Неспецифические нагноительные заболевания легких и плевры

Профессор Ясногородский о.О.

Многочисленные статистические сводки последних лет свидетельствуют о быстром росте заболеваемости неспецифическими болезнями легких, частота которых, по данным некоторых авторов, стала удваиваться на протяжении каждых десяти лет. Аналогичная, хотя и несколько менее выраженная тенденция, отмечается и в России, где число этих заболеваний ежегодно увеличивается примерно на 5 %. В настоящее время в большинстве промышленно развитых стран распространенность неспецифических болезней легких в несколько раз превышает соответствующие показатели по туберкулезу и раку легких, вместе взятых.

Нагноительные неспецифические заболевания легких и плевры – сборное понятие, включающее бронхоэктазы, острые и хронические абсцессы легких, гангрену легкого, острую и хроническую эмпиему плевры. Характеристика, особенности развития и течения каждого из перечисленных заболеваний, представлены ниже.

Бронхоэктазы

Бронхоэктазы впервые описаны R. Laenneck в 1819 г. и представляют собой патологическое, фокусное, необратимое расширение бронхов, превышающее нормальный просвет в 2 раза и более. Изменения бронхов обусловлены прогрессирующим воспалением продуктивного типа, переходящим в склероз и не ограничиваются лишь стенкой бронха, а распространяются на перибронхиальную и респираторную ткань [1]. В сегментарных и субсегментарных бронхах наблюдается воспалительная инфильтрация слизистой, склероз и перестройка хрящей и слизистых желез, склероз перибронхиальной ткани. Более мелкие бронхиальные ветви и бронхиолы на почве рубцовых процессов суживаются в несколько раз. Возрастающее во время кашля внутрибронхиальное давление ведет к дилатации измененной бронхиальной стенки. Респираторная ткань изменяется вторично – в результате прогрессирующего сужения мелких бронхов развивается эмфизема и ателектазы. Длительно существующий процесс ведет к склерозу сосудов малого круга кровообращения, повышению давления в нем, а затем к бронхогенному циррозу легкого и развитию легочного сердца.

До сих пор ведутся споры о врожденном (первичные) и приобретенном (вторичные) характере бронхоэктазов, однако большинство исследователей склоняются к тому, что это – приобретенное заболевание, основная роль в возникновении которого, принадлежит острым пневмониям, перенесенным в раннем детском возрасте, особенно пневмониям, осложняющим течение таких вирусных болезней, как корь, коклюш и грипп. При этом, поражается еще не окрепшая стенка бронха, которая в дальнейшем, все в большей степени, теряет эластичность, тонус, сократительную способность и легко расширяется под влиянием механических факторов, среди которых основными являются: нарушение дренажной функции бронхов, облитерация мелких бронхиальных ветвей и повышение внутрибронхиального давления. Что касается описанных случаев семейных заболеваний, то если исключить возможность развития одних и тех же болезней в первые месяцы жизни, можно говорить не о врожденном заболевании, а о врожденной слабости бронхиальной стенки, которая при определенных неблагоприятных условиях может реализоваться в бронхоэктазы.

У взрослых чаще всего развиваются, так называемые, вторичные бронхоэктазы – при хроническом абсцессе легкого, туберкулезе, центральном раке, инородных телах бронхов или эндобронхиальных доброкачественных опухолях, когда преобладает один из двух механизмов образования бронхоэктазов: либо вовлечение соседних бронхов в зону воспаления, либо нарушение проходимости бронха с последующим развитием ретростенотических бронхоэктазов.

Врожденные бронхоэктазы довольно редки, локализуются всегда слева в нижней доле и язычковых сегментах верхней доли (отсюда и объем оперативного вмешательства при первичных бронхоэктазах – нижняя лобэктомия с резекцией язычковых сегментов) и могут сочетаться с какой-либо наследственной аномалией. Примером может служить ряд синдромов.

Синдром Картагенера (Kartagener) – триада наследственных аномалий:

• бронхоэктазы с хроническим бронхитом, рецидивирующими пневмониями и бронхореей;

• хронический пансинусит с назальным полипозом и ринореей;

• situs viscerum inversus totalis (или partialis). Кроме того, зачастую наблюдаются сросшиеся ребра, шейные ребра, врожденные пороки сердца, инфантилизм.

Синдром Мунье-Куна (Mounier-Kuhn) – трахеобронхомегалия с дивертикулезом – проявляется в раннем детском возрасте клиникой бронхита и бронхоэктазов.

Синдром Уильямса-Кэмпбелла (Williams-Campbell) – комплекс наследственных аномалий, характеризующийся недоразвитием хрящей трахеобронхиального дерева и бронхоэктазами.

Бронхоэктазы встречаются довольно часто и в основном в молодом возрасте.

Клиническая картина бронхоэктазов весьма разнообразна и во многом зависит от фазы течения болезни – ремиссии или обострения. Выраженность клинических проявлений в значительной степени зависит от распространенности и локализации процесса. Основными симптомами бронхоэктазов, которые позволяют заподозрить и диагностировать это заболевание являются: кашель со значительным количеством слизисто-гнойной или гнойной мокроты, в периоды обострения процесса – повышение температуры тела, боли в груди, одышка, слабость, снижение работоспособности, зачастую – кровохарканье или легочное кровотечение.В легких, при аускультации, прослушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов.

Диагностика. Большинство пациентов – длительно болеющие люди. Как правило, удается проследить многолетний анамнез с волнообразным течением, при котором, по мере существования болезни, вспышки ее учащаются, а ремиссии укорачиваются. Однако, несмотря на весьма яркую клиническую картину бронхоэктазов, диагноз устанавливают, зачастую, спустя много лет после начала болезни – больных продолжительное время лечат по поводу хронической пневмонии или бронхита, хотя стандартное рентгенологическое исследование, дополненное бронхографией, позволяет достаточно легко поставить правильный диагноз.

Как известно, по форме бронхоэктазы делятся на цилиндрические, мешотчатые и смешанные.

Рис. 1

Бронхограммы:

А) цилиндрические

бронхоэктазы

Б) мешотчатые

бронхоэктазы

В) смешанные

бронхоэктазы

А Б

В

Касаясь локализации и распространенности бронхоэктазов, следует отметить, что они имеют определенную закономерность: чаще поражается нижняя доля слева; при поражении нижней доли слева в процесс часто вовлекаются бронхи язычковых сегментов; при поражении бронхов средней доли – базально-передний и базально-медиальный бронхи; иногда бронхоэктазы имеются с обеих сторон, однако, чаще с одной стороны определяются бронхоэктазы, а с другой – деформирующий бронхит.

Обзорная рентгенография и томография (в том числе – компьютерная) являются ценными методами диагностики бронхоэктазов, однако лишь бронхография позволяет достоверно определить истинный объем поражения, что особенно важно при предполагаемой операции.

Бронхографическая картина бронхоэктазов весьма характерна (Рис.1). Наиболее часто встречаются смешанные бронхоэктазы, затем – цилиндрические, далее, в порядке уменьшения частоты – мешотчатые.

До выполнения бронхографии необходимо проведение бронхоскопии, цель которой состоит, прежде всего, в исключении эндобронхиальных образований, инородных тел (возможной причины формирования вторичных бронхоэктазов), оценке степени эндобронхита, решении вопроса о необходимости курса лечебных (санационных) бронхоскопий, что, зачастую, показано в фазе обострения процесса. Лишь после полной предварительной санации бронхиального дерева возможно выполнение полноценной бронхографии [2].

Дифференциальная диагностика бронхоэктазов несложна - стандартное рентгенологическое исследование, дополненное бронхографией, позволяет поставить точный диагноз. Некоторые затруднения возникают, когда необходимо дифференцировать резко выраженный деформирующий бронхит от нерезко выраженных бронхоэктазов. От мелких воздушных бронхиальных кист бронхоэктазы отличаются тем, что очень хорошо контрастируются, а кисты не контрастируются вовсе. При вторичных бронхоэктазах, на фоне эндобронхиальной патологии, на бронхограммах бронхи на всем протяжении не прослеживаются. Установить истинную природу заболевания помогает томография и бронхоскопия.

Консервативное лечение пациентов с доказанными бронхоэктазами в периоды обострения процесса включает антибактериальную терапию, лечебную бронхоскопию, ингаляции, что в свою очередь, является и предоперационной подготовкой, в случаях отсутствия противопоказаний, коими являются: тотальное поражение бронхиального дерева или тяжелые сопутствующие заболевания.

При планировании операции чрезвычайно важно точное определение объема поражения по бронхограммам в двух проекциях, так как в лечении больных бронхоэктазами, хирургический метод, заключающийся в удалении пораженной части легкого, является основным и единственно радикальным. Основными операциями при бронхоэктазах, в зависимости от распространенности процесса, являются: лобэктомия, лобэктомия с удалением язычковых сегментов, билобэктомия и пневмонэктомия. Особое внимание в предоперационной подготовке следует уделять санации бронхиального дерева, что позволяет значительно сократить количество послеоперационных осложнений в виде: нагноения операционной раны, несостоятельности культи бронха, гнойного трахеобронхита, пневмоний и легочно-сердечной недостаточности.