13.Панариции

Панарицием называется острое воспаление тканей пальца, вызванное гноеродными микробами (стафилококки, стрептококки). В зависимости от глубины поражения тканей различают панариции: поверхностные и глубокие

Поверхностные формы панариция:

Кожный панариций – обычно развивается в толще кожи на ладонной поверхности ногтевой фаланги пальца. Лечение. При кожном панариции отслоившийся эпидермис прокалывают остроконечными ножницами и тщательно иссекают; при этом обезболивания обычно не требуется. На раневую поверхность накладывают повязку с раствором антисептика (пенициллин, фурацилин или др.). Для профилактики рецидива рану облучают УФ-лучами.

Околоногтевой панариций – это гнойное воспаление околоногтевого кожного валика.

Подкожный панариций – различают панариции сгибательной и разгибательной стороны пальца.

Диагностические признаки поверхностных форм панариция:

боль в пальце, краснота, нередко явления лимфангита, отёчность, общее состояние страдает мало.

Доврачебная помощь: наложить асептическую повязку, по показаниям транспортную иммобилизацию и направить к хирургу.

Лечение: В начальной фазе – консервативное (тёплые ванны, спиртовые компрессы). При появлении гноя – оперативное (вскрытие гнойника, дренирование). Необходимым условием операции является полноценное обезболивание пальца – это чаще всего проводниковая анестезия по Оберст – Лукашевичу. Частота перевязок зависит от наличия и количества гноя. Рекомендуется иммобилизация пальца гипсовой лонгетой.

Глубокие формы панариция.

Костный панариций. Костным панарицием называется гнойное воспаление пальца с вовлечением в процесс костной ткани. Различают костный панариций дистальной, средней и проксимальной фаланг пальцев.

Костный панариций может быть первичным, возникающим в результате глубоких колотых ран и заноса инфекции в кость ранящим предметом. Эта форма встречается редко.

Преобладает вторичный костный панариций, причина которого — переход воспаления с мягких тканей на кость. Клиническая картина костного панариция в ранней стадии не отличается от таковой при подкожном панариции.

Признаки: боль – особенно мучительная, невыносимо болезненно малейшее давление на очаг воспаления, боль распространяется на всю больную фалангу. Отёк - из-за отёка палец принимает форму барабанной палочки, больной палец слегка согнут. Гной – иногда зловонный, часто находит выход на верхушке пальца, у ногтя. Страдает и общее состояние - появляется озноб, головная боль, температура повышается до 39° и выше. В гнойный процесс могут вовлекаться сухожилия, суставы.

Диагностика. Диагностика первичного костного панариция дистальной фаланги во многом основывается на данных объективного исследования - осмотра и пальпации. Используются те же приемы, что и при диагностике подкожного панариция. О наличии костного панариция свидетельствует более длительный срок лечения подкожного панариция и некоторые внешние специфические признаки со стороны тканей пораженной фаланги.

Для уточнения диагноза делают рентгенограмму в двух проекциях - фронтальной и сагиттальной. Наиболее ранними рентгенологическими признаками костного панариция являются остеопороз и деструктивные изменения головки костной фаланги

Доврачебная помощь: наложить асептическую повязку, транспортную иммобилизацию и направить к хирургу.

Лечение – оперативное: вскрытие гнойника, выскабливание секвестра острой ложкой, перевязки, физиолечение, антибиотикотерапия, иммобилизация гипсовой лонгетой.

Схема антибактериальной терапии может включать:

1) гентомицин по 80 мг 3 раза в сутки в/м;

2) ампициллин 1 мл 4 раза в сутки в/м;

3) димедрол по 0,05 3 раза в сутки;

4) доксициклин 0,12 раза в сутки;

5) анальгин 50%-ный 2 мл 3 раза в сутки в/м.

В зависимости от тяжести течения воспалительного процесса, наличия сопутствующих заболеваний назначение терапевтических средств в послеоперационном периоде может изменяться и конкретизироваться. Однако следует помнить, что ни современные антибиотики, ни самое изощренное дренирование (вакуумное, кавитационное) не могут изменить ход раневого процесса без предварительной тщательной хирургической обработки гнойно-некротического очага при костном панариции. Ошибкой при лечении костного панариция следует считать отсутствие иммобилизации пораженной конечности. Причем иммобилизации должен подвергаться не только изолированный палец, а вся кисть Нежелательно при смене повязок в процессе лечения костного панариция использовать ручные ванны, так как водная среда способствует отеку, нарушению микроциркуляции в тканях и является реальным источником контактной инфекции. В этот период вместо ванн практически более оправданной процедурой является инстилляция раны физиологическим раствором хлорида натрия или фурацилина.

Суставной панариций характеризуется гнойным воспалением межфаланговых или пястно-фаланговых суставов, является осложнением подкожного, костного и сухожильно – влагалищного панариция или осложнением проникающего ранения сустава.

Различают две стадии течения суставного панариция. В I стадии в процесс вовлекаются только мягкие ткани сустава: появляется гиперемия кожи, отёк, сглаженность межфаланговых складок, палец приобретает веретенообразную форму. Толчкообразное давление по продольной оси пальца резко усиливает постоянную боль. При пункции сустава можно получить мутную жидкость. Во II стадии разрушаются суставные хрящи, боковые связки, наступает деструкция костей, образующих сустав. Возникает патологический подвижность, вплоть до подвывиха в суставе, определяется крепитация суставных поверхностей. Может произойти самопроизвольное вскрытие такого панариция, при этом образуется свищ с грануляциями и гнойным отделяемым.

Лечение суставного панариция в ранней стадии состоит в пункции сустава, введении в него антибиотиков, использовании всего комплекса консервативной терапии. При отсутствии эффекта после 3—4 пункций делают операцию. Двумя тыльно-боковыми разрезами вскрывают сустав, промывают его раствором антибиотика, удаляют нежизнеспособные ткани. При разрушении хрящей и кости производят их экономную резекцию

Сухожильно - влагалищный панариций – это гнойное воспаление сухожильных влагалищ. Чаще всего страдают сгибатели пальцев кисти.

Признаки: постоянная очень сильная боль по ходу сухожилия особенно по ночам, отёк – на тыле пальца и кисти. Палец полусогнут, попытки разогнуть палец крайне болезненны, выраженная гиперемия пальца. Температура тела 39 – 40*С. Страдает общее состояние больного. При поражении 2-3-4 пальцев отёк и краснота за пределы пальцев не распространяются. Если не проведено своевременное лечение – гнойники 2-3-4 пальцев самопроизвольно вскрываются на ладонной поверхности, по бокам пальцев. Сухожильно - влагалищные панариции 1го и 5го пальцев протекают особенно тяжело: боль, отёк, краснота распространяются на кисть и дистальный конец предплечья. Гной из влагалища 1го и 5го пальцев нередко прорывается на предплечье и развивается глубокая межмышечная флегмона предплечья.

Предсказание плохое не только в отношении функции пальца, но иногда и в отношении жизни больного, так как глубокая ладонная флегмона и флегмона предплечья могут закончиться смертью.

Лечение: консервативное лечение абсолютно противопоказано! ! ! Ранний разрез – единственное средство, при помощи которого удаётся свести тяжёлые последствия панариция к минимуму, хотя бы не полностью спасти сухожилие. Несвоевременное хирургическое вмешательство влечёт за собой некроз сухожилия на большом протяжении, отторжение которого происходит очень медленно.

Операцию производят под общей анестезией, рану дренируют, гипсовая иммобилизация пальца и кисти в физиологическом положении пальца и кисти, редкие перевязки сопровождают назначением ванн. После стихания острых процессов – физиотерапия и ЛФК.

Пандактилит (греческий pan всё + daktylos палец + -itis) — прогрессирующее гнойное воспаление всех тканей пальца, в том числе связок, сухожилий, костей и суставов. Возникает в результате осложнения или неправильного лечения более лёгких форм панариций.

Диагностические признаки: Палец резко деформируется, увеличивается в объёме, кожа приобретает багрово-цианотичный оттенок, напряжена, блестит. Имеются свищи, из которых выделяется гной, отторгаются участки некротизированной жировой клетчатки, сухожилий, костные секвестры; нередко наблюдается патологический подвижность и крепитация в межфаланговых суставах.

Осложнения чаще возникают вследствие несвоевременного или неправильного лечения начальных форм панариций. Воспалительный процесс может последовательно переходить с одного отдела пальца на другой. А также и за его пределы, обусловливая возникновение глубокой флегмоны предплечья, флегмоны кисти гнойного воспаления лучезапястного сустава и др. Некроз и рубцевание тканей, особенно в области суставов и влагалищ сухожилий, а также длительная нерациональная иммобилизация кисти могут приводить к тугоподвижности, контрактуре и анкилозу суставов пальца и кисти.

Диагноз основывается на характерном анамнезе, клинических признаках и рентгенологической картине. Необходимо точно определить локализацию гнойно-некротического очага, установить фазу воспалительного процесса и клиническую форму болезни. При сборе анамнеза важно уточнить:

• были ли в ближайшем прошлом мелкие травмы пальцев,

• проводилась ли их обработка,

• имеют ли место факторы, способствующие возникновению гнойных заболеваний (загрязнённость рук и другие);

• какова давность заболевания,

• были ли бессонные ночи из-за болей; какое проведено лечение.

При осторожном исследовании пальца с помощью пуговчатого зонда (согласно старому практическому правилу «палец пальцем не пальпируют») определяют место наибольшей болезненности, которое обычно соответствует локализации гнойного очага.

ПРИ ЛЮБОЙ ФОРМЕ ПАНАРИЦИЯ, ЕСЛИ БОЛЬНОЙ НЕ СПАЛ ИЛИ ПЛОХО СПАЛ ХОТЯ БЫ ОДНУ НОЧЬ ИЗ-ЗА БОЛИ В ПАЛЬЦЕ – ПОКАЗАНО ВСКРЫТИЕ ГНОЙНИКА. ПУЛЬСИРУЮЩАЯ БОЛЬ В ПАЛЬЦЕ - АБСОЛЮТНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ К ВСКРЫТИЮ ГНОЙНИКА.

При пандактилите в большинстве случаев приходится прибегать к экзартикуляции пальца в пястно-фаланговом суставе с удалением головки пястной кости. Иногда рациональное оперативное вмешательство с последующей антибактериальной терапией позволяет сохранить палец. При решении вопроса о характере операции на пальце следует учитывать, что даже при полной потере подвижности он сохраняет функциональный пригодность за счёт движений пястной кости.

Прогноз. Ранняя радикальная операция обеспечивает быстрое выздоровление с хорошими функциональный результатами. При тяжёлых формах панариций (сухожильный, суставной и другие) и их осложнениях прогноз в отношении восстановления функции может быть неблагоприятным.

Профилактика состоит в соблюдении личной гигиены, предупреждении мелких травм пальцев; важное значение имеют повышение санитарный культуры населения, совершенствование техники безопасности и улучшение условий труда (снабжение спецодеждой, например перчатками, варежками и др., механизация, автоматизация производств и др.). Снижению заболеваемости Панариций способствует обработка микротравм 0,5% раствором нашатырного спирта, 5% спиртовым раствором йода, плёнко-образующими антисептическими жидкостями типа «фуропласт» и другие.

Схематическое изображение основных форм панариция (сплошным цветом указаны очаги нагноения): 1— кожный, 2— околоногтевой (паронихия), 3— подногтевой, 4— подкожный, 5— костный, 6— суставной, 7 — сухожильный, 8— в форме запонки.

Схема удаления ногтя при панариции:

1— рассечение ногтя посередине острыми ножницами,

2— последовательное удаление ногтевых пластинок

с помощью зажима.

Схематическое изображение разрезов,

применяемых при подкожном панариции

дистальной фаланги пальца:

1— овальный,

2— полуовальный (клюшкообразный).

Схематическое изображение разрезов при сухожильном панариции; слева: II палец — по Биру (применять не рекомендуется), III палец — по Клаппу, IV палец— по Верту; справа: II палец — по Фишману, III палец — по Зайцеву, IV палец — по Канавелу (применять не рекомендуется).

Вид кисти больного с сухожильным панарицием II пальца: II палец в полусогнутом положении, утолщен, у основания его виден гнойный свищ. Зоны болезненности (затемнены) при гнойном воспалении пальцев кисти: 1— при костном панариции, 2— при суставном панариции, 3— при подкожном панариции, 4— при сухожильном панариции, 5— при тендовагините V пальца и общего синовиального влагалища сгибателей пальцев, 6— при тендовагините пальца и синовиального влагалища длинного сгибателя I пальца. Костный панариций 2го пальца кисти.

ПЕРИОДЫ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ.

Первый период – инфильтрация. Местные признаки: боль, отёк, гиперемия, уплотнение тканей - инфильтрат, повышение местной температуры, нарушение функции. Общие нарушения: озноб, слабость, недомогание, повышение общей температуры тела.

Второй период – абсцедирование (формирование гнойника). Местные признаки: на фоне инфильтрата появляется размягчение и симптом флюктуации, что говорит о наличии гноя. Общие нарушения: симптомы интоксикации нарастают, так как к микробной интоксикации прибавляется интоксикация продуктами распада тканей – гнойная интоксикация.

Третий период – секвестрация гнойной раны (вскрытие гнойника). Гнойник может вскрываться самостоятельно или хирургом. Появляется рана с гнойным отделяемым (фаза гидратации), далее процесс протекает в соответствии с клиническим течением гнойной раны (фаза дегидратации) с последующей эпителизацией.

Любой местный гнойный процесс (абсцесс, фурункул, карбункул, панариций и т. п ) сопровождается общей реакцией организма, то есть признаками общей интоксикации.

ЭТО:

Повышение общей температуры тела, лихорадка, озноб, недомогание, разбитость,

Головная боль, головокружение, бессонница или сонливость, затемнение или потеря сознания,

Учащение пульса и дыхания, снижение или потеря аппетита, тошнота, рвота, иногда в тяжёлых случаях отмечается увеличение селезёнки, печени, желтушная окраска склер.

Степень выраженности признаков общей реакции организма зависит от

• Количества бактерий и бактериальных токсинов, продуктов распада тканей, проникших в организм из очага повреждения.

• Вирулентности микроорганизмов.

• Сопротивляемости организма.

Опасности гнойного воспаления

• Распространение по протяжению – флегмона.

• Распространение по лимфатическим путям – лимфангит, лимфаденит.

• Распространение по кровеносным сосудам – сепсис, флебит, тромбофлебит.

Принципы лечения местной гнойной хирургической инфекции.

Выбор метода лечения зависит от фазы воспалительного процесса и степени выраженности общей интоксикации организма.

Первый период – период инфильтрации: Общее лечение – антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, в тяжёлых случаях иммунные препараты (иммуноглобулин, антистафилококковая плазма). Местное лечение – физиотерапия (УФО, УВЧ), иммобилизация, повязки.

Второй период - период формирования гнойника. Местное лечение – операция «вскрытие гнойника», опорожнение и дренирование гнойной полости. Иммобилизация. Общее лечение продолжается до снятия симптомов интоксикации, очищения полости гнойника от гноя и некроза.

Третий период – период секвестрации. Лечение по принципам лечения гнойной раны в зависимости от фазы раневого процесса (см. тему «Раны»). Гнойник может вскрываться самостоятельно или хирургом, появляется рана с гнойным отделяемым (фаза гидратации), далее процесс протекает в соответствии с клиническим течением гнойной раны (фаза дегидратации) с последующей эпителизацией.

При гнойном воспалении, особенно при процессах, вызванных анаэробной инфекцией в комплексном лечении хороший эффект даёт гипербарическая оксигенация.