Болезни прямой кишки - широко распространены во всем мире, особенно часто наблюдаются у жителей индустриально развитых стран.

Прямая кишка (rectum) — дистальный отдел толстой кишки расположенный в заднем отделе малого таза и заканчивающийся в области промежности.

У мужчин спереди от прямой кишки находится предстательная железа, задняя поверхность мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков.

У женщин спереди от прямой кишки находится матка и задний свод влагалища, сзади прямая кишка прилежит к крестцу и копчику.

Длина прямой кишки 15—16 см. Верхняя граница прямой кишки соответствует верхнему краю III крестцового позвонка. Прямая кишка образует два изгиба: крестцовый (выпуклостью назад) и промежностный (выпуклостью вперед).

Выделяют тазовый и промежностный отделы прямой кишки.

Тазовый отдел, расположенный в полости малого таза, подразделяют на надампулярный и ампулярный отдел, расширяющийся в виде ампулы на уровне крестца.

Промежностный отдел прямой кишки более узкий, проходит через промежность

и называется также заднепроходным (анальным) каналом, который открывается наружу задним проходом. Верхняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон;

Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. В продольный слой вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой слой в области заднепроходного канала образует утолщение — внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода.

Наружный (произвольный) сфинктер представлен кольцевидной мышцей, состоящей из глубокой, поверхностной и подкожной частей.

Слизистая оболочка прямой кишки в ампулярной части формирует 2—3 поперечные складки, имеющие винтообразный ход. В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожи имеются потовые железы и волосяные луковицы.

В подслизистом слое находятся геморроидальные вены. Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхними, средними и нижними прямокишечными артериями.

Венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Лимфоотток происходит во внутренние подвздошные, подаортальные и верхние прямокишечные лимфатические узлы.

Иннервация обеспечивается тазовыми внутренностными нервами и ветвями верхнего и нижнего подчревных сплетений.

Ампулярная часть прямой кишки выполняет резервуарную и эвакуаторную функции. Заднепроходный канал осуществляет удержание каловых масс и произвольный контроль за актом дефекации.

Методы исследования прямой кишки включают:

• Осмотр перианальной области.

• Пальцевое ректальное

исследование.

• Аноскопию и ректороманоскопию.

С помощью этих методов уже в условиях поликлиники можно поставить правильный диагноз. В случае диагностических затруднений применяют:

• Колоноскопию.

• Рентгеноконтрастное исследование (проктографию).

• Ультразвуковую и компьютерную томографию.

В специализированных (проктологических) отделениях для оценки функционального состояния заднего прохода и толстой кишки используют:

• Сфинктерометрию.

• Электромиографию.

• Баллонографию.

ГЕМОРРОЙ.

Геморроем называется варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки. Геморрой самое распространённое заболевание и среди мужчин и среди женщин, но всё же мужчины страдают геморроем чаще женщин.

Факторы, способствующие возникновению геморроя:

Отсутствие клапанов в отводящих венах геморроидального сплетения.

Застой крови в нижних конечностях и органах малого таза от различных причин: беременность,

хронические запоры, тяжёлая физическая работа, злоупотребление острой пищей, длительное пребывание на ногах, длительное сидение и т.д.

Заболевания органов малого таза (воспаление, опухоли).

Классификация геморроидальной болезни (НИИ колопроктологии)

По течению геморрой подразделяется на:

а) хронический;

б) острый;

По форме на:

а) внутренний;

б) наружный;

в) комбинированный.

Хроническое течение подразделено на четыре стадии:

Первая стадия определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения узлов.

Вторая – характеризуется выпадением узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал с кровотечением или без кровотечения.

Третья – определяется периодическим выпадением узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без).

Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без).

Острый геморрой (является осложнением хронического течения)

1 степень – тромбоз узлов без воспалительной реакции

2 степень – тромбоз узлов с воспалением

3 степень – тромбоз узлов с воспалением, отеком и некрозом слизистой

Ведущие симптомы геморроя при обращении к врачу ( в %)

Кровотечение Выпадение узлов Боли после дефекации Дискомфорт Анальный зуд Перианальный отек Выделение слизи Боли постоянные

56 44 21 19 12 11 9 9

56 44 21 19 12 11 9 9

В зависимости от клинического течения заболевания геморрой условно подразделяют на бессимптомный, острый, хронический.

В зависимости от локализации геморроидальных узлов различают геморрой

1.Наружный 2. Внутренний. 3.Комбинированный.

Наружное сплетение образуется из нижней и средней прямокишечных вен.

Наружные геморроидальные узлы располагаются под кожей, вокруг заднепроходного отверстия.

Отток крови из наружного сплетения осуществляется в нижнюю полую вену, а из внутреннего в воротную вену.

Наружные геморроидальные узлы слабо оформлены, но хорошо определяются при натуживании больного.

Признаки наружного геморроя:

Наружные геморроидальные узлы вне обострения представляют собой плотные бахромки вокруг ануса.

Больного беспокоит иногда зуд, ощущение полноты, неловкости или жара в области заднего прохода.

Осложнения наружного геморроя:

Так как наружные геморроидальные узлы покрыты истончённой кожей, они легко инфицируются и возникает мучительный для больного «острый тромбофлебит»-воспаление стенки геморроидальной вены с образованием тромба в её просвете. Воспалённые узлы при этом опухают, становятся плотными, болезненными, иногда с некрозом и изъязвлением над ними и больные жалуются на боль в области заднего прохода.

Тромбофлебит наружных геморроидальных узлов необходимо отличать от ущемлённого внутреннего геморроя. При тромбофлебите наружных геморроидальных узлов видна переходная кожная складка.

Внутренние геморроидальные узлы располагаются на 1,5см выше заднепроходного отверстия (над сфинктером прямой кишки), глазом не видны и определяются при исследовании прямой кишки пальцем, аноскопии (осмотр прямой кишки в зеркалах) и ректророманоскопии.

Внутренний геморрой. Внутренние геморроидальные узлы представляют собой хорошо оформленные синеватые образования, покрытые истончённой слизистой. В 2/3 случаях внутренние геморроидальные узлы формируются на 3х, 7ми, 11ти часах по окружности ануса и лишь у одной трети пациентов узлы располагаются диффузно.

Диагностические признаки внутреннего геморроя:

Зуд, жжение, чувство полноты в области заднего прохода в начальных стадиях болезни.

Выделения алой крови при дефекации струйно или каплями – наиболее типичный признак внутреннего геморроя. Геморроидальные кровотечения возникают в результате повреждения истончённой слизистой оболочки. Кровь обычно выделяется струйкой в конце акта дефекации. Кровь не смешана с каловыми массами. Иногда выделение кровяных сгустков при дефекации, что связано с затеканием крови в ампулярную часть прямой кишки после смыкания стенок анального канала. Количество теряемой крови различно – от нескольких капель до столовой ложки и больше за один раз. Значительная систематическая потеря крови при длительно существующем геморрое может привести к развитию анемии. Содержание гемоглобина крови падает до 20% и ниже.

В ыпадение и ущемление геморроидальных узлов. Внутренние геморроидальные узлы, вследствие рыхлости подслизистой оболочки, легко смещаемы и смещение нередко переходит в выпадение. В первое время узлы, выпадающие при акте дефекации, уходят обратно самопроизвольно, затем их вправляет сам больной, далее они начинают выпадать и помимо дефекации (при кашле, физической нагрузке и т.п.). Выпадение причиняет боль и раздражает слизистую и кожу вокруг ануса, вызывая мучительный зуд вокруг заднего прохода.

Выпавшие узлы иногда ущемляются. Ущемлённый геморрой – это выпадение воспалённых геморроидальных узлов и ущемление их в области наружного сфинктера. Ущемление сопровождается сильной болью и задержкой стула, а иногда омертвением и отторжением узлов. При осмотре видны выпавшие внутренние геморроидальные узлы, резко отёчные, багрово-синюшнего цвета, увеличенные, плотные на ощупь, иногда с изъязвлением оболочки над ними. Позднее может наступить некроз ущемлённых геморроидальных узлов.

Больной с ущемлённым геморроем подлежит стационарному лечению. Лечение консервативное. Больного укладывают на кровать с приподнятым ножным концом в положении «лягушки», назначают обезболивающие с атропином, а местно прикладывают свинцовые примочки, чтобы уменьшить отёк. Пытаться вправлять выпавшие узлы не следует!!!

Острый геморрой – острый тромбоз геморроидальных узлов всегда сопровождается резкими болями в области заднего прохода.

Различают три степени тяжести острого геморроя.

1ая степень – геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. Характерны жалобы на чувство жжения и зуд.

2ая степень - наблюдается более выраженный отёк перианальной области. Пальпация этой области резко болезненна. Пальцевое исследование практически невозможно.

Жалобы на выраженные боли в положении сидя и при ходьбе.

3я степень – вся окружность заднего прохода занята воспалительной опухолью. Пальпация её резко болезненна, при отсутствии своевременного лечения может наступить некроз выпавших узлов. Пальцевое исследование практически невозможно.

Геморрой осложненный

Тромбозом узлов. Выпадением узлов.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМОРРОЙ.

Редко сопровождается резким болевым синдромом, что наблюдается лишь при тромбировании узла или возникновении сопутствующего заболевания (анальная трещина, парапроктит и т.п.).

Обследование больного с геморроем начинается с осмотра. При осмотре выявляются наружные геморроидальные узлы и выпавшие внутренние. Если нет осложнения в виде тромбофлебита наружных геморроидальных вен и ущемления, то показано обследование пальцевое, ректальным зеркалом (аноскопия) или ректоскопом.

Геморрой дифференцируют с

• выпадением прямой кишки, раком прямой кишки,

• полипом, анальной трещиной.

Доврачебная помощь.

Пациента с подозрением на геморрой направить на приём к хирургу, а при осложнениях геморроя транспортировать в проктологическое отделение больницы.

Лечение геморроя консервативное и оперативное.

В период обострения:

1.Щадящая диета, разжижжение стула, так как воспалительные обострения и кровотечения часто возникают вследствие запора и травмы слизистой оболочки плотными каловыми массами. Противопоказаны острые блюда и спиртные напитки.

2.Холодные примочки и затем компрессы с мазью Вишневского.

3.Свечи с красавкой, новокаином, ксероформом (для остановки кровотечения добавляется адреналин 1:1000).

4.Рекомендуется воздерживаться от сильных физических напряжений.

5.Обычный (активный) режим.

6.При кровотечении и усилении кровотечения кроме перечисленного выше больные принимают кровоостанавливающие препараты и режим постельный.

Склеротерапия. Оперативное лечение – операция «геморроидэктомия» срочная или в плановом порядке. Показания к операции ставит лечащий врач.

Склеротерапия геморроидальных узлов.

Показания к плановой операции:

Наличие геморроя с выпадением внутренних геморроидальных узлов.

Наличие геморроя с повторными кровотечениями и анемизацией больного.

Частые обострения заболевания.

Мацерация изъязвление наружных геморроидальных узлов.

Показания к срочной операции:

Острый тромбоз геморроидальных узлов любой степени тяжести, возникающий даже впервые на фоне хронического геморроя с выпадением узлов и кровотечением.

После выписки больного из стационара следует дать рекомендации:

Не заниматься тяжёлым физическим трудом.

Не употреблять алкоголя, острой и пряной пищи.

Следить за стулом, чтобы не было запоров.