Тема 18. Антиангинальные, антиатеросклеротические и антиишемические средства.

Актуальность темы: широкое распространение сердечно-сосудистой патологии, в частности, ишемической болезни сердца, атеросклероза, делает знакомство с принципами и средствами терапии этих заболеваний необходимым как для последующего обучения в клинике внутренних болезней, так и для профессиональной деятельности. В курсе фармакологии эта тема позволяет обобщить знания, приобретенные на предыдущих занятиях («Раздражающие средства», «Средства, действующие на адренергические синапсы», «Миотропные средства») и привить начальные навыки выбора лекарственных средств на основе патогенеза синдрома (болезни).

Цель (общая): Уметь использовать (выбирать и прописывать) антиангинальные и антиатеросклеротические средства при лечении ишемической болезни сердца и атеросклероза.

Конкретные цели

Уметь: Исходный уровень

1. Интерпретировать групповую принадлежность антиангинальных и антиатеросклеротических средств.
2. Предвидеть изменение функций организма под влиянием антиангинальных и антиатеросклеротических средств в соответствии с их фармакодинамикой и фармакокинетикой (в терапевтических и токсических дозах).	1.Оперировать данными об особенностях коронарного кровообращения, его нервной и гуморальной регуляции (нормальная и патологическая физиология); 2.Предвидеть зависимость концентрации кислорода в миокарде от соотношения потребности и доставки (нормальная и патологическая физиология); 3.Трактовать патогенез атеросклероза; факторы, способствующие его развитию (биохимия, патологическая физиология и анатомия).
3. Выбирать желательное направление действия антиангинальных и антиатеросклеротических средств при ишемии миокарда и атеросклерозе
4. Применять сведения о формах выпуска, дозах при выписывании рецептов

Для уяснения, соответствует ли исходный уровень Ваших знаний-умений необходимому, предлагаем выполнить ряд задания. Правильность решений проверьте, сопоставив их с эталонными ответами.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ И КОРРЕКЦИИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ

1.Что является непосредственной причиной болей при стенокардии?

А. Сдавление нервных окончаний высокопороговых афферентов при спазме сосудов. Б. Сдавление нервных окончаний низкопороговых афферентов при спазме сосудов. В. Прямое возбуждение окончаний чувствительных нервов гипоксией. Г. Косвенное возбуждение нервных окончаний БАВ, образующимися при гипоксии.

2.В какую фазу сердечного цикла коронарный кровоток минимален?

А. Изометрического расслабления. Б. Диастолического наполнения. В. Изометрического напряжения. Г. Изгнания.

3.В какую фазу сердечного цикла коронарный кровоток максимален?

А. Изометрического расслабления. Б. Диастолического наполнения. В. Изометрического напряжения. Г. Изгнания.

4.Какой из названных факторов в наибольшей степени влияет на потребность миокарда в кислороде?

А. Сила сердечных сокращений. Б. Частота сердечных сокращений. В. Объем диастолического наполнения. Г. ОПС.

5.Для синтеза каких веществ не используется холестерин?

А. Андрогены. Б. Эстрогены. В. Гестагены. Г. Желчные пигменты.

6.Какая фракция липопротеинов крови максимально атерогенна?

А. Хиломикроны. Б. Липопротеины очень низкой плотности. В. Липопротеины низкой плотности. Г. Липопротеины высокой плотности.

Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в следующих учебниках:

1. Філімонов В. І. Нормальна фізіологія. Київ. «Здоров‘я», 1994. С. 371-372.

2. Березов Т. Т., Коровкин В. Ф. Биологическая химия. М., «Медицина», 1998. С. 404-406.

3. Струков А. І., Серов В. В. Патологічна анатомія. Харків, «Факт». 1999. С. 330-342.

4. Зайко Н. Н. Патологічна фізіологія. Київ. «Вища школа», 1995. С. 431-455, 350—357.

Эталонные ответы к заданиям: 1:Г, 2:В, 3:А, 4:Б, 5:Г, 6:В.

После усвоения необходимых базисных знаний переходите к следующему (ориентировочная основа действий при подготовке к занятию):

1.Познакомьтесь с теоретическими вопросами к занятию.

2.Изучите учебник: Комиссаров И. В. и др. «Фармакология: введение в фармако- и химиотерапию» — Донецк, «Норд-Пресс», 2004, с. 128-132, 195-198, 221-225 и лекцию.

3.Решите задачи для выработки навыков применения изученного материала.

4.В препаратной тетради составьте список препаратов по рекомендуемой форме.

5.В рабочей тетради выпишите: валидол и нитроглицерин для купирования приступа стенокардии; сустак, верапамил для лечения стенокардии покоя, анаприлин для лечения стенокардии напряжения, ловастатин для лечения и профилактики атеросклероза.

Теоретические вопросы на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности: Антиангинальные средства в лечении и профилактике ишемической болезни сердца. Средства купирования приступов стенокардии: валидол, нитроглицерин, миотропные спазмолитики, др. средства. Средства профилактики приступов стенокардии и инфаркта миокарда: органические нитраты (сустак, тринитролонг, нитронг, нитросорбид), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин), бета-адреноблокаторы (анаприлин, метопролол, атенолол) венодилятаторы (молсидомин). Механизмы действия антиангинальных средств.

Средства профилактики и лечения атеросклероза: понижающие содержание атерогенных липопротеинов в крови (колестипол, ловастатин, гемфиброзил, кислота никотиновая), антиоксиданты (токоферола ацетат, кислота аскорбиновая, кверцетин, мексидол), ангиопротекторы (пармидин), антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, дипиридамол).

Антиишемические средства: улучшающие кровоток (антикоагулянты, фибринолитики, сосудорасширяющие); цитопротекторы (блокаторы кальциевых каналов: нимодипин, стабилизаторы мембран, антиоксиданты), препятствующие отеку мозга (мочегонные средства).

Набор обучающих задач:

1. Изолированные коронарные сосуды животного перфузировали питательным раствором. Какое вещество расширит сосуды при добавлении к перфузату?

А. Нитроглицерин. Б. Анаприлин. В. Талинолол. Г. Валидол.

2. Какое из перечисленных веществ, расширяющих коронарные сосуды, в наибольшей степени непригодно в качестве антиангинального?

А. Папаверин. Б. Дипиридамол. В. Эуфиллин. Г. Карбокромен.

3. Почему валидол назначают сублингвально?

А. Благодаря хорошему всасыванию через слизистую рта. Б. Для предотвращения предсистемной элиминации в печени. В. Для раздражения холодовых рецепторов в полости рта. Г. Для обеспечения кратчайшего пути к сердцу.

4. Почему нитроглицерин назначают сублингвально?

А. Из-за непригодности других способов введения. Б. Для уменьшения предсистемной элиминации в печени. В. Для раздражения холодовых рецепторов в полости рта. Г. Для предотвращения распада под действием ферментов желудка.

5. У больного коронарной недостаточностью возникла наджелудочковая тахиаритмия. Какие антиангинальные средства могут быть назначены в этом случае?

А. Верапамил. Б. Нифедипин. В. Нитросорбид. Г. Сустак.

6. У больного коронарной недостаточностью возникла атриовентрикулярная блокада. Какое антиангинальное средство противопоказано в этом случае?

А. Нифедипин. Б. Анаприлин. В. Нитроглицерин. Г. Сустак.

7. У больного гипертонией возникла коронарная недостаточность. Какое антигипертензивное средство из перечисленных рационально использовать в этом случае?

А. Апрессин. Б. Резерпин. В. Празозин. Г. Верапамил.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ ПРИ ВЫБОРЕ СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ И АТЕРОСКЛЕРОЗА

1.В соответствии с клинической картиной болезни или ее патогенезом наметьте цель медикаментозного воздействия при приступе стенокардии, лечении коронарной недостаточности, атеросклероза, ишемического инсульта.

2.Найдите способы достижения поставленной цели и соответствующие группы средств в соответствии с патогенезом болезни и физиологическими механизмами регуляции функций.

3.Выберите подходящее вещество с необходимыми фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами и желательными формами выпуска.

Пример: приступ стенокардии.

1.Устранить острую гипоксию миокарда, вызванную нарушением коронарного кровотока, и сопутствующий болевой синдром.

2.Повысить доставку кислорода миокарду с помощью коронарорасширяющих средств (раздражающих, органических нитратов, антагонистов кальция).

Уменьшить потребность миокарда в кислороде, уменьшая его работу (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) или уменьшая преднагрузку (органические нитраты, венодилятаторы), постнагрузку (антагонисты кальция) на миокард.

Купировать болевой синдром с помощью наркотических анальгетиков.

3.Выбрать нитроглицерин, быстродействующее средство сублингвального применения, обладающее способностью и увеличивать коронарный кровоток, и уменьшать потребности сердца в кислороде.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

I. Проверка (список препаратов, домашние рецепты) и коррекция исходного уровня (самостоятельное письменное выполнение индивидуальных заданий).

II. Самостоятельная работа и разбор ее результатов.

1.Работа с тестами.

2.Решение задач.

III. Выписывание рецептов по показаниям: приступ стенокардии, стенокардия покоя, стенокардия напряжения, атеросклероз, ишемический инсульт.

IV. Итоговый тестовый контроль.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

практического занятия «Антиангинальные и антиатеросклеротические средства»

		Учебные пособия		Место
ЭТАПЫ	Время	средства обучения	оборудование	проведения
Организационная часть.	3 мин			Учебная комната
Проверка и коррекция исходного уровня подготовки.	20 мин	Задания для самостоятельной работы студентов
Самостоятельная работа под контролем преподавателя и разбор её результатов с коррекцией.	77 мин	Тесты, графические материалы, задачи
Итоговый тестовый контроль.	15 мин	Тесты
Подведение итогов занятия.	5 мин