4.4.3. Респираторный ацидоз

Это расстройство КЩС является следствием снижения альвео­лярной вентиляции, что вызывает повышение в крови рСО, Причинами респираторного ацидоза могут быть:

277. Депрессия дыхательного центра (травма мозга, инфекция, дейст­вие морфина, барбитуратов и др. препаратов).

278. Нарушение нервно-мышечной проводимости (миастения, полио­миелит).

279. Деформации грудной клетки (кифосколиоз).

280. Легочные заболевания (хронические обструктивные заболевания легких, астматический статус, отек легких, синдром дыхательных расстройств).

Патогенез. При избыточном накоплении в организме углеки­слого газа кривая диссоциации гемоглобина смещается вправо, в результате чего повышается концентрация Н⁺ и НС0₃":

со₂ + н₂о <=> н₂со₃ <=> н⁺ + нсо₃-

Гемоглобиновый и протеиновый буферы частично блокируют Н⁺, что приводит к дальнейшему смещению кривой диссоциации вправо до достижения нового уровня равновесия.

Почечная компенсация заключается в повышенной продукции НС0₃" и поступлении его в плазму. Данный компенсаторный меха­низм включается при наличии хронической дыхательной недоста­точности (ХДН) и достигает своего максимума на 2—4 день, при этом наступает субкомпенсация дыхательного ацидоза. При дыха­тельном ацидозе К⁺ покидает клетку, a H^f и Na⁺ поступают в нее.

Понижение содержания К⁴ в кардиомиоцитах может создать усло­вие для нарушения ритма сердечной деятельности.

К

Таблица 12. Основные показатели выраженности различных степеней респираторного ацидоза (средние сводные данные).

Основные показатели КЩС	Компенсирован­ное состояние	Субкомпенсиро­ванный ацидоз	Декомпенсиро­ванный ацидоз
рН	7,4	7,34	7,31
BE, ммоль/л	0	+ 3,5	+ 12
р СО ,, мм рт. ст.	40	55	70
АВ, ммоль/л	22	26	38
SB, ммоль/л	24	28	41
ВВ. ммоль/л	50	54	64

линика. В клинической картине дыхательного ацидоза преоб­ладают симптомы интракраниальной гипертензии, которые возника­ют из-за церебральной вазодилатации, вызываемой избытком СО,. Персистирующий респираторный ацидоз раньше или позже приво­дит к отеку мозга, выраженность которого соответствует степени ги-перкапнии. Нередко развивается сопор с переходом в кому. При ды­хании воздухом гиперкапния сочетается со снижением альвеолярно­го рО, и гипоксемией. Основные показатели выраженности различ­ных степеней респираторного ацидоза представлены в табл. 12.

Объяснения к табл. 12. Исходя из первого «золотого правила»: «ИЗ­МЕНЕНИЕ рСО, КРОВИ НА 10 ММ РТ. СТ. ОБУСЛАВЛИВАЕТ РЕЦИ-ПРОКНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ рН НА 0,08», при рС0₂ равном 70 мм рт. ст., рН должно быть 7.16, однако этого не отмечается; следовательно, можно сразу сделать вывод, что в данном варианте имеется метаболический компонент компенсации.

В приводимом примере субкомпенсированного ацидоза имеется яв­ный избыток СО, (Р.СО, = 55 мм рт. ст.) с параллельным его превращени­ем в бикарбонаты, на что указывает незначительное возрастание выше верх­него уровня нормы АВ, SB, ВВ, а положительное значение BE (+3,5) под­тверждает наличие избытка оснований. Коррекция такого состояния воз­можна путем воздействия на патогенетический фактор без перевода боль­ного на ИВЛ.

При декомпенсированном состоянии колоссальный избыток СО, (р СО, = 70 мм рт. ст.) также компенсируется превращением в бикарбонаты, на что указывает значительное возрастание АВ, SB и ВВ, а положительное значение BE (+12) подтверждает наличие избытка оснований. Коррекция такого состояния возможна только путем перевода больного на ИВЛ, при­чем вначале ее следует проводить в режиме нормовентиляции.

Основу лечения респираторного ацидоза составляет перевод боль­ного на ИВЛ. У некоторых больных при переводе на ИВЛ и устра­нении симптомов гипоксии ухудшение состояния может быть обу-

с.ювлеио СО,-наркозом и последующим морфологическим пораже­нием большего или меньшего количества нейронов. В тех случаях, когда предполагается перевод больного на ИВЛ, следует предусмот­реть необходимость постепенного снижения рСО,. Если это условие не соблюдается, то возникающий в постгиперкапническом периоде метаболический алкалоз цереброспинальной жидкости приводит к поражению ЦНС с развитием судорог и другими неврологическими симптомами.