.

• - Дизартрия, нарушения темпа, ритмики речи , в тяжелых случаях схоже с алалией.

• - механизм аффективного «заражения» в речи. Эхолалии прогностически положительный симптом.

• Группы тяжести нарушения речи:

• 1) Мутизм.

• 2) штампы, эхолалии. речевое развитие менее затруднено.

• 3) Аффективный монолог

• 4) затруднение в свободном оперировании, используют сте­реотипный набор фраз,

• 6- МОТОРИКА

• - плохая моторика, неловкость произвольных движений, и.т.д.

• - мышечная ги­потония

• - Нейропсихологическое исследование: моторная апраксия.

• - нарушение орга­низации программы движения и осмысления предмета как ору­дия или объекта целенаправленной деятельности.

• - зрительно-моторные нарушения.

• - аффективное «заражение» огнем, водой, ритмом оказывает поло­жительное воздействие на моторику, активность. Источник энергии тонизирует.

45.. Дисгармоническое развитие: клинический и патопсихологический подходы.

Основное качество нарушения: диспропорциональность (асинхрония);

Характерная модель: психопатии и патологическое развития личности;

Этиология: биологические (наследственность или вредности в раннем детстве) или социальные факторы (неправильные условия воспитания);

Патогенез: мало изучен, большое значение конституциональным особенностям

Клинико-психологическая структура дефекта: группа аномальных личностных свойств, не имеющих тенденции к прогрессированию, но изменяющихся под влиянием соц. и биол. факторов; общих законов нет, психопаты все разные;

Нарушение регуляторных функций деятельности.

Дисгармоничное развитие - диспропорциональность в аффективной сфере, базальные эмоции сильно выраженные, а высшие эмоции не развиваются. Сходно с искаженным развитием: сочетание ретардации с парциальной акселерацией развития других функций; нарушение иерархии в развитии функций.

Этиология психопатий:

1) генетические, наследственные факторы (конституциональные формы психопатий),

2) экзогенные вредности, действовавшие на ранних этапах он­тогенеза (органические формы психопатий)

Некоторые виды психопатий могут иметь как наследствен­ное, так и экзогенное происхождение.

В норме: темперамент — адаптивное образование, влияющее на общий уровень стимуляции, а значит — на разнообразие опыта ребенка (поэтому активный ребенок по­лучает больше информации, чем пассивный).

При психопатиях клиницисты отмечают нарушения силовых и временных констант темперамента.

Ядерную группу составляют так называемые конституциональ­ные психопатии: шизоидные, эпилептоидные, цикло­идные, психастенические и в значительной части истерические психопатии.

Шизоидная психопатия: патологические черты в характере появляются рано (3-4 года).

Особенности: малая интенсив­ность темперамента, вялость реагирования, с трудом овладевают навы­ками самообслуживания, отсутствие непосредственности, жизнерадостности, общение с детьми ограниченно, одиноче­ство и мир фантазий, контакты со взрослыми более активны, переживания о собственных чувствах.

Дисгармония также наблюдается в ин­теллектуальной сфере. Плохая ориентировка в конкретных ситуа­циях, в житейских вопросах сочетается с хорошими, а иногда очень хорошими способностями в области логического мышления.

Синдром Аспергера – шизоидная психопатия

Особенности: ран­нее возникновение интеллектуальных интересов, любовь к чте­нию, природе. Одежда, еда, житейские удобства не вызывают интереса. Продуктивность в за­нятиях может страдать от рассеянности.

Шизоидная психопатия это не шизофрения. Нет нарастания патологии. Хороший социальный прогноз.

Признаки: Речь проявляется раньше ходьбы. Речь используется как средство общения. Зрительный контакт беглый, избегает чужого взгляда. Хорошие общие и  специальные способности. Я появл рано, руководят родителями.

Эпилептоидная психопатия (в 2-3 года).

Особенности: эмоциональ­ная вязкость, напряженность эмоций и влечений, склонности к немотивированным колебаниям настроения по типу дисфории. Малейшие неудачи приводят к возбуждению и раздражению.

В более старшем возра­сте на первый план выступают агрессивность, повышенная до педантичности аккуратность, гипертрофированное стремление к установленному порядку.

Психастеническая психопатия (в 3-4 года)

Особенности: низкая активность, слабость психического тонуса, неспособность к длительному напряжению, склонность к тревожности, мни­тельность.

Признаки: страхи за жизнь и здоровье свое и близких, тревожные опасения, легко возникающие по любому поводу, боязнь нового, незнакомого, склонность к навязчивым мыслям и действиям. В школьном возрасте появляются навязчивые сомнения и опасения, патологическая нерешительность. Ближе к подростковому возрасту мнительность принимает нередко характер ипохондрич-ности. Как компенсаторный мех-м возникает педантичная склонность к порядку, неизменному режиму, любое нарушение которого вы­зывает состояние тревоги.

Истерическая психопатия. Часто наблюдается у женщин и соответствен­но у девочек.

Особенности: психическая незрелость, высокая возбудимость темперамента, бурные аффектив­ные реакции, не соответствующие силе средовых воздействий, раздражительность, неспособность к отсрочке желаний, потреб­ность в постоянной смене впечатлений, незрелый инфантильный характер аффективного реаги­рования, пресыщаемость. В подростковом возрасте особенно типичны усиленное кокет­ство, склонность к интригам, а иногда и вымыслам сексуального содержания.

Психопатии типа неустойчивых

- инфантилизм.

-незрелостью интересов, поверхностнос­тью, нестойкостью привязанностей, импульсивностью поступ­ков, действиями по первому побуждению.

-Малая продуктивность в занятиях и при хорошем интеллекте связана с неспособностью к длительной целенаправленной деятельности.

-Привычка уходить от трудностей в сочетании с «сенсорной жаждой» является час­той причиной побегов из дома, школы, стремления к бродяж­ничеству.

-Безответственность, несформированность моральных запретов, обманы.

- повышенно внушаемы, эти дети легко усваивают социально-отрицательные формы по­ведения. В подростковом возрасте они нередко попадают в асо­циальные группы, где, как правило, играют подчиненную роль.

Органические психопатии связаны с ран­ним поражением нервной системы во внутриутробном периоде, при родах, в первые годы жизни.

-первая группа: возбудимый (эксплозивный) тип. у мальчи­ков.

-аффективная и двигатель­ная возбудимость. Уже в возрасте 2—3 лет эти дети обращают на себя внимание легкостью возникновения аффективных вспышек со злобностью, агрессией, упрямством, негативизмом. Тяжелые аффективные разряды чаще имеют астенический исход с расслаб­ленностью, вялостью, слезами.

- трудности в коллективе: они бьют сверстников и младших, дерзят взрослым.

-немотивированные колебания настроения в виде дисфории.

- В ответ на малейшее замечание у этих детей воз­никают бурные реакции протеста, уходы из дома, школы. В под­ростковом возрасте – асоциальное поведение.

- вторая группа: повышенный эйфорический фон настроения с грубой откликаемостью на все внешние раздражители,

-некритич­ность при достаточно сохранном интеллекте. Любое внешнее впе­чатление легко вызывает аффективную реакцию, однако очень ко­роткую.

-бестормозность: патология влечений, импульсивные сексуальные эксцессы, склонности к бродяжничеству и т.д.

В детском возрасте наиболее отчетливо выступает сочетание биологического и социального факторов в формировании различ­ных типов психопатий. Несмотря на биологически обусловленные предпосылки темперамента, становление психопатии реализует­ся в соответствующих неблагоприятных средовых условиях, спо­собствующих ее формированию.

Г. Е. Сухарева (1965), Л. С. Выготский (1983), М. С. Певзнер (1962) указывают, что ряд психопатических свойств имеет тенденцию закрепляться по механизму «порочного круга».

Г.Е.Сухарева выделяет «патологическое развитие личности» вследствие неблагоприятных условий воспитания. Это не психопатия, она обратима.

2 Фактора:

1) закреплению патологических реакций (имитация, протест и др.), представляющих собой форму ответа на психотравмирующую ситуацию; фиксируясь, они ста­новятся устойчивыми свойствами личности.

2) непосредственному «воспитанию» таких патологических черт характера, как возбудимость и др. спо­собствует прямая стимуляция отрицательным примером.

К дисгармоническому развитию можно отнести:

Невропатия — особый вид аномалии эмоционально-волевой сферы, обусловленный неустойчивостью регуляции вегетативных функций.

Первичная дефектность вегетативной системы обусловливает склонность к нарушениям сна, аппетита, неустойчивости темпе­ратурной регуляциии т.д. Вторичный дефект: отклонения в нервно-психической сфере, в ос­новном в эмоциональной.

Формируется личность: тормозимой, малоактивной, повышенно чувствительной и легко истощающейся; в других — возбудимой, раздражительной, двигательно расторможенной. Сухарева Г. Е. (1959). 2 варианта невропатии — астенический и воз­будимый.

Отклонением темпа полового созревания. - нарушение вегетативно-эндокринной регуляции, приводящей 1) к замедлению темпа полового созревания, 2) к ускорению.

Ускоренное церебрального генеза:

Особенности: недоразвитие моторики (медлительность, неук­люжесть движений), эмоционально-волевой сферы (несамосто­ятельность, повышенная внушаемость, трусливость, черты двигательной и эмо­циональной незрелости в сочетании с чрезмерной речевой продукцией, двигательная неловкость, ожирение.

Ускоренное церебрально-органического генеза:

Особенности: односторонняя взрослость интересов, связан­ная с ранним пробуждением сексуальности и других влечений, а также аффективная возбудимость, взрывчатость, обусловленные дисгармоничной эндокринной перестройкой, тяготятся школой, стремятся к самостоятельному образу жизни, трудоустройству.

ИТОГО:

1. Дисгармоничность психики первично обусловлена нарушениями эмоциональной сферы, возможно, ее физиологической основы — вегетативной и вегетативно-эндокринной систем.

2. Внутри эмоциональной сферы наблюдаются различные вари­анты асинхронии развития элементарных и высших эмоций.

3. Дисгармония между эмоциональной и интеллекту­альной сферами.

Схематизируя основные варианты нарушения психического развития при психопатиях, попытаемся свести их к нескольким вариантам:

1) психопатологические явления фиксируются преимуществен­но в области базального аффекта при известной сохранности ин­теллекта.

2) инстинктивно-аффективная сфера, включая уровень вле­чений, обладает повышенной возбудимостью и интенсивностью воздействий на интеллект и личность в целом.

3) базальные и высшие эмоции недоразвиты, наблюдаются явления расторможенности влечений непатологического и пато­логического характера.

47. Дислексия, дисграфия – нейропси анализ.

Из Микадзе:

Расстройства научения

Исследование нарушений способности к обучению – с 60-х.

Трудности обучения мб связаны с опред.факторами:

1) Сенсорные недостатки

2) Общая неспособность к обучению (?)

3) Неправильное построение учебного процесса – пед.запущ.

4) Недост.мотивация

+ отд.гр. – дети с повреждением мозга в пре- и постнатальный период.

Отд.гр. –дети с нарушением способности к научению:

1) Не отстают в умств. Развитии

2) Не имеют сенс. Дефектов

3) Норм. Средовые условия

Но испытывают трудности в поведении и обучении, прежде всего в усвоении навыков чтения.

Крайг выделяет по критерию разных оснований трудностей 2 группы:

1. Дети с трудностями овладения навыками чтения, письма, счета и вычислений

2. Дети с дефицитом внимания и гиперактивностью (р-во научения носит вторичный хар-р по отношению к первичным нарушениям поведения)

Испытывая трудности в том, что другим детям дается легко, дети с неспособностью к обучению начинают терять веру в себя, понижается самооценка и, как следствие, возникают трудности в социальных контактах, в приобретении социальных навыков.

Этиология. Ряд исследователей склоняются к неврологической природе проблем обучения и связывают их с недоразвитием угловой извилины (между теменной и затылочной областью ЛП). +Есть влияние генетического фактора (исследования близнецов, семей).

Различные виды проблем обучения отражают разные расстройства. Например, только 7% таких детей испытывают трудности при чтении, не имея трудностей с изучением остального материала; только 5% имеют проблемы с письмом и счетом, без проблем в чтении.

Распространенность: в США – 3% в популяции. Сприн в статье «ММД» приводит данные: 7-15% школьников (из них 80% - мальчики). Т.о. довольно большая группа детей, нуждающихся в специальных условиях обучения в школе

В англоязычной литературе для описания расстройств научения используется термин learning disability — общее понятие, объединяю¬щее гетерогенную группу расстройств, проявляющуюся в значительной дефицитарности процессов приобретения и использования навыков восприятия и порождения речи, чтения, письма, построения умозаклю¬чений или математических операций.

Эти расстройства рассматриваются как имманентно присущие ин¬дивиду и являющиеся следствием дисфункции центральной нербной системы. Даже если трудности обучения могут быть связаны с други¬ми отклонениями (например, сенсорный дефицит, умственная отста¬лость, социальные и эмоциональные проблемы) или неблагоприятными внешними условиями (например, культурные различия, психогенные факторы), они все равно не являются прямым следствием этих усло¬вий и отклонений. То есть:

• признание того, что неспособность к обучению имеет неврологи¬ческую природу;

• определение расстройства научения как «общего понятия» под¬разумевает, что существует большой разброс расстройств, входя¬щих в это понятие;

• «гетерогенная природа» расстройств научения означает, что мож¬но обнаружить много причин трудностей обучения, отличаю¬щихся друг от друга.

Ахутинские лекции:

МКБ-10

F8 Нарушения психического развития:

1. р-ва развития речи

2. р-ва развития школьных навыков

3. р-ва развития двигательных функций

F9 Детские поведенческие и эмоц. р-ва:

1. СДВГ (ГРДВ то есть)

2. Нарушения поведения

Р-ва развития шк. навыков должны быть

1. Ранними (не приобретенными)

2. Специфическими (первичными), а не вызванными болезнью, пед. запущенность, УО и тд

Возникают из нарушения обработки когнитивной инфо, во многом в результате когнитивной дисфункции

Трудности диагностики.

1. Дифференциация дисфункции от норм. Вариантов

2. Учет динамики развития

3. Учет среды

4. Сложность выявления лежащей в основе патологии обработки когн. Информации

5. Неопределенность в отношении подразделения трудностей обучения (ТО)

диагностические критерии:

1. клинически значимая степень нарушения(встречается менее,чем у 3 % детей)

2. предшествует и сопутствует нарушениям развития

3. реакция на терапию

Виды ТО:

• Дислексия-дисграфия – вербальные трудности обучения,

• Дискалькулия – невербальные трудности обучения.

• Dyslexia – (Spelling disorders) – Dysgraphia

writing handwriting

Дислексия (по Микадзе) – неспособность к обучению, выражающаяся в чрезмерных трудностях овладения навыками чтения (в отличие от алексии – разрушения уже сформированных навыков).

Четкие взгляды о причинах происхождения отсутствуют. В связи с этим выделены разные виды.

1. Первичная (специфическая) дислексия. Имеет генетические корни. Связана с тонкими дефектами кортикальных функций. Мэтис: дислексия – нетипичное развитие навыков чтения, которое без специальной работы с ребенком останется устойчивым.

2. Органическая дислексия. Это результат церебрального повреждения, например, при родах или из-за болезни.

Раттер:

• Общая отсталость в чтении по неврологическим основаниям. Сопровождается широким кругом сопутствующих расстройств: нарушение координации движений, восприятия, речи и пр. встречается у мальчиков и девочек одинаково.

• Специфическая задержка чтения (дислексия). Зд. обнаруживаются более слабые навыки чтения (не связанные с соц.положением), чем можно было бы ожидать. Сопровождается нешироким кругом сопутствующих расстройств: в основном нарушения речи, произношения, правописания. Чаще встречается у мальчиков. Прогноз развития чтения хуже, чем в первом случае.

Симптоматика.

Дети с дислексией часто путают буквы, близкие по начертанию: риь, могут прочитать слово кот как ток. Но это не пространственные труд¬ности в зрительном восприятии, поскольку они могут прекрасно ори¬ентироваться на местности, без труда складывают разрезные картин¬ки. Дело в том, что эта часто встречающаяся ошибка у большинства начинающих читать детей быстро проходит, а дети с дислексией за¬держиваются на этой ранней стадии формирования чтения.

Дети с дислексией могут позже начать говорить, у них речь может быть развита меньше, чем у сверстников. Им бывает трудно называть буквы, написанные слова, но в то же время трудности могут возникать и при назывании предметов, цветов, извлечении из памяти простых слов (они тратят на это больше времени). Им трудно определить на слух два отдельных слога в двусложном слоге, установить, с какого звука на¬чинается слово и каким звуком оно заканчивается (М. Раттер, 2000).

Выделяют основные типы ошибок, допускаемых детьми с дислексией.

1. Неточное соотнесение буквы и звука в виде смешения фонети¬чески близких звуков: тевочка, лобата, одувантик — или замены букв по оптическому сходству.

• Побуквенное чтение, поочередное называние букв: с-о-с-н-а.

• Искажение звуковой структуры слова в виде пропусков гласных или согласных букв: паровоз — парвоз; в виде пропусков букв при стечении согласных: скамейка — камека; в виде добавления зву¬ков: под дождием; в виде перестановки звуков: канава — кавана.

• Нарушение понимания прочитанного на уровне слов, предложе¬ний, текстов.

• Замены слов: захлестнула — злопнула.

• Аграмматизмы при чтении в виде нарушения согласований суще¬ствительных и прилагательных — красивый дерево, искажений па¬дежных окончаний — другая рукой

Нейробио теории дислексии:

I. Генетическая гипотеза: генетическая природа (при генетических формах дислексии, она, как правило, остается на всю жизнь.

II. Гипотеза атипичной мозговой асимметрии (Ортон, 1937).

III. Совр.взгляд: у детей с дислексией созревание ГМ либо замедленное, либо неправильное.

2 теории к объяснению дислексии.

1. Дефицитарная модель: дислексия – результат церебрального недостатка (например, неправильная полушарная организация или аномальное развитие нервных клеток).

2. Модели задержки нервного развития: замедленное созревание ГМ.

Некоторые ученые до сих пор придерживаются теории С. Т. Орто- на о том, что дислексия возникает из-за задержки созревания доми¬нантности полушарий.

Другие утверждают, что задержка, лежащая в основе дислексии, вызывается нарушениями, связанными с интеграцией центральных процессов. Это может быть связано, например, с дефицитом фоноло¬гической переработки информации (Алтухова Т. А., Ортон С. Т., Ла- лаева Р. И., Левина Р. Е., Чиркина Г. В.) или с дефицитом зрительной переработки информации (Гельмгольц Г., Варбург Ф., Рашбург П.). Р. А. Ткачев считает, что в основе дислексии лежат мнестические на¬рушения. Плохое запоминание букв приводит к нарушению связи между зрительным и слуховым образом. С. С. Мнухин выдвигает пред-положение, что дислексия — это одно из проявлений нарушения бо¬лее общей функции структурообразования.

Нейропсихологические данные.: причина приобретенной дислексии– особое повреждение, обычно в левой теменно-затылочной области. При дислексии наиболее частой первичной причиной, приводяещей к дислексии в детском возрасте, является гипоксия, вызывающая диффузное повреждение.

При дислексии дети нуждаются в интенсивной коррекционной работе, специфичной для каждого ребенка и поводящейся в специальных школах. Хорошая коррекционная программа позволяет ребенку преодолеть трудности.

Дисграфия

Микадзе:

Необходимо различать письменную речь и письмо. Письменная речь, как средство самовыражения, является высокоинтегрированной фун¬кцией, включающей языковые, перцептивные и моторные процессы. Письменная речь определяет процесс перевода мыслей в письменную форму; он включает внутреннюю речь, а также слуховые и зрительные функции. Нарушения письменной речи связаны с расстройством лю¬бого из этих компонентов.

Собственно письмо представляет собой фиксацию речи и относит¬ся к двигательным аспектам речи. Для обозначения нарушений пись¬ма обычно употребляют термин «дисграфия».

Дисграфия включает такие трудности, как неспособность копиро¬вать форму, делать расчетливые движения, соблюдать пропорции, пра¬вильно держать ручку. Некоторые дети могут писать верно, но чрез¬вычайно медленно. Другим трудно начать или окончить начатое слово.

С. Т. Ортон (1937) считал, что нарушение тонкой моторики рук яв¬ляется основным при дисграфии.

Ряд авторов, например Т. В. Ахутина (2004), рассматривают наруше¬ние письма в контексте нарушений письменной речи. В такой ситуа¬ции ошибки, допускаемые в письме, оцениваются с точки зрения де- фицитарности различных компонентов речевой системы.

Ахутина:

Письмо – это сложная функциональная система, состоящая из многих компонентов, каждый из которых опирается на работу определенного участка мозга и вносит в работу системы свой специфический вклад. Недоразвитие любого из компонентов письма ведет к трудностям письма в целом, но каждый раз эти трудности специфичны и зависят от того, какой компонент пострадал первично. В картине трудностей письма необходимо различать:

1) первичный дефект, 2) вторичные системные следствия и

3) компенсаторные перестройки.

Структура письма меняется в зависимости от этапа онтогенеза,

степени автоматизации, применяемых стратегий.

Системное строение письма (по Ахутиной)

I блок - блок регуляции тонуса и бодрствования

Поддержание оптимального тонуса коры при письме.

П блок - блок приема, переработки и хранения информации

1. Переработка слухо-речевой информации – восприятие слов, продиктованных учителем, опознание лексем (переход от звуковых образов слов к их значениям), удержание слов в слухо-речевой памяти, фонематический анализ.

2. Переработка кинестетической информации – проговаривание диктуемых слов с целью уточнения звукового состава слова - дифференциации артикулем, позднее в акте письма - обеспечение двигательной обратной связи, сопоставление движений с набором двигательных признаков буквы (графемой).

3. Переработка зрительной информации - актуализация зрительных образов букв (аналитическая звуко-буквенная левополушарная стратегия) и зрительных образов целых слов (холистическая, целостная правополушарная стратегия).

4. Переработка зрительно-пространственной информации - актуализация зрительно-пространственных образов букв и слов,

ориентация на листе бумаги, нахождение начала рабочей строки, зрительно-моторная координация при письме, поддержание определенного размера и наклона букв (холистическая, целостная правополушарная стратегия с участием аналитической левополушарной стратегии).

Ш блок - блок программирования, регуляции и контроля

1. Серийная (эфферентная) организация движений - моторное (кинетическое) программирование графических движений

2.Программирование и контроль произвольных действий - планирование, реализация и контроль акта письма, поддержание активного произвольного внимания в ходе письма, оттормаживание побочных раздражителей.

Все перечисленные компоненты могут страдать у детей изолированно или сочетанно.

Нейропсихологические обследования детей и наблюдения за ними в процессе обучения обнаружили, что чаще всего недостаточность тех или иных операций П и Ш блоков мозга (Лурия, 1973) наблюдалась на фоне неблагополучия I “энергетического” блока. Оно проявлялось в колебаниях активности детей, приводивших как к быстрой утомляемости, так и к вспышкам двигательной гиперактивности и расторможенности. При наступлении утомления все слабые звенья письма проявлялись в максимальной степени.

«Энергетические» проблемы часто сочетались с дефицитарностью механизмов, отвечающих за состояние "фона" двигательной активности (тонус мышц, поддержание позы, координация движений).

В литературе при описании дисграфии основное внимание уделяется тому ее виду, в основе которого лежит недостаточное развитие процессов переработки слухо-речевой информации и, в частности фонематического анализа (Лалаева, 1989; Корнев, 1997; Садовникова, 1995; Castles and Coltheart,1993 и др.). У исследованных нами детей такие трудности сочетались с трудностями кинестетического анализа, выраженными в большей или меньшей степени.

Основные виды ошибок при акустико-артикуляторной

дисграфии:

1) замены звуков, близких по звучанию (чаще всего парных глухих – звонких),

2) замены звуков, близких по произношению (т – п, т – к, т - н),

3) замены букв, близких по написанию (у –и, щ – ш, ж - х),

4) пропуски согласных (особенно в словах со стечением согласных).

Основной механизм ошибок - трудности выбора среди близких единиц. Кроме того, встречались искажения и пропуски слов, концов фраз, связанные с проблемами восприятия и слабостью слухо-речевой памяти.

К этим дефектам могут присоединяться или проявляться относительно изолированно трудности, связанные с несформированностью зрительных функций (как левосторонних, так и билатеральных). В этом случае основные трудности детей в овладении письмом и чтением определяются нестабильностью зрительного образа буквы. В первые месяцы обучения при овладении звуко-буквенными соответствиями и цифрами можно видеть, как после трех-пятикратного написания буквы или цифры ее образ становился нечетким и искажался. Позднее в письме можно обнаружить замены редко используемых букв (заглавных букв, ч и ц и т.п.). Процесс письма и чтения автоматизируется у таких детей очень медленно.

Трудности письма в связи со слабостью функций программирования и контроля - регуляторная дисграфия - не описаны в известной нам литературе (в отличие от трудностей чтения, см. Van der Shoot, 2004). Тем не менее, они встречаются весьма часто.

При регуляторной дисграфии типичными ошибками являются:

1. Пропуски элементов букв, букв, слогов, слов;

2. Повторы элементов букв, букв, слогов, слов;

3. Контаминации, т.е. слияния частей слов (на елижит);

4. Антиципации, или предвосхищение, последующего звука/буквы (холхозные);

5. Трудности языкового анализа, в частности, ошибки в выделении границ предложения и слова;

6. Орфографические ошибки при знании правил.

За этими ошибками стоят следующие механизмы:

1) за пропусками - упрощение программы,

2) за повторами - инертное повторение (персеверация) части или целой программы,

3) за контаминациями, антиципациями, вставками - искажение программы,

4) за трудностями языкового анализа – снижение ориентировочной основы деятельности,

5) за орфографическими ошибками - сокращение объема программирования (объема рабочей памяти), когда ученик не может распределить внимание на техническую и на орфографическую стороны письма.

Иными словами, в письме отражается несформированность всех функций Ш блока - как собственно программирования и контроля, так и серийной организации движений и действий, а также взаимодействия 1 и Ш блоков, поскольку все ошибки встречаются особенно часто на фоне утомления.

Трудности программирования и контроля и трудности переработки слухо-речевой и кинестетической информации связаны с недостаточностью развития функций левого полушария и довольно часто встречаются вместе. При слабости функций правого полушария трудности письма носят другой характер.

Несформированность функций правого полушария проявляется в зрительно- пространственных трудностях и в дефиците акустического гнозиса, лежащих в основе зрительно-пространственной дисграфии. Если особенности зрительно- пространственных функций при дефиците холистической стратегии переработки информации достаточно известны ( к ним относятся фрагментарность восприятия, слабость зрительно-моторных координаций, тенденция к левостороннему игнорированию), то проблемы слухового гнозиса описаны меньше. Исходя из данных литературы, можно предполагать, что правое полушарие обеспечивает самые ранние этапы обработки не только зрительной и зрительно-пространственной, но и слуховой информации (Гольдберг, Коста, 1995). У детей с относительной слабостью функций по правополушарному типу мы обнаруживали дефицит непроизвольной памяти при нормативной произвольной памяти (Ахутина, Яблокова, Полонская, 2000, ср. Симерницкая, 1978), наличие звуковых искажений слов, в том числе с изменением слоговой структуры слова при исследовании слухо-речевой памяти (запоминание двух групп слов по три слова). Одновременно эти дети показывали хорошие результаты в пробе на показ картинок по слову-наименованию, где тестируется восприятие и удержание серий слов, близких по звучанию (данная проба чувствительна к слабости левополушарной стратегии переработки слухо-речевой информации). Наблюдения за детьми в ходе нейропсихологического обследования и на уроках показывают, что эти дети при предъявлении информации на слух часто прибегают к переспросам, чтобы произвольно включиться в ее восприятие.

48.Основные требования к диагностике детей в школе Выготского-Лурии. (по лекциям Ахутиной)

Нейропсихологическая диагностика – это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб, имеющее своей целью качественный анализ и количественную характеристику нарушений или состояния ВПФ, и устанавливающее связь выявленных дефектов или особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга или же с индивидуальными особенностями морфо-функционального состояния мозга в целом.

Задачи, принципы и требования к нейропсихологической диагностики логично вытекают из принципов синдромного анализа по Е.Д. Хомской

принципы синдромного анализа:

— необходимость качественной квалификации возникших нарушений психических функций. Качественный анализ предполагает определение формы нарушения психической функции, ответ на вопрос — какой характер носит дефект и почему он появился;

— необходимость анализа и сопоставления первичных дефектов, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом и поставить топический диагноз;

— необходимость изучения состава не только нарушенных, но и сохранных ВПФ, поскольку при любом органическом корковом очаге поражения одни функции нарушаются, а другие остаются сохранными

Основные этапы:

1. Выявление симптомов нарушения различных психических функций.

2. Квалификация симптомов, то есть анализ психологической картины наблюдаемых нарушений.

3. Поиск нейропсихологического фактора, объединяющего выделенные симптомы в нейропсихологический синдром.

4. Определение локализации мозгового повреждения в соответствии с выделенным фактором.

Нейропсихологический симптом — нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения мозга.

Нейропсихологический синдром — закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанное с нарушением физиологических процессов вследствие локального поражения мозга.

Нейропсихологический фактор — физиологический механизм функционирования (принцип работы) участка мозга, нарушение которого ведет к появлению закономерного сочетания нарушений психических функций (нейропсихологическому синдрому).

Задачи нейропсихологической диагностики (по Глозман):

? Постановка топического диагноза поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур;

? Дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологического старения;

? Описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга, первичного дефекта и его системного влияния;

? Определение причин и профилактика различных форм аномального психологического функционирования: дезадаптации, школьной неуспеваемости и т.д.;

? Оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.;

? Разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных и коррекционных мероприятий;

? Разработка и применение систем дифференцированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.

Принципы нейропсихологической диагностики (по Балашовой):

1) Принцип функциональной пробы. Конкретная диагностическая методика направлена преимущественно на исследование определенного психического процесса или его определенного звена.

2) Принцип деятельностного подхода. Нейропсихолог уделяет большое внимание не только конечному результату выполнения задания, но обязательно и самому процессу выполнения в его разных составляющих.

3) Принцип провокации. Нейропсихологические диагностические методики в первую очередь направлены на выявление нарушенных звеньев психических функций.

4) Принцип перекрестного контроля. Любая психическая функция исследуется с помощью набора методик, результаты которых дополняют и уточняют друг друга.

5) Принцип обучения. В ходе выполнения конкретной методики, нейропсихолог должен оценить возможность усвоения испытуемым способа действия и возможности применения этого способа действия в аналогичных заданиях (мнестический и регуляторный компоненты).

6) Принцип сопоставления данных. Сопоставляются данные, полученные при нейропсихологическом обследовании с данными анамнеза, а также с данными объективных клинических и параклинических исследований.

7) Принцип учета преморбида. Учет возрастных особенностей, образовательного уровня и т.п.

Требования к нейропсихологическому обследованию (по Бизюку):

o Комплексный подход (многомерность).

o Системное изучение.

o Динамическое изучение.

А теперь про детей.

Микадзе.

Ахутина.

Схема исследования по Выготскому:

1. Сбор данных жалоб родителей

2. Анализ истории развития

3. Описание психологического статуса

4. Квалификация симптомов и постановка диагноза

5. Прогноз развития ребенка

6. Рекомендации, ллечебно-педагогические назначения

Лурия выстроил систему спец. Тестов для исследования ВПФ , опираясь на принципы системностиВПФ,. Диагностика развития сложнее, поэтому должна опираться на все три принципа:

1. Социогенез

2. Системное строение

3. Динамическая организация и локализация

Она предполагает:

1. Тестовое диагностическое обследование

2. Следящую диагностику (термин – Пылаева?)

3. Выработку стратегии коррекции

У Микадзе:

Про диагностику детей у Выготского:

Л. С. Выготский, рассматривая разные варианты диагностики, выделяет основные ее виды.

1. Нормативная возрастная диагностика — выяснение с помощью возрастных норм данного состояния развития, характеризуемого как со стороны созревшего, так и несозревшего процесса.

2. Клиническая диагностика — диагностика, стремящаяся к определению внутреннего состояния развития, обнаруживающегося во внешних признаках.

3. Симптоматическая диагностика — изучение симптомокомплек- сов детского развития как внешних признаков.

Он полагает, что наиболее адекватной для работы с детьми является научная диагностика, основной принцип которой заключается в пере¬ходе от симптоматической к клинической (Выготский Л. С., 1984).

Последнему принципу полностью удовлетворяет нейропсихологи¬ческая диагностика, разработанная в рамках теории системной дина¬мической локализации высших психических функций А. Р. Лурия, в ходе которой устанавливается взаимосвязь симптомокомплексов с порождающей их причиной.

Можно выделить два варианта интерпретации данных нейропсихо¬логической диагностики при тестировании детей — прямой, связан¬ный с проведением синдромного анализа получаемых в обследовании результатов, и сравнительный, связанный с сопоставлением получен¬ных результатов и возрастных нормативов выполнения заданий.

Первый из них предполагает проведение общего нейропсихоло¬гического обследования детей и выявление характера конкретных нарушений психических функций при определенной локализации мозгового поражения. Выпадение того или иного звена психической функции, в этом случае, дает представление о том, какие психичес¬кие процессы обусловлены работой пораженного участка мозга в со¬ответствующем возрасте. Этот вариант диагностики направлен в пер¬вую очередь на описание нейропсихологических синдромов, симп- томокомплексов, характерных для повреждения или дисфункции тех или иных участков мозга в разные возрастные периоды, на поиск ней¬ропсихологического фактора, характеризующего наличие конкрет¬ного повреждения мозга и первичное расстройство того или иного психического процесса.

Такой методологический подход был многократно апробирован на взрослых и позволил получить огромное количество эксперименталь¬ных фактов о связи работы отдельных участков мозга с теми или ины¬ми психическими процессами, об интегративном принципе работы ряда мозговых структур при обеспечении целостных форм психичес¬кой активности — психической деятельности, поведения.

В то же время результаты различных исследований показали, что одинаковые по локализации поражения у взрослого и ребенка часто сопровождаются несходными по внешнему проявлению нарушения¬ми, а одинаковые по проявлению нарушения могут возникать при по¬ражении разных участков мозга у взрослого и ребенка.

Однако накопление клинического материала и использование ней¬ропсихологического подхода позволили, с одной стороны, раскрыть особенности нарушения психических процессов при поражении раз¬личных мозговых структур не только у взрослых, но и у детей и, с дру¬гой — приблизиться к пониманию механизмов, лежащих в основе не¬одинакового проявления этих изменений на разных этапах онтогенеза (Симерницкая Э. Г., 1985).

Стало понятно, что особое значение для интерпретации результа¬тов обследования и понимания механизмов, лежащих в основе психи¬ческих процессов у детей, приобретает сравнительный метод анализа данных нейропсихологического тестирования. Он предполагает срав¬нение результатов обследования:

а) конкретного ребенка и соответствующей возрастной группы;

б) полученных у детей разных возрастных групп;

в) ребенка и взрослого человека.

В первом случае применяемый сравнительный анализ позволя¬ет сделать заключение о состоянии психических функций у конкрет¬ного ребенка в соответствии с возрастной нормой.

Во втором случае — сделать выводы о возрастной динамике из¬менений, как в структуре психических функций, так и в функциональ¬ных возможностях различных участков мозга.

j

В третьем случае анализ различий в продуктивности и качестве выполнения однотипных заданий между взрослым и ребенком позволяет выяснить вопрос о степени сформированности и специфике форми¬рования тех или иных психических процессов.

При локальных поражениях мозга сравнение расстройств, возника¬ющих при одной локализации мозгового поражения в разные возраст¬ные периоды, дает возможность понять, вовлекается ли данный учас¬ток мозга в обеспечение психической функции в данный возрастной период, а если вовлекается, то в какой степени и в каком качестве.

49. Принципы нейропсихологического подхода к коррекционно-развивающему обучению.

Семенович.

Принцип опоры на индивидуально-личностные особенности ребенка. Учет индивидуальных особенностей ребенка, сформированности эмоционально-волевой сферы, особенностей темперамента и характера должен являться основой для коррекционной работы. Незрелость мо- тивационной сферы ребенка требует дополнительных умений от пси-холога, чтобы активизировать ребенка, сформировать нужную мотива-цию, вызвать у него интерес к коррекционным занятиям.

Принцип опоры на сохранные формы деятельности. В детском возрасте достаточно сложно выделить поврежденность и недоразвитие ВПФ. У ребенка в отличие от взрослого нет такого богатого опыта интеллектуальной, речевой, трудовой, игровой и в особенности соци-альной деятельности. Выполнение не до конца сформированных навы¬ков еще не перешло на автоматизированный, непроизвольный уро¬вень. Поэтому использование остаточных возможностей наиболее упроченных форм деятельности, которое является одним из основных принципов восстановительного обучения, не всегда предоставляется возможным. Тем не менее опора на сохранные формы деятельности в процессе нейропсихологической коррекции позволяет временно перевести пострадавшую функцию на другой, более низкий и доступный для ребенка уровень ее осуществления.

Принцип опоры на предметную деятельность и ее организацию. Поскольку все психические процессы формируются в предметной деятель-ности, в коррекционной работе необходимо использовать методы вос-становления и формирования через деятельность, как вербальную, так и невербальную. Усвоение материала происходит через деятельность субъекта, которую необходимо организовывать.

Принцип программированного обучения. Этот принцип преду-сматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к восстановлению или фор-мированию ВПФ. На начальных этапах осуществляется серия развернутых вне¬шних операций, затем внешние операции постепенно свертываются при участии внешней речи и переносятся во внутреннюю речь и на¬чинают выполняться как автоматизированные умственные действия. Исследования ряда авторов показали, что при различных формах диз-онтогенеза нарушается спонтанное формирование тех или иных на¬выков, что необходимо учитывать в коррекционной работе.

Коррекционные программы должны соответствовать следующим требованиям: индивидуальность в содержании программы (програм¬ма составляется по индивидуальному нейропсихологическому профи¬лю ребенка), многократная повторяемость частей программы ребенком (упражнения), опора на внешние вспомогательные средства.

Принцип от простого к сложному.

Принцип использования игровой деятельности. Поскольку игра является ведущей деятельностью в дошкольном возрасте, необходимо строить коррекционную работу в игровой форме. В игре гораздо ак¬тивнее включаются в коррекционный, обучающий и творческий процесс физические, умственные и эмоциональные качества ребенка, актуализи-руются социальные взаимодействия, легче усваиваются и закрепляются развивающие программы, формируются различные навыки. В зависи-мости от возраста ребенка игра может носить различный характер. В более младшем возрасте коррекционную программу можно вплетать в сказочный сюжет. Для школьников используются варианты игр с правилами.

Эмоциональный контакт с ребенком. Эмоциональное подкрепление в коррекционной работе обеспечивает естественное повышение работоспособности, повышение эффективнос¬ти работы мозга. При хорошо развитой эмоциональной сфере ребенка она является опорой в организации всей коррекционной работе. При недо-статочном эмоциональном развитии первоочередной стоит задача ра-боты по развитию эмоциональной сферы ребенка.

А теперь поговорим о когнитивной коррекции.

Аналитические подходы. То есть тогда, когда различаются сильные и слабые звенья ребёнка.

Следующий подход, это коррекция с опорой на сильные сохранные звенья. Я уже вам упоминала имя Эсфирь Георгиевны Семерницкой, Третий подход интерактивный говорит не важно, какие сильные, какие слабые звенья. Важно вовлечь ребёнка во взаимодействие с вами, и он сам найдёт способ выполнения действия.

Холистический подход. мы должны лечить больного человека, а не болезнь. То есть мы должны готовить больного к социальной среде, в которой он обычно живёт. То есть максимально приблизить его к возможности полноценного функционирования в среде. Отсюда все теперешние подходы к реабилитации.

особый подход к диагностике – динамическая оценка и это либо просто определение зоны ближайшего развития по Выготскому, либо такой близкий вариант - Хольштейн.

«Подход без ошибок» Барбары Вилсон, которая говорит, что нельзя допускать, чтобы больной догадывался и действовал методом проб и ошибок, а надо использовать подсказку разной степени для того, чтобы закреплять нужны знания у больных, там, прежде всего, идёт речь о больных, но похожие вещи переносятся и на детей.

Скаполкинг. Это метафора, которая придумана Джеромом Брунером. Это построение лесов при строительстве дома. работа с ребёнком в зоне ближайшего развития. То есть Брунер пользуется термином Выготского. Совместно с обучающим, то есть с постепенным сокращением по мере усвоения навыков помощи обучающимся.

И следующий вариант подхода, это подход чувствительный к контексту Марка Элвисетера, он говорит, что мы должны работать на материале, максимально близком к тем задачам, которые предстоят перед ребёнком в школе и дома. Если что-то что он освоит, потом не используется, то, навыки забываются, они уходят. Поэтому нам нужен такой материал, который поддерживался в дальнейшем обучении. Чтобы он постепенно повторялся, то, что не повторяется, имеет тенденцию к исчезновению.

Теперь мы переходим к Бразилии и там Люсия Брага совместно с Марком Элвисетером разработали метод «реабилитации, поддерживаемой семьёй». Задачи, которые мы должны давать, должны повторяться и они будут повторяться , если семья будет способствовать тому, чтобы ребёнок поддерживал задачи так, а не иначе.

Теперь ещё один западный подход, который основан на идеях Л.С. Выготского. Его разработали два человека, один из них - Елена Бодрова. Особенности программы «Орудие ума». Прежде всего – использование материальных опор. Вы помните, что каждое совместно выполняемое действие в то же время и внешнее действие и это характеристика первого этапа, хоть по Выготскому, хоть по Гальперину. Развитие регуляции поведения других предшествует регуляции собственного поведения и это используется. Дети обучаются работать в паре, где ребёнок следит за поведением другого. Теперь развитие внутренней речи., переход от внешней к внутренней речи для саморегуляции, использование внутренней речи для изменения задач. И самая главная характеристика их подхода – развитие зрелых форм ролевой игры.

Теперь про наш подход. СистемныЙ, ПОДХОД С ПОЗИЦИИ Выгосткого-Лурии. Он исходит из известных принципов социогенеза,, системного и динамической организации функций. Развитие слабого звена при опоре на сильные звенья в ходе специально организованного взаимодействия ребёнка и взрослого. Форма коррекционного взаимодействия строится с учётом процесса интериоризации. И первый принцип - принцип системности работы и при эмоциональном вовлечении ребёнка во взаимодействие строится оптимальная функциональная система, учитываем принцип динамической организации. Коррекционная работа должна строится по иинтерактивной помощи. Чем отличается наш подход от позиции Выготского? Качественный анализ ЗБР.

Бонус.

Из Микадзе по поводу 2 направлений КРО и Семенович конкретно:

В отечественной нейропсихологии в настоящее время реализуются два основных направления коррекционно-развивающего обучения и интег- ративные подходы.

Первое из них отражено в программах, разработанных Т. В. Ахути- ной и Н. М. Пылаевой, Э. Г. Симерницкой, Ю. В. Микадзе и Н. К. Корса¬ковой, .) направлено на развитие и кор¬рекцию познавательных функций и входящих в них компонентов.

Второе направление коррекционно-развивающей работы связано с идеей «замещающего онтогенеза» (Семенович А. В., 2003) и нацеле¬но на формирование базовых основ, предпосылок познавательных функций. В нем используются методы моторной коррекции или телесно- ориентированные методы, направленные на восстановление контакта с собственным телом, снятие телесных напряжений, развитие невербаль¬ных компонентов общения. Также в нем применяются и собственно ког¬нитивные методы, направленные на преодоление трудностей усвоения школьных знаний и формирование ВПФбб

50.Неравномерность развития впф и ее связь с трудностями обучения

Ахутина:

Гетерохрония (разновременность) развития – разные функции развиваются в разное время. Этим термином обозначают общую последовательность созревания функций.

Неравномерность развития – означает индивидуальные вариации развития функций у данного человека:

одни функции развиты у него лучше, чем другие (при сравнении со сверстниками по хронологическому или функциональному возрасту).

Гетерохрония определяется общевидовой (характерной для всех людей) генетической программой развития.

Неравномерность развития определяется индивидуальной генетической программой,

индивидуальными условиями среды и активностью субъекта в этой среде.

Эти индивидуальные вариации накладываются на общевидовую программу.

Нейропсихология нормы, или нейропсихология индивидуальных различий – новая отрасль науки, исходящая из представления о неравномерности развития функций у каждого отдельного индивида.

Ахутина и Пылаева:

Из идеи неравномерности следует первый ряд взаимосвязанных гипотез.

¦ Норма характеризуется неравномерным развитием ВПФ, особенно отчетливо проявляющимся в детском возрасте.

¦ Норма отличается от ненормы возможностями компенсации функциональных слабостей.

Трудности обучения и неравномерность

Микадзе:

Гетерохронность созревания функциональных систем и их структурных компонентов обусловливается действием биологических и средовых условий, которые не могут быть одинаковыми для каждого ребенка любой одновозрастной популяции. Различия конкретных условий развития приводят к проявлению индивидуальных различий в созревании мозга и формировании психических функций.

В целом формирование психических функций (если исходить из состояния мозгового субстрата) можно рассматривать с точки зрения:

• нормального (нормативного) развития;

• отклоняющегося (отличного от нормативного, но не достигшего патологической формы) развития;

• патологического развития (нарушение, прерывание развития).

Внутри каждого типа можно выделить различные его варианты, характерные для больших групп детей одного возраста.

Патологическое развитие может обусловливаться органическими повреждениями мозга, нарушениями морфогенеза отдельных мозговых структур (сенсорный дефицит) или мозга в целом (олигофрения), нару¬шениями в формировании внутримозговых связей, изменениями физиологического функционирования мозговых структур, некомпенсиро-ванными минимальными мозговыми дисфункциями (неспособности к обучению, СДВиГ, аутизм, психопатии).

Отклоняющееся развитие может быть связано с действием биологи¬ческих или средовых факторов, не приводящих к повреждениям нерв¬ной системы, а также с наличием невыраженных неврологических при¬знаков, являющихся следствием микрофункциональных изменений, возникших в раннем возрасте (например, компенсированные варианты ММД). Отклонения в развитии могут характеризовать детей группы риска, попадающих в благоприятную социальную ситуацию последующего развития.

Нормальное развитие подразумевает соответствие психического развития ребенка соответствующим возрастным нормативным показателям.

Два последних варианта обеспечивают многообразие индивидуальных вариантов психического развития.

Иррегулярность - непатологические отклонения психического развития обусловливаются разными причинами и проявляются в разных формах.

1. отклонения, возникающие в связи с замедленными темпами формирования (отставание от возрастных нормативов) психических функциональных систем. Такое отставание может быть обусловлено индивидуальными особенностями созревания мозга или недостаточным стимулирующим действием средовых факторов.

2. это отклонения, возникающие в связи с изменениями в структуре функциональных систем. Такие изменения могут быть результатом спонтанных или направленных компенсаторных перестроек. Компенсаторные процессы возникают при повреждениях и направлены на оптимизацию работы функциональных систем мозга. В определенных случаях, при наличии минимальных мозговых повреждений или дисфункций, проявившихся в раннем онтогенезе, такие перестройки могут оказаться успешными. В то же время, как отмечал П. К. Анохин, малейший дефицит в том или ином звене функциональной системы при ее формировании сказывается на эффективности ее работы в последующем.

Наличие успешной компенсации может означать, что в состоянии психических функций нет выраженных отклонений, которые можно назвать патологическими. В то же время те перестройки, которые произошли в структуре функций (по сравнению с нормативным состоянием), могут изменить их продуктивность.

Непатологические отклонения психического развития, таким образом, могут быть объяснены с позиций системогенеза работой либо отстающих в формировании, либо компенсаторно измененных функциональных систем.

С нейропсихологической точки зрения формирование психических функциональных систем у детей группы риска означает, что генез психологических функциональных систем проходит на фоне измененного или задерживающегося (по сравнению с нормой) созревания мозга

Иррегулярность психического развития – между нормой и патологией.

Смысл, вкладываемый в термин «иррегулярность», означает откло¬нение от нормы, неподчиненность определенному порядку, неравно¬мерность, возникающую в силу индивидуальных особенностей онто¬генеза ребенка.

Разница между иррегулярностью и неравномерностью:

Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева (2003) для обозначения этой группы детей используют термин «неравномерность развития психических функций». Понятие «неравномерность» используется авторами в боль¬шей степени в отношении темпов развития высших психических фун¬кций и не охватывает детей с хорошо компенсированными формами перинатальных повреждений (детей группы риска). В этом отноше¬нии термин «иррегулярность» является более широким.

Выделение детей с такими отклонениями в отдельную группу обу¬словлено

повышенным для них риском перехода в другой сегмент по- нуляционного диапазона, характеризующийся неблагоприятным, па¬тологическим психическим развитием. Такая опасность существует, если ребенок окажется в неблагоприятных условиях развития, не бу¬дут учитываться особенности его развития. Другой причиной, побуждающей ввести термин ИПР, является то, что дети с отклонениями в психическом развитии часто относятся к числу неуспевающих учеников в школе. Это ставит вопрос о воз¬можных причинах школьной неуспеваемости и способах ее коррек¬ции.

Основное про связь со школьной неуспеваемостью: переход к новому виду деятельности – сенсибилизированные условия. Может наблюдаться даже регресс недостаточно закрепленных функций.

Нейропси синдромный анализ индивидуальных различий (из шпор Сони, которые по Микадзе)

Для исследования индивидуальных различий необходимы методы, которые были бы обращены одновременно к биологической и психи¬ческой составляющим развития. К таким методам относится нейропси¬хологический синдромный анализ. Он позволяет связать обнаруживаемый при нейропсихологическом обследовании дефицит в выполнении заданий с работой той или иной мозговой зоны и соотнести его с тем иным синдромом, характеризующим развитие психических функций ребенка.

В настоящее время выделен ряд нейропсихологических синдромов, связанных с недостаточной сформированностью тех или иных зон мозга и описывающих раз¬ные индивидуальные варианты развития детей.

Симерницкая описала такие синдромы с позиции успеваемости детей в школе. Топическая оценка изменений у детей с плохой успеваемостью по¬зволяет выделить различные типы неуспеваемости, обусловленные недостаточной зрелостью разных мозговых структур.

Ею выделено 3 основных нейропсихологических профиля:

1. Дисфункция височно-лобных отделов ЛП. Проявления: снижение объема слухоречевой памяти, усиление тормозимости и снижение прочности следов, наличие парафазий, ухудшение регуляции и контроля вербально-мнестической деятельности.

2. Дисфункция ПП. Проявления: снижение объема слуховой и зрительной памяти, пространственные ошибки, феномен зеркальных движений.

3. Билатеральная дисфункция ЛП и ПП. Проявления: наличие симптомов, характерных как для ЛП, так и для ПП.

Семенович, Цыганок также выделяют 3 синдрома несформированности:

1. Неполная зрелость лобных структур. Проявления: недостаточность функций программирования и контроля, управления системами активации. Также обнаруживается несформированность регуляторного звена собственной речи, но это проявляется как склонность к упрощению программы, отвлекаемости, привлечения внешних опор для выполнения того или иного задания. Даже минимальный контроль со стороны взрослого приводит к успеху.

2. Отсутствие устойчивых отношений между субкортикальными и кортикальными мозговыми структурами. Это приводит к несформированности разных уровней регуляции психики и проявляется в несбалансированности деятельности верхних и нижних этажей психики. Например, у ребенка хорошо развитая речь, понятийное мышление сочетается с чрезмерными колебаниями активности, истощаемостью, эмоциональной лабильностью. У таких детей постоянные аффективные срывы, тенденция к неврозоподобным комплексам. Эта разновидность несформированности психической деятельности особенно бурно проявляет себя именно в 7 -10 лет, т. е. в тот период, когда начало школьного обучения приводит к значительным перегрузкам обоих уровней.

3. Недоразвитие внутри- и межполушарных мозговых систем. Зд. трудности, связанные с пространственно-временными отношениями (отсюда трудности с математикой). Также трудности звукобуквенного анализа, несформированность межмодальных отношений в устной и письменной речи, нестойкость образа слова как гештальта (отсюда параграфии, пропуски букв, перестановки и пр.). при этом первичные параметры письма сохранны.

Позже Семенович с соавторами предложила новый вариант нейропсихологической типологии отклонений развития, с использованием понятий нейропсихологических синдромов несформированности (когда синдром соотносится с еще несозревшими структурами) и синдромов дефицитарности (когда речь идет об уже созревших мозговых структурах).

Синдромы несформированности:

1. функциональная несформированность лобных отделов мозга;

2. функциональная несформированность левой височной области;

3. функциональная несформированность межполушарных взаимодействий (мозолистого тела);

4. функциональная несформированность ПП.

Синдромы дефицитарности:

1. дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга;

2. дефицитарность стволовых образований мозга;

3. атипия психического развития.

Микадзе предпринята попытка описать нейропсихологические синдромы, которые характеризуют сравнительное состояние различных отделов ГМ и соответствующую этому состоянию сформированность ПФ ребенка, а также динамику созревания различных отделов ГМ и соответствующую динамику формирования ПФ.

Нормальный тип развития ПФ в ходе онтогенеза – позитивный нейропсихологический синдром развития. Такой синдром представляет собой закономерное сочетание симптомов, обусловленное логикой морфофункционального созревания различных зон мозга. Варианты сочетаний таких симптомов выступают как основа для классификации индивидуальных различий в развитии психических функций.

Разные варианты отклоняющегося типа формирования ПФ – негативные синдромы развития. 2 вида:

1. снижение слухоречевой сферы (задние и передние отделы ЛП и передние ПП);

2. снижение зрительно-перцептивной сферы (передние отделы ПП и задние отделы ЛП и ПП).

Это означает, что разные виды отклонений в развитии ПФ связаны с несформированностью разных зон ГМ, и что конкретная форма отклонения характеризуется определенным сочета¬нием недостаточно сформированных мозговых зон. Эти сочетания определяют индивидуальные варианты отклонений в развитии психических функций.

51. Сдвг.

Механизмы гиперактивности: 84% - патология беременности или родов (токсикозы, угрозы прерывания беременности, быстрые роды или очень слабая родовая деятельность, использование акушерских пособий). Травмы в раннем возрасте. Отмечены также варианты генетической предрасположенности (мутации генов, регулирующих дофаминовый обмен). Нарушение активирующей системы ретикулярной формации (I блок). Эта система способствует координации обучения и памяти, спонтанному поддержанию внимания. Нарушение активирующей функции ретикулярной формации связано с недостатком норадреналина. Также предполагается дисфункция лобных долей, префронтальной коры, подкорковых ядер, проводящих путей.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Необходимость выявления сильных и слабых сторон ВПФ ребёнка → нейропсих. анализ.

Диагноз СДВГ симптоматический, т.е. он ставится по симптомам без толкования и выделения первичного дефекта.

Варианты синдрома СДВГ:

• сочетание дефицита внимания и гиперактивности

• дефицит внимания без гиперактивности (СДВ)

• гиперактивность без дефицита внимания (часть этих детей не попадают в группу нуждающихся в психолого-педагогической помощи; часто они демонстрируют очень высокие результаты в дальнейшем)

Симптомы нарушения внимания (необходимо для диагноза - 6 в течение 6 месяцев):

• не способен сосредоточиться на деталях

• сложно поддерживать внимание на занятиях, в играх

• создаётся впечатление, что не слышит обращённую к нему речь

• не придерживается инструкций и не завершает работу

• испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий

• избегает дел, требующих длительного умственного напряжения

• теряет вещи, необходимые в школе и дома

• легко отвлекается

• проявляет забывчивость в ежедневных делах

Симптомы гиперактивности-импульсивности (необходимо для диагноза - 6 в течение 6 мес.):

• совершает беспокойные движения руками или ногами, ёрзает на месте

• встаёт со своего места в классе, когда не следует

• чрезмерно бегает и прыгает (бесцельная двигательная активность)

• обычно не может играть спокойно

• целый день на ногах или носится как заведённый

• избыточно говорлив

• выпаливает ответы, прежде чем услышать вопросы

• с трудом дожидается своей очереди

• прерывает или вмешивается в разговор

В России метилфенидат и его производные (риталин и др.) не разрешены к применению.

Разнообразие вариантов СДВГ:

• Отсутствие симптома гиперактивности – 40% детей

• Снижение кровотока в префронтальной коре – 65% детей

Варианты синдромов по результатам нейропс. анализа (по Осиповой, Панкратовой, 1997):

• Дефицит функций 1 блока и подкорковых образований – 91%

• Отставание в развитии функций программирования и контроля – 77%

• Отставание в развитии зрительно-пространственных функций – 46%

У детей с СДВГ часты проблемы с моторикой, что показывает графомоторная проба.

Микрография – свидетельство недостаточной активации.

Взрослые: трудоголики, много дел в расписании, рвет отношения с людьми, склонны к зависимостям, трудно удерживают внимание, превышение скорости при вождении.

В статье «Нарушения внимания у детей с особенностями развития» (Е.Ю. Обухова, Т.А. Строганова, В.В. Грачёв. - Вопросы психологии, 2008. 3) приводятся результаты методики «Тест произвольного внимания» Специфика нарушений внимания при СДВГ - высокая импульсивность реагирования и парциальный дефицит операций контроля интерференции.

Статья М.К. Бардышевской «Клинико-псих. диагностика развития ребенка дошк. возраста»:

Диспропорция между интенсивной двигательной экспансией и недостаточной внутренней символической активностью характерна для детей из группы риска для развития СДВГ. У них отмечается опережающее моторное развитие, и они с раннего детства используют моторные движения для привлечения внимания родителей, при этом игнорируя их указания на опасность. Из-за недостатка социальной референции исследовательское поведение таких детей протекает автономно, не вместе с матерью, а скорее для того, чтобы удивить ее или вызвать у нее другие сильные эмоции самостоятельно полученным результатом. Интенсивность поведения усиливается вторично – за счёт бурной реакции на фрустрацию, на собственную агрессию, на собственную игровую активность (ребенок сам себя «заводит»), на трудности в речевом самовыражении.

Двигательная активность у гиперактивного ребенка сопровождается разрушительным эффектом из-за недостаточной чувствительности такого ребенка к своим собственным сигналам, последствиям своей двигательной активности и сигналам других людей, а также из-за хаотичности, обилия импульсивных, не спланированных заранее движений, которые являются по сути полевыми. Гиперактивный ребенок практически автоматически отвечает на любой стимул в любой модальности.

Сухарева (1998): ГРДВ – незаконченность развития мозга, ослабленность тормозящего влияния коры на подкорку.

В. Дуглас: ГРДВ – недостаточность функционирования трёх механизмов:

1). Включающих организацию, поддержание непрерывности внимания и активной деятельности,

2). Тормозящих импульсивное поведение

3). Модулирующих уровни активности в соответствии с задачей и ситуацией.

Связь регуляции внимания с мозговыми структурами:

М. М. Месалам: важность правого полушария в регуляции. Внимание обеспечивается работой двух систем:

1). Матрикс внимания: обеспечивается мозг.стр-ми, регулирующими общий объем воспринимаемой и перерабатываемой информацией, связан с ретикулярной формацией.

2). Вектор внимания: отвечает за направление внимания на различные мишени во внешнем и внутр. (память) пр-ве. Связан с избир-м вниманием, регулируемом стр-рами неокортекса.

Повреждение правого полушария – симптомы игнорирования => оно играет ведущую роль в регуляции внимания в экстраперсональном пространстве. ЛП связано с направленным вниманием лишь в правой половине пространства. В связи с этим нарушения внимание при поражении ЛП могут скомпенсированы ПП, в отличие от обратного. Поражение ПП – обычно состояние спутанности.

Также связь ГРДВ с дисфункцией лобной области, так как она отвечает за программирование, контроль и регуляцию сложных форм психической деятельности. Также связь с первый энергетическим блоком мозга.

Исследование Горячевой и Султановой (2005): 50 детей ГРДВ и 30 детей нормы.

1 группа – 70%. Первичная дисфункция стволовых и подкорковых структур, вторично страдает функциональное развитие коры, прежде всего префронтальных областей.

2 группа – 20 %. То же, только не префронтальная, а базальные лобные отделы.

3 группы – 10%. Первичная функциональная недостаточность префронтальных отделов мозга.

1 и 2 группы: отвлекаемость, колебания внимания, цикличная работоспособность, повышенная утомляемость, быстрое истощение. Мотивация, похвала не даёт результатов. 2 группа – больше негативизма, эмоциональной лабильности, нарушение соц адаптации, часто не выслушивали инструкцию, импульсивно, настойчивость сделать посвоему, 3 группа – то же (отвлекаемость и дефицит внимания), но заметно повышались результаты при введении игровой деятельности, похвалы, усилении мотивации.