3. Нарушение функции кишечника при острой патологии органов брюшной полости

Нарушение функции кишечника наиболее часто встречается в виде двух проявлений: 1) задержки стула и газов, 2) поноса (диареи).

Задержка стула и газов наблюдается в большинстве случаев за­болеваний органов брюшной полости, наиболее часто это бывает при кишечной непроходимости и перитоните. В тех случаях, когда задержка стула и газов происходит остро и внезапно, больной обыч­но сам указывает на этот симптом. Более трудно оценить случаи, когда такая задержка развивается постепенно и объясняется самим больным как запор. Это часто встречается при непроходимости тол­стого кишечника, вызванной опухолью. В тех случаях, когда просвет кишечника закупорен не полностью, запор может периодически сме­няться диареей; при полной закупорке происходит прекращение вы­деления газов и отсутствует стул. Следует выяснить, сопровождает ли задержку стула и газов боль, вздутие живота и рвота.

Поносы иногда могут быть следствием токсического раздраже­ния брюшины и тогда являются одним из первых симптомов перито­нита. У детей и молодых людей, как и при ретроцекальном распо­ложении отростка у взрослых, появляется частый стул, трактуемый больным как понос. При абсцессах малого таза, возникших на поч­ве аппендицита, и в случаях гнойного воспаления фаллопиевых труб также иногда появляется понос, который сопровождается болью и болезненностью при пальпации в области гипогастриума. Это яв­ляется, по-видимому, следствием перехода воспалительного про­цесса с малого таза на брюшину сигмовидной кишки. Повторяю­щиеся несколько раз в день позывы на стул, наличие в кале неболь­шого количества коричневатой слизи свойственны абсцессу Дугла-сова пространства. Следует обязательно спросить больного, не было ли в стуле крови, гноя, слизи или паразитов.

Понос встречается при многих острых заболеваниях. Внезап­ная диарея может возникнуть на фоне кишечной инфекции (ди­зентерии, брюшной тиф, холера), пищевой токсикоинфекции (см. главу 17. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ) или острого изъ­язвления толстого кишечника (например, при язвенном колите, ишемическом колите, болезни Крона). При кишечных инфекци­ях стул обычно частый, обильный, водянистый; при язвенном по­ражении кишечника жидкий стул имеет большую примесь крови, слизи и гноя.

Диарея при системных заболеваниях обычно бывает менее вы­ражена, чем при кишечной инфекции, и обычно оттесняется на вто­рой план более серьезными симптомами основного заболевания.

При длительной диарее любой этиологии наступают дегидра­тация различной степени тяжести и дизэлектремия, требующие це­ленаправленного лечения.

4. Кровотечения при острой патологии органов брюшной полости

При диагностике кровотеченией на фоне острой патологии ор­ганов брюшной полости следует придерживаться следующего алго­ритма обследования:

649. Установление факта кровотечения.

650. Установление источника кровотечения.

651. Вид кровотечения.

652. Степень кровопотери.

Кровотечения при острой патологии органов брюшной полос­ти могут быть трех типов:

653. В просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

654. В свободную брюшную полость.

655. В забрюшинное пространство.

656. Наиболее частой причиной кровотечений в просвет ЖКТ яв­ляется язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — от 55 до 85% всех случаев острых желудочно-кишечных кровотече­ний (ОЖКК) (В. Т. Зайцев и соавт., 1984; В. Д. Братусь и соавт., 1984; R. Gajo и соавт., 1980, и др.). Варикозное расширение вен пищевода и кардии при портальной гипертензии как источник ОЖКК встречается в 5—18% случаев (В. И. Стручков и соавт., 1977). Кровотечения из распадающихся раковых опухолей пищеваритель­ного канала составляют 8—10% (В. И. Стручков и соавт., 1977). Кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса встречаются в 2,5— 7,5 % всех случаев ОЖКК (В. Т. Зайцев и соавт., 1989).

Кровотечения в просвет ЖКТ клинически проявляются РВО­ТОЙ КРОВЬЮ, чаще всего типа «КОФЕЙНОЙ ГУЩИ», И МЕЛЕ­НОЙ. (Это характерно для ОЖКК из верхних отделов ЖКТ: пище­вод, желудок, двенадцатиперстная кишка. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ: толстый кишечник, прямая кишка, — из зад­него прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь).

При оказании неотложной помощи при данной патологии нужно всегда помнить, что угрозу для жизни больного представляет непо­средственно само кровотечение, а не вызвавшая его причина; поэто­му при проведении интенсивной терапии все должно быть направле­но на остановку кровотечения и восполнение ОЦК.

Что должно вызвать наибольшую настороженность у врача: про­сто мелена или мелена в сочетании с кровавой рвотой? БЕССПОР­НО, СОЧЕТАНИЕ МЕЛЕНЫ С КРОВАВОЙ РВОТОЙ УКАЗЫВА­ЕТ НА ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШИЙ ОБЪЕМ И ТЕМП КРОВО­ПОТЕРИ, ЧЕМ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ МЕЛЕНЕ. Истекающая кровь (например, из язвы желудка) не успевает полностью посту­пить в кишечник, и ее избыток выводится из полости желудка с рвотой, однако это наблюдается не всегда. При высоких источниках кровотечения (например, язва пищевода) возможно наличие крова­вой рвоты при незначительных по объему кровотечениях, а при низ­ких источниках (например, постбульбарные язвы) даже обильное кро­вотечение будет протекать без кровавой рвоты. Кровотечение в по­лость кишечника чаше всего бывает безболезненным и проявляется меленой только спустя несколько часов. До ее появления на мысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больного внезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении, особенно с приподнятым ножным кон­цом, однако с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности (см. главу 5. ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА). Ре­шающим в данном случае может быть лабораторное исследование красной крови, пальцевое исследование прямой кишки.

657. Кровотечения в свободную брюшную полость наиболее часто возникают при внематочной беременности и разрыве паренхиматоз­

ных органов, сосудов брыжейки при травме, разрыве аневризмы брюш­ного отдела аорты (см. раздел 9.3.4. Повреждения живота).

3. Забрюшинные кровотечения встречаются значительно реже вышеуказанных; их возникновение наиболее ласто отмечается у больных с травмой забрюшинного пространства, нарушениями свер­тываемости крови или в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Кровоизлияния в забрюшинное пространство вызы­вают иррадиацию болей в спину. Боли по характеру постоянные, нарастающей интенсивности. Если кровоизлияние захватывает по­ясничные мышцы, боли будут иррадиировать в область передней поверхности бедра и усиливаться при движении.