21. Современные представления психодинамической теории (теория объектных отношений) в понимании генеза личностных расстройств

Объектные отношения – скорее интрапсихические структуры, чем реальные межличностные отношения.

У Фрейда объет – предмет удовлетворения потребности.

Представители (М. Кляйн, В. Бион, В. Фэрберн, Д. Винникотт, М. Балинт и др.)

М.Кляйн наиболее близка к позиции Фрейда. Описывает 2 позиции развития ребенка: параноидно-шизоидную (0-3 мес.) и депрессивную (3-6 мес.). Базовый конфликт – вокруг оберегающее-любовных и разрушительно-ненавистных влечений.

Позиция у Кляйн - это понятие, альтернативное понятию фазы в классическом психоанализе. Позиция - употребляется для характеристики уровня психологической организации, в который входит:

• устойчивая структура и динамика объектных отношений

• характеристика уровня преобладающих защит,

• ведущих типов тревоги,

• преобладающих аффективных состояний

1. Параноидная или параноидно-шизоидная позиция до 3-4 месяцев, травма рождения, потерей чувства безопасности и встречей с враждебным миром. Персекуторная тревога – тревога за себя.

Механизмы: расщепления, отрицание, примитивной проективной иден­тификации; механизмы идеализации и все­могущества.

Хорошая и плохая грудь - расщепление. Возникает зависть к матери, агрессия, желание укусить ее и интроецировать ее в себя.

Проективная идентификация, т. е. проекция на объект невыносимых в себе самом чувств, намерений, и одновременно идентификация с этим <обогащенным> объектом, что приводит к нарушению границ между собой и объектом.

Фиксация на параноидно-шизоидной позиции, как следует из ее названия, присуща тяжело нарушенным пациентам, страдающим психозами или тяжелыми пограничными или нарциссическими расстройствами.

2. Депрессивная позиция (после 6 месяцев).

интеграция плохой и хорошей части.

прежняя размытость границ Я и не-Я постепенно пре­одолевается и, таким образом, наконец образ матери приобретает черты константности.

Защиты от депрессивной тревоги:

-паранойдная защита – произвольное расщепление объекта

-маниакальная тревога – представление, что данные объектные отношения не слишком важны. Не так уж мне и нужен этот объект любви.

-обсессивные защиты – власть и контроль над объектом . в фантазиях объект любви изменяется, злоба, ненависть.

Томас Огден – вводит аутистическо-сенсорную позицию, которая предшествует параноидно-шизоидной позиции. - позиция сенсорного прилегания - когда ребенок ищет сенсорного контакта с матерью.

Теория Фейербейрна. – 6 констелляций – отщепившихся вместе с нежелатлеьным содержанием кусочков Эго

Винникот: переходный объект, Переходное пространстве, Холдинг - удерживание ребенка, Достаточно хорошая мать способ­на вместить страх такой интенсивности и «вернуть» младенцу его переживания в «переработанном» виде как более подконтрольные.

Бион работал с психотичическими пациентами - его работы во многом способствовали прорыву.

«контейниирования», страх перед неуправляемыми чув­ствами и «вкладывает» его в мать, как в контейнер. Бион считает, что способность матери к выполнению «контейниирующей» функ­ции имеет решающее значение для нормального развития ребенка. Реинтроцировать его после пребывания у груди в виде, Если нет - безымянный ужас.

Концепция Малер. Концепция сепарации-индивидуации. Вклад межличностных отношений в развитие интрапсихической патологии ребенка.

Термином сепарация, или разделение, - фор­мирует внутрипсихическую репрезентацию самого себя

Инди­видуация - построение соб­ственной уникальной идентичности.

1-Аутистическая фаза. 3-4 недели.

2-Фаза нормального симбиоза 2-6 мес. «иллюзорное переживание общих гра­ниц», в патологии доходящее до «галлюцинаторного, соматопсихического, основанного на всемогуществе, слиянии без границ».

«продлевающийся» симбиоз, отвечающий уже не столько нуждам младенца, сколько личностной незрелости самой матери способен превратиться в «злокачественный» и насильственный, фиксирующий зависимость и препятствующий психологическому рождению индивидуальности.

3-Фаза сепарации-индивидуации. 4 подфазы

А. Началом подфазы дифференциации 6-10 месяцев. Различение. Мать редуцирует тревогу, она внешняя ф-я Эго.

Б. Подфаза практикования (10-11 месяцев - 1,5 года) физически отдаляться и возвращаться к матери. Эмоционально зависимым,сохранением зрительно­го контакта. игры с другими детьми, однако время от времени поглядывая в сторону мамы.

В. подфаза сближения, воссоединения (15 -18 месяцев - 2,5 года). Способность ма­тери выдерживать весь комплекс противоречивых чувств.

3 пути:

- оптимально: поддерживать ребенка и фрустрировать его

- удерживать ребенка, не фрустрируя

- очень завышенная фрустрация, нет принятия.

Г. 2-3 года. Консолидация объекта, либидинальная константность объекта. до­стигнута и интеграция позитивных и негативных материнских инт­роектов, преодолено примитивное рас­щепление;

Модель патологии.

Если мать окажется не готовой принять ребенка вместе с его противоречивыми чувствами. Развитие дефицитарного и нарциссически уязвимого образа Я будут весьма вероятны. Если мать тревожна, не принимает, то ребенок не индивидуализируется, не формируется базовое доверие. нарушение примитивного чувства Я».

Конфликт между автономией и сохранением зависимости.

Мать должна выдерживать весь комплекс противоречивых чувств, если интеграция не полностью завершилась, два прямо противоположных и чередующихся паттерна отношения к себе и другим - чрезмерно зависимый, идеализированный, либо столь же нереалистический, но враждебно-отвергающий. К серьезным нарушениям объектных отношений во взрослом возрасте и увеличивают риск личностной психопатологии. С развитием нарциссической и пограничной патологии будет специально выделена при дальнейшем изложении концепций X. Кохута и О. Кернберга;

Кернберг.

Выделяет 3 структуры личности: невротическая, пограничная (+нарциссическая), психотическая.

Структурные критерии пограничной личностной организации

О. Кернберг утверждает, что существуют три структурные организации: невро­тическая, пограничная и психотическая. Основными структурны­ми критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способ­ность к тестированию реальности.

Диагноз пограничной личност­ной организации, по О. Кернбергу, базируется на трех структурных критериях:

диффузия идентичности;

уровень примитивных защитных операций;

сохранная, но при этом сниженная, способность к тестированию реальности

Диффузия идентичности определяется недостаточной интегра­цией Я-концепции или концепции значимых других. Чувство пустоты. Терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком.

примитивные защиты на механизме расщепления.

И на невротическом, и на пограничном уровнях способность к тестированию реальности сохраняется. для пограничной личностной организации - пере­менчивость, неустойчивость оценок реальности.

Расщепление. Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями. Внезапные скачки восприятия во время диагностического интервью.

Примитивная идеализация. терапевт воспринимается пациентом как идеальный человек, надежды.

Проективная идентификация. проекция на объект невыносимых в себе самом чувств, желаний, намерений, и одновременно идентификация с этим <обогащенным> своими проекциями объектом, что приводит к нарушению границ между собой и объектом, и ощущению внешнего объекта как плохой, преследующей части себя и наоборот.

Отрицание. Просто усиливает расщепление. Спокойно говорит о своем интеллектуальном понимании происходящего, отрицая при этом всю эмоциональную сторону ситуации.

Всемогущество и обесценивание. раздутое грандиозное Я и обесцененные и презираемые репрезентации других – у нарциссов

Тестирование реальности – оценка себя и окружающих. Для пограничной личностной организации характерна переменчивость, неустойчивость оценок реальности.

Нарциссы по Кернбергу

-интегрированность Я

-хорошая способность к тестированию реальности

-примитивные защиты

лучшее, чем у по­граничных пациентов, социальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к трево­ге.

-«раздутое» представление о себе и огромная потребность в восхищении и шумном одобрении. Нарциссические пациенты идеализируют тех, от кого ожидают нарциссического удовлетворения;

обесценивают и презирают остальных;

-Неприемлемые Я-образы проецируются вовне, на объекты, которые обесцениваются.

Их эмоциональность поверхностна, они холодны и безжалост­ны.

пато­логию объектных отношений: неспособность зависеть от «хороших» внутренних объектов при завышенной значимости отношений с «угрожающими» объектами.

Грандиозное Я: идеального Я, идеального объек­та и актуальных Я-образов.

1 – реальное Я, реальные аспекты нарциссич-го чел, то чем он обладает, но они получили преувеличенное развитие.

2 – идеальное Я, фантазии о самом себе как о полном силы, богатства и красоты.

3 – идеальный объект, фантазии о принимающей, любящей матери. (фантазии о всемерно любящей, принимающей и дающей)

Кернберг классифицирует нарциссизм: 1) нормальный инфантильный; 2) нормальный взрослый; 3) патологический: с нарциссическим выбором объекта при гомосексуальности и с выраженностью патологического грандиозного Я.

ПСИХОТИКИ:

-Характерные защиты: уход в фантазии, отрицание, примитивная идеализация и обесценивание, расщепление, диссоциация. Защищают от архаического страха.

-трудности с идентификацией — настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании,  еще больше, чем в том, что их жизнь удовлетворительна.

Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие.

- Нарушено тестирование реальности: не отличают Я-не Я. Они часто не знают, как интерпретировать их значение и наделяют их очень индивидуализированным смыслом.

Модели Эго-психологии подчеркивали отсутствие у психотических личностей внутреннего различения Ид, Эго и супер-Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго.

Невротики:

- здоровые людям, которые имеют некоторые трудности, связанные с эмоциональными нарушениями. Возникновение проблем на эдиповой стадии (3-6 лет), природа в проблеме сформированности идентичности и инициативы. Типичны триадные объектные отношения.

- более зрелые защиты, но также и более примитивные.

Зрелые мех-мы: вытесенение, рационализация, сублимация

- интегрированное чувство идентичности, реалистическая и глубокая оцен­ка себя и других. Способности устанавливать глубокие объектные отношения, которая говорит о том, что эти пациенты достигли стадии постоянства объекта.

- Тестирование реальности сохранно.

Способны адекватно воспринимать интерпретацию защит и переноса, поэтому в работе с ними психотерапевты используют интенсивный анализ, включающий в себя раскрытие чувств конфликтов, защит и интерпретацию переноса.

Различие между нормаль­ной и невротической личностью - вопрос степени. Слишком сильные конфликты - невротические симп­томы, защита, более грубая и примитив­ная. Столкновения влечений (сексуальных и агрессивных), из-за чрезмерного давления внутренних запре­тов.

Кохут в теории селф психологии. Человек, его самоуважение нуждается в поддержке извне. Родителей. Настолько рано, что ребенок еще не воспринимает родителей, как отдельные объекты.

Развитие Я идет по двум линиям:

1. нарциссическое либидо – вложение чувств в образ самого себя. Грандиозное Я(1-2г жизни) – отзеркаливающие Я-объекты.

Реб не признает сепаратное существование Это линия нарцисс. Складывается конфигурация грандиозного Я. 1 -2-3- годы жизни

2. объектное либидо – позитивное чувство самого себя опирается на родителя, идеализированный родительский образ – «Ты – совершенен». (2-4г жизни). – Я-образ слит с архаическими идеализируемыми объектами. Родительское имаго

Научается выполнять эти функции сам, через умеренные разочарования в объектах и самом себе.

Если фрустрация, приводящая к разочарованию, является оптимальной – рост и зрелость. Грандиозное Я развивается в зрелое Эго, самоуважение, амбиции, способность к удовольствию.

Если функция не вып - консервируется и во взрослой жизни будет искать Я – объекты.

Кохут атрибутирует всю психопатологию нарциссическим поражением.

Нарциссы – нужно поддержание самоуважения, чувства связанности и непрерывности сэлф-функции. Защита была переосмыслена не только как cpeдство против тревоги, вызванной Ид, Эго и супер-Эго, но также как способ поддержания непротиворечивого, позитивного чувства собственного “я”.

Перенос при нарцисстической личности:

Внешний объект, который в реальности нужен пациенту, часто используется для проекции всех нежелательных частей пациента “вовнутрь” этого объекта; таким образом, при терапии аналитик используется как “туалет”. все неприятное помещается в аналитика, а все хорошее, что содержится в этих отношениях, пациент приписывает себе.

высокой степени идеализированный Я-образ, и они всемогущественно отрицают все, что не вписывается в эту картину.

При этом пациент бессознательно ненавидит все хорошее и ценное – не только хорошее во внешних объектах, но и потенциально хорошее своего собственного нормального зависимого Я.

Иначе говоря, при ярко выраженном нарциссическом расстройстве личности “безумное” Я пациента пропитано злокачественной смесью либидо и агрессии, с явным преобладанием последней.

По Кохуту, диагностировать нарциссическую личность в пси­хоаналитической ситуации можно по двум типам трансфера: «иде­ализирующему» и «зеркальному».

В «зеркальном» трансфере вы­деляются три уровня.

Наиболее архаичным является уровень сли­яния где происходит распространение грандиозного Я на анали­тика. Я и объект идентичны

Менее архаичной формой является уровень альтер-Эго, или двойника. ощущение пациента, что аналитик подобен ему или похож на него.

Наименее архаичной формой является зеркальный транс­фер в узком смысле. пациент воспринимает аналитика как отдельного человека, но значимого лишь в той мере, в какой тот нужен для собственных целей ожившего грандиозного Я пациента.

Нарциссическая психопатология, по мнению Кохута, проистекает, в сущности, из травмирующего недостатка эмпатии матери и нарушения нормального развития процессов идеализации.