Тема 15. Фармакология противоаритмических средств

Актуальность темы: Нарушения ритма сердечных сокращений в значительной степени отягощает течение сердечной недостаточности, пороков сердца, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. В основе сердечных аритмии лежит нарушение автономных функций сердца — возбудимости, проводимости, автоматизма — которые в свою очередь обусловлены величиной мембранного потенциала миокардиоцитов и функций электровозбудимых ионных каналов мембран. Воздействуя лекарственными средствами на уровень мембранного потенциала, функции электровозбудимых ионных каналов, вегетативную иннервацию сердца, врачи разных специальностей (кардиологи, терапевты, анестезиологи, реаниматологи) могут корригировать нарушения сердечного ритма.

Цель (общая): Уметь использовать (выбирать и прописывать) антиаритмические средства для коррекции нарушений ритма сердечной деятельности.

Конкретные цели

Уметь: Исходный уровень

1. Интепретировать групповую принадлежность противоаритмических средств
2. Предвидеть изменение автономных функций сердца под влиянием противоаритмических средств в соответствии с их фармакодинамикой и фармакокинетикой (в терапевтических и токсических дозах)	1. Различать автономные функции сердца (нормальная физиология); 2. Использовать представления и влиянии уровня мембранного потенциала и функционирования электровозбудимых ионных каналов мембран миокардиоцитов на автономные функции сердца (нормальная физиология).
3. Выбирать адекватные средства при тахиаритмических и брадиаритмических расстройствах
4. Применять сведения о формах выпуска, дозах при выписывании рецептов

Для уяснения, соответствует ли исходный уровень Ваших знаний-умений необходимому, предлагаем выполнить ряд заданий. Правильность решений проверьте, сопоставляя их с эталонными решениями.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ И САМОКОРРЕКЦИИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ

1.Какая из структур проводящей системы сердца обладает наибольшим автоматизмом?

А. Сино-аурикулярный узел. Б Атрио-вентрикулярный узел. В. Пучок Гиса. Г. Ножки пучка Гиса. Д. Волокна Пуркинье.

2.В каком случае повысится генерации потенциалов действия клетками сино-аурикулярного узла?

А. При повышении калиевой проводимости цитоплазматической мембраны. Б. При увеличении абсолютной величины трансмембранного потенциала покоя. В. При повышении кальциевой проводимости цитоплазматической мембраны. Г. При понижении натриевой проводимости цитоплазматической мембраны.

3.Свойства какой фазы потенциала действия миокардиоцита в наибольшей степени определяют величину автоматизма?

А. Диастолической деполяризации. Б. Быстрой деполяризации. В. Реполяризации в период "плато". Г. Поздней реполяризации.

4.Свойства какой фазы потенциала действия миокардиоцита в наибольшей степени определяют скорость проведения по проводящей системе сердца?

А. Диастолической деполяризации. Б. Быстрой деполяризации. В. Реполяризации в период "плато". Г. Поздней реполяризации.

5.От какой из фаз потенциала действия зависит продолжительность эффективного рефрактерного периода?

А. Диастолической деполяризации. Б. Быстрой деполяризации. В. Реполяризации.

6.Какое из воздействий вызывает уменьшение частоты сердечных сокращений?

А. Раздражение симпатических нервов. Б. Надавливание на глазные яблоки. В. Болевое раздражение. Г. Стимуляция мозгового вещества надпочечника.

Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в следующих учебниках:

Філімонов В. І. Нормальна фізіологія. Київ. «Здоров‘я», 1994. С. 288-323.

Эталонные ответы к заданиям: 1:А, 2:В, 3:А, 4:Б, 5:В, 6:Б.

После усвоения необходимых базисных знаний переходите к следующему (ориентировочная основа действий при подготовке к занятию):

1.Познакомьтесь с теоретическими вопросами к занятию.

2.Изучите учебник: Комиссаров И. В. и др. «Фармакология: введение в фармако- и химиотерапию» — Донецк, «Норд-Пресс», 2004, с. 146-152 и лекцию.

3.Решите задачи для выработки навыков применения изученного материала.

4.В препаратной тетради составьте список препаратов по рекомендуемой форме.

5.В рабочей тетради выпишите: анаприлин для лечения синусовой тахикардии, обусловленной тиреотоксикозом, новокаинамид при желудочковой экстрасистолии, калия хлорид для купирования экстрасистолий, обусловленных передозировкой сердечных гликозидов; лидокаина гидрохлорид для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии у больного инфарктом миокарда; дигоксин для лечения мерцательной аритмии при сердечной недостаточности.

Теоретические вопросы на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности: Противоаритмические средства: стабилизирующие ионную проводимость цитоплазматических мембран миокардиоцитов (новокаинамид, этмозин, лидокаина гидрохлорид, дифенин, мексилетина гидрохлорид, верапамил, амиодарон), изменяющие влияние вегетативных нервов (анаприлин и др. бета-адреноблокаторы, атропина сульфат, изадрин, дигитоксин), действующие на ионный состав миокардиоцитов (калия хлорид и др. препараты калия). Механизмы действия, влияние на автоматизм, возбудимость, проводимость. Применение при нарушениях сердечного ритма в соответствии с типом (тахи- и брадиаритмии), локализацией первичных очагов (наджелудочковые и желудочковые аритмии). Осложнения и их коррекция.

Набор обучающих задач:

1. Противоаритмическое средство не влияет на скорость спонтанной диастолической деполяризации миокардиоцитов. Какое из предлагаемых веществ обладает таким свойством?

А. Новокаинамид. Б. Этмозин. В. Верапамил. Г. Лидокаин. Д. Анаприлин.

2. Противоаритмическое средство не удлиняет эффективный рефрактерный период миокардиоцитов. Какое из предлагаемых веществ обладает таким свойством?

А. Новокаинамид. Б. Амиодарон. В. Верапамил. Г. Лидокаин. Д. Анаприлин.

3. Противоаритмическое средство не уменьшает крутизну переднего фронта потенциала действия миокардиоцита. Какое из предлагаемых веществ обладает таким свойством?

А. Новокаинамид. Б. Амиодарон. В. Этмозин. Г. Лидокаин. Д. Анаприлин.

4. С помощью микроэлектродов измеряли величину тока ионов натрия через цитоплазматическую мембрану миокардиоцитов во время фазы 0 потенциала действия. Какое из предлагаемых веществ не уменьшает натриевого тока?

А. Новокаинамид. Б. Амиодарон. В. Этмозин. Г. Лидокаин. Д. Анаприлин.

5. С помощью микроэлектродов измеряли величину тока ионов кальция через цитоплазматическую мембрану миокардиоцитов во время потенциала действия. Какое из предлагаемых веществ не уменьшает кальциевого тока?

А. Новокаинамид. Б. Верапамил. В. Этмозин. Г. Мексилетин. Д. Анаприлин.

6. С помощью микроэлектродов измеряли величину тока ионов калия через цитоплазматическую мембрану миокардиоцитов во время потенциала действия. Какое из предлагаемых веществ не уменьшает калиевого тока?

А. Новокаинамид. Б. Верапамил. В. Этмозин. Г. Мексилетин. Д. Амиодарон.

7. Необходимо назначить лечение мерцательной аритмии, возникшей на фоне сердечной недостаточности. Какое из предлагаемых средств наиболее приемлемо в настоящем случае?

А. Дигитоксин. Б. Анаприлин. В. Верапамил. Г. Новокаинамид.

8. Необходимо назначить лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии, возникшей на фоне инфаркта миокарда. Какое из предлагаемых средств наиболее приемлемо в настоящем случае?

А. Дигитоксин. Б. Лидокаин. В. Новокаинамид. Г. Верапамил.

9. Необходимо назначить лечение тахиаритмии, возникшей на фоне ингаляционного наркоза фторотаном. Какое из предлагаемых средств наиболее адекватно с точки зрения патогенеза аритмии?

А. Анаприлин. Б. Новокаинамид. В. Верапамил. Г. Дифенин.

10. Больному хронической правожелудочковой недостаточностью был назначен дигитоксин по 1 таблетке 4 раза в день. В течение первой недели состояние больного прогрессивно улучшалось: увеличился диурез, уменьшились отечность и одышка. Но затем состояние вновь ухудшилось. При обследовании обнаружена тахикардитическая форма аритмии. Назначьте противоаритмическое средство, наиболее адекватное с точки зрения патогенеза аритмии.

А. Верапамил. Б. Анаприлин. В. Панангин. Г. Лидокаин.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ ПРИ ВЫБОРЕ СРЕДСТВ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1.В соответствии с клинической картиной болезни или ее патогенезом наметьте цель медикаментозного воздействия при лечении аритмий: синусовой тахикардии, наджелудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии при инфаркте миокарда, экстрасистолии, обусловленной передозировкой сердечных гликозидов, мерцательной аритмии при сердечной недостаточности, синусовой брадикардии, атрио-вентрикулярной блокаде.

2.Найдите способы достижения поставленной цели и соответствующие группы средств в соответствии с патогенезом болезни и физиологическими механизмами регуляции функций.

3.Выберите подходящее вещество с необходимыми фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами и желательными формами выпуска.

Пример: синусовая тахикардия:

1.Уменьшить автоматизм синусного узла и этим уменьшить частоту сердечных сокращений.

2.Изменить влияние вегетативных нервов, например, уменьшить влияние симпатических нервов с помощью бета-адреноблокаторов

Уменьшить ионную проницаемость цитоплазматической мембраны с помощью мембранодепрессоров.

Изменить ионный состав миокарда с помощью препаратов калия.

3.Выбрать метопролол как кардиоселективный бета-адреноблокатор, пригодный для перорального применения

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

I. Проверка (список препаратов, домашние рецепты) и коррекция исходного уровня (самостоятельное письменное выполнение индивидуальных заданий).

II. Самостоятельная работа и разбор ее результатов.

1.Работа с тестами.

2.Решение задач.

III. Выписывание рецептов по показаниям: синусовая тахикардия, обусловленная тиреотоксикозом; желудочковая экстрасистолия; купирование экстрасистолии, обусловленной передозировкой сердечных гликозидов; купирование пароксизмальной желудочковой тахикардии у больного инфарктом миокарда; лечение мерцательной аритмии при сердечной недостаточности, наджелудочковая экстрасистолия, поперечная (A-V) блокада сердца, синусовая брадикардия.

IV. Итоговый тестовый контроль.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

практического занятия «Фармакология противоаритмических средств»

		Учебные пособия		Место
ЭТАПЫ	Время	средства обучения	оборудование	проведения
Организационная часть.	3 мин			Учебная комната
Проверка и коррекция исходного уровня подготовки.	20 мин	Задания для самостоятельной работы студентов
Самостоятельная работа под контролем преподавателя и разбор её результатов с коррекцией.	77 мин	Тесты, графические материалы, задачи
Итоговый тестовый контроль.	15 мин	Тесты
Подведение итогов занятия.	5 мин