6.2.9. Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс (см. также раздел 9.3.3. Поврежде­ния груди) определяется как синдром острой дыхательной недоста­точности, возникающий в результате разрыва висцеральной плев­ры и последующего нарушения дыхательной функции легкого.

Этиология. Наиболее часто данный синдром встречается в мо­лодом возрасте. Причинами спонтанного пневмоторакса является разрыв висцеральной плевры на фоне различных хронических за­болеваний дыхательной системы, ранее не диагносцированных: буллезная форма эмфиземы, реже — абсцесс легкого и крайне редко — распадающаяся опухоль легкого или пищевода.

Патогенез. При возникновении пневмоторакса повышается внутриплевральное давление, происходит коллабирование легкого, в результате чего нарушается его вентиляция и снижается сердеч­ный выброс за счет уменьшения притока крови в малый круг. Тя­жесть состояния больного зависит от вида пневмоторакса и от сте­пени повреждения легкого.

Различают 3 вида спонтанного пневмоторакса:

435. Открытый.

436. Закрытый.

437. Напряженный (клапанный).

При открытом пневмотораксе ригидность легочной ткани или спаечный процесс не дают возможности легким спадаться; на фо­не этого в плевральной полости постоянно поддерживается давле­ние, равное атмосферному, а количество воздуха в ней не умень­шается, так как он постоянно поступает туда через имеющийся разрыв висцеральной плевры.

При закрытом пневмотораксе отверстие в легком быстро за­крывается за счет спадения окружающей легочной ткани, в плевраль­ной полости сохраняется отрицательное давление, а попавший в нее воздух постепенно всасывается. Данный тип пневмоторакса имеет наиболее благоприятное течение и редко представляет серь­езную опасность для здоровья больного.

При напряженном (клапанном) пневмотораксе, отверстие в лег­ком открывается при вдохе и закрывается во время выдоха, в ре­зультате чего в плевральной полости накапливается большое коли­чество воздуха, не имеющего выхода наружу. Данный вариант пнев­моторакса всегда требует неотложной помощи.

Клиника. Клиническая картина при любом виде пневмоторакса зависит от объема и скорости поступления воздуха в плевральную по­лость. Заболевание в типичном случае проявляется появлением спон­танных кратковременных, продолжительностью всего несколько ми­нут, острейших болей в одной из половин грудной клетки; в последую­щем они могут или полностью исчезнуть, или принять тупой характер. Часто пострадавший с большой точностью может указать время появ­ления болей. После возникновения болевого синдрома появляется рез­кая одышка, тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, ак-роцианоз, холодный пот. Температура кожных покровов нормальная или пониженная. Больной занимает вынужденное положение (полуси­дит, наклонясь в сторону поражения или лежит на больном боку). При напряженном пневмотораксе на стороне поражения тонус фудной клет­ки повышен, межреберные промежутки сглажены или выбухают (осо­бенно при вдохе). Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутству­ет. Пораженная половина фудной клетки отстает при дыхании, перку-торно определяется тимпанит, нижняя граница легких при дыхании не смешается, определяется смещение средостения и сердца в здоровую сторону и опушение печени при правостороннем или опущение же­лудка при левостороннем пневмотораксе. Аускультативно определяет­ся значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов на сто­роне поражения и их усиление над здоровым легким.

Дифференциальный диагноз следует проводить с заболевания­ми, вызывающими внезапные боли в грудной клетке и одышку: ОИМ, ТЭЛА, массивные пневмонии, астматический статус, мас­сивный эксудативный плеврит и т. д.

Неотложная помощь. При наличии напряженного пневмоторакса патогенетическим лечением будет проведение декомпрессии плев­ральной полости, однако если имеются сомнения в правильности диагноза, от пункции плевральной полости следует воздержаться до получения результатов рентгенофафии органов фудной клетки и исключения ТЭЛА, ОИМ и других заболеваний. Пунктировать плев­ральную полость следует толстой иглой во 2 межреберье, по средне-ключичной линии. К игле присоединяется резиновая трубка, другой

ее конец опускается в емкость с фурацилином или физраствором. На часть трубки, опускаемую в жидкость, рекомендуется привязать проколотый палец от резиновой перчатки. Помимо патогенетиче­ского лечения, могут понадобиться и лечебные мероприятия, нося­щие симптоматический характер: купирование ОССН, болевого син­дрома, кашля, аспирация жидкости, гноя или крови из плевральной полости, противовоспалительная терапия и т. д. Срочная консульта­ция хирурга. Госпитализация в хирургическое отделение.