25.2. Этиология, патогенез и виды прекращения дыхательной деятельности

Нарушения функции внешнего дыхания (см. главу 1. АНАТО­МО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА) вызывают расстройства газообмена в легких, которые клинически проявляются тремя основными син­дромами: гипоксией, гиперкапнией и гипокапиией, и могут завер­шиться развитием апноэ (остановкой дыхательных движений).

Вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения гипоксии и гиперкапнии представлены в главе 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ Н ЕДОСТАТОЧ НОСТЬ.

Гипокалнический синдром характеризуется уменьшенным, по срав­нению с нормой, содержанием углекислого газа в артериальной кро­ви. Он возникает при повышении альвеолярной вентиляции легких. Этиологическими факторами возникновения гипокапнического син­дрома может быть нарушение дыхания центрального генеза (напри­мер, кровоизлияние в головной мозг с повреждением дыхательного центра, клинически может проявиться появлением гиперпноэ), а мо­жет быть и следствием компенсаторной одышки на фоне гипоксии любой этиологии (например, при status asthmaticus 1 стадии).

В чем заключается отрицательный эффект гипокапнического синдрома? При нем развивается дыхательный алкалоз, затрудняю­щий диссоциацию оксигемоглобина, что само по себе может вы­звать гипоксию. Возникает спазм сосудов головного мозга, почки усиленно выделяют бикарбонаты, снижается содержание ионов кальция в крови, а это, в свою очередь, может вызвать повышение тонуса дыхательной мускулатуры, или даже возникновение судо­рожного синдрома. В конечном итоге комплекс вышеуказанных патологических изменений может привести к летальному исходу.

Интегральным показателем гипокапнического синдрома является пониженный уровень парциального давления углекислого газа в арте­риальной крови (р_аСО,) ниже нижней границы нормы (см. табл. 8).

25.3. Признаки клинической смерти

К признакам клинической смерти относятся: кома, апноэ, аси­столия. Следует особо подчеркнуть, что данная триада признаков касается раннего периода (когда с момента асистолии прошло не­сколько минут) и не распространяется на те случаи, когда уже име­ются отчетливо выраженные признаки биологической смерти (см. выше). Чем короче период между констатацией клинической смерти и началом проведения реанимационных мероприятий, тем больше шансов на жизнь у больного, поэтому диагностику и лечение сле­дует проводить параллельно.

Кома диагностируется на основании отсутствия сознания и по расширенным зрачкам (диаметр более 5 мм), не реагирующим на свет. Зрачки расширяются до данных размеров относительно позд­но, обычно через 30—60 с после остановки сердечной деятельности.

Апноэ регистрируется визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки, не тратьте драгоценного времени на при­кладывание ко рту и носу зеркала или ваты, ниток, ведь реанимато­лог довольно часто не знает истинную продолжительность клиниче­ской смерти у пациента. Очень важно сразу же определить, имеется обтурация верхних дыхательных путей у пострадавшего, или нет. Это довольно легко диагностируется при первой попытке проведе­

ния ИВЛ. Если она проводится по всем правилам (см. ниже), а воз­дух в легкие не поступает, это указывает на наличие обтурации.

Асистолия регистрируется по отсутствию пульса на сонных ар­териях. На определение пульса на лучевых артериях тратить время не нужно. Желательно перед определением пульса провести по­страдавшему несколько искусственных вдохов.

Искушенный читатель может задать вопрос: почему в вопросах диагностики отсутствуют рекомендации по использованию регистра­ции ЭКГ, электроэнцефалограммы головного мозга, КЩС и т. д., ведь эти методы исследования очень информативны в данной ситуа­ции. Ответ на этот вопрос простой — фактор времени. Даже в усло­виях стационара, не говоря уже о случайных прохожих на улице, боль­шая часть больных умирает не в отделениях реанимации, где они находятся под постоянным кардиомониторированием, а в обычных общих палатах. Теперь реально посчитайте, сколько понадобится вре­мени, чтобы сделать данные исследования. Мы голосуем двумя рука­ми за проведение комплекса реанимационных мероприятий под кон­тролем динамики ЭКГ, но только помните, что ее регистрация не должна превратиться в самоцель, иначе на ЭКГ можно будет увидеть прямую изолинию.