1.Живот вздут, болезненный при пальпации в нижней части эпигастральной

области, больше слева.

2.Ослабление или исчезновение пульсации брюшной аорты.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Острым аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток (appendix) отходит от слепой кишки – начального отдела толстого кишечника. В детском возрасте червеобразный отросток выполняет защитную функцию.

Этиопатогенез.

Первично в червеобразном отростке происходит спазм кровеносных сосудов, что приводит к ишемии тканей отростка и снижению защитных свойств. На обескровленных тканях проявляют свои свойства микроорганизмы (эндогенная инфекция) и развивается воспаление

По степени воспалительных изменений различают:

• катаральный,

• флегмонозный и

• гангренозный аппендицитит.

Диагностические признаки острого аппендицита

Для острого аппендицита характерно 3 варианта болей:

• боли в эпигастрии, через 1-2 часа опускаются в правую подвздошную область - симптом КОХЕРА

• боли вокруг пупка, затем спускаются в правую подвздошную област

• боли сразу локализуются в правой подвздошной области.

Больной обычно лежит на правом боку с приведёнными к животу ногами.

Бывает тошнота, однократная рвота.

Появляется сухость во рту и уже в первые часы от начала заболевания язык покрывается налётом.

Иногда однократный жидкий стул.

К моменту первых клинических симптомов температура тела у больного оказывается умеренно повышенной 37,4 – 37,5.

При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной

области.

Аппендикулярные симптомы:

Симптом Ровзинга – больной ощущает боль в правой подвздошной области при лёгком толчке в левой подвздошной области.

Симптом Ситковского - боли усиливаются в положении пациентана левом боку

Симптом Воскресенского или «рубашки»– исследующий одной рукой натягивает рубаху за нижний край и кончиками 2-3-4 пальцев другой руки, проделывает быстрое скользящее движение из правого подреберья в левую подвздошную область и из левого подреберья в правую подвздошную область. При остром аппендиците пациент отмечает усилении боли при движении в правую подвздошную область – объясняется это зоной повышенной кожной чувствительности.

Симптом Бартомье - Михельсона резко возрастает болезненность аппендикулярной области при её пальпации в положении на левом боку.

Симптом Образцова (псоас – симптом) – усиление болей в правой подвздошной области во время пальпации в илеоцекальной области, при поднятой правой ноге.

Диагностика острого аппендицита при атипичном расположении

отростка.

При атипичном расположении отростка клинические симптомы острого аппендицита часто не резко выражены, что затрудняет диагностику и приводит к запоздалому поступлению пациента в стационар.

Ретроцекальное расположение отростка	Боли в правой подвздошной области или в пояснице. Боли иррадиируют в бедро. С большим постоянством определяется симптом Образцова.
Ретроперитониальное расположение отростка	Приводит к воспалению забрюшинной клетчатки. При осмотре обращает внимание сгибательная контрактура бедра.
Расположение отростка в малом тазу, около мочевого пузыря.	Дизурия. Боли над лоном. В диагностике помогает УЗИ брюшной полости и лапароскопия.
Расположение в малом тазу около прямой кишки.	Тенезмы, понос. В диагностике помогает ректальное пальцевое исследование или вагинальное исследование. При этом определяется резкая болезненность, инфильтрат.
Левостороннее расположение отростка.	Все симптомы определяются слева. Границы сердца при этом смещены вправо.

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с

• правосторонней почечной коликой,

• аднекситом,

• острым холециститом.

Осложнения острого аппендицита:

Перитонит сначала местный, а затем разлитой.

Аппендикулярный инфильтрат возникает при вовлечении в воспалительный процесс прилегающих петель кишечника. Встречается часто у пожилых людей. Формируется аппендикулярный инфильтрат на 3-5ый день болезни. При пальпации в правой подвздошной области пальпируется плотное образование.разных размеров.

Неотложная помощь при остром аппендиците.

• Холод на живот.

• Транспортировка в хирургический стационар для оперативного лечения.

При неясной симптоматике пациента госпитализируют для динамического наблюдения хирургом.

Нередко, боли держатся какое-то время и проходят без всякого лечения. Эта ситуация расценивается, как аппендикулярная колика (см. этиопатогенез )

Лечение острого аппендицита:

При наличии абдоминальных симптомов острого аппендицита выполняется экстренная операция «аппендэктомия».

При аппендикулярном инфильтрате, при отсутствии симптомов перитонита: антибиотки, инфузионная терапия, физиотерапия, динамическое наблюдение хирурга на предмет своевременного определения симптомов перитонита.

После рассасывании инфильтрата обязательно рекомендуется «аппендэктомия»

При наличии симптомов перитонита - экстренная операция.

Острый аппендицит и беременность.

Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости являются опасной патологией при беременности, так как во время беременности создаются благоприятные условия для распространения воспалительного процесса. Объясняется это изменением иммунологического и гормонального баланса и изменением реакции организма беременной на воспалительный процесс (иммунодефицит). Имеется опасность внутриутробного заражения плода.

Значительно затруднена диагностика: В связи с растяжением брюшины нет сильных болей, смещение кишечника вверх беременной маткой нарушает классическую локализацию болей.

Острый аппендицит в первом триместре протекает типично, во втором и третьем триместре стёрто. Боли локализуются выше. Симптом Ситковского «обратный», то есть боли усиливаются в положении на правом боку от сдавливания маткой воспалённого червеобразного отростка.

Запомните! Беременных всегда транспортируют лежа на левом боку

Большое диагностическое значение имеет нарастание нейтрофильного лейкоцитоза (контроль через час), учащение пульса, УЗИ.

Острый аппендицит у детей характеризуется:

• Симптомами тяжелой интоксикации,

• болями в животе.

• Многократной рвотой, поносами.

• Часто развивается перитонит.

Очень быстро катаральный аппендицит переходит в флегмонозный, гангренозный.

• Дети до 3х лет аппендицитом не болеют.

Трудности диагностики:

Ребенок не может локализовать боли

Боли в животе в сочетании с высокой Т* у ребенка могут быть при пневмонии и других заболеваниях.

Запомните! При остром аппендиците у детей – пульс обгоняет Т*

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря с нарушением его функции.

Желчный пузырь имеет слои – слизистый, мышечный и серозный.

Пузырный проток впадает в общий желчный проток. Желчь, поступающая в ЖП, становится концентрированной и выделяется из желчного пузыря только на сильный раздражитель. Желчь в желчном пузыре – это запас желчи на случай переедания.

1-пузырный проток. 2-шейка. 3-печёночный проток.

4,6- пузырный проток. 5,7- тело. 8, 9- дно.

10- общий желчный проток.

11- 12-перстная кишка.

12- сфинктер Одди

Этиология:

• микробный фактор, простейшие (некалькулёзный холецистит)

• наличие конкрементов и нарушение оттока желчи из желчного пузыря (калькулёзный холецистит)

Провоцирующим моментом является нарушение диеты - переедание, жирная, жаренная, острая пища.

Женщины острым холециститом страдают в 8 – 10 раз чаще, чем мужчины.

По степени воспалительных изменений различают:

• катаральный,

• флегмонозный и

• гангренозный холецистит.

Субъективные диагностические признаки острого холецистита.

Приступ внезапных острых болей в правом подреберье. Боли постоянные, интенсивные, отдающие правую лопатку, плечо и шею справа.

Сухость во рту, язык обложен.

Симптомы интоксикации (температура Т*повышена, многократная рвота содержимым желудка, затем желчью, не приносящая облегчения и др.)

Объективные диагностические признаки острого холецистита.

При осмотре живота определяется:

Болезненность в правом подреберье при пальпации.

Иногда прощупывается увеличенный, напряжённый желчный пузырь – это бывает при закупорке желчного протока камнем или эмпиеме желчного пузыря.

Симптом Ортнера - болезненность при лёгком поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге.

Симптом Георгиевского – Мюсси или френикус – симптом - болезненность при пальпации между ножками грудинно – ключично – сосцевидной мышцы справа.

Симптом Захарьина - боли при надавливании или поколачивании в зоне желчного пузыря.

Мышечный дефанс и положительный симптом Щёткина – Блюмберга при присоединении перитонита.

Иктеричность склер и кожных покровов, тёмная моча, обесцвеченный кал (при обтурации общего желчного протока).

Острый холециститит необходимо дифференцировать с

Острым аппендицитом.

Острым панкреатитом.

Правосторонней почечной коликой.

При наличии желтухи – с инфекционным гепатитом.

Осложнения острого холецистита.

1. Перитонит.

2. Панкреатит.

3. Переход в хроническую форму. При медикаментозном лечении острого холецистита наступает улучшение - все симптомы исчезают, но стенка желчного пузыря полностью не выздоравливает и при малейшем нарушении диеты возникает обострение.

4. При хроническом течении язвенная болезнь желудка и дуоденум.

Помощь при остром холецистите на догоспитальном этапе

1. Холод на живот.

2. Госпитализация в хирургическое отделение ЛПУ.

3. При необходимости – инфузионная терапия в машине СП.

В стационаре – клинические, биохимические исследования крови, мочи, УЗИ – диагностика.

Лечение острого холецистита:

При отсутствии симптомов перитонита – антибиотики, спазмолитики, инфузионная терапия, динамическое наблюдение хирурга. В последующем рекомендуется плановая холецистэктомия.

При наличии или появлении симптомов перитонита – экстренная холецистэктомия.,

Острый холецистит и беременность.

Беременность способствует застою желчи и нередко провоцирует заболевание, либо его обострение.

Клиническая картина не имеет особых отличий от клинических проявлений у небеременных. Но у беременных

боли усиливаются в положении сидя и при шевелении плода.

Для диагностики используют: УЗИ. и лапароскопию.

Следует отметить, что при хроническом холецистите чаще развивается гестоз.

Обострение холецистита чаще в 3ем триместре, но не является показанием для прерывания беременности.

Принципы терапии те же, что и у не беременных.

При остром холецистите госпитализировать в хирургический стационар.

Жёлчнокаменная болезнь.

Факторы риска – хронический холецистит и нарушение оттока желчи.

Диагностические признаки:

Приступы сильных болей (печёночная колика) в правом подреберье с иррадиацией вверх.

В анамнезе повторяющиеся приступы печёночной колики и результаты УЗИ.

Желтушность кожных покровов, иктеричность склер - возникает при обтурации общего желчного протока.

Моча цвета тёмного пива.

Обесцвеченный кал.

Жёлчнокаменную болезнь дифференцируют:

с холециститом и инфекционным гепатитом.

Осложнения ЖКБ см. острый холецистит.

Доврачебная помощь при печёночной колике:

При отсутствии симптомов перитонита

• Ненаркотические анальгетики и спазмолитики.

• Транспортировка в хирургический стационар.

Жёлчнокаменная болезнь и беременность.

Беременность способствует проявлению скрыто протекающей ЖКБ.

Обострения чаще бывают во 2ом и 3ем триместре.

Клиническая картина напоминает обострение хронического холецистита, либо печёночную колику. При обтурации холедоха – желтуха. Диагноз подтверждает УЗИ.

При закупорке холедоха камнем, если отток желчи не восстанавливается неделю, в ранние сроки беременности показана операция, беременность сохраняется.

При обтурации холедоха в конце беременности показано предварительное родоразрешение, затем холецистэктомия.

При планировании беременности, если у женщины в анамнезе были приступы печеночной колики с желтухой, рекомендуется радикальное лечение ЖКБ, затем решать вопрос о возможности беременности.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

Панкреатит - воспаление поджелудочной железы (тяжёлое заболевание, нередко приводит к летальному исходу)

Поджелудочная железа располагается позади желудка, большая часть находится слева от позвоночного столба. Различают головку, тело и хвост. Поджелудочная железа – это железа смешанной секреции.

Вырабатывает гормоны: инсулин и глюкагон, они поступают в кровь, отвечают за углеводный обмен.

Внешняя секреция – сок поджелудочной железы, который поступает в дуоденум, содержит ферменты:

трипсин – расщепление белков, липаза – расщепление жиров, амилаза (диастаза) – расщепление углеводов.

Этиология:

Острый панкреатит развивается как осложнение холецистита, язвенной болезни желудка и дуоденум, колито.

Предрасполагающими факторами к этому заболеванию являются:

• Желчно – каменная болезнь.

• Нарушение диеты и питания, переедание.

• Неумеренное употребление жирной и раздражающей пищи, а также употребление спиртных напитков.

• Нарушения кровообращения.

По степени изменений тканей ПЖ различают формы панкреатита:

• отёчная

• геморрагическая и

• некротическая.

Диагностические субъективные признаки острого панкреатита

Больного беспокоят:

Острые боли в эпигастральной области постоянного, опоясывающего характера.

Боли могут быть настолько сильными, что у больного развивается болевой шок.

Выраженные явления интоксикации. Температура тела повышается.

Многократная, неукротимая, мучительная рвота, не приносящая облегчения.

Нарушения перистальтики кишечника, вплоть до паралитической кишечной непроходимости.

Диагностические объективные признаки острого панкреатита.

Пациент занимает вынужденное положение – полусогнутое, боится пошевелиться.

Частый, слабого наполнения пульс. Температура тела 38 - 39*

При визуальном осмотре живота иногда изменения цвета кожи – мраморность, цианоз:

Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье.

Симптом Воскресенского - резко ослаблена пульсация брюшного отдела аорты – из за отёка и инфильтрации поджелудочной железы.

Симптом Мэйо – Робсона – при пальпации болезненность в левом рёберно – позвоночном углу

При биохимическом исследовании высокие цифры диастазы крови, мочи - определяется в ЛПУ.

В крови – лейкоцитоз 25 – 30 тысяч, СОЭ ускорена.

Для диагностики используют: УЗИ. и лапароскопию.

Острый панкреатит дифференцируют:

С острым холециститом.

Пенитрирующей и перфоративной язвой желудка.

Левосторонней почечной коликой.

Осложнения острого панкреатита

1. Паралитическая кишечная непроходимость.

2. Панкреонекроз.

3. Перитонит.

4. Переход в хроническую форму.

5. Сахарный диабет.

Доврачебная помощь при остром панкреатите.

Введение спазмолитиков.

По показаниям инфузионная терапия и преднизолон.

Транспортировка в хирургический стационар.

Лечение:

Антибактериальная терапия.

Нормализация жизненно важных функций (гемодинамики, дыхания)

Ингибиторы протеаз.

Спазмолитики и ненаркотические анальгетики.

Инфузионная терапия

При явлениях перитонита – оперативное вмешательство.

Острый панкреатит и беременность.

Острый панкреатит наиболее часто во второй половине беременности. В 60% случаев сочетается с хроническим холециститом.

Ведущие методы диагностики:

Определение альфа-амилазы крови и мочи.

При панкреатите активность ферментов возрастает в 3-6 раз.

При беременности до 12 недель показано прерывание беременности. При доношенной беременности родоразрешение через естественные пути.

Кесарево сечение по абсолютным акушерским показаниям.

При перитоните: экстирпация матки, дренирование брюшной полости, интенсивная терапия.

ПЕРИТОНИТЫ.

Перитонит - это воспаление брюшины.

Брюшина (серозная оболочка – tunca peritonea) имеет 2 листка:

пристеночный (париетальный), который выстилает брюшную стенку изнутри,

висцеральный (внутренний) листок, который полностью или частично покрывает внутренние органы брюшной полости.

Между листками брюшины минимальное количество жидкости (смазки).

Висцеральный листок способен выделять жидкость, а париетальный листок – всасывать.

В малом тазу у женщин брюшина образует 2 кармана (Дугласовы карманы) – 1карман между мочевым пузырём и маткой.