Глава 23. Неотложные состояния в психиатрии

В повседневной работе врачу любого профиля приходится стал­киваться с различными расстройствами сознания, требующими не­отложной помощи.

Нарушения сознания выражаются в количественных и качест­венных его изменениях. К первым относятся оглушение, сопор, кома. Иначе данные состояния называются синдромами угнетения соз­нания. Вторые выражают различные варианты дезинтеграции соз­нания или изменений психических процессов, составляющих содер­жание сознания (Т. А. Доброхотова, Л. Б. Лихтерман, 1994). К ним относятся делириозный синдром, онейроидное состояние, аменция, сумеречное состояние сознания.

23.1. Правовые вопросы оказания неотложной психиатрической помощи

Правовые вопросы оказания неотложной недобровольной пси­хиатрической помоши регламентируются статьями 29 и 30 закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (от 2 июля 1992 г.).

Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможно только в ста­ционарных условиях, а психическое расстройство является тяже­лым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удов- летворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психи- ческого состояния, если лицо будет оставлено без психиатриче- ской помощи.

Статья 30. Меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи

(2) Меры физического стеснения и изоляции при недобро­вольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стацио­наре применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами не­возможно предотвратить действия госпитализированного лица, пред­ставляющие непосредственную опасность для него или других лиц,

и осуществляется при постоянном контроле медицинского персо­нала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.

23.2. Количественные синдромы нарушения сознания (синдромы угнетения сознания)

Для количественных нарушений сознания характерно снижение уровня бодрствования, двигательной активности и интеллектуаль­ных функций вплоть до полного их угнетения и выключения.

Этиология. Синдромы угнетения сознания возникают, как пра­вило, вследствие морфологических или резко выраженных метабо­лических изменений в головном мозге.

23.2.1. Оглушение

Оглушение определяется как угнетение (снижение) сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повы­шения порога восприятия внешних раздражителей и снижения соб­ственной психической активности.

Главными признаками оглушения являются повышение порога ко всем раздражителям и обеднение психической деятельности.

Оглушение умеренное характеризуется затруднением, замедле­нием, обеднением психической деятельности. Снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но ответы сле­дуют через паузы после заданного вопроса. Иногда требуются по­вторение вопроса или иные стимуляции (похлопывание пострадав­шего, называние его по имени). Команды выполняются замедлен­но, но правильно. Двигательная реакция на боль целенаправлен­ная. Больной вял, быстро истощаем. Обеднена мимика. Ориенти­ровка в собственной личности сохранена, а в месте и, особенно, во времени может быть неточной (Т. А. Доброхотова, Л. Б. Лихтер­ман, 1994).

Оглушение глубокое определяется резким затруднением пси­хической деятельности, почти постоянной сонливостью, прерываю­щейся иногда эпизодами двигательного возбуждения. Речевой кон­такт резко затруднен. Ответы от больного можно получить после настойчивых обращений к нему. Они чаще состоят в односложных «да», «нет». Больной способен сообщить свою фамилию, имя и от­чество, возраст и другие данные. Возможны персеверации (много­кратное повторение одного и того же слова). Способен выполнять элементарные задания (открыть глаза, показать язык, пожать руку и т. д.). Координированная защитная реакция на боль сохранена. Пострадавший обычно дезориентирован в месте и особенно — во времени (Т. А. Доброхотова, Л. Б. Лихтерман, 1994).

Обнубиляция — «облачность сознания», «вуаль на сознании», является легкой степенью оглушенности, иногда наблюдается на пер­воначальных этапах оглушения и напоминает состояние алкоголь­ного опьянения легкой степени тяжести. Отмечается повышенное, беспечное настроение, лабильность сознания, нередко рассеянное внимание. Для ответа на заданные вопросы больному требуется оп­ределенное усилие и время, иногда ответы бывают невпопад.

Сомнолентность является разновидностью синдрома оглуше­ния и определяется как состояние полусна. Двигательная актив­ность минимальная, больной предпочитает лежать неподвижно, с закрытыми глазами. Жалоб не предъявляет. Речевой контакт воз­можен, но только при настойчивом внешнем воздействии. На про­стые вопросы дает правильные ответы, сложные не понимает. При помоши настойчивых внешних раздражителей можно на некото­рое время вывести больного из сомнолентности.

Дифференциальная диагностика проводится между оглушени­ем и ступором. Оглушение, как правило, развивается на фоне эн­догенной интоксикации, ступор чаще возникает на фоне психиче­ских заболеваний.